Birinci Basamakta Somatizasyon Bozukluğuna Yaklaşım
Dr.
E. Melih Şahin*, Dr. Cahit Özer**, Dr. Nezih Dağdeviren*, Dr. Özlem Şahin***, Dr.
Zekeriya Aktürk*
* Yrd. Doç.; Trakya Ü. Tıp
Fak. Aile Hekimliği AD Edirne
** Uzm.; Trakya Ü. Tıp
Fak. Aile Hekimliği AD Edirne
***Trakya Ü. Tıp
Fak. Aile Hekimliği AD Edirne
Organik ya da
fizyolojik bir temeli olmayan somatik yakınmalarla doktorlarına başvuran hastalar,
uygun tıbbi yaklaşım sergilenemediğinde büyük acılar çekerken doktorları,
aileleri ve sağlık sigortaları için sorun oluştururlar. Bunların bazıları somatik
ya da hipokondriyak olarak değerlendirilirken diğer grup gereksiz testler, girişimler
ve tedavilerle karşı karşıya kalmaktadır.
Araştırmalara
göre aile hekimlerine başvuranların yarısında psikososyal sorunlar vardır. Ancak
birinci basamak koşullarında görülen hastaların çok azı psikiyatrik tanılar için
gereken kriterleri doldurabilirler. Kalan büyük çoğunluk ise eşik altı belirtilere
sahiptir ve psikiyatrik bakış açısından tanımlanamamış somatik çeşitlilik
sergiler. Somatizasyon bozukluğu tanı ölçütlerini karşılayanlar poliklinik
hastalarının %5'idir ve aile hekimliği pratiğindeki dördüncü en sık hastalığı
oluştururlar. Somatik şekilli psikososyal sorunların aile hekimlerinin zamanının
yarısını doldurduğu tahmin edilmektedir.
Şu an
somatizasyon için genel kabul görmüş bir tanım vermek zordur. Yapılan tanımlardaki
ortak nokta "bedensel bir hastalıkla açıklanamayan fiziksel belirtilerden
yakınma"dır. Psikososyal ya da duygusal sorunların somatik yakınmalarla ifade
edilmesi ve bu belirtiler için tıbbi yardım arama da bu tanımların parçalarıdır.
Somatik
belirtilere psikiyatrik olan ya da olmayan bir çok hastalıkta rastlanması olasıdır.
Anksiyete ve depresyon bu belirtilere rastlanan psikiyatrik hastalıkların başında yer
alır. Yine somatik belirtiler antisosyal, pasif bağımlı, histriyonik, çekingen,
paranoid, borderline ve obsesif kompülsif kişilik bozuklukları ile
ilişkilendirilmektedir.
Somatik
belirtiler psikiyatrik bir bozukluk olmaksızın zorlanmaya tepki olarak, olağan bedensel
duyumlara olağandışı duyarlılık olarak ya da yalnızca kültürel bir ifade tarzı
olarak da ortaya çıkabilirler.
Somatik yakınmaların
ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülen genetik yapı, fizyolojik ya da
patolojik değişiklikler, kişilik yapısı, psikodinamik öğeler, öğrenilmiş
yanıtlar, bilişsel öğeler, sosyokültürel etmenler sayılabilir.
İşlevsel
pekiştirme fiziksel yakınmaların ortaya çıkışı, güçlenmesi ve sürmesinde
güçlü bir yoldur. Olumlu sonuçlar veren davranışlar zamanla artarken olumsuz sonuçlananlar
yok olur ya da azalır. Bu mantıkla tüm fiziksel yakınmalar, bakım verenlerin olumlu
yaklaşımları nedeniyle güçlenirler. Bu olumlu yaklaşımlara örnek olarak; aile
üyelerinin sempati, dikkat ve sevgisi, maddi kazançlar, işten uzak geçen süre,
sorumluluklardan sıyrılma, sağlıkçıların ilgisi, diğer kişisel ve ailesel
sorunlardan uzaklaşma sayılabilir. Fakat hastalar bütün bunların farkında
değildirler ve bu yapıyı çözebilmek için doktorun daha fazla çaba göstermesi
gereklidir.
Hasta çocuk
varlığında aile sorunları göz ardı edildiğinden, sorunlu ailelerdeki çocuklarda
fiziksel belirtilerin oluşması güçlendirilir. Yine çocuklarda, rol modeli oluşturulması
yoluyla da somatizasyon gözlenebilir. Somatik yakınmalarla başvuran çocukların
ailelerinde kronik somatik yakınmaları olan bir aile üyesine rastlama şansı çok
yüksektir.
