Diz Osteoartrozu Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar

Dr. Nehir Samancı*, Dr. Mehmet Arman**
* Uzm.; Akdeniz Ü. Tıp Fak. Fiziksel Tıp ve Rehabilitason AD, Antalya
** Prof.; Akdeniz Ü. Tıp Fak. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Antalya

            Osteoartroz; diatrodial eklemlerin artiküler kartilajında zedelenme, eklem çevresinde ve yüzeyinde yeni kemik oluşumları ile belirgin dejeneratif, nonenflamatuvar, deformitelere neden olabilen bir hareket sistemi hastalığıdır. Toplumun yaş ortalamasının arttığı günümüzde osteoartrozlar, özellikle de diz osteoartrozu (gonartroz) bireyin günlük yaşam işlevlerini etkilemekte ve beraberinde sosyo-ekonomik sorunlara neden olmaktadır.

            Yapılan çalışmalar sonucunda diz osteoartrozu gelişiminde çok sayıda risk faktörü olduğu, etiyopatogenezde osteoartroza yatkınlığa yol açan genel risk etmenleri ile lokal mekanik etmenlerin birlikte etkili olduğu bildirilmektedir. Yaş diz osteoartrozu gelişiminde en önemli risk etmenlerindendir. 45 yaşın altında oldukça düşük olan hastalık prevalansı, sonrasında artış göstermektedir. Özellikle orta yaş ve yaşlı, postmenapozal dönemdeki kadınlarda görülme sıklığı artmaktadır. Obesite, hipermobilite, travma ve dizde mekanik yüklenmeyi artıran bir takım etmenler diz osteoartrozu gelişinde iyi tanımlanmış olan diğer risk etmenleridir.

            Diz osteoartrozunun en önemli belirtisi olan ağrı; tipik olarak eklemin yüklenmesiyle artıp, dinlenmekle azalan karekterdedir. Sabahları ve dinlenme sonrası tanımlanan eklem tutukluğu 30 dakikanın altındadır. Fizik incelemede ise sıklıkla eklem çevresinde duyarlılık, eklem çevresinde genişleme, eklem hareketi sırasında krepitasyon, ileri dönemlerde ise deformiteler ve eklem hareketinde kısıtlılık saptanır. Sonuçta ortaya çıkan işlev yitimi, kişinin günlük yaşam işlevlerini etkileyerek yaşam kalitesini azaltıp, bağımlılığa ve sakatlığa neden olmaktadır.

            Tedavi yaklaşımı her hastalıkta olduğu gibi olgunun durumuna göre değişerek, ağrının azaltılması, mobilitenin artırılması, sakatlığın engellenmesinden biri ön plana geçebilir. Osteoartroz tedavisi; hasta eğitiminden, çeşitli fizik tedavi modaliteleri, egzersiz, ilaç tedavisi ve sonunda da cerrahi girişime kadar değişen geniş bir yelpazeyi içerir (Tablo 1 ve 2).

Tablo 1. Diz osteoartrozu tedavisinde piramit yaklaşımı

Eğitim, öneri, diyet

Eklem hareketi ve kas gücü için uygun egzersizler

 

Eklem koruma teknikleri

Yardımcı ortez ve yürüme araçları, Ayakkabı modifikasyonları

Fizik tedavi ajanları

Basit analjezikler

NSAİİ (alevlenme döneminde)

 

İntra-artiküler steroidler

Eklem lavajı

Medikal sinovektomi

Cerrahi tedavi

 

Tablo 2. Diz ağrılarında hastalara öneriler (10 Emir)

1- Hareketli kal,

2- Yürü, ama ağrı sınırına gelmeden dur,

3- Uzun süre ayakta sabit durma,

4- Sandalye yüksekliğinden daha alçak yerlere oturma, diz çökme,

5- Yüksek tuvalet kullan,

6- Yumuşak tabanlı ayakkabı kullan, yumuşak zeminde yürü,

7- Sık merdiven inip çıkma,

8- Kilonu azalt, ağır yük taşıma,

9- Gereğinde baston kullan,

10- Düzenli olarak, her gün egzersizlerini uygula.

