Diyabetes Mellitusta Hasta Eğitimi ve İzlemi

Dr. Füsun Ersoy* Dr. Murat Yılmaz**, Dr. Tamer Edirne***
* Doç.; Kırıkkale Ü Tıp Fak. Aile Hek. AD
**Yrd. Doç.; Kırıkkale Ü.Tıp Fak. İç Hastalıkları AD
***Uzm.; Kırıkkale Devlet Hast. Aile Hekimliği

            Diabetes mellitusun seyrini etkileyen etmenlerin temel olarak hastanın kontrolü altında olduğu söylenebilir. Bu nedenle hastalığın başarılı bir biçimde tedavi ve izleminde hastanın etkin rolünün sağlanabilmesi için hasta eğitimi ve hastanın kendi kendine yardımı öğrenmesi büyük önem taşımaktadır. Bu konuda özelleşmiş diabet eğitim ekip ve merkezleri, diğer sağlık kurumlarına göre hastaya çok daha yararlı olabilmektedir.

            Hasta eğitimine başlama

            Hasta eğitimi çalışmaları hiperglisemi ya da glikozüri ilk saptandığında başlamalıdır. Eğer hasta asemptomatikse ve idrarda glikoz ya da yüksek kan glikoz düzeyi rutin bir fizik incelemede ortaya çıkmışsa, bu durumun önemi, olası nedenleri, yeniden ölçümü gerektiren durumlar varsa bunların ne olduğu ve tüm değerlendirme sonuçları anlatılmalıdır.

            Tanının açıklanması

            Hiperglisemi kesin olarak saptandıktan sonra hastaya tanı ayrıntılı biçimde açıklanmalıdır. Hasta belirtisiz ise tedavinin öneminin anlatılmasına özellikle özen göstermek gerekir. Hasta hastalığın potansiyel riskleri ve komplikasyonları hakkında aydınlatılmalıdır. Ancak bu yapılırken uygun olmayan, abartılı vurgulamalardan kaçınılmalıdır. Tanı hakkında yetersiz bilgilenme, hastanın tedaviye katılımını engelleyen bir konudur. Hastanın sağlıkla ilgili var olan inanç ve bilgilerini değerlendirmek için de zaman ayırmalıdır.

            Duygulanım, tutum ve davranışların ortaya çıkarılması

            Hekimin hastanın durumu ciddiye almasını, bu konuya kişisel duyarlılık göstermesini sağlaması ve tedavinin etkinliği için sağlıkla ilgili bilgi ve inanışlarını değerlendirmesi gerekir. Sorular bu hedefe uygun sorulmalı, tanı ile ilgili olarak hastanın neler hissettiği onunla konuşulup tartışılmalı, böylece hastanın var olan tutum ve davranışlarıyla ilgili bilgi edinilmelidir. Bu yolla hastanın tedaviye ne kadar yardımcı olabileceği, ne kadar uyum sağlayabileceği ve sorumluluğu ne kadar paylaşabileceği hakkında görüş edinilir.

            Diyet uygulaması

            Diyet tedavisinin amaçları hastayla tartışılmalıdır. Eğer diyet tedavisine başlanacaksa hasta diyetisyen tarafından diyet eğitimi programından geçirilmelidir.

            Fiziksel aktivitenin özendirilmesi

            Egzersiz planıyla ilgili hasta eğitimine başlanırken öncelikle hastayı motive etmek amaçlanmalıdır. Burada dikkat edilecek konu pek çok obez diabetik hastanın sedanter kalmayı yeğlemesidir. Hekim, fiziksel aktivitenin hastalığın kontrolünde nasıl ve neden olumlu etkisi olacağını hastaya anlatılmalıdır. Enerji metabolizması ve depolanmasının basitleştirilmiş açıklamaları burada yardımcı olabilir. Fiziksel aktivitenin her hasta için özel tipleri geliştirilip hastaya tanımlanabilir. Bu arada hastaya fiziksel aktivitenin iştahı arttırdığı ve aşırı yemeye neden olduğuna ilişkin bilgilerin doğru olmadığı da anlatılmalıdır.

            Hastanın kan glikoz düzeyini ölçmesi

            Diabet tanısı alan tüm bireyler kan glikoz düzeylerini kendi kendilerine ölçüp ölçemeyecekleri konusunda düşünmeye başlar. İdrarda glikoz testi artık önerilmemektedir. Kendi kendine kan glikoz düzeyinin ölçülmesi, hastaya gün boyunca kan glikoz düzeyini kontrol altında tutma olanağını sağlar. Böylece hastalar hangi yiyeceklerin ve ne tür aktivitelerin kan glikoz düzeyleri üzerinde etki yaptığını belirleyip ona göre hareket edebilir.

