Febril Konvulsiyonlar
Dr. Mine Cinbiş*
*Uzm.; Pamukkale
Ü. Tıp Fak. Çocuk Sağlığı ve Hast. AD
Febril konvulsiyon (FK)lar çocukluk çağında en sık karşılaşılan konvulziv
bozukluktur. Genellikle üç ay ile beş yaş arasında herhangi bir intrakraniyel
enfeksiyon bulgusu olmaksızın, ateşle ilişkili olarak ortaya çıkan
konvulsiyonlardır. Beş yaşından küçük çocukların %2-5'inde görülür. Daha önce
afebril nöbet geçirmiş olanlar bu grupta ele alınmazlar. FK’lerin dokuz ayın
altında ve beş yaşından sonra görülmesi seyrektir. Ateş kolaylaştırıcı bir
faktördür. En sık 14-18. aylar arasında görülür. Erkek çocuklarda daha sıktır.
Patofizyoloji: FK görülen çocuklarda ateşe karşı konvulziv eşiğin düşük
olduğu düşünülmektedir. Çinko eksikliği, beyinde sıvı-elektrolit dengesindeki
immatürite, melatonin salınımındaki sirkadien ritimin bozulması, enkefalinerjik
sistemin rolü, eşiği düşüren faktörler arasında sayılmaktadır.
Klinik Özellikler: Enfeksiyonlardan ilk sıraları otitis media ve tonsilit alır.
Ateşin yüksekliği ve birinci derece akrabalarda FK öyküsünün oluşu ilk FK
yönünden önemli risk faktörleridir. Küçük çocuklarda human herpes virüs-tip
6'nın ilk FK’lerin etyolojisinde sık karşılaşılan bir ajan olduğu ve enfeksiyonun
reaktivasyonuyla yineleyen FK’lerin ortaya çıkabildiği bilinmektedir
Aşılama da FK’ler
açısından risk oluşturur. DTP aşılamasından
0-3 gün sonra konvulsiyon açısından risk artmaktadır.
DTP aşılamasının
dört aylığa kadar tamamlanmasının DTP'ye bağlı FK riskini dört kat azalttığı;
MMR aşılamasından 6-11 gün sonra geçirilen konvulsiyon nedeniyle hastaneye
yatırılan olguların %67'sinde konvulsiyonun, aşının kızamık komponentine bağlı
olduğu bilinmektedir.
Ateşin yükselme hızı konvulsiyonda etkili olabileceği gibi sıvı-elektrolit
imbalansı, bakteriyel toksinler, antihistaminikler ve özellikle böbrek yetmezliği olan
hastalarda yüksek düz penisilin kullanılması predispozisyon yaratabilir. Genellikle
konvulsiyon ateşin yükselme hızı ile ilişkilidir ve santral vücut ısısı 390C ya
da daha yüksek olduğunda görülür.
FK’ler iki grupta değerlendirilmektedir:
1- Basit FK’ler: Nöbetler jenaralize olup 15 dakikadan kısa sürer. Aynı gün
içinde yinelemez. Ailede FK öyküsü vardır. Ateş 380C'den yüksektir.
2- Komplike FK’ler: Ateş hafif yüksekken konvulsiyon ortaya çıkar. Nöbet
süresi 15 dakikadan uzundur. Fokal nöbet ve postiktal nörolojik defisit gözlenebilir.
Aynı gün içinde yineleyebilir. Altı aylıktan küçük ve altı yaşından büyük
çocuklarda görülebilir.
Hem ilk hem de yineleyen FK’lerde nöbetin fokal oluşu ile konvulsiyon
süresinin uzaması arasında kuvvetli bir bağıntı vardır. Uzun sürmüş olan
komplike febril nöbetlerde yineleme eğilimi daha fazladır. Bir yaşından önce
görülen FK’lerin 15 dakikadan uzun sürme eğilimi iki kat daha fazla olup bunlarda
aynı bir ateşli hastalık döneminde yineleme riski daha yüksektir. Bir yaşın
altında FK geçirenlerde ilerde konvulsiyon geçirme riski daha fazladır.