Genel olarak
farklı etnik ve toplumsal kökenden gelen, alt sosyoekonomik katmanın üyesi, eğitim düzeyi
düşük ve kadın hastalarda somatizasyonun daha sık görüldüğü düşünülmektedir.
Farklı kültürel gruplarda yakınmaların algı ve idaresinde belirgin farklılıklar
vardır. Öyle ki bazı dillerde kişinin duygusal durumunu tanımlayan sözcükler
bulunmaz ve beden dili kullanılır. Kişi bedensel yakınmalarının daha fazla ilgi,
sevgi ve anlayış sağlaması nedeniyle ruhsal bozukluğunun duygusal bileşenini arka
plana itebilir.
Tanı
Tanı koyarken
kapsamlı biyopsikososyal değerlendirme yapılmalıdır. Öncelikle organik nedenlerin
tümünün araştırılması, gerçek neden ihmal edilip hastanın daha fazla zarar görmesine
yol açabileceğinden kabul edilemez. Araştırmaya sorunun olası biyomedikal ve
psikososyal nedenleri de katılmalıdır.
Klinik görüşme biyopsikososyal değerlendirmenin temel öğesidir.
Özellikle içgörüsü olmayan hastalarda doktorun gözlem becerisi önemlidir.
Sorgulamada açık uçlu sorulara yer verilmeli, yönlerdirmeden kaçınılmalıdır. Özellikle akut olgularda yaşam
tarzı değişiklikleri ve önemli yaşam olaylarını sorgulamak gerekir. Bazı hastalar
yaşamlarındaki önemli stres nedenlerinin farkında olmayabilir. Aile öyküsü pek çok
kanıt verir. Ailede depresyon, anksiyete, alkolizm ve kronik fiziksel sorunlar kişiyi
somatizasyon için yüksek riskli kılar.
Tablo
1. Somatik olabilecek yakınmalar
Karın ağrısı |
Baş dönmesi |
|
Sırt ağrısı |
Bayılma nöbetleri |
|
Adet ağrısı ya da aybaşı sorunları |
Nefes darlığı |
|
Cinsel ilişki sırasında ağrı |
Kabızlık ya da ishal |
|
Baş ağrıları |
Göğüs ağrısı |
Uyuma güçlüğü |
Kendini yorgun hissetme ya da bitkinlik |
|
|
Kalp çarpıntısı ya da kalp atışlarında artma |
|
|
Kol bacak ya da eklem yerlerinde ağrı (diz, kalça, vb.) |
|
|
Bulantı, gaz ya da hazımsızlık |
|
|
Hastaların
öykülerinde en dikkat çekici nokta bir çok açıklanamamış yakınmanın olmasıdır.
Somatik yakınmalar gastrointestinal, nörolojik, otonom ve muskuloskeletal gruplara ayrılabilir.
Somatoform olması olası yakınmalar arasında bayılma, menstrüel sorunlar, baş
ağrısı, göğüs ağrısı, baş dönmesi ve palpitasyon olarak sayılabilir (Tablo 1).
Yakınma sayısı arttıkça psikiyatrik bozukluk olasılığı belirgin olarak yükselir.
Erkeklerde dört, kadınlarda altı belirti somatizasyon lehinedir.
Bu hastaların
dikkat çekici bir özellikleri de sağlık hizmetlerini beklenenden fazla
kullanmalarıdır. Poliklinik muayeneleri ve hastane yatışlarının fazlalığı dikkat
çekebilir.
Birinci basamakta saptanan depresyon ve anksiyete hastalarının
%85'inde somatik yakınmalar vardır. Bu yüzden hastalar bu tanılar açısından
dikkatle gözden geçirilmelidirler. Somatizasyon için sosyal risk etmenleri ise; tek
ebeveyn, yalnız yaşama, işsizlik ve kırsal bölgede yaşamaktır.
Yakınmaların kaydedileceği bir günlük ile bilgi toplama,
hasta ve hekimin eğitimine katkı yapacak,
kolay bir yöntemdir. Yorgunluk gibi süreğen bazı yakınmalar dışında hastanın çoğu
sorununun geçici olduğu saptanacaktır.
