Dr. Ayfer Gemalmaz*,
Dr. Atilla Soran**, Dr. Keşşaf Aşlar***
*Uzm.; Aydın Menderes Üniv.Tıp
Fak. Aile Hekimliği
** Uzm.; Ankara Numune Eğ. Ar.
Hast. 2. Cerrahi Kl.
*** Uzm.; Ankara Numune Eğ. Ar.
Hast. 5. Cerrahi Kl.
Genellikle vücut yüzeyinin %20'sini aşan yanıklar ciddi yanık
olarak kabul edilir. Ancak yüz, el, ayak ve genital bölge gibi yaşamsal
alanları içeren bu orandan daha küçük yanıklar ile elektrik, yıldırım ve
kimyasal maddelerle olan yanıklar da büyük oranda önem taşırlar. Yanıklarda
lokal etkiler ve yanığın şiddetine göre ortaya çıkan sistemik etkiler söz
konusudur. Yanık tedavisini; ilk beş günü içeren yaşamsal periyot ve sonrasında
yaşamsal tehlikenin ortadan kalkması ile başlayan ilerlemiş periyot (yanık
komplikasyonlarının önlenmesi ve yanık bölgesinin yeniden yapılanması ve
düzenlenmesini içeren evre) olmak üzere iki grupta toplayabiliriz.
Hücresel hasar
dokudaki sıcaklığın 44°C’nin üzerine çıkması ile başlar. Yaralanmanın derecesi
ve yaygınlığı yakıcı ajanın sıcaklık derecesi ve büyüklüğü yanı sıra maruz
kalma süresi tarafından belirlenir. Yanık sırasındaki doku perfüzyonu diğer
bir etmendir. Kötü perfüzyonu olan bölge ısı değiştirme mekanizmasının
yetersiz olması nedeniyle yanık etkisine daha çok maruz kalır. Hücresel
hasarın çoğunun oluştuğu bölge kapiller endotelyumdur. Tüm yanıklarda ya
doğrudan kapiller endotelyal hasara bağlı ya da dolaylı yoldan kininlerin
salınımı ile ilgili kapiller geçirgenlik bozulur. Hasarlanmış kapiller
sistem aşırı miktarda sıvı kaçağına neden olur. Yanık alanından anormal
sıvı kaybı, yanık alanından buharlaşma ile daha da artar. İki önemli klinik
sorun yanık tedavisinin erken döneminde klinisyenin karşısına çıkar:
1. Şok: İlk başta dakikalar içinde ortaya çıkabilen genellikle
akut ağrı tarafından tetiklenen nörojenik şok ve sonrasında kapiller hasar
ve yanık ile ilgili ajanlar tarafından belirlenen hipovolemik şoktur.
2. Enfeksiyon: Bakteriyel çoğalma için besi yeri oluşturan koagüle
olmuş ölü hücrelerin zemin hazırladığı bir tehlikedir ve bu doku çıkarılana
ya da absorbe edilene dek sürer. Ayrıca yanık bölgesinin damarlanmasının
bozulmuş olması konak savunma sisteminin hücresel komponentlerinin ve kan
dolaşımındaki antibiyotiklerin ulaşmasını önler ve enfeksiyonun yaygınlaşmasına
neden olur.
Yanık Tedavisinin Aşamaları
Kaza yerinde yapılması gerekenler
Hava yolunun açıklığının denetimi: Birinci derecede önemli olup
özen gösterilmezse mortalitenin artması kaçınılmazdır. Oksijen maskesi
ile O2 verilmesi inhalasyon sonrasında oluşan karboksihemoglobinin yıkımına
yardımcı olur.
Soğutma: Yanık oluştuğunda soğuk uygulamasının analjezik etki
ve yanık derinliğini azaltma gibi iki önemli etkisi vardır:
İlk yarım saatlik uygulama sonrasındaki soğuk uygulaması yalnızca analjezik
etkiye sahip olacağından hastanın gereksiz yere hipotermiye sokulma riski
unutulmamalıdır. Soğutma gereksiz ise sürdürülmemelidir .
Örtme: Geniş yanık alanları temiz ya da steril bir örtü ile kaplanarak
hasta bir an önce hastaneye ulaştırılmalıdır. Örtü amacıyla kullanılan
materyal su ile ıslatılmamalıdır. Bu buharlaşma ile hipotermiye katkıda
bulunur.