Basit FK’lerde EEG çekilmesi önerilmez. Komplike febril konvulsiyolarda ya da
epilepsi açısından risk faktörleri varsa EEG çekilmesi önerilmektedir.
Ayırıcı Tanı
FK ile getirilen çocuğun menenjit olabileceğine ilişkin en küçük bir kuşku
varsa lomber ponksiyon (LP) yapılmalıdır. Bir yaşından küçük olup FK nedeniyle
getirilen çocuklarda menenjit bulguları belirgin olmayacağı için mutlaka LP
yapılmalıdır. Yaşın altı aylıktan küçük oluşu, konvulsiyonun fokal oluşu ya da
aynı dönemde yinelemesi, geçmişinde ya da ailesinde FK öyküsünün olmaması,
açılmayan koma durumu ve ekstrakraniyel bir enfeksiyon odağının oluşu menenjit
yönünden uyarıcı olmalıdır. Santral sinir sistemi enfeksiyonlarına bağlı ateş ve
konvulsiyon geçirilmesi durumunda konvulsiyon sonrası hasta tam olarak normale dönmez.
FK’lerde ise hasta nöbetler arasında genellikle normaldir. Ateş uzun sürüp
konvulsiyon sonradan ortaya çıkmışsa da LP yapma endikasyonu doğabilir.
Tedavi ve İzlem
Hastanın solunum yolu açık tutulmalı, oksijen verilmeli ve intravenöz diazepam
(0,2-0,3 mg/kg) yavaşça uygulanmalıdır. Ateşi düşürmek için hastanın ılık su
ile yıkanması önerilmektedir. Soğuk su ile yıkama, periferik kollapsa yol açıp
santral ateşi daha da yükselteceğinden sakıncalıdır. Ateş düşürücü olarak
asetaminofen önerilmektedir. Konvulsiyon durdurulduktan sonra hasta öyküsü, fizik ve
nörolojik muayenesi ile ayrıntılı olarak değerlendirilmeli; ateş odağı
saptanmalı, menejit açısından değerlendirilmelidir. Hastanın ağızdan bol sıvı
olması sağlanmalıdır.
Febril konvulsiyon geçirenlerin izleminde proflaktik tedavi iki şekilde
yapılmalıdır.
1- Sürekli ilaç kullanımına dayanan uzun süreli profilaksi
2- İntermitan proflaksi
İlk FK’yi bir yaşın altındaki geçirenlerde, 24 saat içinde yineleyen
nöbetler geçirenlerde, nöbeti fokal ya da 15 dakikadan uzun sürenlerde, nörolojik
defisiti olanlarda ve birinci derece akrabalarında epilepsi olanlarda uzun süreli
proflaksi önerilmektedir. Ailenin panik derecesinde endişeli oluşu ve çocuğun tıbbi
girişim yapılabilecek bir merkeze uzakta yaşaması da uzun süreli proflaksi için
geçerli kriterler olarak kabul edilmektedir. Burada kullanılacak ilaçlar fenobarbital
(5 mg/kg/gün, iki doza bölünerek) ve sodyum valproat (20-30 mg/kg/gün)dır. Proflaksi
süresi ortalama iki yıldır; ancak beş yaşın bitimine kadar konvulsiyonun yineleme
riski vardır. Son yıllarda fenobarbitalin yan etkileri (irritabilite, uyku ve davranış
bozuklukları, sersemlik hali) nedeniyle uzun süreli proflaksi yerine intermitan
proflaksi önerilmektedir.
İntermitan tedavi, çocuğun ateşlendiği dönemde gerekiyorsa antibiyotik ve
ateş düşürücü önlemlerin yanı sıra ağızdan (sekiz saatte bir 0,3 mg/kg dozunda)
ya da rektal diazepam uygulaması biçiminde yapılmaktadır. Rektal kullanıldığında
20 dakikada kanda terapötik düzeye ulaşmaktadır. Ağızdan kullanımda beş dakikada
etkili olmaya başlamakta ve 15 dakikada maksimum etki ortaya çıkmaktadır. Ateşli
dönemlerde rektal ateş 38,50C'nin üzerinde ise uygulamaya başlanması önerilmektedir.
