Bir Hastanede Tutulan Ölüm Notları

 

Dr. Tacettin İnandı*, Dr. Serhat Vançelik**, Dr. Belma Akşit***

* Yrd. Doç.; Atatürk Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D

** Arş. Gör.; Atatürk Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D

***Prof.; Başkent Ü. İletişim Fak. Halkla İlişkiler Bölümü

 

            Sağlık hizmetlerinin planlanması, hizmet etkinliğinin değerlendirilmesi, doğumda beklenen yaşam süresi, bölgelerin ya da ülkelerin karşılaştırılması gibi pek çok alanda ölüm verilerine gereksinim duyulur.

            Ülkemizde doğum, ölüm gibi yaşamsal olaylarla ilgili kayıt tutan kurumlar sağlık ocakları, nüfus idaresi, belediye, hastanelerdir. Ölümlerle ilgili kayıt toplarken; il ve ilçe merkezlerinde "Devlet İstatistik Enstitüsü Ölüm İstatistik Formu", köylerde "Ölüm Fişi" kullanılır.

            Hastanelerde ise hekim tarafından, her kişi için ölüm olayının gelişmesinin, bulunulan girişimlerin ve olası ölüm nedenlerinin belirtildiği, "Exitus Notu" olarak da bilinen bir belge düzenlenir.

            Ülkemizde ölümlerle ilgili tutulan kayıtlarda önemli eksiklik ve yanlışlıklar olması bu verilerden yararlanılmasını sınırlandırmaktadır.

            Ölüm verilerinin izlediği yolculuk göz önüne alındığında, veri toplama formlarının ve bunları dolduranların başlıca hata kaynakları olduğu görülür. Veri kaynağında oluşan hatalarda hekimin sorumluğu fazla iken, verinin kaydı, toplanması ve değerlendirilmesi sırasında görev alan diğer çalışanların da sorumlulukları vardır. Veri kaynağında yapılan hataların düzeltilmesi oldukça zor, pahalı ve kimi zaman da olanaksızdır. Veri kaynağında sıkça yapılan yanlışlardan biri ölüm nedeni ile ilgilidir. Ülkemizde kullanılan formlara ölümün temel nedeninin yazılması istenir. Buna karşın, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün tanımına göre ölümün temel nedeni ya da ölüm nedeni olamayacak pek çok tanıya ölüm kayıtlarımızda sıkça rastlanmaktadır.

            Bu çalışmalardaki verilere kaynak oluşturan ölüm notları değerlendirilmiştir.

            Gereç ve Yöntem

            Ülkemizin doğu bölgesinde bulunan bir üniversite hastanesinde, 1 Haziran ve 31 Aralık 1996 tarihleri arasında görülen tüm ölüm olgularının dosyaları incelenmiştir. Ölenlerin kimlik, öykü, patolojik bulgu, tanı ve ölüm notu bilgileri, oluşturulan bir form aracılığı ile toplanmıştır.

            Bulgular ve Tartışma

            Tablo 1'de ölüm nedeni olarak konulan tanılardan seçilmiş örnekler, ölüm notu üzerinde olduğu biçimi ile ve abecesel sıraya göre verilmiştir.

            Konulan tanıların bir kısmı DSÖ'nün tanımına göre ölümün temel, ara ya da son nedeni olamayacak türdendir. Çoğu ölüm tanıları birden fazla durum ya da hastalık adı içerdiğinden hangisinin temel, hangisinin son neden olduğu açık değildir. Ayrıca standart olmayan bir çok kısaltma ve yazıların okunaklı olmayışı ölüm notlarının değerlendirilmesini güçleştirmektedir.

            Temel ölüm nedeni "kişide bulunan ara ya da son nedeni ortaya çıkaran asıl hastalık ya da durum" olarak tanımlanmaktadır. Bu tanıma göre belirtiler ve komplikasyonlar temel ölüm nedeni kapsamına girmemektedirler. Tablo 2'de gösterilen tanıların temel ölüm nedeni olarak gösterilemeyeceği açıktır.

            Dünya Sağlık Asamblesi ölüm nedenini; "Ölüme doğrudan ya da yardımcı olarak neden olan bütün hastalıklar, travmalar ya da travmaları oluşturan kaza-şiddet durumları" olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre, solunum yetmezliği, dolaşım yetmezliği, kardiak arrest, solunum arresti, düşük kalp debisi gibi tanılar ölüm nedeni olamamaktadır (Tablo 3).

            Ölüm nedeni yanlış doldurulmuş ölüm notlarına bir kaç örnek Tablo 4'te verilmiştir. Birinci örnekte yüksek kan basıncı olan birinde, buna bağlı beyin içine kanama olmakta, ölüm nedeni olarak "ventriküle açılmış intraserebral hemoraji" denilmektedir. Beyin içi kanama bu kişiyi ölüme götüren temel neden değil, son nedendir. Oysa ölüm raporuna tek bir neden yazılacaksa, öncelikle temel neden yazılmalıdır. Son nedenler bir çok duruma bağlı olarak ortaya çıkabildiği için, ölüm raporlarına son nedenlerin yazılması ölümlerin temel nedenini belirlemekte güçlük doğurabilmektedir. Örneğin yüksek tansiyon, kanserler, sepsis ve kafa travmalarında son neden olarak beyin kanaması ortaya çıkabilir.