Somatoform
bozuklukta doktorun doğru tanıya ulaşabilme yetkinliğini artırabilmek için tanı araçları
geliştirilmiştir. Bunlardan biri olan PRIME-MD, birinci basamak hekimleri için
psikiyatrik hastalıkların tanısında kullanılmak üzere hazırlanmıştır. Hastanın
kendi dolduracağı bir anketle sorgulanan 15 belirtiye ek olarak ikinci bölümü
doktorun hastadaki yakınmaları daha ileri sorgulamasına olanak tanır.
Tedavi
Somatik yakınmalarla
başvuran hastaların tedavisine yardımcı olacak birçok yöntem vardır. En çok; aynı
doktorla düzenli görüşmeler, tedavi edici bir ilişki geliştirilmesi ve davranışsal
teknikler üzerinde durulmaktadır. Yakınmaların gerçekliğinin sorgulanması
yararsızdır. Bu tür çabalar genelde hastanın doktoru yetersiz olarak
değerlendirmesine neden olur.
Hastaya yaklaşımda uyulması gerekli ilkeler;
4 - 6 haftada bir düzenli görüşmeler ayarlanması,
"gerektiğinde" yapılacak görüşmelerden kaçınılması, her görüşmede
genel bir fizik inceleme yapılması, bulgulara yakınmalardan daha fazla değer
verilmesi, kesin gerekli değilse tanısal yöntemler ve hastaneye yatırmaktan kaçınılması,
semptom gelişiminin bilinçli olmadığını anlaşılması ve hastaya "hepsi sizin
kafanızda" gibi açıklamalar yapılmaması olarak sıralanabilir.
Ayda bir 15
dakika gibi düzenli aralıklardaki yüzeysel görüşmelerde yapılacak durum
değerlendirilmesi, hastanın gereksinim duyduğu ilgiyi yeni belirtiler çıkarmadan elde
etmesini sağlar. Bu izlem görüşmelerinin sıklığı hastalığın ağırlığına göre
belirlenebilir. Başlangıçta 3-4 haftada birden daha uzun aralıklar seçilmez. Bu
görüşmelerle amaçlanan hastanın tetkik istekleri, yeni doktorlara gitmesi ve acil
başvurularını önce azaltıp sonra kesmesidir.
Somatik yakınmalarla
başvuran hastaların genellikle bedensel sağlıklarıyla ilgili endişeleri olduğundan
yapılan inceleme ve tetkiklerin sonuçları açıklanmalıdır. Görüşmelerdeki tema
yavaş yavaş fizik yakınmalardan psikososyal duruma kaydırılır. Hastalara, uygun bir
görüşme tekniği ile, ifade etmekte zorluk çektikleri duygusal yönlerini
anlatabilecekleri ortam hazırlanmalıdır. Somatik duyumlar yanında duygusal sorunların
da konuşulması hastanın yeni bir bakış açısı kazanmasına, eskiden beri
kullanmakta olduğu somatikdurumlara odaklanmanın yerini duygusal sorunlara odaklanmanın
almasını sağlayabilir.
Hastaların amaçları
ve tedaviden beklentileri yeniden düzenlenmelidir. Hastaların tamamen iyileşmeleri her
zaman mümkün olmadığından hastalık davranışını değiştirme ve işlevselliğin
artırılmasına odaklanılmalıdır.
Somatizasyon
ender olarak bilinçli bir süreçtir ve hastaların içgörüleri yoktur. Hastanın
doktora inanması için, erken dönemde "hiç bir şeyin yok" ya da "hepsi
sinirsel" gibi yaklaşımlardan kaçınılıp yakınmaların
"yasallaştırılması" yerinde olacaktır. Saptanan ikincil kazançların
kaldırılmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır. Psikososyal etkilerin
değerlendirilmesine geçişte hasta ve doktor için rahat bir giriş "bu
şikayetlerinizin günlük yaşamınızla ilişkisi nasıl?" olabilir. Hastalar
genelde bunu tartışmaya hazırdır. Bu doğrultuda Tablo 2'de hastaya yaklaşım yöntemleri
önerilmiştir.