Üç yaşın altında günde iki kezden fazla olmamak ve 12 saatten daha sık verilmek
koşuluyla 5 mg’lık formlar, daha büyük yaşlarda 10 mg’lık formlar-tercihen her
doz 7,5 mg’ı geçmemeli-önerilmektedir. Yan etki olarak uykuya eğilim ve ataksi
görülebilir. Aile solunum depresyonu açısından uyarılmalıdır. Ağızdan ya da
rektal diazepamın ateşli hastalıklarda ateş sürdüğü sürece kullanılması
önerilmektedir. Bir yandan ateşe neden olan hastalığın tedavisine de
başlanacağından, ateşli bir hastalık sırasında diazepam kullanım süresi
genellikle 2-3 gün olmaktadır.
Prognoz
FK’nin yineleme riski ortalama %33'dür. İlk yineleme %50 oranında ilk altı
ay, %75 oranında ilk bir yıl, %90 oranında ilk iki yıl içinde olmaktadır. İlk
nöbet bir yaşın altında geçirilmiş ise rekürrens riski %50'nin üstüne çıkmakta,
ilk nöbet üç yaşından sonra geçirilmiş ise rekürrens riski %20'ye düşmektedir.
Hastaların %60'ında FK yalnızca bir kez ortaya çıkmaktadır.
Ailede bir çocuk FK geçirmiş ise kardeşinde risk 1/5'dir. Baba ve bir çocukta
FK öyküsü varsa diğer çocukta risk 1/3'dür. Ailede epilepsi öyküsünün oluşu,
konvulsiyonun komplike tipte oluşu ve nörogelişimel bozukluk olması yineleme riskini
artırmaz. İlk FK’den önce ateş derecesinin düşük ve süresinin kısa oluşu
rekürrens riskini artırır.
FK’nin epilepsiye dönüş riski konunun aileyi en fazla tedirgin eden yanıdır.
Normal popülasyonda epilepsi oranı %0.5 iken FK geçirenlerde bu oran ortalama
%4’dür. FK’li çocuklarda ailede epilepsi öyküsünün oluşu nöbetin komplike
tipte oluşu ve nörolojik defisit olması, nöbetin fokal ya da uzun sürmüş olması ve
psikomotor gelişmede gerilik, epilepsi ortaya çıkma riskini artıran faktörlerdir.
FK’ler ile temporal lop epilepsisi arasındaki ilişki tartışmalı olup; FK,
temporal lop epilepsisi ve meziel temporal skleroz arasındaki ilişkide en önemli
belirleyici faktör FK'nin süresidir.
Hipokampal sklerozun temporal lop epilepsisinin sonucu değil; nedeni olduğu
yönünde çalışmalar da vardır.
FK’lerin ilerde akademik performansı ve entellektüel kapasiteyi etkilemediği
bilinmektedir; ancak febril status epileptikus geçirenler için durum aynı değildir.
Konuşma bozukluğu, ağır nöroloji sekeller ve epilepsi gibi sekeller açısından en
önemli risk faktörleri, konvulsiyonu durdurmak için çok sayıda ilaç kullanılmak
zorunda kalınması ve konvulsiyonun süresidir. Sekeller açısından febril status
epileptikus geçiren hastaların en az bir yıl izlenmesi önerilmektedir.
Kaynaklar
1- Akpede
GO, Syskes RM, Abiodun PC. Indications for lumbar puncture in children presenting with
convulsions and fever of acute onset. Ann Trop Paediatr 12(4):385-89,1992
2- Berg AT, Shinnar S.
Complex febile seizures. Epilepsia 37(2):126-33,1996
3-
Bourrillaon A. Treatment of febrile convulsions in infants Arch Pediatr
2(8):796-98,1995
4- Freeman JM.What have
we learned from febrile seizures? Pediatr Ann 21(6):355-56,1992
5- Rantala H, Uhari M,
Hietala J. Factors triggering the firs febrile seizure. Acta Paediatr 84(4):407-10,1995
Topçu M. Febril Konvulsiyonlar.
Katkı Pediatri Dergisi 15(6):458-63.1994 |