Birinci Basamakta Somatizasyon Bozukluğuna Yaklaşım

Dr. E. Melih Şahin*, Dr. Cahit Özer**, Dr. Nezih Dağdeviren*, Dr. Özlem Şahin***, Dr. Zekeriya Aktürk*
* Yrd. Doç.; Trakya Ü. Tıp Fak. Aile Hekimliği AD Edirne
** Uzm.; Trakya Ü. Tıp Fak. Aile Hekimliği AD Edirne
***Trakya Ü. Tıp Fak. Aile Hekimliği AD Edirne

            Organik ya da fizyolojik bir temeli olmayan somatik yakınmalarla doktorlarına başvuran hastalar, uygun tıbbi yaklaşım sergilenemediğinde büyük acılar çekerken doktorları, aileleri ve sağlık sigortaları için sorun oluştururlar. Bunların bazıları somatik ya da hipokondriyak olarak değerlendirilirken diğer grup gereksiz testler, girişimler ve tedavilerle karşı karşıya kalmaktadır.

            Araştırmalara göre aile hekimlerine başvuranların yarısında psikososyal sorunlar vardır. Ancak birinci basamak koşullarında görülen hastaların çok azı psikiyatrik tanılar için gereken kriterleri doldurabilirler. Kalan büyük çoğunluk ise eşik altı belirtilere sahiptir ve psikiyatrik bakış açısından tanımlanamamış somatik çeşitlilik sergiler. Somatizasyon bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayanlar poliklinik hastalarının %5'idir ve aile hekimliği pratiğindeki dördüncü en sık hastalığı oluştururlar. Somatik şekilli psikososyal sorunların aile hekimlerinin zamanının yarısını doldurduğu tahmin edilmektedir.

            Şu an somatizasyon için genel kabul görmüş bir tanım vermek zordur. Yapılan tanımlardaki ortak nokta "bedensel bir hastalıkla açıklanamayan fiziksel belirtilerden yakınma"dır. Psikososyal ya da duygusal sorunların somatik yakınmalarla ifade edilmesi ve bu belirtiler için tıbbi yardım arama da bu tanımların parçalarıdır.

            Somatik belirtilere psikiyatrik olan ya da olmayan bir çok hastalıkta rastlanması olasıdır. Anksiyete ve depresyon bu belirtilere rastlanan psikiyatrik hastalıkların başında yer alır. Yine somatik belirtiler antisosyal, pasif bağımlı, histriyonik, çekingen, paranoid, borderline ve obsesif kompülsif kişilik bozuklukları ile ilişkilendirilmektedir.

            Somatik belirtiler psikiyatrik bir bozukluk olmaksızın zorlanmaya tepki olarak, olağan bedensel duyumlara olağandışı duyarlılık olarak ya da yalnızca kültürel bir ifade tarzı olarak da ortaya çıkabilirler.

            Somatik yakınmaların ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülen genetik yapı, fizyolojik ya da patolojik değişiklikler, kişilik yapısı, psikodinamik öğeler, öğrenilmiş yanıtlar, bilişsel öğeler, sosyokültürel etmenler sayılabilir.

            İşlevsel pekiştirme fiziksel yakınmaların ortaya çıkışı, güçlenmesi ve sürmesinde güçlü bir yoldur. Olumlu sonuçlar veren davranışlar zamanla artarken olumsuz sonuçlananlar yok olur ya da azalır. Bu mantıkla tüm fiziksel yakınmalar, bakım verenlerin olumlu yaklaşımları nedeniyle güçlenirler. Bu olumlu yaklaşımlara örnek olarak; aile üyelerinin sempati, dikkat ve sevgisi, maddi kazançlar, işten uzak geçen süre, sorumluluklardan sıyrılma, sağlıkçıların ilgisi, diğer kişisel ve ailesel sorunlardan uzaklaşma sayılabilir. Fakat hastalar bütün bunların farkında değildirler ve bu yapıyı çözebilmek için doktorun daha fazla çaba göstermesi gereklidir.

            Hasta çocuk varlığında aile sorunları göz ardı edildiğinden, sorunlu ailelerdeki çocuklarda fiziksel belirtilerin oluşması güçlendirilir. Yine çocuklarda, rol modeli oluşturulması yoluyla da somatizasyon gözlenebilir. Somatik yakınmalarla başvuran çocukların ailelerinde kronik somatik yakınmaları olan bir aile üyesine rastlama şansı çok yüksektir.

