Diz Osteoartrozu Tedavisinde Güncel Yaklaşımlar
Dr.
Nehir Samancı*, Dr. Mehmet Arman**
* Uzm.; Akdeniz Ü. Tıp
Fak. Fiziksel Tıp ve Rehabilitason AD, Antalya
** Prof.; Akdeniz Ü.
Tıp Fak. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD, Antalya
Osteoartroz;
diatrodial eklemlerin artiküler kartilajında zedelenme, eklem çevresinde ve yüzeyinde
yeni kemik oluşumları ile belirgin dejeneratif, nonenflamatuvar, deformitelere neden
olabilen bir hareket sistemi hastalığıdır. Toplumun yaş ortalamasının arttığı günümüzde
osteoartrozlar, özellikle de diz osteoartrozu (gonartroz) bireyin günlük yaşam
işlevlerini etkilemekte ve beraberinde sosyo-ekonomik sorunlara neden olmaktadır.
Yapılan çalışmalar
sonucunda diz osteoartrozu gelişiminde çok sayıda risk faktörü olduğu,
etiyopatogenezde osteoartroza yatkınlığa yol açan genel risk etmenleri ile lokal
mekanik etmenlerin birlikte etkili olduğu bildirilmektedir. Yaş diz osteoartrozu
gelişiminde en önemli risk etmenlerindendir. 45 yaşın altında oldukça düşük olan
hastalık prevalansı, sonrasında artış göstermektedir. Özellikle orta yaş ve
yaşlı, postmenapozal dönemdeki kadınlarda görülme sıklığı artmaktadır. Obesite,
hipermobilite, travma ve dizde mekanik yüklenmeyi artıran bir takım etmenler diz
osteoartrozu gelişinde iyi tanımlanmış olan diğer risk etmenleridir.
Diz
osteoartrozunun en önemli belirtisi olan ağrı; tipik olarak eklemin yüklenmesiyle artıp,
dinlenmekle azalan karekterdedir. Sabahları ve dinlenme sonrası tanımlanan eklem
tutukluğu 30 dakikanın altındadır. Fizik incelemede ise sıklıkla eklem çevresinde
duyarlılık, eklem çevresinde genişleme, eklem hareketi sırasında krepitasyon, ileri
dönemlerde ise deformiteler ve eklem hareketinde kısıtlılık saptanır. Sonuçta
ortaya çıkan işlev yitimi, kişinin günlük yaşam işlevlerini etkileyerek yaşam
kalitesini azaltıp, bağımlılığa ve sakatlığa neden olmaktadır.
Tedavi yaklaşımı
her hastalıkta olduğu gibi olgunun durumuna göre değişerek, ağrının azaltılması,
mobilitenin artırılması, sakatlığın engellenmesinden biri ön plana geçebilir.
Osteoartroz tedavisi; hasta eğitiminden, çeşitli fizik tedavi modaliteleri, egzersiz,
ilaç tedavisi ve sonunda da cerrahi girişime kadar değişen geniş bir yelpazeyi içerir
(Tablo 1 ve 2).
Tablo
1. Diz osteoartrozu tedavisinde piramit yaklaşımı
Eğitim, öneri, diyet
Eklem hareketi ve kas gücü için uygun egzersizler
Eklem koruma teknikleri
Yardımcı ortez ve yürüme araçları, Ayakkabı
modifikasyonları
Fizik tedavi ajanları
Basit analjezikler
NSAİİ (alevlenme döneminde)
İntra-artiküler steroidler
Eklem lavajı
Medikal sinovektomi
Cerrahi tedavi
Tablo
2. Diz ağrılarında hastalara öneriler (10 Emir)
1-
Hareketli kal,
2- Yürü,
ama ağrı sınırına gelmeden dur,
3- Uzun süre
ayakta sabit durma,
4-
Sandalye yüksekliğinden daha alçak yerlere oturma, diz çökme,
5- Yüksek
tuvalet kullan,
6- Yumuşak
tabanlı ayakkabı kullan, yumuşak zeminde yürü,
7- Sık
merdiven inip çıkma,
8- Kilonu
azalt, ağır yük taşıma,
9-
Gereğinde baston kullan,
10-
Düzenli olarak, her gün egzersizlerini uygula.