Yanık merkezinin bilgilendirilmesi: Yanıklı hasta varsa bir yanık
merkezine, yoksa acil girişimin olanaklı olduğu bir sağlık merkezine gönderilmelidir.
Gidilecek merkeze önceden yanıklı hasta sayısı, hastaların genel durumları,
yanığın oluş biçimi, eşlik eden diğer travmaların olup olmadığı, bir solunum
yaralanmasının olup olmadığı ve ne kadar süre sonra merkeze ulaşılacağı
bildirilmelidir.
Hasta taşınması: Hastanın yanık merkezine bir an önce gönderilmesi
yanıkla birliktelik gösteren patolojik durumlara göre özellik gösterir.
Yanık hastasına erken dönem intravenöz yolun açılması IV analjezi amacıyla
önemlidir. Yanık bölgesinden sıvı kaybı erken dönemde nispeten yavaştır.
İntramusküler analjeziden tahmin edilemeyen doz-yanıt ilişkisi nedeniyle
kaçınılmalıdır. Kaza yerinden hastaneye nakil iki saatten fazla zaman alacaksa,
IV tedavi sıvı elektrolit replasmanı amacıyla başlatılmalıdır. Uygun sıvı
izotonik sodyum klorür solüsyonudur ve total vücut yüzeyinin %20'sini aşan
yetişkin yanıklarında ilk iki saate 1 litre sıvı verilebilir.
Yanıkta ilk yardım: Yanık olgusu acil servise ulaştığında yapılması
gerekenler:
*Damar yolu açılması ve gerekli sıvı replasman tedavisinin başlatılması
*Analjezi sağlanması. Halen en uygun analjezik ajanlar pethidin
ya da morfindir ve mutlaka IV yolla uygulanmalıdır.
*Tetanoz proflaksisi: Tüm yanık olgularında kesinlikle yapılması
gereklidir, tek ayrıcalık minör haşlanma olgularıdır.
*Sistemik antibiyotik proflaksisi: Steril koşullar sağlanamıyorsa
stafilokok ve streptokoklara karşı etkili bir ajanla sistemik proflaksi
yapılmalıdır.
*Yanık genişlik ve derinliğinin belirlenmesi: İlk girişim sonrası
yapılmalıdır.
*Yaralanmanın Değerlendirilmesi
*Yanık yüzdesinin saptanması: Hastanın doktor ile ilk karşılaştığı
yer genellikle acil servistir. İlk yapılması gereken tanı konulmasıdır.
Wallace'sın 9'lar kuralı yöntemi ile yanığın kapladığı vücut yüzdesi saptanmalıdır.
Wallace'sın 9' lar kuralı:
Üst ekstremitelerin her biri %9,
Alt ekstremitelerin her biri %18,
Gövdenin ön bölgesi %18,
Gövdenin arka bölgesi %18,
Baş %9,
Perine %1 olarak kabul edilir.
Çocuklarda ise doğrudan ölçüm ile yanık yüzdesi hesaplanmalıdır.
Yanık derinliğinin sınıflandırılması: Çeşitli
sınıflamalar olmasına karşın en kolay olanı parsiyel ya da tam kat deri
yıkımına göre yapılan sınıflamadır. Önemli olan yanık derinliğinin kıl
folikülleri, yağ ve ter bezlerini de içeren dermis derinliklerine yayılıp
yayılmadığıdır. Bu dermal elemanların sağlam olması epitelyal hücrelerin
yeniden gelişmesine izin verir. Ancak genellikle dermis derinliğine ulaşan
yanıkların düzelmesi iyi değildir. Derinin katlarının katılımına göre yapılan
sınıflamada da derecelendirme kullanılmaktadır:
a. Birinci derece yanıklar: Yalnızca yüzeyel epidermis hasarı
ile seyreder. Ağrılı ve kuru görünümlüdür. İki-üç günde iyileşir.
b. İkinci derece yanıklar: Yüzeyel ve derin olmak üzere ikiye
ayrılır. Yüzeyel yanıklarda aşırı ağrı, hiperemi ve bül oluşumları vardır.
