Çocukluk Çağı Astmasında Akut Atak Tedavisi

Dr. Bülent Enis Tekerel*

* Doç.; Hacettepe Ü. Tıp Fak. Pediatrik Alerji ve Astma Ünitesi

            Bronşial astmalı bir hastada; öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve hırıltılı solunum gibi belirtilerin bir ya da daha fazlasının ortaya çıkması ya da önceden varolan bu belirtilerin artması ile oluşan tabloya akut astma atağı denir. Bu dönemde solunum fonksiyon testleri ile intratorasik bir obstrüksiyonun geliştiği ya da önceden varsa bu obstrüksiyonun ağırlaştığı gösterilebilir. Astma atağında belirtilerden; bronşlarda zaten varolan inflamasyonun artması ile gelişen bronş obstrüksiyonu sorumludur. Bronş obstrüksiyonu ise bronş düz kas kontraksiyonu, bronş mukoza ödemi ve bronş lümenine biriken debris ve mukusun bir sonucudur.

            Astma kronik bir hastalıktır ve kronik tedavinin yanında zaman zaman ortaya çıkan akut ataklar için yoğun tedavilerin uygulanması gerekir. Akut atak geçirmesi beklensin ya da beklenmesin her hastaya atak anında neler yapması gerektiği, hangi durumların atağın ağırlaştığı anlamı taşıdığı ve hangi zamanlarda hekimleri ile temas kurmalarının gerektiği anlatılmalı ve bu yazılı bir plan olarak hastaya verilmelidir. Bu yazılı tedavi planında tedavi dışında; astmayı kötüleştiren durumlar, hekim ile temas kurulacak telefonda mutlaka yer almalıdır.

            Son on yılda yayınlanan astma tanı ve tedavisi uzlaşı raporları sonucu, akut atak tedavisi basitleşmiş ve nesnel ölçütler kullanılması sonucu bir çok hekim tarafından (pratisyen, pediatrist, dahiliye, göğüs hastalıkları ve aile hekimi uzmanları) rahatlıkla uygulanabilir duruma gelmiştir. Nitekim akut atak geçiren bir hastanın her zaman bir astma uzmanına ulaşması olanaklı olamadığından yukarıda sayılan hekim grubunun bu konuda bilgilendirilmiş olması daha fazla arzu edilen bir durumdur.

            Öykü: Akut atakla hekime başvuran astmalı bir hastada hızla ilk değerlendirme yapılarak bir an önce tedaviye başlanmalıdır. Sonra astmanın bu zamana kadar olan seyri ve akut atağın öyküsü üzerinde durulur. Atağı başlatan nedenin alerjen, infeksiyon, iritan, ilaç ya da yetersiz-düzensiz tedavi mi olduğunun öğrenilmesi gelecekte atağın yinelemesine engel olunabilmesi için çok gereklidir. Akut astma atağı dakikalar içinde ortaya çıkabileceği gibi saatler ya da günler içinde de gelişmiş olabilir. Hızla gelişen bir atakta bronş obstrüksiyonundan daha çok bronkokonstrüksiyon sorumlu iken (yani bronkodilatörler ile rahatlıkla tedavi edilebilirken) uzun sürede gelişen ataklarda ise mukoza inflamasyonu ve mukus tıkaçları daha ön plandadır (yani antiinflamatuvar tedavi gerekir). Hastanın kullandığı bütün ilaçlar, özellikle de kortikosteroidler sorgulanmalıdır. Çünkü inhale ya da sistemik kortikosteroid kullanan bir hastanın akut atak tedavisinde sıklıkla sistemik kortikosteroide gereksinim göstermesi beklenir. Bazı hastalarda akut astma atağının daha uzun sürdüğü ve daha yoğun tedavi gerektirdiği bilinir. Bu hastaların bazı ortak özellikleri taşıdıkları görülmüştür. Daha önce astma nedeniyle hastaneye yatmış olmak (özellikle son bir yıl içinde), acil servise sık sık başvurmuş olmak, kronik kortikosteroid tedavisi alıyor olmak ya da sistemik steroid tedavisini kısa süre önce kesmiş olmak, önceden yoğun bakım ünitesinde astma tedavisi görmüş olmak, mekanik ventilasyon gerektirecek ağırlıkta astma atağı geçirmiş olmak ve tedavi uyuncunu (kompliansını) etkileyecek derecede bir psikolojik sorunu olmak risk faktörünün bulunduğu anlamı taşımalıdır. Hastalarda bu risk faktörlerinin bulunup bulunmadığını mutlaka araştırılmalıdır.

