Gebeliği
Bilinmeyen Olgularda Radyolojik İnceleme
Dr. Orhan Oyar*, Dr. Kemal Aktuğlu**, Dr. Hamit
Hancı***
*Doç Dr.; Ege Ü. Tıp Fakültesi Radyodiagnostik AD
**Doç
Dr.; Ege Ü. Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD
***Doç.
Dr.; Ege Ü Tıp Fakültesi Adli Tıp AD
Bilinci yitik ya
da gebeliğin erken döneminde kendi durumundan habersiz olan üretkenlik çağındaki
bayanlarda radyolojik bir inceleme ya da floroskopik inceleme, daha sonra hem gebe ve
ailesinde hem de tedavi uygulayan hekim ve ekibinde çocuğun maruz kaldığı tehlike
nedeniyle endişelenmelere yol açan önemli bir konudur.
Bilinci kapalı
bir kadında, erken dönem bir gebeliğin bulunup bulunmadığı ya da olgunun kendi
durumundan haberdar olmaması günlük pratikte sık karşılaşılabilecek
durumlardandır. Bu durumda ceninin radyasyona maruz kalması söz konusu olacağından
kullanılan radyolojik yöntemin ne miktarda iyonizan radyasyon içerdiğini bilmek;
durumdan hasta ve yakınlarını haberdar etmek ve ileride ortaya çıkabilecek
beklenmedik kötü sonuçlara karşı önlem almak gerekmektedir. Bu durum bilimsel
yönden olduğu kadar ve adli yönden de zorunludur.
ABD'de her yıl
yapılan tanısal radyolojik çalışmalar toplam nüfusa eşitken X-ışınlarının
kullanım oranı, ülkemizde de her sene göreceli olarak artmaktadır. Yüksek enerjili
fotonlardan oluşmuş iyonizan radyasyon (X-ışını) canlılarda, DNA hasarına ve
yakıcı serbest radikallerin oluşumuna yol açarak zararlı etkiler oluşturur. Bu
etkiler maruz kalınan radyasyon dozu ve süresi ile yakından ilişkilidir Bunun için
radyasyondan korunma ile ilgili personel ve hastalar için kabul edilebilir sınırlar
belirlenmiştir (Tablo 1).
Gebelik sırasında
fetüs için maruz kalınacak en çok iyonizan radyasyon miktarı kümülatif olarak 5
rad'tır. Radyasyonun etkileri dozu yanında ekspojurun yapıldığı fetal gelişim
zamanı ile de yakından ilgili olmakla beraber embriyo ve fetus tüm prenatal gelişim
periyodu sırasında oldukça radyosensitif kabul edilmektedir. Radyasyonun cenin
üzerindeki etkileri malignite oluşumuna yol açma (Karsinogenezis), gen mutasyonuna yol
açma (Mutagenezis) ve malformasyonlar (Teratogenezis) olmak üzere 3 ana başlık
altında toplanabilir.
Birkaç rad'lık
in utero pelvimetrik ışınlama sonrasında ceninde, kanser insidansında çok hafif bir
artışın olduğu: bunun da 2000 doğumda 1 kanser hastasına karşılık geldiği
belirtilmektedir. Prenatal radyasyon ekspojurunun ender sonuçlarından biri de çocukluk
çağı lösemisi insidansındaki hafif artıştır. Çocuklarda lösemi görülme oranı
10 binde yaklaşık 3,6 iken, 1-2 rad'lık ekspojurların bu oranı 10 binde beşe çıkardığı
bildirilmektedir.
Radyasyon
potansiyel olarak gelecek kuşakları etkileyen germ çizgisi mutasyonlarına yol açabilir.
Radyasyonun karmaşık yeni mutasyonlar yarattığına sıklıkla inanılmakla beraber
veriler, genel popülasyondaki doğal gen mutasyonlarındakinden hafif bir artışa yol açtığını
göstermektedir. Bu "baseline mutasyon" oranını ikiye katlayacak dozlar 50-100
rad'lık ışınlamaları gerektirmektedir. Ancak bu dozların rutin tanısal radyografik
incelemelerde kullanılmasının ve aşılması uzak bir olasılıktır.
Malformasyonlar için en büyük risk konsepsiyondan sonraki 2
ile 10. haftalar arasındadır. En sık ve şiddetli malformasyon, mental retardasyonun da
eşlik ettiği mikrosefalidir. Yüksek doz radyasyonun neden olduğu fetal malformasyonlar
özellikle in utero 10-150 rad'dan daha yüksek dozlara maruz kalma durumudur. Tek bir tanısal
radyolojik incelemenin zararlı bir fetal etki yaratmayacağı, buna karşın dozlar 15
rad'ın üzerine çıkıldığında malformasyon riskinin belirgin olarak artacağı
belirtilmektedir.
