Dr. Şevkat Bahar Özvarış
AIDS'in ortaya çıkmasıyla, Hepatit B (HBV) ve son zamanlarda bulunan
Hepatit C ve D ile enfeksiyon kontrolünün odak noktası belirgin olarak
değiştirmiştir. Artık dikkati, bu hastalıkların yalnızca hastalara değil,
sağlık çalışanları ve diğer çalışanlara (temizlik çalışanları gibi) bulaşmaması
üzerinde yoğunlaştırmak gerekmektedir. Bu nedenle birinci basamak kuruluşlardan
yataklı tedavi kuruluşlarına, yerleşik ya da gezici sağlık hizmetleri veren
birimlerde enfeksiyon kontrolünün iki temel amacından söz edilmektedir.
Bunlar:
Enfeksiyonların en aza indirilmesi,
Tbc, HBV, HCV ve HIV gibi enfeksiyon ajanlarının (hastadan sağlık
çalışanına, hastadan hastaya ya da sağlık çalışanından hastaya) bulaşmasının
önlenmesi.
Sağlık çalışanları için; hastalar, teknoloji, çalıştığı birim,
biyolojik, kimyasal, fiziksel ve psikolojik tehlikeler gibi pekçok tehlike
sözkonusudur. Sağlık kuruluşlarında çalışanlar için, Tbc, HBV, HCV, HIV
ve Varicella gerçek enfeksiyon riskleridir. Ayrıca teorik olarak HTLV I/III,
CMV ve EBV de enfeksiyon riskleri arasındadır. Gazlar, solventler, kemoterapotik
ajanlar, çalışanlar için üreme sağlığı tehlikelileridir. Sağlık çalışanları
için, günümüzde bilinen/tanımlanmış bu tehlikelere karşı "güvenli" bir
işyeri ortamı sağlanmak zorundadır.
Sağlık kuruluşlarında çalışanların sağlığı için eylem planı
şunları içermelidir:
İşe giriş incelemeleri
Periyodik incelemeler
Aşılama programları
Maruziyetlerin değerlendirilmesi
Yaralanma ve hastalıkların değerlendirilmesi
Meslek hastalıklarının ve kazaların tazmin edilmesi
Eğitim çalışmaları
Güvenli iş ortamı oluşturma çalışmaları
Sağlık personeli, HBV ya da HIV ile enfekte kişinin kanı ile karşılaşırsa
virüs hastadan sağlık çalışanına geçebilir. Parenteral geçişe örnek iğne
yaralanmalarıdır. Ayrıca HIV geçişi sağlık çalışanının göz ya da ağzına
kan sıçraması sonucu müköz membran bulaşı ile de oluşabilir. Açık yara
ya da dermatit, akne ya da çatlamış deriye kan sıçraması, sağlam olmayan
deriye bulaş da bu virüsler için giriş noktası olabilir.
HIV seropozitif kana maruz kalanlarda HIV enfeksiyon insidansı
çok düşüktür. Hemen hemen tüm olgularda önlenebilir kazalar söz konusudur.
Bunlar iğne yaralanmaları, kırılmış kan tüplerinden kesiler ve sağlam olmayan
deriden kan ile bulaşın eldiven gibi bariyerlerle korunmamasından ortaya
çıkmaktadır.
HBV korunmasında, risk grubu olmaları nedeniyle tüm sağlık çalışanlarının
bağışıklanması gerekmektedir. Ülkemizde bu konuda önemli adımlar atılmıştır.
Bununla birlikte, hastadan sağlık çalışanınına HIV, HBV ve diğer kan kaynaklı
patojenlerin geçişinden korunmada "evrensel önlemlerin" tüm sağlık çalışanlarınca
bilinmesi gerekir. Evrensel önlemlerin amacı vücut sıvılarından ve kan
kaynaklı patojenlerden enfeksiyon geçişini önlemektir. Tüm sağlık çalışanları,
hastada HBV, HIV ya da diğer bir enfeksiyonun tanı konulmuş olmasına bakmaksızın,
kan ya da vücut sıvılarıyla bulaş riski varsa evrensel önlemleri benimsemelidir.