            Hastalığın asemptomatik döneminden belirgin hastalık tablosuna geçiş dönemine kadar birincil korunmaya yönelik önlemler yer alır. Pek çok epidemiyolojik çalışmada obesitenin diz osteoartrozu oluşumunda ve hastalığın ilerlemesinde major risk etmeni olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla diyet ve çeşitli egzersizlerle fazla kiloların atılması tedavinin her basamağında yer almaktadır. İnstabilite, hipermobilite ve çeşitli deformitelerin saptanarak düzeltilmesine yönelik yapılan girişimler de gerek hastalığın oluşumunda gerekse de ilerlemesinde önemlidir. Ayrıca dizekleminin anormal kullanımını gerektiren bazı meslek dalları ve alışkanlıklar konusunda (dizlerin büküldüğü pozisyonlar) hastaların aydınlatılması da korunmada önemlidir.

            Semptomatik dönem tedavisi ise rehabilitatif yaklaşımlar, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi üç ana başlıkta incelenebilir:

            Rehabilitasyon yaklaşımları

            Hasta eğitimi: Öncelikle hastaya hastalığı anlayabileceği bir biçimde anlatılmalıdır. Hastalara basit bir analjezik vermek, dizlerini korumayı öğretmek ve hastalığın nedenleri ve doğal seyri hakkında bilgi vermek bile oldukça rahatlatıcı olabilir. Yapılan çalışmalarda eğitim düzeyi düşük olan bireylerde dejeneratif eklem hastalığı gelişme riskinin daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Dolayısıyla hastaların hastalıkları ve uygulanacak tedaviler hakkında bilgilendirilmelerini ve tedavi programlarına katılımlarını amaçlayan ''interaktif hasta eğitim programları''nın etkinliği oldukça fazladır.

            Kilo verme: Yapılan çalışmalarda obez semptomatik hastalarda 5 kg zayıflamanın hastalık progresyonunu yarı yarıya azalttığı bildirilmektedir. Dolayısıyla ılımlı, uygulanabilir bir diyet ile kilo verme hastalık seyrini anlamlı derecede etkileyecektir.

            Egzersiz ve fizik tedavi: Diz osteoartrozu tedavisinde egzersiz ve fizik tedavi uygulamalarının önemli bir yeri vardır. Bunun  başlıca nedenleri, diğer tedavi seçeneklerinin büyük ölçüde semptomatik yaklaşım içermesi, cerrahi yöntemlerin ise geç dönem olgularda endike olmasıdır. Bununla birlikte hastanın fonksiyonel sorunları ve ağrı ön plandadır. Bu alanlarda hasta eğitimini de kapsayan fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri yan etkisi oldukça az olan etkin tedavi olanakları sunmaktadır.

            Genellikle diz osteoartritli hastaların hekime başvurduğu dönem, ağrı ve enflamasyonun arttığı 'aktive gonartroz' olarak da tanımlanabilen akut sinovitin olduğu dönemdir. Bu tür bir klinik tabloda ilk hedef enflamasyonun ve ağrının azaltılması olduğuna göre; eklem üzerine binen yükün en aza indirilmesiyle sağlanan “dinlenme” ilk önlemdir. Hastaya ağrı sınırına varmayacak kadar hareketin serbest olduğu, vücut yükünün diz üzerinde arttığı zorlanmalardan kaçınılması gerektiği bilgisi net olarak verilmelidir (Merdiven inip çıkma, yerde oturma, yere çömelmeyi gerektiren aktivilerden kaçınması gibi). Bu dönemde analjezik ve antienflamatuvar etkisi net olarak kanıtlanmış olan soğuk uygulamalarına (kriyoterapi) başlanabilir (Tablo 3). Yine bu dönemde analjezi amacı ile alçak frekanslı akımlardan yararlanılabilir. Yoğun egzersiz programlarından kaçınılan bu dönemde izometrik egzersizler verilmelidir. Çünkü dizde kısa bir süre içerisinde immobiliteye bağlı olarak gelişen kuadriseps kasındaki atrofi, eklem dejenerasyonunu hızlandırmaktadır.