Hastalığın
asemptomatik döneminden belirgin hastalık tablosuna geçiş dönemine kadar birincil
korunmaya yönelik önlemler yer alır. Pek çok epidemiyolojik çalışmada obesitenin
diz osteoartrozu oluşumunda ve hastalığın ilerlemesinde major risk etmeni olduğu gösterilmiştir.
Dolayısıyla diyet ve çeşitli egzersizlerle fazla kiloların atılması tedavinin her
basamağında yer almaktadır. İnstabilite, hipermobilite ve çeşitli deformitelerin
saptanarak düzeltilmesine yönelik yapılan girişimler de gerek hastalığın
oluşumunda gerekse de ilerlemesinde önemlidir. Ayrıca dizekleminin anormal
kullanımını gerektiren bazı meslek dalları ve alışkanlıklar konusunda (dizlerin büküldüğü
pozisyonlar) hastaların aydınlatılması da korunmada önemlidir.
Semptomatik
dönem tedavisi ise rehabilitatif yaklaşımlar, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi üç ana
başlıkta incelenebilir:
Rehabilitasyon
yaklaşımları
Hasta eğitimi:
Öncelikle hastaya hastalığı anlayabileceği bir biçimde anlatılmalıdır. Hastalara
basit bir analjezik vermek, dizlerini korumayı öğretmek ve hastalığın nedenleri ve
doğal seyri hakkında bilgi vermek bile oldukça rahatlatıcı olabilir. Yapılan çalışmalarda
eğitim düzeyi düşük olan bireylerde dejeneratif eklem hastalığı gelişme riskinin
daha yüksek olduğu bildirilmektedir. Dolayısıyla hastaların hastalıkları ve
uygulanacak tedaviler hakkında bilgilendirilmelerini ve tedavi programlarına
katılımlarını amaçlayan ''interaktif hasta eğitim programları''nın etkinliği
oldukça fazladır.
Kilo verme: Yapılan
çalışmalarda obez semptomatik hastalarda 5 kg zayıflamanın hastalık progresyonunu
yarı yarıya azalttığı bildirilmektedir. Dolayısıyla ılımlı, uygulanabilir bir
diyet ile kilo verme hastalık seyrini anlamlı derecede etkileyecektir.
Egzersiz ve
fizik tedavi: Diz osteoartrozu tedavisinde egzersiz ve fizik tedavi uygulamalarının
önemli bir yeri vardır. Bunun başlıca
nedenleri, diğer tedavi seçeneklerinin büyük ölçüde semptomatik yaklaşım içermesi,
cerrahi yöntemlerin ise geç dönem olgularda endike olmasıdır. Bununla birlikte
hastanın fonksiyonel sorunları ve ağrı ön plandadır. Bu alanlarda hasta eğitimini
de kapsayan fizik tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri yan etkisi oldukça az olan etkin
tedavi olanakları sunmaktadır.
Genellikle diz
osteoartritli hastaların hekime başvurduğu dönem, ağrı ve enflamasyonun arttığı
'aktive gonartroz' olarak da tanımlanabilen akut sinovitin olduğu dönemdir. Bu tür bir
klinik tabloda ilk hedef enflamasyonun ve ağrının azaltılması olduğuna göre; eklem
üzerine binen yükün en aza indirilmesiyle sağlanan “dinlenme” ilk önlemdir.
Hastaya ağrı sınırına varmayacak kadar hareketin serbest olduğu, vücut yükünün
diz üzerinde arttığı zorlanmalardan kaçınılması gerektiği bilgisi net olarak
verilmelidir (Merdiven inip çıkma, yerde oturma, yere çömelmeyi gerektiren
aktivilerden kaçınması gibi). Bu dönemde analjezik ve antienflamatuvar etkisi net
olarak kanıtlanmış olan soğuk uygulamalarına (kriyoterapi) başlanabilir (Tablo 3).
Yine bu dönemde analjezi amacı ile alçak frekanslı akımlardan yararlanılabilir.
Yoğun egzersiz programlarından kaçınılan bu dönemde izometrik egzersizler
verilmelidir. Çünkü dizde kısa bir süre içerisinde immobiliteye bağlı olarak
gelişen kuadriseps kasındaki atrofi, eklem dejenerasyonunu hızlandırmaktadır.