            Genel olarak farklı etnik ve toplumsal kökenden gelen, alt sosyoekonomik katmanın üyesi, eğitim düzeyi düşük ve kadın hastalarda somatizasyonun daha sık görüldüğü düşünülmektedir. Farklı kültürel gruplarda yakınmaların algı ve idaresinde belirgin farklılıklar vardır. Öyle ki bazı dillerde kişinin duygusal durumunu tanımlayan sözcükler bulunmaz ve beden dili kullanılır. Kişi bedensel yakınmalarının daha fazla ilgi, sevgi ve anlayış sağlaması nedeniyle ruhsal bozukluğunun duygusal bileşenini arka plana itebilir.           

            Tanı

            Tanı koyarken kapsamlı biyopsikososyal değerlendirme yapılmalıdır. Öncelikle organik nedenlerin tümünün araştırılması, gerçek neden ihmal edilip hastanın daha fazla zarar görmesine yol açabileceğinden kabul edilemez. Araştırmaya sorunun olası biyomedikal ve psikososyal nedenleri de katılmalıdır.

Klinik görüşme biyopsikososyal değerlendirmenin temel öğesidir. Özellikle içgörüsü olmayan hastalarda doktorun gözlem becerisi önemlidir. Sorgulamada açık uçlu sorulara yer verilmeli, yönlerdirmeden  kaçınılmalıdır. Özellikle akut olgularda yaşam tarzı değişiklikleri ve önemli yaşam olaylarını sorgulamak gerekir. Bazı hastalar yaşamlarındaki önemli stres nedenlerinin farkında olmayabilir. Aile öyküsü pek çok kanıt verir. Ailede depresyon, anksiyete, alkolizm ve kronik fiziksel sorunlar kişiyi somatizasyon için yüksek riskli kılar.

Tablo 1. Somatik olabilecek yakınmalar

Karın ağrısı

Baş dönmesi

 

Sırt ağrısı

Bayılma nöbetleri

 

Adet ağrısı ya da aybaşı sorunları

Nefes darlığı

 

Cinsel ilişki sırasında ağrı

Kabızlık ya da ishal

 

Baş ağrıları

Göğüs ağrısı

Uyuma güçlüğü

Kendini yorgun hissetme ya da bitkinlik

 

 

Kalp çarpıntısı ya da kalp atışlarında artma

 

 

Kol bacak ya da eklem yerlerinde ağrı (diz, kalça, vb.)

 

 

Bulantı, gaz ya da hazımsızlık

 

 

            Hastaların öykülerinde en dikkat çekici nokta bir çok açıklanamamış yakınmanın olmasıdır. Somatik yakınmalar gastrointestinal, nörolojik, otonom ve muskuloskeletal gruplara ayrılabilir. Somatoform olması olası yakınmalar arasında bayılma, menstrüel sorunlar, baş ağrısı, göğüs ağrısı, baş dönmesi ve palpitasyon olarak sayılabilir (Tablo 1). Yakınma sayısı arttıkça psikiyatrik bozukluk olasılığı belirgin olarak yükselir. Erkeklerde dört, kadınlarda altı belirti somatizasyon lehinedir.

            Bu hastaların dikkat çekici bir özellikleri de sağlık hizmetlerini beklenenden fazla kullanmalarıdır. Poliklinik muayeneleri ve hastane yatışlarının fazlalığı dikkat çekebilir.

Birinci basamakta saptanan depresyon ve anksiyete hastalarının %85'inde somatik yakınmalar vardır. Bu yüzden hastalar bu tanılar açısından dikkatle gözden geçirilmelidirler. Somatizasyon için sosyal risk etmenleri ise; tek ebeveyn, yalnız yaşama, işsizlik ve kırsal bölgede yaşamaktır.

Yakınmaların kaydedileceği bir günlük ile bilgi toplama, hasta ve hekimin eğitimine katkı  yapacak, kolay bir yöntemdir. Yorgunluk gibi süreğen bazı yakınmalar dışında hastanın çoğu sorununun geçici olduğu saptanacaktır.