            Tablo 4'de görüldüğü gibi ölümle sonuçlanan olaylar zincirini başlatan, trafik kazası, bıçakla yaralanma, hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi olay ya da durumlar atlanarak, ventriküle açılmış intraserebral hemoraji, kardiak arrest, düşük kalp debisi, kardiopulmoner arrest gibi ölümün temel ya da son nedeni olamayacak tanılar ölüm nedeni olarak belirtilmiştir.

            Tablo 5'de verilen doğru düzenlenmiş raporlarda görüldüğü gibi, (*) işareti ile belirtilen nedenler ölümle sonuçlanan olaylar zincirini başlatan neden, diğer deyişle temel ölüm nedenidir. Ölüm nedeni olarak tek neden belirtilmiş ise, ölümün temel nedeni yazılmalıdır. Kimi ölüm olaylarında, ölümün ara nedeni olmayabilir.

            Günümüzde, hastalık ve ölümlerde neden sonuç ilişkisinin oldukça karmaşık olduğu anlaşılmıştır. Örneğin trafik kazası sonrası ölen bir kişinin ölümüne katkıda bulunan nedenler arasında;

            1. Trafik kazasına yol açan nedenler (sürücünün yetersiz eğitimi, emniyet kemeri takmaması, yoldan kaynaklanan sorunlar, ulaşım politikası, vb.)

            2. Kaza sırasında ve sonrasında sunulan hizmetlerdeki aksamalar, gecikmeler sayılabilir. Benzeri neden ve sonuç ilişkisi diğer hastalıklarda da görülebilir. Bu açıdan bakıldığında ölüm nedenini yazarken zorluklarla karşılaşılması doğaldır. Önemli olan temel yanlışların yapılmamasıdır, Bu yanlışlardan biri, ölüm nedeni olamayacak tanıların ölüm nedeni olarak değerlendirilmesi, diğeri ölümün temel nedeni yerine son nedenin yazılmasıdır.

 

            Sonuç ve Öneriler

            Ülkelerin sağlık ve gelişmişlik düzeyi belirlenirken gösterirken ve ölüm olaylarını azaltmaya çalışırken, doğru ve güvenilir ölüm verilerine gereksinim vardır. Bununla birlikte bir çok ülkede olduğu gibi ülkemizde de ölüm verilerinin güvenilirliği, tutarlılığı ve yararlılığı istenen düzeyde değildir.

            Ölüm verilerinin kaynağında oluşan önemli hatalardan biri, hekimlerin ölüm nedeni olarak "ölümün son nedeni"ni görme eğilimidir. Sorunun çözümü için, hekimler başta olmak üzere sağlık bilgi sistemi içinde görev alan tüm çalışanlar eğitilmelidir. Tıp eğitiminde ölüm verilerinin önemi, ölümün temel, ara ve son nedeni gibi kavramlar üzerinde önemle durulmalıdır.

            "Ölüm notları" belirli bir biçeme göre düzenlenmediğinden, çok çeşitlilik göstermekte ve verileri değerlendirmek güçleşmektedir. Ölüm notlarındaki yanlışlıkların ölümlerle ilgili diğer formlara (defin ruhsatı ve ölüm istatistik formu, vb) da yansıyabilmesi, bu belgenin önemini artırmaktadır. Ölüm notlarının belirli bir standartta olması, ölüm nedenlerini doğru ve güvenilir bir biçimde belirleyebilmek açısından son derece önemlidir. Bu durumu önlemek için, ölümün temel, ara ve son nedenine ilişkin bilgileri, ölüm zamanını, kimlik bilgilerini, yapılan girişimler ve bunları yapanların isimlerini içeren ölenle ilgili diğer bilgilerin girişine de olanak sağlayacak esneklikte olan, basılı bir form geliştirilebilir. Bu formun Sağlık Bakanlığı ve Devlet İstatistik Enstitüsü tarafından ortaklaşa geliştirilmesi ve kullanılması uygun olacaktır.

 

 