Tablo
3. Evde uygulanabilecek basit soğuk tedavisi
Bir-iki kiloluk bir naylon torbaya buzdolabından çıkardığınız
buz parçacıklarını doldurun. Parçacıklar büyük ise kırarak boyutlarını küçültün.
Torbanın içerisine bir miktar çeşme suyu ekleyerek ağzını bağlayın. Eklem yüzeyine
ince bir bez koyduktan sonra, bu torbayı eklemi iyice saracak biçimde yerleştirin.
Bu uygulamayı günde en az iki kez 10-15 dakika yineleyin.
Enflamasyon
aktivitesinin ve ağrının azalması ile pasif yöntemlerden aktif uygulamalara
geçilerek, hastanın ağrı sınırını geçmeyecek ölçüde yürüyüş vb.
aktivitelere izin verilebilir. Soğuk uygulamaların sürdürülebileceği bu dönemde,
geleneksel olarak sıcak uygulamalara da başvurulabilir. Bu kapsamda; güneş banyosu,
kaplıca suyu gibi uygulamalardan, yüzeyel ısıtıcı kızıl ötesi ışınlarına,
daha derin dokulara etkili ultrason, mikrodalga ve kısa dalga diatermiye kadar yöntemler
kullanılabilir. Bu dönemde de analjezik amaçlı fizik tedavi akımlarından da
yararlanılabilir. Diz osteoartrozunun her döneminde tedavinin merkezini egzersiz
tedavisinin oluşturmaktadır. Aktif ve pasif olarak uygulanabilen egzersiz programları
ile kasların güçlendirilmesi, koordinasyon yetisinin yeniden geliştirilmesi, azalmış
ya da kaybolmuş eklem hareketinin arttırılması, yürüyüş paterninin düzeltilerek
hastanın işlevsel bağımsızlılığını artırmak amaçlanır. Diz eklemine yük
bindirmeyen, dolayısı ile travma oluşturmayan yüzme ve havuz egzersizleri gibi,
aerobik egzersizler kondisyonu artırmada ve kilo vermede yardımcıdır.
Ortezler ve yardımcı
cihazlar: Ekleme binen yükü azaltmak amacı ile karşı ele baston verilebilir.
Ayakkabı ve tabanlık düzenlemeleri, şok absorban ayakkabı kullanımları ve dizlikler
gerekli kalitenin sağlanması koşulu ile etkili sonuçlar verebilir.
Tablo
4. Diz osteoartrozunda kullanılan tedaviler
Belirtileri
gideren ilaçlar
Hızlı
etkililer
Basit
analjezikler
NSAİ
İntra-artiküler
kortikosteroidler
Kapsaisin vb.
topikal ajanlar
Yavaş
etkililer
İntra-artiküler
hyalüronat*
Glikozamin
sülfat*
Oral kondroitin
sülfat*
S-adanozil
metionin*
İntra-artiküler
orgotein*
Yapıyı düzenleyici
ilaçlar
Polisülfat
glikozaminoglikanlar*
Tetrasiklinler*
Proteaz ve
sitokin inhibitörleri*
Genetik tedavi*
Osteokondral
greftler ve kök hücre transplantasyonları*
*Araştırılmakta olan tedaviler
Ergonomik düzenlemeler: Hastanın yaşadığı çevreye ilişkin
ergonomik düzenlemeler diz osteartrozu rehabilitasyonunda önemli yer tutar. Yüksek
koltuk ya da sandalyede oturma olanaklarının sağlanması, yüksek (a la franga) tuvalet
kullanma, merdiven kullanma zorunluluğunun azaltılması, sandalyede oturarak namaz
kılma olanaklarının sağlanması bunların başlıcalarıdır. Kaldırım yüksekliği
gibi kent mobilyalarının düzenlenmesinde de hekim gruplarına sorumluluk düşmektedir.
İlaç Tedavisi
Yaşlı
kişilerde yan etki potansiyelinin yüksek olması nedeniyle diz osteoartrozu gibi
dejeneratif eklem hastalıklarında ilaç kullanımı konusunda tartışmalar sürmektedir.