Radyasyonun tüm
bu olumsuz yanlarına karşın, gerçekte tanısal amaçlı kullanılan X-
Tablo 2. Değişik tanısal görüntüleme yöntemleri için
olası fetal ekspojur dozları
İnceleme
İnceleme başına olası doz (rad)
Direkt Grafiler
Kraniografi
0.004
Boyun filmi
0.002
Üst-Alt ekstremite
0.001
Akciğer (iki yönlü)
0.00007
Batın grafisi
0.245
Torakal vertebra
0.009
Lumbosakral vertebra
0.359
Kalça (tek yönlü)
0.213
BT incelemeler (Kesit kalınlığı 10 mm)
Beyin BT (10 kesit)
<0.05
Toraks BT (10 kesit)
<0.1
Batın BT (10 kesit)
2.600
Lumbosakral vertebra BT (5 kesit)
3.5 |
ışınlarında, gelişmekte olan fetus için riskler oldukça
küçük bir orandadır (Tablo 2). Örneğin anneye çekilecek iki yönlü akciğer
grafisinde fetusun maruz kalacağı doz miktarı yalnızca 0.00007 rad'tır. American
Collage of Radiology, gebeliğin diğer riskleri ile karşılaştırıldığında, tek bir
tanısal radyolojik uygulamanın, embriyo ve fetus gelişimini tehdit edecek radyasyon
dozuna ulaşmayacağını ve gebelik sırasında kabul edilen kümülatif maksimum
iyonizan radyasyon dozunu (5 rad) aşmayacağını belirtmektedir.
Işınlamanın
anne adayı açısından önemi ise düşük yapma endişesidir. Kadınların büyük çoğunluğu
böyle bir X-ışını ekspojurdan sonra düşük yapacakları korkusuna kapılmaktadır.
Günlük pratikte, alınan dozlar çok düşük düzeylerde kaldığından, tanısal
radyolojik incelemelerden sonra gebeliğin sonlandırılması çok ender önerilmektedir.
Gebeliğin sonlandırılması ise alınan doz 20 rad'tan fazla olduğunda gerekebilir. Bu
konu ile ilgili, American Collage of Obstetri Birliği tanısal X-ışını ekspojurunun
terapötik abortus için bir endikasyon olmadığını bildirmektedir. Yine de hamile olan
ya da olduğu sonradan anlaşılan, radyolojik inceleme yapılmış olgularda mutlaka
fetal doz hesaplanmalıdır.
Ülkemizde hastaların kaza sonucu ve aşırı dozda radyasyona
maruz kalma durumunda (Tablo 3), rahim tahliyesi konularında yasal düzenlemeler vardır
(Tablo 4).
Bilinci yitik ya
da gebeliğin erken döneminde kendi durumundan habersiz olan üretkenlik çağındaki
bayanlarda, acil radyolojik inceleme ya da floroskopik incelemenin ortaya çıkaracağı
beklenmeyen bu tür durumları çözüme kavuşturmada konu, alınan dozun hesaplanması
ya da bu dozun gebeliğin sonlandırılması ya da fetal herhangi bir yan etkiye neden
olup olmayacağının belirlenmesinden ziyade koruyucu hekimlik, bir başka deyişle
sorunu ortaya çıkmadan önlemek olmalıdır. Bu nedenle; acil radyolojik incelemeyi
gerektiren, bilinci kapalı ya da erken dönemde gebeliğinden habersiz, üretkenlik çağındaki
kadınlarda:
1-Gereksiz
radyolojik incelemelerden kaçınılmalıdır. Özellikle travmatik durumlarda, örneğin
ayakbileği ve diz yaralanmalarında Ottawa ayakbileği (Tablo 5) ve diz kritelerinin
(Tablo 6) uygulanması yaygınlaştırılmalı: düşük enerjili yaralanmalarda ve
zorlanmalarda lumbosakral vertebra grafileri kolaylıkla istenmemelidir.