            Fizik İnceleme: İlk anda yapılacak fizik inceleme solunum yolu obstrüksiyonunun ağırlık derecesini belirlemede çok yardımcıdır. Hafif derecede solunum sıkıntısı olan bir hastada genel durum iyidir. Dispne genelde yoktur varsa bile yalnızca egzersiz ile ortaya çıkmakta ve hasta rahatlıkla uzun cümleler halinde konuşabilmektedir. Yardımcı solunum kasları solunuma ya eşlik etmemekte ya da yalnızca interkostal çekilmeler saptanabilmektedir. Nabız ve solunum sayıları ya normal ya da hafif derecede artmış bulunur. Laboratuvar bulguları: Solunum fonksiyon testleri, oksijen satürasyonu ve diğer laboratuvar bulguları tedaviye yön verir. Astmanın ağırlık derecesinin saptanmasında ve tedaviye alınan yanıtın incelenmesinde solunum fonksiyonlarının nesnel olarak ölçülmeleri gerekir. "Peak Flowmeter" ile PEFR ya da spirometre ile FEV1 (birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm) ölçülerek hava yolu obstrüksiyonunun şiddeti değerlendirilebilir.

            Diğer başvurulan rutin laboratuvar incelemeleri arasında özellikle steroid ve b-2 adrenerjik ilaç kullananlarda hipokaleminin, hipergliseminin araştırılması ve komplikasyonlar açısından akciğer grafisi önem taşır.

            Akut astma atağının tedavisi atağın şiddetine göre evde, acil serviste ya da hastaneye yatırılarak yapılır. Ancak her koşulda tedaviye evde başlanmalı düzelme olmaması durumunda acil servisde ya da yatırılarak hastanede tedavi sürdürülmelidir.

            Evde akut astma atağı tedavisi

            Astma atakların büyük bir kısmında, ailenin evde uygulayacağı tedavi yeterlidir. Her akut atakda hastanın hekimine ya da hastaneye başvurması gerekmez. Ancak, tedavi planının ailelerin eline mutlaka yazılı bir şekilde verilmiş olması gerekir. Akut astma atağının tedavisi konusunda eğitilmiş ve eline yazılı bir akut atak tedavi planı verilmiş aileler evde tedaviye belirtiler belirir belirmez başlamalıdırlar. "Akut atak ne kadar uzarsa o kadar kötüleşir ve kötüleştikçe de düzelmesi zorlaşır, uzun zaman alır" kuralını aileler bilmeli ve düzelme olmaması durumunda hekimleri ile temas kurmalıdırlar. Evde tedavi için ailenin atak ağırlığını değerlendirebiliyor ve atağın ağırlaştığını gösteren belirtileri erkenden farkedebiliyor olması gerekir. Yoksa evde tedavi zaman kaybına ve hatta komplikasyonlara neden olabilir. Ailenin; akut atağın ağırlık derecesini belirlemek için deri rengini, solunum sayısını, solunum güçlüğünü, yardımcı solunum kaslarının solunuma katılımını ve bilinç durumunu değerlendirmesi gerekir. Eğer hasta yapabiliyorsa bronkodilatörden önceki ve sonraki PEFR değerleri ölçülerek obstrüksiyon derecesi ve bronkodilatöre verdiği yanıt değerlendirilmelidir. Tedavide ilk ilaç olan bronkodilatör (b-2 agonist), hastaya hemen inhalasyon yolu ile verilmelidir. Ölçülü doz inhaler formundaki bronkodilatörden (terbütalin ya da salbutamol) her seferinde 2-8 püskürtme inhale ettirilebilir. İleri yaşdaki hastalarda ve küçük çocuklarda inhalasyon için aracı tüplerden yararlanılmalıdır. Eğer evde varsa, bronkodilatör inhalasyonu nebülizer ile de yapılabilir. Bunun için nebülizer haznesine salbutamol solüsyonundan 0.1 mg/kg/doz konur (ülkemizde varolan tek nebülizer solüsyonu olan b-2 agonist) inhale ettirilir. Nebülizer ile ilaç inhalasyonu yaptırmak için hem pahalı hem de pratik olmayan hava kompresörlerine gerek vardır. Bu nedenle nebülizer ve kompresörlerini inhalasyon tekniği yeterli olmayan çok küçük yattaki ya da ileri yaştaki hastalarda ya da astmasının şiddeti ağır olan hastalarda kullanmaktayız. Her ne şekilde verilirse verilsin bronkodilatör uygulamasından 20 dakika sonra istenilen düzelme olmazsa 20 dakika ara ile bronkodilatör iki kez daha yinelenebilir. Hastada olması arzu edilen düzelme PEFR'nin %80'nin üzerine çıkması ve dispnenin ortadan kalkmasıdır. Aile üç sefer bronkodilatör uygulamasının ardından hastanın durumunu yeniden değerlendirmeli ve solunum sıkıntısı orta ya da şiddetli derecede sürüyorsa (bkz Tablo 2) mutlaka bir sağlık birimi ile temas kurmalıdır. Eğer bronkodilatör sonrası solunum sıkıntısı hafif sınırda (PEFR>%80 ve dispne yok) ise ve bu durum bronkodilatörden sonra en az 3-4 saat süre ile sürüyorsa tedaviye evde devam edilebilir. Bunun için düzelinceye kadar 3-4 saat aralıklar ile b-2 agonist kullanılmalı ve eğer inhale steroid kullanılıyor ise 7-10 gün süre ile bu ilacın günlük dozu iki katına çıkarılmalıdır. Bir astma atağının 7-10 günden daha fazla uzaması durumunda hastaların hekimleri ile iletişim kurmaları gerekir. Evde hastaların değerlendirmesinde kullanılan kriterler Tablo 1'de ve tedavide izlenecek yol ise Tablo 2'de özetlenmiştir.