Tablo 3. Evde uygulanabilecek basit soğuk tedavisi

  • Bir-iki kiloluk bir naylon torbaya buzdolabından çıkardığınız buz parçacıklarını doldurun. Parçacıklar büyük ise kırarak boyutlarını küçültün. Torbanın içerisine bir miktar çeşme suyu ekleyerek ağzını bağlayın. Eklem yüzeyine ince bir bez koyduktan sonra, bu torbayı eklemi iyice saracak biçimde yerleştirin.

  • Bu uygulamayı günde en az iki kez 10-15 dakika yineleyin.          

    

            Enflamasyon aktivitesinin ve ağrının azalması ile pasif yöntemlerden aktif uygulamalara geçilerek, hastanın ağrı sınırını geçmeyecek ölçüde yürüyüş vb. aktivitelere izin verilebilir. Soğuk uygulamaların sürdürülebileceği bu dönemde, geleneksel olarak sıcak uygulamalara da başvurulabilir. Bu kapsamda; güneş banyosu, kaplıca suyu gibi uygulamalardan, yüzeyel ısıtıcı kızıl ötesi ışınlarına, daha derin dokulara etkili ultrason, mikrodalga ve kısa dalga diatermiye kadar yöntemler kullanılabilir. Bu dönemde de analjezik amaçlı fizik tedavi akımlarından da yararlanılabilir. Diz osteoartrozunun her döneminde tedavinin merkezini egzersiz tedavisinin oluşturmaktadır. Aktif ve pasif olarak uygulanabilen egzersiz programları ile kasların güçlendirilmesi, koordinasyon yetisinin yeniden geliştirilmesi, azalmış ya da kaybolmuş eklem hareketinin arttırılması, yürüyüş paterninin düzeltilerek hastanın işlevsel bağımsızlılığını artırmak amaçlanır. Diz eklemine yük bindirmeyen, dolayısı ile travma oluşturmayan yüzme ve havuz egzersizleri gibi, aerobik egzersizler kondisyonu artırmada ve kilo vermede yardımcıdır.

            Ortezler ve yardımcı cihazlar: Ekleme binen yükü azaltmak amacı ile karşı ele baston verilebilir. Ayakkabı ve tabanlık düzenlemeleri, şok absorban ayakkabı kullanımları ve dizlikler gerekli kalitenin sağlanması koşulu ile etkili sonuçlar verebilir.

Tablo 4. Diz osteoartrozunda kullanılan tedaviler

   Belirtileri gideren ilaçlar

   Hızlı etkililer

            Basit analjezikler

            NSAİ

            İntra-artiküler kortikosteroidler

            Kapsaisin vb. topikal ajanlar

   Yavaş etkililer

            İntra-artiküler hyalüronat*

            Glikozamin sülfat*

            Oral kondroitin sülfat*

            S-adanozil metionin*

            İntra-artiküler orgotein*

  Yapıyı düzenleyici ilaçlar

            Polisülfat glikozaminoglikanlar*

            Tetrasiklinler*

            Proteaz ve sitokin inhibitörleri*

            Genetik tedavi*

            Osteokondral greftler ve kök hücre transplantasyonları*

*Araştırılmakta olan tedaviler

 

Ergonomik düzenlemeler: Hastanın yaşadığı çevreye ilişkin ergonomik düzenlemeler diz osteartrozu rehabilitasyonunda önemli yer tutar. Yüksek koltuk ya da sandalyede oturma olanaklarının sağlanması, yüksek (a la franga) tuvalet kullanma, merdiven kullanma zorunluluğunun azaltılması, sandalyede oturarak namaz kılma olanaklarının sağlanması bunların başlıcalarıdır. Kaldırım yüksekliği gibi kent mobilyalarının düzenlenmesinde de hekim gruplarına sorumluluk düşmektedir.

            İlaç Tedavisi

            Yaşlı kişilerde yan etki potansiyelinin yüksek olması nedeniyle diz osteoartrozu gibi dejeneratif eklem hastalıklarında ilaç kullanımı konusunda tartışmalar sürmektedir. Pratikte geniş çapta kullanılmakta olan ilaçlar, sistemik ya da lokal, semptomları baskılayıcı ya da yapıyı düzenleyici olmak üzere sınıflandırılabilir (Tablo 4).