Tablo
3. Kaza sonucu ışınlanmaları ile ilgili hüküm
Madde 32- Radyasyon ile tedavinin yanlış
hastaya ya da yanlış dokuya uygulanması, yanlış radyofarmasötik kullanılması,
tedavinin belirlenenden farklı uygulanması durumlarında ya da tanı amaçlı
uygulamalarda dozun rehber düzeyin belirgin şekilde üzerine çıkması ya da cihaz
arızası, kaza, hata gibi nedenlerle hastanın beklenenden fazla doz alması durumunda:
a) Hasta dozu belirlenir, b) Durum hakkında Kurum bilgilendirilir,
c)
Durum hastaya, radyasyon korunması sorumlusuna ve ilgili doktoruna bildirilir, d)
Önlemler ve hastanın durumuna göre yapılması gerekenler belirlenerek, uygulanması
sağlanır. e)Tekrarlanmaması için önlemler alınır, gerekli görülen hallerde bu
yönetmeliğin 59 ve 75. maddeleri hükümleri uygulanır. |
Tablo 4: Rahim tahliyesi ve sterilizasyon hizmetlerinin
yürütülmesi ve denetlenmesine ilişkin tüzük
-On haftayı geçmeyen gebeliklerde rahim tahliyesi:
Madde 3 - Gebeliğin onuncu haftası doluncaya kadar kadının sağlığı açısından
tıbbi sakınca olmadığı takdirde, istek üzerine rahim tahliye edilir.
-On haftayı geçen gebelikte rahim tahliyesi
Madde 5 - Gebelik süresi on haftayı geçen kadınlarda ancak, Tüzük'e ekli (2)
sayılı listede sayılan hastalıklardan birinin bulunması halinde ve kadın
hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından rahim tahliyesi yapılabilir. Aksi takdirde
rahim tahliyesi mümkün değildir.
2 Sayılı liste
On haftanın üzerindeki gebeliklerde rahim tahliyesini gerektiren, kadının
hayatını ya da hayati organlarından birini tehdit eden ya da çocuk için tehlikeli
olan hastalıklar ve durumlar altında yer alan konjenital nedenler başlığı altında ;
5)Gonadlara zararlı röntgen ışını ve ilaç alımı yer almaktadır. |
Tablo 5. Akut ayakbileği burkulmasında radyografik tetkik için
"Ottawa Ayak bileği formu".
*Akut ayakbileği
yaralanmalı bir olguda aşağıdakilerden herhangi biri varsa grafi çekilmelidir.
A. Ayak bileği
serisi: Malleoller zonda ağrı ya da aşağıdaki bulgulardan herhangi biri varsa.
- Dış malleolün alt ucunda ya da posterior kıyısında
kemiksel duyarlılık,
- iç malleolün alt ucunda ya da posterior kıyısında
kemiksel duyarlılık,
- Yaralanmadan hemen sonra ve acil serviste muayene esnasında
ayağın üzerine basamama durumunda.
B. Ayak serisi:
Ayağın orta zonunda bir ağrılı nokta ya da aşağıdakilerden herhangi biri varsa.
- Naviküler
küboid üzerinde kemiksel duyarlılık,
- V. metatars üzerinde kemiksel duyarlılık,
-
Yaralanmadan
hemen sonra ve acil serviste muayene esnasında ayağın üzerine basamama durumunda.
2-Gebe olmayan ancak çocuk doğurma potansiyeli taşıyan
bilinci açık kadınlarda gebelik ihtimalinin olup olmadığının sorulması önemli
olup beklenmeyen sürprizlerden sakınmada önemli bir rol oynar.
3-Olası bir
gebelik göz önüne alınarak, X-ışını kullanılarak gerçekleştirilen tekniklere
alternatif olan ancak iyonizan radyasyon riski taşımayan US kullanılabilir.
4-Bilinci açık,
üretken çağdaki kadınlarda, mensturasyandan önceki 10 günde ve mensturasyonda
gecikme olduğunda radyasyondan kaçınılmalı: özellikle de pelvik bölge
ışınlamasından uzak durulmalıdır.
5-Hamilelik olasılığına
karşın, olguya mutlaka radyolojik inceleme gerekiyorsa, incelemenin uterusu koruyacak
önlemler alındıktan sonra gerçekleştirilmesi
gereklidir.
Tanısal
radyolojik incelemelerin yüklediği radyasyon, genel olarak güvenlik sınırları içinde
görülmekle birlikte bu türden radyasyonun çok az da olsa olumsuz sonuçları
anımsanmalıdır.
Tablo 6. Diz yaralanmasında radyografik inceleme için Ottawa
Diz Kuralları.
*Akut diz yaralanmalı bir olguda aşağıdakilerden herhangi biri varsa grafi
çekilmelidir.
-
55 yaş ve üzeri,
- Patella da izole lokal duyarlılık,
- Fibula başı üzerinde lokal duyarlılık,
- Dizi 90 derece fleksiyona
getirememe,
-
Travmadan hemen sonra ya da acil serviste, desteksiz, ardışık, dört adım atamama. |
|