10-20 günde iyileşir. Derin yanıklar ise solukluk, ağrı, bül oluşumları
vardır. 21-28 günde iyileşir.
c. Üçüncü derece yanıklar: Epidermis ve dermisin tüm katlarını
tutan yanık vardır. Damarlanma ve ağrı duyusu yoktur. Koagülasyon nekrozu
ile karakterizedir.
Akut Yanık Tedavisi:
Kaza konusunda açık öykü başlangıçta elde edilemeyebilir. Ancak
yakıcı ajan ile yanık olayının kapalı bir yerde ya da açık bir alanda oluştuğunun
saptanması, beraberindeki respiratuvar injuri olasılığını anımsatabilir.
Yüzde, dudaklarda, burun deliklerinde is ve yanık izlenmesi, farinkste
is izlenmesi solunum sisteminin yanık olayına katıldığının ipuçları olabilir.
Stridorun fizik incelemede saptanması ve arteriyel kan gazı analizlerinde
O2 saturasyonunda azalma ve CO2 konsantrasyonunda artma olması entübasyon
olasılığını arttırır. En uygun entübasyon endonazal yoldur.
İster parsiyel, ister tam kalınlıkta yanık olsun, boyun yanıkları
gelişebilecek ödem nedeniyle potansiyel olarak tehlikelidir ve trakeostomi
ya da entubasyon ile hava yolu garanti altına alınmalıdır. Trakeostomiden
olanaklı olduğunca kaçınılmalıdır. Ödem ve yanık dokusu cerrahi girişimi
zorlaştırır, ayrıca enfeksiyon için giriş kapısı oluşturur.
Genellikle erişkinlerde %15, çocuklarda %10 üzeri yanıklar büyük
yanıklardır ve hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Ancak bu orandan
küçük bile olsa yüz, el, ayak ve genital bölgeyi içeren yanıklar da pozisyonları
nedeniyle hastaneye yatırılmalarını gerektirir. Küçük yanıklarda (%5’den
az) genellikle hastanede tedavi gerekli değil iken elektrik ve kimyasal
madde yanıklarında da uygun değerlendirme yapılabilmesi için hastaneye
yatışı gereklidir.
Şokun izlemi:
Yanık izleminde ilk dikkate alınması gereken nokta dolaşımın
sürekliliğinin sağlanmasıdır. Bu sorun ile yeterince ilgilenilmezse böbrek
yetmezliği tehlikesi ve sonuçta erken ölüm oluşabilir. Genellikle toplam
vücut yüzeyinin %10'undan daha az yer kaplayan yanıklarda IV sıvı verilmesi
gereksizdir ve ağızdan yeterli miktarda sıvı alımı sorunu çözer. Bu yüzdenin
üzerindeki yanıklarda şok gelişebilir. İntravenöz yol olabildiğince üst
ekstremite venleri ile sağlanmalıdır. Eğer olanak yoksa ya da %20’nin üzerinde
bir yanık varsa santral venöz kateterizasyon ile sıvı verilmesi daha uygundur.
Şok izleminde oldukça güvenilir bir ölçüt saatlik idrar çıkışıdır. Üretral
kateterizasyon %20 üzerinde kesinlikle gereklidir.
Geniş yanık yüzdesi olan hastalar, arteriyel nabız ve kan basıncı,
santral venöz basınç, idrar çıkışı açısından özenle izlenmelidir. Ayrıca
hematokrit, hemoglobin düzeyi, elektrolit değerleri, kan gazları ve asit-baz
dengesi her hasta için değerlendirilmesi gerekir.
Sıvı verilmesinin başlangıç süresi ve içeriği konusunda genel
bir görüş birliği olmasa da yaşamsal bulgular durağanlaşıncaya dek kristaloid
solüsyonların (serum fizyolojik, ringer laktat, Hartmann solüsyonu vb.)
ilk iki saat içerisinde verilmeye başlanması uygundur. Genel kanı gereksinimi
hesaplanan sıvının yarısını ilk 8 saatte, geri kalan yarısını ise sonraki
16 saatte bitecek biçimde ilk 24 saat içinde verilmesidir. Daha sonraki
tedavi yanık birimlerinde bireysel gereksinime göre sıkı izlemle belirlenir.