            Acil Serviste ve Hastanede Akut Atak Tedavisi

            Evde düzelmeyen hasta hemen acil servise başvurmalıdır. Burada hızla nesnel kriterler kullanılarak değerlendirme yapılmalı, atağın ağırlık derecesi saptanmalıdır (Tablo 2). Olanaklı ise oksijen satürasyonu ve FEV1 ya da PEFR ölçülmelidir. Eğer hastada başvurduğu anda; bilinç bulanıklığı, siyanoz ya da PEFR yapamayacak kadar solunum sıkıntısı varsa solunum yetmezliği tablosunda olduğu kabul edilmeli ve hemen yoğun bakım ünitesine alınarak entübe edilmeli ve %100 oksijen ile mekanik ventilasyon uygulanmalıdır.

            Bir yandan da nebülize ya da inhale b-2 agonist ve intravenöz kortikosteroid verilmelidir.

            Tedaviye yeterli yanıt vermeyen hastalarda b-2 agonist uygulanması maksimum bonkodilatasyonu sağlamak amacı ile 20 dakika ara ile iki kez daha yinelenmelidir. Gerekli görülürse ağır atakdaki hastalara inhalasyon bir saat boyunca sürekli yaptırılabilir.

            Ağır ataktaki hastalara ve tedaviya çabuk bir düzelme ile yanıt vermeyen ya da kısa süre önce steroid alan orta şiddette atak geçirmekte olan hastalara oral sistemik kortikosteroid derhal başlanmalıdır. Kortikosteroidi parenteral yol ile vermenin oral yola göre üstünlüğü olmadığı gibi, çocuklarda gereksiz yere strese neden olmak gibi de bir dezavantajı vardır.

            Acil servisde ilk tedavilerini alan hastalar bir saat sonunda yeniden değerlendirilmelidirler. Bu aşamada tedavi girişiminden alınan yanıtlara göre FEV1 ya da PEFR değerleri %50-80 arasında olanları orta ve %50'nin altında olanları ise ağır atakda kabul ederek tedaviye 1-3 saat daha sürdürmek gerekir. Orta atak kabul edilen hastalar 60 dakikada bir b-2 agonist ve oral steroid tedavisi ile ağır ataktaki hastalarda oral kortikosteroid ve durumlarına göre saatte bir ya da daha yoğun bronkodilatör ile tedavi edilirler. Bu süre içinde en az 1 saat süre ile stabil kalıyorlar ve PEFR %70'in üzerine seyrediyor ise hastalar eve gönderilir. Eğer bu süre içinde PEFR %50 ile 70 arasında seyrediyorsa bu hastaların yatırılarak mı yoksa evde mi tedaviyi sürdürecekleri hekimin değerlendirilmesine kalmıştır. Astma konusunda ebeveynleri deneyimli olan, tedavi ile durumunda gelişme kaydedilen ve hastaneye yatmaya aşırı tepki gösterenler hastalarda tedaviyi evde sürdürmek daha uygun olurken, ailenin uyuncuna güvenilmemesi, tedavinin gelişme sağlamadığı hastalarda ya da ailenin ileri derece endişeli olduğu durumlarda tedaviyi hastaneye yatırarak sürdürmek daha yerinde olur. İkinci tedaviye başlandıktan sonra solunum sıkıntısı giderek artan, CO2 retansiyonu gelişen ve FEV1 ya da PEFR'i %50'nin altında seyreden hastalar yoğun bakıma alınarak izlenmelidir. Hastanede servise ya da yoğun bakıma yatırılan hastalar oksijen, b-2 agonist ve kortikosteroidler ile atak şiddetlerine göre değişen doz ve sıklıklarda tedavi edilirler. Akut ağır astma atağı ile hastaneye yatırılan hasta status astmatikus tanısı alır. Status astmatikus; uygun akut atak tedavisine yanıt vermeyen rezistan akut astma olup yaşamı tehdit edebilir. Hastanın yaşı küçük olduğu oranda solunum yetmezliği riski fazladır.