            Günümüzde kullanılan glikometreler oldukça küçük, kullanışlı, hızlı olup, çoğunda kan glikoz değerlerinin depolanabileceği bir bellek vardır. Eski glikometrelerde olduğu gibi bekleme ya da kanın fazlasını alma gibi işlemlere de gerek yoktur. Ayrıca hematokrit değerlerine ve kullanılan bir ilaç ya da uygulanan bir tıbbi tedavi olup olmadığına göre geliştirilen test stripleri vardır, bunlar daha geçerli sonuçlar alınmasını sağlamaktadır.

            İnsülin kullanan hastalardan kan glikoz düzeylerini yemeklerden ve yatmadan önce ölçmesi istenir. Yalnızca diyet uygulayan ya da oral antidiabetik kullanan hastalar için bu kadar sık ölçüm gerekmeyebilir. Bu hastalar için günde iki kez, yani yemek öncesi ve yemekten iki saat sonra birer kez ölçülmesi yeterli olabilir. Günlük rutinde bir değişiklik olduğunda, hastalıkta, herhangi bir ilaç kullanıldığında ya da tıbbi uygulama yapıldığında (örneğin kan glikoz düzeyini etkileyebilecek kortikosteroid gibi ilaçlar alındığında) ölçümlerin yapılması özellikle önem taşır.

            Kendi kendine kan glikoz düzeyi ölçümü öğretilen hastalarda periyodik olarak ölçme becerisi, tekniği ve sonuçlar kontrol edilmelidir. Özellikle hastanın sonuçları ile HbA1c düzeyleri arasında uyumsuzluk varsa bu kontrollere daha çok önem vermek gerekir.

            Oral antidiabetikler ve hasta eğitimi

            Eğer ağızdan antidiabetik kullanılacaksa bu ajanla ilgili bilgiler, ajanın potansiyel yan etkileri, bu yan etkiler oluşursa hastanın ne yapması gerektiği, oral ajan kullanırken yemeklerin düzenli öğünler şeklinde yenmesinin ne kadar önemli olduğu, bir dozu unutur ya da atlarsa ne yapması gerektiği hastaya anlatılmalıdır.

            İnsülin kullanımı ve hasta eğitimi

            İnsülin kullanan hasta, kendi kendine insülin uygulama, özel durumlarda uygulaması gereken kurallar, egzersize bağlı hipoglisemi ve glukagon kullanımı konularında eğitilmelidir. Özel durumlarda, yani araya başka bir hastalık girdiğinde, hasta verilen reçeteyi uygulamayı sürdürmeli, kan glikoz düzeyini daha sık aralıklarla ölçmeli, yeterli miktarda sıvı alımına dikkat etmeli, eğer altı saatten fazla süreyle sıvı ve karbohidrat alımında aksama ya da sıvı kaybında artma olursa, ya da bir günden fazla süreyle sıvı ve diyetteki gıdalarını düzenli alamazsa, hekimine ya da sağlık ekibine haber vermeli, hekim ve sağlık ekibi de belirgin kusma, diare, hızlı solunum, sık hipoglisemik atak ve uyuklama-uyuşukluk hali olup olmadığını kontrol etmelidir.

            Kronik komplikasyonlar 

            Diabetik hastanın eğitimi, hastalığın göz, böbrekler, sinir sistemi ve vasküler sistemde oluşturabileceği hasarlar ve diğer komplikasyonlarla ilgili bilgileri içermelidir.

            Ayak bakımı

            Uygun ayakkabı ve ayak bakımı hakkında ayrıntılı bilgi hasta eğitiminde yer almalıdır. Özellikle ayak hijyeni (tırnakların doğru biçimde kesilmesi, çok sıkı konçlu çoraplar ve dar ayakkabılar giyilmemesi, ayakların düzenli yıkanması, nasırların düzeltilip temizlenmesi, lanolin gibi kuruyan deriyi yumuşatıcı maddeler kullanılması, çıplak ayakla gezilmemesi, ayakların ısıtılması için soba ve kalorifere yaklaştırılmaması) üzerinde durulmalıdır. Ayakların her gün gözden geçirilmesi ve herhangi bir ayak lezyonu görüldüğünde hemen tıbbi yardım istenmesi özenle anımsatılmalıdır.