Sıvı replasmanında amaç hematokrit yüzdesini %45-50 dolayında, CVP'yi geniş
dalgalanmalar olmaksızın 5-9 cm H2O arasında ve idrar çıkışını 1
ml/dakika olarak tutmaktır. Toplam vücut yüzeyinin %20'sine dek olan
yanıklarda sıvı verilmesinde kristaloid solüsyonların kullanılması yeterli
iken daha büyük yanıklarda kolloidlerin (plasma ya da sentetik kolloidler)
eklenmesi gereklidir. İlk 24 saat yanık resüsitasyonu için kritik süredir.
Sıvı tedavisi ile genellikle ilk 12 saatte dinamik bir dengeye ulaşılır.
12 saat sonrasında eğer herhangi bir engel yoksa ağızdan sıvı alımına başlanabilir.
Çocuklarda sıvı ve elektrolit tedavisi özellik gösterir. İdrar çıkışı
1 ml/kg/saat olacak biçimde sıvı verilmesi sürdürülür. Hesaplanan sıvının
yarısı ilk 8 saatte, geri kalan yarısı ise sonraki 16 saatte bitecek biçimde
ilk 24 saat içinde verilmelidir. İkinci 24 saatte gereken sıvı 0.5 ml/
kg x % yanan vücut yüzeyi formülü ile hesaplanır ve tedavi için kullanılacak
sıvı içeriği 0.25 normal salin ve %5 albumin bulunan dekstrozlu su olmalıdır.
Çocuklarda yanık resüsitasyonu ve süren kayıplar için gereken
sıvı miktarı:
4 ml / kg x % yanan vücut yüzeyi olarak saptanır ve
ilk günkü sıvı ringer laktat olarak verilmelidir.
Yanık Yarasının Bakımı:
Bu ilk önlemlerden sonra yanık yarasının bakımı ile ilgilenmek
gerekir. Yapılması gereken ilk iş hastanın özel steril küvetlerde antiseptik
ılık suyla yıkanarak temizlenmesidir. Böylece gerçek yanık bölgelerinin
ortaya çıkması sağlanır. Bu sırada yanık bülleri patlatılarak ortadan kaldırılır.
Ellerde bulunan büllerin patlatılması şiddetli ağrıya neden olacağından
yapılmamalıdır. Daha sonra ortaya çıkan yanık dokusu enfeksiyonlardan korunmak
amacıyla silver sulfadiazin preparatı ile kaplanır. Daha sonra el ve ayaklarda
bulunan yanıklarda yanık bölgesi pansuman ile sarılır. Yüzde genellikle
yanık yarasının kapanması gerekli değildir. Boyun bölgesinde ise yaranın
kapatılması gereklidir. Ön ve arka vücut yüzeyinde ise antiseptik kremle
yanık yüzeyinin kaplanması yeterlidir. Ancak çocuklarda hareketli olmaları
nedeniyle vücut yanıklarınında kapatılması uygun olabilir.
Gerekli yanık bakımı ve kapiller düzelme sonrasında yanık alanlarının
kapatılması diğer bir dinamik olaylar zinciridir. Yanık dokusu eğer cerrahi
olarak bütünüyle çıkartılabiliyorsa çıkarılıp birincil olarak kapatılabilir.
Genellikle geniş yüzeyli yanıklarda bu olanak yoktur ve split skin grafting
tekniği ile alınan graftler ağ (mesh) greftlerle çevrilir ve böylece geniş
yüzeylerin kapatılabilmesi olanaklı olur. Ancak yanık yarasının revizyonu
zaman alıcı bir olaydır. Her seferinde total vücut alanının ancak %10-20'si
kadar doku çıkartılıp cerrahi olarak greftlenebilir. Yanık yarasının cerrahi
yöntemlerle kapatılması enfeksiyon riskini önleyen en etkin yöntemlerden
biridir.
Eskarotomi nedir ve hangi amaçla yapılır?
Tam kat yanıklar oluştuğunda koagüle olan dokulara ek olarak
gelişen yoğun ödem önemli olaylara neden olur. Artan doku basıncı önce
venöz dolaşımı sonra arteriyel dolaşımı engeller. Bu daha derinde yer alan
dokuların iskemisine neden olur. Bu tür sorunların üstesinden gelmek için
sorun yaratan koagüle olmuş dokuya fasyatomi ya da eskarotomi yapılmalıdır.