            Somatoform bozuklukta doktorun doğru tanıya ulaşabilme yetkinliğini artırabilmek için tanı araçları geliştirilmiştir. Bunlardan biri olan PRIME-MD, birinci basamak hekimleri için psikiyatrik hastalıkların tanısında kullanılmak üzere hazırlanmıştır. Hastanın kendi dolduracağı bir anketle sorgulanan 15 belirtiye ek olarak ikinci bölümü doktorun hastadaki yakınmaları daha ileri sorgulamasına olanak tanır.

            Tedavi

            Somatik yakınmalarla başvuran hastaların tedavisine yardımcı olacak birçok yöntem vardır. En çok; aynı doktorla düzenli görüşmeler, tedavi edici bir ilişki geliştirilmesi ve davranışsal teknikler üzerinde durulmaktadır. Yakınmaların gerçekliğinin sorgulanması yararsızdır. Bu tür çabalar genelde hastanın doktoru yetersiz olarak değerlendirmesine neden olur.

Hastaya yaklaşımda uyulması gerekli ilkeler;

4 - 6 haftada bir düzenli görüşmeler ayarlanması, "gerektiğinde" yapılacak görüşmelerden kaçınılması, her görüşmede genel bir fizik inceleme yapılması, bulgulara yakınmalardan daha fazla değer verilmesi, kesin gerekli değilse tanısal yöntemler ve hastaneye yatırmaktan kaçınılması, semptom gelişiminin bilinçli olmadığını anlaşılması ve hastaya "hepsi sizin kafanızda" gibi açıklamalar yapılmaması olarak sıralanabilir.

            Ayda bir 15 dakika gibi düzenli aralıklardaki yüzeysel görüşmelerde yapılacak durum değerlendirilmesi, hastanın gereksinim duyduğu ilgiyi yeni belirtiler çıkarmadan elde etmesini sağlar. Bu izlem görüşmelerinin sıklığı hastalığın ağırlığına göre belirlenebilir. Başlangıçta 3-4 haftada birden daha uzun aralıklar seçilmez. Bu görüşmelerle amaçlanan hastanın tetkik istekleri, yeni doktorlara gitmesi ve acil başvurularını önce azaltıp sonra kesmesidir.

            Somatik yakınmalarla başvuran hastaların genellikle bedensel sağlıklarıyla ilgili endişeleri olduğundan yapılan inceleme ve tetkiklerin sonuçları açıklanmalıdır. Görüşmelerdeki tema yavaş yavaş fizik yakınmalardan psikososyal duruma kaydırılır. Hastalara, uygun bir görüşme tekniği ile, ifade etmekte zorluk çektikleri duygusal yönlerini anlatabilecekleri ortam hazırlanmalıdır. Somatik duyumlar yanında duygusal sorunların da konuşulması hastanın yeni bir bakış açısı kazanmasına, eskiden beri kullanmakta olduğu somatikdurumlara odaklanmanın yerini duygusal sorunlara odaklanmanın almasını sağlayabilir.

            Hastaların amaçları ve tedaviden beklentileri yeniden düzenlenmelidir. Hastaların tamamen iyileşmeleri her zaman mümkün olmadığından hastalık davranışını değiştirme ve işlevselliğin artırılmasına odaklanılmalıdır.

            Somatizasyon ender olarak bilinçli bir süreçtir ve hastaların içgörüleri yoktur. Hastanın doktora inanması için, erken dönemde "hiç bir şeyin yok" ya da "hepsi sinirsel" gibi yaklaşımlardan kaçınılıp yakınmaların "yasallaştırılması" yerinde olacaktır. Saptanan ikincil kazançların kaldırılmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Psikososyal etkilerin değerlendirilmesine geçişte hasta ve doktor için rahat bir giriş "bu şikayetlerinizin günlük yaşamınızla ilişkisi nasıl?" olabilir. Hastalar genelde bunu tartışmaya hazırdır. Bu doğrultuda Tablo 2'de hastaya yaklaşım yöntemleri önerilmiştir.