            Yatan hastayı değerlendiren doktor öykü, fizik inceleme, rutin kan sayımı, idrar analizi, akciğer grafisi ve serum elektrolitlerinin tayini yanında gerek görürse arteriyal kan gazlarını ve kan pH ölçümü ister. Hasta kardiyak monitör ve oksimetreye bağlanarak deneyimli bir hemşire ve sağlık personeli tarafından yakından izlenmelidir.

            Moniterize edilerek serviste ya da yoğun bakım ünitesinde izlenen hastaya uygulanan tedavi girişimleri Tablo 3'de gösterilmiştir.

            Hastaneye yatırılan ve b-2 agonist tedavisine iyi yanıt veren hastada ek bir bronkodilatasyon sağlamayacağı için başka bir bronkodilatöre gerek yoktur. b-2 agoniste yanıt vermeyen hastalarda antikolinerjiklerin eklenmesi önerilmektedir. Aminofilin kullanılacak ise önce IV bolus olarak verilmeli ve sonra da serum düzeyine bakılarak infüzyonla sürdürülmelidir.

            Acil servisdeki izleminden sonra eve gönderilecek ya da hastaneden taburcu edilmesine karar verilen hastalarda bronkodilatör tedaviye belirtiler geçene kadar, ağızdan steroid tedavisine ise günde bir ile iki bölünmüş dozlarda 3-10 gün sürdürmeleri önerilir. Steroidin PEFR'nin %70'in üzerine çıkmadan kesilmemesine ve 10 günlük tedavinin steroidin azaltarak kesilmesini gerektirmediğine inanılmaktadır. Eve gönderilen hastalarda kronik astma tedavisi gözden geçirilmeli, hastaya bu atağının neden ileri geldiği belirterek nasıl korunması gerektiği anlatılmalı, akut atak tedavi planı gözden geçirilerek aksayan yönler düzeltilmelidir.

            Genel Bilgiler

            Oksijen tedavisi: Oksijen satürasyonunu %90'ın üzerinde (tercihen %95'in üzerinde) tutacak şekilde nemli oksijen verilmesi gerekir. Bunun için nazal kanül, yüz maskesi, nebülizer ya da mekanik ventilatör kullanılır.

            İntravenöz sıvı: Ağızdan alımına izin verilmeyen ya da ağızdan alamayan hastalarda dehidratasyon varsa idame sıvının 1.25 ya da 1.5 katı ile rehidratasyon yapılır. Elektrolitler özellikle sodyum, potasyum ayarlanır. b-2 adrenerjik tedaviye bağlı hipokalemi belirebilir. Akut astma atağında uygunsuz ADH sekresyonu olabilir.

            Beta agonistler: Nebülize şekilde verilmesi ile en iyi etki sağlanır (ultrasonik ya da jet nebülizer). Hastanede 0.15 mg/kg/doz 20 dakikada bir, bir saat süreyle üç kez verilir. "Metered dose inhaler" (ölçülü doz inhaler ) ile verilecekse idame dozun dört katına kadar verilmelidir. "Spacer " (aracı tüp ) kullanılması etkinliğini artırır. Gerekirse sürekli verilmesi de önerilir.

            Sürekli beta-2 agonist inhalasyonu: Standart tedaviye yanıt vermeyen olgularda nebülizer ile sürekli inhalasyon uygulanır. Salbutamol ya da terbütalin seçilir.