            Akut komplikasyonlar

            Hiperglisemi, hipoglisemi, ketoasidoz, hiperozmolar koma ve enfeksiyonlar gibi diabetin akut komplikasyonları hakkında hastaya bilgi vermelidir.  

            Hastanın tedaviye uyum ve katılımının desteklenmesi

            Tedavi genellikle hastanın yaşam biçiminde pek çok değişiklik oluşturur. Bununla birlikte hekimin hastayı herhangi bir kontrol sırasında gereğinden fazla bilgilendirilmesi olumsuz sonuçlar doğurabilir. Hastanın morali bozulabilir, sıkılabilir, umutsuzluğa kapılabilir, tedaviye uyumu azalabilir. Hastanın eğitimini öncelikle hekim üstlenmeli, diğer sağlık çalışanları ise dengeli, planlı ve ölçülü bir şekilde buna katkıda bulunmalıdır.

            Ailenin eğitimi

            Diyabetli hastaların tedavisinin başarılı olabilmesi için aile bireylerinin tedavi planına uymaları ve hastanın eğitimi için yapılan etkinliklere katılmaları gerekir. Aile desteği olmazsa ya da ailenin anlayış göstermediği durumlarda, hastanın tedaviye uyum ve katılımını sürdürmesi de güçleşmektedir.                    Hastanın ailesi kendileri için de diyabet riskinin artmış olabileceğini göz önünde tutmalı ve bu riski azaltmak için yaşam biçimlerinde değişiklik yapmaları yönünde eğitilmelidir.  

            Psikososyal destek

            Diyabet dernekleri ve bu tür gönüllü organizasyonlar hasta ve ailesinin günlük streslerle başetme eşiğini yükselten yalnız olmadıklarını ve sorunlar için pratik çözümler bulabileceklerini anlatıp hissettiren ve onlar için çok gerekli olan psikososyal desteği sağlayabilen kuruluşlardır.                                  

            Diyabetik hasta izlemi/Periyodik izlem

            Tedavinin ilk birkaç haftasında denetimler haftalık ya da gerekiyorsa (özellikle ilaç dozları ayarlanıyorsa) daha sık olmalıdır. Eğer insülin başlanan hastanın ayaktan izlemi ve doz ayarlaması zor oluyorsa yatış yapılabilir. Belirtiler düzelme gösteriyorsa ve kan glikoz değerleri yaklaşık normal değerlerde ise daha sonraki kontroller üç ile altı ayda bir olabilir. Metabolik kontrolün sağlandığını gösteren  göstergeler Tablo 1'de yer almaktadır.

            Her kontrolde

            Hastanın kilosu, kan basıncı ölçülmeli, kan ve idrarda glikoz düzeyi bakılmalıdır. Hasta ve hekim, diyet ve egzersize ne kadar uyulduğunu, hastanın evde ölçtüğü kan glikoz düzeylerini, günlük gıda tüketimine ilişkin hasta kayıtlarını, kilo yitimini ve fiziksel aktivite durumunu gözden geçirmelidir. Eğer araya giren yeni bir hastalık varsa ilaç tedavisi  buna göre yeniden düzenlenmelidir. Hastanın sağlık durumuyla ilgili endişe ve sıkıntısı giderilmelidir. Hipoglisemik reaksiyonlar olup olmadığı sorulmalıdır. Önceki bulgular ve hastanın yakınmaları ile son kontroldeki duruma bağlı olarak gerekiyorsa tam bir fizik inceleme yapılabilir. Eğer diyabet komplikasyonlarının geliştiğini düşündürecek bulgular varsa daha ayrıntılı bir gözlem, ek laboratuvar incelemeleri ve tedavide değişiklikler gerekebilir. Diyabetik ayak sorunu gelişme riski yüksek olan hastalarda (diyabetik nöropatisi olan, 40 yaşın üstünde, sigara içen, 10 ya da daha fazla yıldır diyabeti olan, önceden ayak sorunları ya da kladikasyo intermitantı olan hastalar), her kontrolde ya da en az yılda bir kere dikkatli bir ayak muayenesinden geçirilmelidir.

            Her kontrolde hasta eğitimiyle ilgili kavramlar ve bunun hasta ile ailesi tarafından nasıl algılandığı gözden geçirilmelidir. En uygun kontrolü sağlamak için hastanın kendisine verilen bilgiyi anlayıp anlamadığı, aklında tutup tutamadığı uygun bir biçimde sorgulanmalıdır.