Tablo 2. Somatik yakınmaları olan hastalara yaklaşım

Tedaviden çok bakım verin

            Belirtileri tamamen ortadan kaldırmaya çalışmayın

            Baş etme ve işlevselliğe odaklanın

Tanısal ve terapötik tutuculuk

            Test istemeden önce eski dosyaları inceleyin

            İsteklere somatik olmayanlardaki gibi yaklaşın

            Sık görüşme ve fizik incelemeler ayarlayın

            Düzene girince, görüşme sıklığını değiştirmeyin

Sıkıntıları sonlandırın

            Yakınmaları yok saymayın ya da hafife almayın

            Hasta doktor ilişkisini belirtilerle kısıtlamayın

            Sosyal öyküye odaklanın

Tanı sağlayın

            Yapısal patolojileri değil bozuklukları vurgulayın

            Dikkatlice güven tazeleyin

Psikiyatri konsültasyonu

            Eşlik eden psikiyatrik sorunlara tanı koyun

            Farmakolojik tedavi seçenekleri önerin

            Psikoterapi sağlayın

Bilişsel davranışçı tedavi

            Başa çıkmayı geliştirin.

 

            Somatik bir hastaya tedavi yaklaşımı oluştururken klinisyen depresyon ve anksiyete olasılığını değerlendirmelidir. Hastanın ilaçlara duyarlı olabileceği ve yan etkiler akılda tutularak antidepresan tedavi düşünülmelidir. Antidepresan tedavi dikkatli hasta hazırlanması ve eğitimi, düşük başlangıç dozları ve yavaş artışlar ile sürekli izlem gerektirir.

            Uzun süreli somatizasyon hastaları, özellikle kronik ağrı sorunu olanlar kendi başlarına tedavi kullanmış ve analjeziklere, benzodiazepinlere, alkole ya da nikotine bağımlı olabilirler. Endike olduğunda tolerans ve bağımlılık yanında madde bıraktırma da değerlendirilmelidir.

            Bazı hastalarda psikiyatrist konsültasyonu yararlıdır. Genel kanı; kişilik bozukluğu düşünüldüğünde, eşlik eden psikiyatrik bozuklukların varlığı araştırıldığında ve psikotrop ilaçlarla ilgili öneri almak için psikiyatri konsültasyonunun yararlı olduğudur.

            Bazı hastalarda bilişsel davranışçı grup terapileri kullanılabilir. Spastik kolon, kronik idiopatik yüz ağrısı ve kardiyak olmayan göğüs ağrısı olan hastalarla yineleyen karın ağrısı olan çocukların ailelerinde bilişsel davranışçı tedavi uygulamalarının yararlı olduğunu bildiren yayınlar vardır. Grup terapilerinde hastanın yanlış inanç ve davranışlarını saptayıp değiştirme amaçlanır. Stresle baş etme, sorun çözme konusunda genel öneriler ve sosyal beceri eğitimleri verilebilir. Ayrıca hastanın yaşamındaki özgül stres nedenlerini azaltmaya yönelik yaşam tarzı önerileri verilebilir. Evlilik çatışmalarıyla baş etme, çocuklarla ilişkileri yürütme ve aile sistemi içi ilişkileri sağlıklı hale getirme öncelikli başlıklar arasındadır.

            Hastalara düzenli fizik egzersiz önerilmelidir. Böylece hastaların özgüvenlerinde artış sağlanabilir. Vitaminler, diyet, bandajlar, sıcak-soğuk uygulamalar, gevşeme teknikleri, masaj, kuma gömme, kaplıcalar gibi ilaç dışı tedaviler genelde iyi kabul gören zararsız yöntemler olup bu hastalarda denenmelidirler. Hastaların yakınmalarını bütünüyle yok etmek genelde yeni bir yakınma ortaya çıkmasına neden olabildiğinden bundan kaçınmak ve bunun yerine hastaya yakınmalarıyla baş etmesini öğretmek gereklidir.

            Somatik yakınmalarla başvuran hastaların tedavi sonuçlarına ilişkin çok fazla bilgi yoktur. Bazı hastalarda kendiliğinden gerileme olduğu bildirilmiştir. Ancak hastaların sık doktor değiştirmeleri izlem sonuçlarının alınmasını zorlaştırmaktadır. Birinci basamak hekimliğinin doğası gereği doktor, somatik yakınmaları olan hastalarıyla kesinlik sağlanamamasından kaynaklanabilecek gereksiz ya da yetersiz tedavi uygulamalarını önleyecek uzun süreli bir ilişki kurmaya hazırlanmış olmalıdır.

 

 

.......