            Terbütalin (1 mg/ml solüsyon):1-12 mg/saat verilir. Nebülizer solüsyonu ülkemizde yok. 0.25-3 mg her 15 dakikada bir verilebilir. Maksimum doz 12 mg/saat ya da klinik düzelme görülünceye kadardır (hangisi önce görülürse).

            Salbutamol (2.5 mg/2.5 ml nebülizer solüsyonu): 0.5 mg/kg/saat. Maksimum 15 mg/saat.

            İntravenöz b-2 agonist infüzyonu:

            Terbütalin 0.4 ug/kg/dakika hesabıyla İV infüzyona başlanır. Her 15 dakikada bir 0.2 ug/kg/dakika arttırılarak maksimum 3-6 ug/kg/dakika'ya ulaşılır. Eğer PCO2 düşer ve klinik düzelme belirirse maksimum doza ulaşmadan infüzyona son verilir. İV terbütalin ya da salbutamol ile bazı olguların mekanik ventilasyona gitmesinin önlenebildiği bildirilmektedir.

            Metilksantiller: Hastaneye yatan akut astmalı hastada aminofilinden yararlanılabilir. b-2 agonist yanında çocuklara verilmesi önerilmemektedir. Yeterli dozda verilen salbutamolün yanında kullanılmasının ek bir bronkodilatasyon sağlamadığına inanılmaktadır. Serum düzeyi ile doz iyi ayarlanmalıdır. Optimal terapötik doz son çalışmalara göre 5-15 ug/ml serum düzeyi sağlayan doz olmalıdır. Toksik etki yakından izlenmelidir. Özellikle taşikardi, baş ağrısı, bulantı, kusma, konvülsiyon, kardiyak aritmi belirebilir. Astım uzlaşı raporuna göre IV aminofilinin yükleme dozu 6 mg/kg, idame dozu 1 mg/kg/saat'tir.

            Antikolinerjikler: Kolinerjik bronkospazmı önler. b-2 agonistler ile verilmesi önerilir. Sonuçları tartışmalıdır. Dört yaştan küçüklere 125 ug, büyüklere 250 ug önerilmektedir.

            Kortikosteroidler: Orta ve ağır şiddette astma atağı geçiren her hastada kortikosteroid gereklidir. Hidrokortizon 4 mg/kg, metilprednizolon 1-2 mg/kg, bunlar yoksa prednizolon 1-2 mg/kg altı saatte bir emniyetle verilebilir. Biz kliniğimizde olumlu sonuçlar aldığımız metilprednizolonu seçiyoruz. Her bir dozda 60 mg'ı aşmamak önerilir. Çok yüksek dozlarda kullanılmasının ek bir yararı gözlenmemiştir. PEFR değeri %50'e ulaşana kadar günde 3-4 doz olarak, PEFR %70' ulaşana kadarda 1-2 doz şeklinde uygulanması önerilir. Acil servis ziyaretinden ya da hastaneden taburcu edildikten sonra ağızdan kortikosteroidin 3-10 gün süre ile uygulanmasının yeterli olduğu düşünülmektedir.

            Mekanik ventilasyon: Yoğun bakımdaki agresif tedaviye karşın hasta düzelmezse mekanik ventilasyon gerekir. Hızı yavaş ve ekspiryum zamanı uzun olan bir "Volume-Cycled" ventilatör önerilmiştir. Ekspiryum sonu basınç minimal olmalı ve solunum yolu basıncını 40-50 cm H2O'dan daha az düzeyde tutacak tidal volüm ayarlanmalıdır. Bu ancak ağır bir sedasyon ve kas paralizisi ile elde edilir. Önceki ilaçlar sürdürülür. Mekanik ventilasyon ile düzelmeyen bazı hastalarda halothan ya da ketamin ile anestezi uygulanarak obstrüksiyonun düzeldiği bildirilmiştir.

Tablo 1. Akut astma atağının ağırlığını belirlemede kullanılacak yaklaşım.

Kaynaklar

1- National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. International Consensus Report on Diagnosis and Management of Asthma. NIH pub no 92-3091. Bathesda, MD, U.S. Department of Health and Human Services, 1992.

2-National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report.NIH pub no 95-3659. January 1995.

3- National Institutes of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Highlights of the Expert Panel Report: Guidlines for the diagnosis and Management of Asthma. Prepared for the 1997 Meeting of the American Academy of Asthma, Allergy, and Immunology. U.S. Department of Health and Human Services, NIH,NHLBI. February 1997.

.......