Fizik incelemede tahta sertliği hissinin alınması ve esnekliğin kaybı eskarotomi
için karar vermeye yardımcı olur. Eskarotomi tam kalınlıktaki doku yanıklarında
denervasyon oluştuğu için anestezi gerektirmeden yapılabilir.
Eskarotomi tekniği: Derin fasyaları içerecek biçimde bistüri
ile ekstremitelerin yan ve orta kenarlarından kesilir. Eskarotomi yerinde
ve zamanında yapılırsa organ ve yaşam kurtarıcı olmasına karşın bütünüyle
de komplikasyonsuz bir işlem değildir. Kanamaya ve enfeksiyon girişi için
açık kapı oluşumuna yol açabilir.
Yanık Komplikasyonları:
Akut olanlar: Kardiyovasküler kollaps, pulmoner, merkezi ve periferik
sinir sistemi, nefrolojik, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem,
hematolojik komplikasyonlar, tromboz ve embolilerdir.
Geç dönem komplikasyonlar: Hipertrofik skar, keloid doku oluşumları,
heterotopik kemik oluşumları, ortopedik komplikasyonlar ve neoplazmlardır.
Diğer yanık türleri:
Kimyasal yanıklar:
Asit ve alkaliler (sülfürik asit, kostik soda, vb.) sıklıkla endüstriyel
alanda kullanılan kimyasal maddelerdir. Genellikle de nötralize eden ajanlar
isim olarak bilinse bile yanığın oluştuğu ortamda bulunma şansı düşüktür.
Bu nedenle su kimyasal yanıklarda ilk yardımda kullanılabilecek en güvenilir
ve kolay bulunan maddedir. Tek ayrıcalık askeri amaçla kullanılan beyaz
fosfor içeren ajanlarla oluşan yanıklardır. Su bu tür bileşiklerin yanık
yapma potansiyellerini artırır. Bakır sülfat solüsyonu dökülünce renk değişimi
(siyahlaşma) oluşur ve hem tanı hem de tedavi amacıyla kullanılır. Göz
yanıklarında yapılması gereken bol miktarda fizyolojik salinle yıkamaktır.
Ancak kimyasal yanığa bağlı korneal koagülasyon sonrası körlük genellikle
beklenen sonuçtur ve çoğu kez korneal greftleme görmeyi düzeltmek için
tek yoldur.
Elektrik yanıkları: Ölümcül elektrik çarpmaları, büyük olasılıkla
yüksek iletkenliği olan damar içi kan sütunu ile kalpten geçen akımlardır.
Hasta elektrik çarpması oluştuğunda topraklama görevi görmüşse elektrik
akımı ilk temas kurulan nokta (genellikle kol ya da el) ile topraklamanın
oluştuğu nokta (genellikle ayak) arasında seyreder ve ilişki noktalarında
elektrik akımına bağlı yoğun ısı yanıkları oluşabilir. Elektrik çarpmalarında
enerjinin giriş ve çıkış deliklerinin bulunması önemlidir. Giriş yerinde
küçük bir yanık dokusu izlenirken, çıkış yerinde yoğun bir ısı yaralanması
saptanabilir. Ayrıca ortaya çıkan ısı yaralanması arteriyel trombozis gelişimine
bağlı iskemi ile daha da ağırlaşabilir. Elektrik yanıklarında olanaklı
olan en kısa sürede doku yıkımı olan bölgeler saptanmalı ve hasarlanmış
kas kompartmanları dekomprese edilmeli, ölü kas dokusu çıkartılmalı ve
beraberinde eğer arteriyel oklüzyon varsa arteriel rekonstrüktif cerrahi
uygulanmalıdır.
Sonuç olarak günümüzün tıp ve teknolojik ilerlemelerine karşın
yanık halen yaşamı tehdit eden en ciddi sorunlardan biri olarak karşımızda
durmaktadır. Bu nedenle yanığı oluşmadan alınacak önlemlerle önlemek dünya
genelinde en ucuz ve en etkin yöntem olarak görünmektedir. |