Pratikte geniş çapta kullanılmakta olan ilaçlar, sistemik ya da lokal, semptomları
baskılayıcı ya da yapıyı düzenleyici olmak üzere sınıflandırılabilir (Tablo 4).
Diz osteoartrozu
tedavisinde ilk sırada kullanılması önerilen ilaçlar basit analjeziklerdir.
Asetaminofen (parasetamol) bu grupta en yaygın kullanılan ajandır. Semptomatik olarak
uygulanan ilaç tedavisinde amaç ağrıyı azaltmak olduğundan, bir çok hastada basit
bir analjeziğin, nonsteroid anti inflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) kadar etkin olması
şaşırtıcı değildir. Analjeziklerden 'gereksinime göre kullanım' ve 'düzenli
kullanım' olmak üzere iki farkllı biçimde yararlanılabilinir. Gereksinime göre
kullanımda analjezik ağrı şiddetlendiğinde ya da ağrı oluşturacağı düşünülen
bir aktiviteden önce kullanılır. Düzenli kullanım ise sürekli ağrısı olan
hastalarda seçilir.
Diz osteartrozu
tedavisinde sıklıkla ilk başvurulan ilaç grubunu oluşturan NSAİİ'ın ise
enflamasyon bulgularının saptandığı, aktif sinovitis tablosunda kullanılması
önerilmektedir. Ayrıca bu ilaçların bir kısmının eklem hasarını artırdığı
(endometasin gibi), bazılarının ise tersine kondroprodektif olduğu yolunda görüşler
vardır. Ancak bu konuda yapılmış çalışmaların çoğu invitro düzeyde ya da hayvan
modelleri ile sınırlıdır. Diz osteoartrozu tedavisinde NSAİ'in akut dönemde bir kür
halinde, kısa bir süre (1-2 hafta) kullanılması gerektiği yolundaki görüşler ise
çoğunluktadır. Yine her zaman olduğu gibi hasta için yarar/zarar dengesinin
gözönünde tutulması gerekmektedir. NSAİ kullanımında özellikle gastro-intestinal
yan etkiler ve hipertansiyon konusunda hasta izlenmelidir.
NSAİ'in krem ya
da jel şeklinde lokal uygulanabilirliği sistemik kullanımlarına sınırlı bir seçenek
oluşturmaktadır. Ayrıca bitkilerden elde edilen bir alkoloid olan kapsaisin'in lokal
uygulamaları da ağrıyı azaltmada kullanılır.
Aktif sinovitis döneminde ya da egzersiz tedavisine yardımcı
olmak amacıyla önerilen eklem içi steroid uygulamalarının ise eklem hasarında
hızlanmaya neden olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Bu nedenle kullanımı, diğer
yöntemlerin etkili olmadığı çok aktive durumlarla sınırlıdır.
Sinoviyal sıvıda
yüksek konsantrasyonda bulunan bir glikozaminoglikan olan hiyaluronik asitin
intra-artiküler uygulama sonuçlarına ilişkin araştırmalar ise halen sürmektedir.
Üreticileri, bu preparatların analjezik etkilerinin bir kaç aylık olduğunu söylemektedir.
Ayrıca glikozamino sülfat, kondroitin sülfat, tetrasiklin,
proteaz ve sitokin inhibitörleri gibi yapıyı düzenleyici olduğu düşünülen pek
çok ilaç ile ilgili deneysel düzeyde çalışmalar vardır.
Cerrahi tedavi
Başlıca
endikasyonu ağrı ve işlev kısıtlılığıdır. Şiddetli ağrı ve dinlenme ağrısı
operasyon kararında önemlidir. Diz kinematiğinin ileri derecede etkilenerek işlevsel
yetersizliğin saptandığı olgular da cerrahi tedaviye adaydır.
Diz osteoartrozu
tedavisinde sık yapılan yanlışlar ise Tablo 5'te özetlenmiştir.
Tablo 5. Tedavide sık yapılan yanlışlar
* Hastalığın her evresinde aynı tedavinin uygulanması,
* Tüm tedavilerin NSAİ'den oluşturulması,
* Yürümeyi tek egzersiz tedavisi şeklinde görme,
* Ergonomik düzenlemeleri göz ardı etme. |