Tablo 1: Ölüm Nedeni Olarak Konulan Tanılar

            AC ödemi, konjestif kalp yetmezliği

            Akut solunum dolaşım yetmezliği

            Akut solunum yetmezliği, kor pulmonale, perikardial efüzyon

            Akut  subdural hematoma bağlı kardiopulmoner arrest

            Aspirasyon pnömonisi, membranoproliferatif glomerülonefrit,             

AC ödemi, AC embolisi

            Beyin sapında kanama

            Beyin ödemi, kardiopulmoner arrest

            Cerrahi sonrası hemoraji ve beyin kompresyonu

            Cushing send., retroperitoneal apse,        septik şok

            CVH

            Grade 3 hidrosefali, solunum yetmezliğine bağlı kardiopulmoner        arrest

            DİC, septik şok, pulmoner arrest, sepsis

            Dolaşım yetmezliği, AC ödemi

            Düşük kardiak debi

            Hemopnomotoraksa bağlı kardiopulmoner arrest

Hemorajik şok, kardiopulmoner arrest

Hipovolemik şok

İntraserebral hemoraji

İntraserebral kanamaya bağlı kardiopulmoner arrest

Kalp yetmezliği

Kardiak arrest

Kardiopulmoner arrest

Kardiopulmoner arreste bağlı serebral hipoksi

Kardiopulmoner yetmezlik

Kardiojenik şok

Kontüzyoserebri

Kontüzyoserebriye bağlı kardiopulmoner arrest

Masif hemorajiye bağlı asfiksi

Multi organ yetmezliği

NEC, DIC, pulmoner emboli, sepsis

Opere frontopariatel kitle, kardiopulmoner arrest

Opere MVR, AVR, TVR, mediastinit, kardiopulmoner arrest

Perinatal asfiksi, konjenital kalp hastalığı

 

Pnömotoraksa bağlı kardiopulmoner arrest

Prematüre, respiratuvar distres sendromu, sepsis, DIC

Sepsis, crash sendromu sonucu solunum yetmezliği

Sepsis, dissemine intravascüler koagülasyon

Septik şok

Serebral tromboz

Sol temparopariatal kitle

Solunum dolaşım yetmezliği

Solunum yetmezliği

Solunum yetmezliği, inferior MI, kardiopulmoner arrest

Subaracnoidal hemorajiye bağlı kardiopulmoner arrest

Terminal dönem kalp yetmezliği, aritmi

Üremik koma, serebral emboli

Ventriküle açılmış intraserebral hemoraji,  ABY

YDHB, sepsis, perinatal asfiksi, EMR, preeklamtik anne

 

Tablo 2.Temel Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar

            Dissemine intravasküler koagülasyon

            Düşük kardiak debi

            Hemorajik şok

            Hepatik koma

            Hidrosefali

            Hiperpotasemi

            Hipovolemik şok

            GİS kanaması

            İntraserebral hemoraji

            Kardiojenik şok

            Masif hemoraji

            Multi organ yetmezliği

            Serebral hipoksi

            Subaraknoid kanama

            Üremik koma

 

 

Tablo 3. Ölüm Nedeni Olamayacak Tanılar

            Dolaşım solunum yetmezliği

            Dolaşım yetmezliği

            Kardiak arrest

            Kardiak          yetmezlik

            Kardiopulmoner arrest

            Kardiopulmoner        yetmezlik

            Kardiojenik şok

            Low kardiak output

            Solunum yetmezliği

            Solunum yetmezliğine bağlı kardiopulmoner arrest

 

 

Tablo 4. Ölüm Nedeni Yanlış Düzenlenmiş Raporlardan Seçilen Örnekler

Öykü

 

Hipertansiyon                                                                     

 Geçirilmiş MI, koroner by pass

Ölmeden bir gün önce perfore apendisit operasyonu

Ateşli silahla yaralanma

Trafik kazası             

Bıçaklanma

10 yıldır duedonal ülser

 

Konulan Tanı

İntraserebral hemoraji,

Serebral tromboemboli

MI

 

Akut batın, geçirilmiş miyokard infarktüsü, epilepsi

Ateşli silah yaralanması

 

T 6-7 kompresyon kırığı

Klavikula kırığı

Arteria iliaka yaralanması

GİS kanaması, deforme pilor, ülser,

 

Yazılan Ölüm Nedeni

 

Ventriküle açılmış intraserebral hemoraji

 

Düşük kardiak outputEmboliye bağlı kardiopulmoner yetmezlik

Dolaşım yetmezliği, AC ödemi

 

Kontüzyoserebriye bağlı kardiopulmoner arrest

Akut solunum yetmezliğine bağlı kardiopulmoner arrest

 

Preoperatif kardiopulmoner arrest

 

Hemorajik şok

 

 

Tablo 5. Ölüm Nedeni Doğru Düzenlenmiş Raporlardan Seçilen Örnekler

 

 Kaynaklar

 1- Beaglehole, R., Bonita, R., Kjellström, T.: Basic Epidemiology, World Health Organization, Geneva 1993.21.

 2- Sümbüloğlu K., Sağlık Alanına Özel İstatistiksel Yöntemler (3. baskı). Hatipoğlu Basım ve Yayın San. ve Tic. Ltd. Şti. 1990 Sayfa: 41.

 3- Sümbüloğlu V. Gören A. Sümbüloğlu K: Ölüm Raporu Yazım Kılavuzu. T.C. Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü. Ankara 1995.

 4- Tezcan S. Epidemiyoloji, Hacettepe Halk Sağlığı Vakfı Yayın No 92/1, Ankara 1992,175-182.

 5- Vaughan J.P., Morrow R.H. (Çeviri: Bertan M., Enünlü T.): Sağlık Yönetiminde Epidemiyoloji El Kitabı.

WHO Halk Sağlığı Ankara 1990,42-43.

 

 

 

.......