Evrensel önlemlerin uygulanması demek, tüm hastaların/başvuranların
vücut sıvılarının enfeksiyöz olarak değerlendirilmesi demektir. Çünkü sağlık
çalışanı kimin enfekte olup kimin olmadığını bilemez. Belirtisiz HIV enfekte
kişilerin gerçek sayısının bilinmemesine karşın, bildirilmiş AIDS olgularından
çok daha fazla olduğu bilinen bir gerçektir. Hastadan öykü almak ya da
muayene etmek HIV, HBV ya da diğer vücut sıvı ya da kan kaynaklı patojenlerle
enfekte hastaların sayısını vermez. Bu nedenle tüm sağlık kuruluşlarında
evrensel önlemlerin uygulanması gereklidir.
Enfeksiyon zincirinde, virüsün(ya da virüs içeren sıvıların)
aşamayacağı fiziksel, mekanik ya da kimyasal engeller oluşturulması anlamına
gelen koruyucu bariyerler, doktordan temizlik çalışanlarına dek tüm sağlık
çalışanları tarafından bilinmelidir.
Kan ve vücut sıvılarından korunmada evrensel önlemler şunları içermelidir:
Kan ve vücut sıvılarıyla bulaş riski varsa eldiven giymek
Kan ya da vücut sıvısı sıçrama riski varsa gözlük, maske ve/ya
da giysi giymek
Hasta ile temastan önce ve sonra ve eldiven çıkardıktan sonra
her zaman el yıkamak
Burada vurgulanması gereken önemli nokta; enfeksiyonu kontrol
için alınan önlemlerin amacı hastayı izole etmek değil, virüs ve vücut
sıvılarını izole etmektir.
Koruyucu bariyerler şunlardır:
El yıkama: Sağlık çalışanlarının birçok işlem için, normal (sıvı
sabun seçmeli) ya da antimikrobial bir sabun ile parmak araları ve el sırtını
ovuşturarak 15-30 saniyelik süre el yıkamaları ve akan su ile durulamaları
yeterlidir. Durulama sonrasında akan suyu kapatmak için ayakla kumanda
edilen veya otomatik kapanan sistemler olmalıdır.
Eldiven giyme: Kan ve vücut sıvılarına, müköz membranlara, sağlam
olmayan bir deriye değerken ya da kan ve/ya da vücut sıvıları ile bulaş
riski olduğunda her iki ele eldiven giyilmelidir. Hastadan kan alırken
de her iki ele eldiven giyilmelidir.
Maske ve göz koruyucuları (gözlük ya da pilot tipi gözlükler):
Kan ya da diğer vücut sıvılarının sıçraması riski olduğunda bunlar kullanılmalıdır.
Cerrahi, vajinal girişimler, göğüs fizyoterapisi ya da kaza geçirmiş kişilerin
yaralanmaları ile ilgilenme bu durumlara örnek olarak gösterilebilir. Tüberkülozdan
korunmak için basil geçirmeyen özel maske kullanılmalıdır.
Ters önlük(ameliyat önlüğü) ve önlükler: Ters önlük ya da plastik
önlük, kumaş ya da suya dirençli kağıt, kan ya da diğer sıvıların sıçraması
riskinde giyilmelidir.
Kullanılmış araçların, eldivenlerin ve diğer gereçlerin temizlenmesi:
Atıkların yok edilmesi ve dekontaminasyon, yıkama ve durulama, sterilizasyon
ya da yüksek düzeyde dezenfeksiyon. Enfeksiyonu önleme işlemleri sırasıyla
uygulanmalıdır:
1. Doktor ya da yardımcısı tıbbi ya da cerrahi işlemi tamamladıktan
sonra, eldivenleri çıkarmadan önce gazlı bez, pamuk ve diğer atık gereçler
gibi kirli cisimleri su sızdırmayan bir torbaya ya da kutuya atmalıdır.
Atıkların torbanın ya da kutunun dış tarafına dokunmamasına özen gösterilmelidir.