Tablo
2. Somatik yakınmaları olan hastalara yaklaşım
Tedaviden çok bakım verin
Belirtileri
tamamen ortadan kaldırmaya çalışmayın
Baş etme ve
işlevselliğe odaklanın
Tanısal ve terapötik tutuculuk
Test istemeden
önce eski dosyaları inceleyin
İsteklere
somatik olmayanlardaki gibi yaklaşın
Sık görüşme
ve fizik incelemeler ayarlayın
Düzene girince,
görüşme sıklığını değiştirmeyin
Sıkıntıları sonlandırın
Yakınmaları
yok saymayın ya da hafife almayın
Hasta doktor ilişkisini
belirtilerle kısıtlamayın
Sosyal öyküye
odaklanın
Tanı sağlayın
Yapısal
patolojileri değil bozuklukları vurgulayın
Dikkatlice
güven tazeleyin
Psikiyatri konsültasyonu
Eşlik eden
psikiyatrik sorunlara tanı koyun
Farmakolojik
tedavi seçenekleri önerin
Psikoterapi sağlayın
Bilişsel davranışçı tedavi
Başa çıkmayı
geliştirin.
Somatik bir
hastaya tedavi yaklaşımı oluştururken klinisyen depresyon ve anksiyete
olasılığını değerlendirmelidir. Hastanın ilaçlara duyarlı olabileceği ve yan
etkiler akılda tutularak antidepresan tedavi düşünülmelidir. Antidepresan tedavi
dikkatli hasta hazırlanması ve eğitimi, düşük başlangıç dozları ve yavaş
artışlar ile sürekli izlem gerektirir.
Uzun süreli
somatizasyon hastaları, özellikle kronik ağrı sorunu olanlar kendi başlarına tedavi
kullanmış ve analjeziklere, benzodiazepinlere, alkole ya da nikotine bağımlı
olabilirler. Endike olduğunda tolerans ve bağımlılık yanında madde bıraktırma da
değerlendirilmelidir.
Bazı hastalarda
psikiyatrist konsültasyonu yararlıdır. Genel kanı; kişilik bozukluğu düşünüldüğünde,
eşlik eden psikiyatrik bozuklukların varlığı araştırıldığında ve psikotrop ilaçlarla
ilgili öneri almak için psikiyatri konsültasyonunun yararlı olduğudur.
Bazı hastalarda
bilişsel davranışçı grup terapileri kullanılabilir. Spastik kolon, kronik idiopatik
yüz ağrısı ve kardiyak olmayan göğüs ağrısı olan hastalarla yineleyen karın
ağrısı olan çocukların ailelerinde bilişsel davranışçı tedavi uygulamalarının
yararlı olduğunu bildiren yayınlar vardır. Grup terapilerinde hastanın yanlış inanç
ve davranışlarını saptayıp değiştirme amaçlanır. Stresle baş etme, sorun çözme
konusunda genel öneriler ve sosyal beceri eğitimleri verilebilir. Ayrıca hastanın
yaşamındaki özgül stres nedenlerini azaltmaya yönelik yaşam tarzı önerileri
verilebilir. Evlilik çatışmalarıyla baş etme, çocuklarla ilişkileri yürütme ve
aile sistemi içi ilişkileri sağlıklı hale getirme öncelikli başlıklar
arasındadır.
Hastalara
düzenli fizik egzersiz önerilmelidir. Böylece hastaların özgüvenlerinde artış
sağlanabilir. Vitaminler, diyet, bandajlar, sıcak-soğuk uygulamalar, gevşeme
teknikleri, masaj, kuma gömme, kaplıcalar gibi ilaç dışı tedaviler genelde iyi kabul
gören zararsız yöntemler olup bu hastalarda denenmelidirler. Hastaların
yakınmalarını bütünüyle yok etmek genelde yeni bir yakınma ortaya çıkmasına
neden olabildiğinden bundan kaçınmak ve bunun yerine hastaya yakınmalarıyla baş
etmesini öğretmek gereklidir.
Somatik yakınmalarla
başvuran hastaların tedavi sonuçlarına ilişkin çok fazla bilgi yoktur. Bazı
hastalarda kendiliğinden gerileme olduğu bildirilmiştir. Ancak hastaların sık doktor
değiştirmeleri izlem sonuçlarının alınmasını zorlaştırmaktadır. Birinci basamak
hekimliğinin doğası gereği doktor, somatik yakınmaları olan hastalarıyla kesinlik
sağlanamamasından kaynaklanabilecek gereksiz ya da yetersiz tedavi uygulamalarını
önleyecek uzun süreli bir ilişki kurmaya hazırlanmış olmalıdır.
|