            HbA1c ölçümleri

            Her 3-4 ayda bir HbA1c düzeyine bakılmalıdır. Diyabet kontrolü için iyi bir gösterge olan bu test, normal hemoglobin değerleri baz alınarak değerlendirilmekte olup, son 3 ila 8 hafta içerisindeki kan glikoz düzeylerinin ortalamasını yansıtır.

            Bu testin önemi, kontrolden bir iki gün önce "sıkı diyete girip" doktora böyle başvuran ve yalnızca o gün için normal kan glikoz düzeylerinin saptanmasına yol açan hastaların gerçek durumlarının değerlendirilmesinde etkili olmasıdır. Tablo 2'de HbA1c düzeylerini etkileyen etmenler gösterilmiştir.

            Böyle durumlarda fruktozamin düzeylerine bakmak daha doğru sonuçlar verecektir.

            Hasta yılda bir kez tam bir fizik bakıdan geçirilmelidir. Bu kontrolde rutin idrar analizi ya da mikroalbumin düzeyi ölçülmesi önerilir. Proteinürisi olan hastalar için BUN ve serum kreatinin düzeyleri istenmeli ve kreatinin düzeyleri yüksek olanlar için ileri inceleme ve konsültasyon istenmelidir. Anjiotensin konverting enzim inhibitörlerinin diyabetik nöropatinin ortaya çıkışını ve ilerlemesini geciktirdiğine ilişkin kanıtlar vardır. Bu durum mikroalbuminürisi olan normotensif diyabetik hastalar için de geçerlidir.

            Tedavi düzenlemeleri

            İnsülin ya da ağızdan antidiyabetik kullanan bir hastanın açlık plazma glikoz düzeyi 3 ay boyunca 100 mg/dl'nin altında seyrederse, dozajın azaltılması düşünülmelidir. Diyet ve egzersiz rejimine uyumun yüksek olduğu ve glisemik kontrolün bu şekilde gerçekleştirilebildiği durumlarda oral antidiyabetiklerin tamamen kesilmesi düşünülebilir ve istenen de budur. Ancak emosyonel ve fiziksel stres ile enfeksiyon durumlarında kısa dönemli ilaç tedavisinin gerekli olabileceği unutulmamalıdır. İnsülin alerjisi olasılığına karşı, insülin tedavisinin aralıklı olarak yapılabileceği akılda bulundurulmalıdır. Tedavi değişiklikleri mutlaka kayda geçirilmelidir.  

           Hastanın Tedaviye Uyumunun İzlenmesi               Hiperglisemi kontrol altına alınamıyorsa ya da kan glikoz düzeyinde ani bir yükselme olmuşsa, hekim hastayla bunun olası nedenleri konusunda konuşmalıdır. Kan glikoz düzeyindeki yükselmeler, üriner sistem enfeksiyonu, pnomoni, miyokard infarktüsü gibi araya giren birçok hastalığa bağlı olabilir, hekim tüm bu olasılıkların üzerinde durmalıdır.

            Yaşamboyu izlem

            Etkin bir diyabet tedavisi için hastanın ömür boyunca, hekimin de güçlü bir hekim-hasta ilişkisini sürekli kılmak için çaba göstermesi gerekir.

Tablo 1. Glisemi Kontrolünün Hedefleri

Tablo 2. HbA1c Düzeylerini Etkileyen Etmenler

Kaynaklar

            1- Bergenstal RM, Haugen JA. Patient educ.and follow up. ABFP Guides: Diyabetes Mellitus. 5. Baskı. 1994.

            2- Deichmann RE, Castello E at al. Improvements in diyabetic care as measured by HbA1c after a physician education project. Diyabetes Care 1999; 22(10):1612-6.

            3- Freeman J, Loewe R. Barriers to communication about diyabetes mellitus. Patients' and physicians' different views of the diseases. J Fam Prac 2000 ; 49 (6): 507-12.

                        4- Howorha K, Pumprla J, Schabmann A ve ark. Enpowering diyabetes outpatients with structured education: short term and long term effects of functional insülin treatment on percieved control over diyabetes. J Psychosom Res 2000 ; 48 (1): 37-44.

            5- Graziani C, Rosenthal MP, Diamond JJ. Diyabetes education program use and patient-perceived barriers to attendance. Fam Med 1999; 31(5): 358-63.

                        6- Timmer JW, Schuling J. Patient education to users of oral hypoglicemic agents: the perspective of Dutch community pharmacists. Pharm World Sci 1999; 21 /5): 200-4.

.......