            Diz osteoartrozu tedavisinde ilk sırada kullanılması önerilen ilaçlar basit analjeziklerdir. Asetaminofen (parasetamol) bu grupta en yaygın kullanılan ajandır. Semptomatik olarak uygulanan ilaç tedavisinde amaç ağrıyı azaltmak olduğundan, bir çok hastada basit bir analjeziğin, nonsteroid anti inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) kadar etkin olması şaşırtıcı değildir. Analjeziklerden 'gereksinime göre kullanım' ve 'düzenli kullanım' olmak üzere iki farkllı biçimde yararlanılabilinir. Gereksinime göre kullanımda analjezik ağrı şiddetlendiğinde ya da ağrı oluşturacağı düşünülen bir aktiviteden önce kullanılır. Düzenli kullanım ise sürekli ağrısı olan hastalarda seçilir.

            Diz osteartrozu tedavisinde sıklıkla ilk başvurulan ilaç grubunu oluşturan NSAİİ'ın ise enflamasyon bulgularının saptandığı, aktif sinovitis tablosunda kullanılması önerilmektedir. Ayrıca bu ilaçların bir kısmının eklem hasarını artırdığı (endometasin gibi), bazılarının ise tersine kondroprodektif olduğu yolunda görüşler vardır. Ancak bu konuda yapılmış çalışmaların çoğu invitro düzeyde ya da hayvan modelleri ile sınırlıdır. Diz osteoartrozu tedavisinde NSAİ'in akut dönemde bir kür halinde, kısa bir süre (1-2 hafta) kullanılması gerektiği yolundaki görüşler ise çoğunluktadır. Yine her zaman olduğu gibi hasta için yarar/zarar dengesinin gözönünde tutulması gerekmektedir. NSAİ kullanımında özellikle gastro-intestinal yan etkiler ve hipertansiyon konusunda hasta izlenmelidir.

            NSAİ'in krem ya da jel şeklinde lokal uygulanabilirliği sistemik kullanımlarına sınırlı bir seçenek oluşturmaktadır. Ayrıca bitkilerden elde edilen bir alkoloid olan kapsaisin'in lokal uygulamaları da ağrıyı azaltmada kullanılır.

Aktif sinovitis döneminde ya da egzersiz tedavisine yardımcı olmak amacıyla önerilen eklem içi steroid uygulamalarının ise eklem hasarında hızlanmaya neden olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Bu nedenle kullanımı, diğer yöntemlerin etkili olmadığı çok aktive durumlarla sınırlıdır.

            Sinoviyal sıvıda yüksek konsantrasyonda bulunan bir glikozaminoglikan olan hiyaluronik asitin intra-artiküler uygulama sonuçlarına ilişkin araştırmalar ise halen sürmektedir. Üreticileri, bu preparatların analjezik etkilerinin bir kaç aylık olduğunu söylemektedir.

Ayrıca glikozamino sülfat, kondroitin sülfat, tetrasiklin, proteaz ve sitokin inhibitörleri gibi yapıyı düzenleyici olduğu düşünülen pek çok ilaç ile ilgili deneysel düzeyde çalışmalar vardır.

            Cerrahi tedavi

            Başlıca endikasyonu ağrı ve işlev kısıtlılığıdır. Şiddetli ağrı ve dinlenme ağrısı operasyon kararında önemlidir. Diz kinematiğinin ileri derecede etkilenerek işlevsel yetersizliğin saptandığı olgular da cerrahi tedaviye adaydır.

            Diz osteoartrozu tedavisinde sık yapılan yanlışlar ise Tablo 5'te özetlenmiştir.

 

Tablo 5. Tedavide sık yapılan yanlışlar

* Hastalığın her evresinde aynı tedavinin uygulanması,

* Tüm tedavilerin NSAİ'den oluşturulması,

* Yürümeyi tek egzersiz tedavisi şeklinde görme,

* Ergonomik düzenlemeleri göz ardı etme.

 

.......