2. Bundan sonra tüm cerrahi araçlar, yeniden kullanılabilen eldivenler
gibi kan ya da vücut sıvıları ile temas etmiş olabilecek tüm gereç, kullanımdan
hemen sonra 10 dakika süre ile dezenfektan solüsyona (%0.5'lik klor solüsyonu)
daldırılarak dekontamine edilmelidir.(Bu solüsyon; 9 ölçü suya, 1 ölçü
%5 klor içeren çamaşır suyu eklenerek hazırlanabilir). Muayene masası gibi,
kan ve vücut sıvıları ile bulaşmış olabilecek yüzeyler yeniden kullanımdan
önce dezenfektan solüsyonla silinerek dekontamine edilmelidir. Unutmamak
gerekir ki, dekontaminasyonun amacı, çalışanın(özellikle de temizlik çalışanının),
araç/gereçlerin temizlik işlemlerine başlamadan önce, dokunmasını daha
güvenli duruma getirmektir.
3. Sonraki aşama, araç/gereçlerin deterjan ve su ile fırçalanarak
iyice yıkanması ve durulanmasıdır. Dekantaminasyon ve yıkama sırasında
temizlik çalışanı ev tipi kalın iş eldivenleri giymelidir. Sorumlu temizlik
çalışanı, ellerinde ya da kollarının dirsekten aşağı bölümünde kesik ya
da yara olursa, bu yaralar iyileşene dek başka işlerde görevlendirilmelidir.
4. Son aşama, kan damarları ya da deri altındaki dokuya değen araçlarla,
eldiven gibi yeniden kullanılabilir gereçlerin, endosporlar dahil tüm mikroorganizmaları
yok etmek için olanaklıysa sterilize edilmesidir. Sterilizasyon olanaklı
değilse ya da gereç yoksa, kaynatarak ya da çok güçlü dezenfektanlarda
bekleterek yüksek düzeyde dezenfeksiyon (YDD), tek kabul edilebilir alternatiftir.
YDD endosporları güvenilir biçimde yok edemediğinden, çalışan her zaman
YYD'un sınırlılığının bilincinde olmalıdır.
Enfeksiyondan arındırılmış bir ortam yaratılması için, hizmet
sunanlardan temizlik ve bakım çalışanlarına dek tüm bireylerin, enfeksiyonu
önleme işlemlerinin gerekçelerini ve etkilerinin sınırlılıklarını iyi bilmesi
gerekir.
Sağlık kuruluşları/örgütleri, tüm sağlık çalışanlarının etkili
ve pratik enfeksiyon kontrolü uygulamalarını bilmeleri konusunda politikalar
geliştirmelidir. Bu konuda kliniklerin duvarlarına süslü yazılar asmaktan
öte, sağlık çalışanı için davranış değiştirmeye yönelik eğitimler yapılmalıdır.
Aynı biçimde, örneğin, iğne, bistüri, jilet gibi "kesici aletler" ile yaralanmalardan
korunmak için, iğneleri atmadan önce bükmemek, kırmamak, enjektöründen
ayırmaya ya da kapağını kapatmaya çalışmamak gerekir, çünkü bu durumlar
yaralanmaların en sık nedenidir.
Laboratuvar çalışanı HIV, HBV ve diğer kan kaynaklı patojenlerlerin
geçişine neden olabilen çok miktarda kan ve diğer sıvılarla çalıştıklarından
enfeksiyon riski altındadırlar. Dolayısıyla laboratuvar çalışanının bu
patojenlerin geçişini engelleyebilecek önlemler konusunda bilgilendirilmeleri
son derece önemlidir. Laboratuvarda tüm örnekler kontamine olmuş gibi işlem
görmelidir. Tüm örneklerle işlem yaparken iki ele eldiven giyilmelidir.
Tüm örnekleri alırken, taşırken, bekletirken sızıntıya karşı önlem alan
kaplar, kutular vb. kullanılmalıdır. Örneklerle işlem sırasında pipeti
ağızla kullanma yerine, mekanik pipetler kullanılmalıdır. Laboratuvarda
çalışırken hiçbir şey yenmemeli ya da içilmemelidir. Kontamine olmuş atıklar
sıvı ya da katı olmasına göre kurallara uygun olarak yokedilmelidir. Örnekleri
taşırken güvenli taşıma ve olası bir dökülme, sıçrama durumunda kontaminasyonu
önleme konusunda eğitilmelidir.
Temizlik çalışanı için en büyük risk, çöp sepetlerindeki iğnelerle
yaralanmalardır. Bunun için kesici delici araç/gerecin (özellikle iğnelerin)
özel kutularda toplanmasının sağlanması gerekir. Ayrıca temizlik çalışanlarının
çalışması sırasında kalın iş eldivenleri giymeleri, ellerini çöp sepetine
sokmamaları, yaralanmalara karşı, atıkları vücuttan yeterli uzaklıkta tutabilecek
küçük kaplarda taşımaları gerekir.
Ülkemizde sağlık kuruluşlarında enfeksiyonun önlenmesine ilişkin
görevleri daha çok hekim dışı sağlık çalışanları ve yardımcı çalışanlar
üstlenmektedir. Bu çalışanların enfeksiyonu önlemenin amacı ve uygulanacak
tüm işlemler konusunda eğitilmesi gerekmektedir. Ayrıca bu işlemlerin,
sorumlu kişiler tarafından sürekli olarak denetimi de son derece önemlidir.
Sağlık kuruluşlarında HBV, HIV ve diğer kan/vücut sıvısı kaynaklı
patojenlerin geçişini önlemek için başarılı bir enfeksiyon denetim programının
üç basamağı olmalıdır. Bunlar; yönetim, personel eğitimi ve değerlendirme
ve izlemedir.
Yukarıda sözü edilen evrensel önlemleri yerine getirmek ve kullanımını
desteklemek ve HBV, HIV geçişine ilişkin sorunları gözden geçirmek için,
sağlık çalışanları arasından anahtar kişileri biraraya getirerek işyerlerinde
bir komite oluşturulması gerekir (küçük sağlık kuruluşlarında da benzer
yaklaşım uygulanmalıdır). Bu komitede hemşirelik, tıp, laboratuvar ve yönetimden
temsilcilerin olması gerekir. Sözü edilen komite hastanelerde bulunan "enfeksiyon
kontrol komitesinin" bir alt grubu olarak işlev görebilir. Ya da hastanelerde
var olan "enfeksiyon kontrol komiteleri", sağlık çalışanlarının korunması
anlamındaki bu yeni görevi de üstlenebilir. Bu komite hizmetleri yerine
getirirken hangi önlemlerin alınacağını kararlaştırmalıdır. Kararlar varolan
araçlar, bütçe, çalışanlar ve yönetim desteğine dayandırılmalıdır. Her
birim ya da klinik enfeksiyon riski açısından değerlendirilmeli ve derecelendirilmelidir.
Koruyucu araç ve giysi varolan kaynaklar temel alınarak ve derecelendirme
sistemindeki önceliklere göre sağlanmalıdır.
Her düzeydeki sağlık çalışanı, öğrenciler de birlikte olmak üzere,
evrensel önlemler konusunda bir uyum eğitiminden geçirilmelidir.
Bu eğitimler temel olarak; HBV ve HIV'in geçiş yolları, geçişi önleme yöntemleri,
evrensel önlemler ve potansiyel bulaş gerçekleşirse yapılacaklar gibi konuları
içermelidir.
Enfeksiyon kontrol programının etkisini değerlendirme ve izlemede
ise;
önerilen önlemlerin alınıp alınmadığı,
koruyucu giysi ve ekipmanın olup olmadığı, doğru kullanılıp kullanılmadığı
değerlendirilmelidir. İzleme bulgularına dayanarak daha sonraki eğitimlerin
konuları saptanabilir, koruyucu işlemleri yerine getirmede başarısız olan
sağlık çalışanları uyarılabilir.
Sağlık kuruluşlarındaki HIV, HBV ve diğer kan kaynaklı patojenlerin
geçişini önlemek için enfeksiyon denetleme programlarının yaşama geçirilmesi
ve yönetilmesi tek yanlı yöneticilerin sorumluluğuna bırakılmamalıdır.
Bu konuda sağlık kuruluşlarında kaynakların varlığı önemli olmakla birlikte,
yönetimleri adım atmaya zorlayıcı olması açısından, sağlık çalışanlarının
bu konuda bilgili ve duyarlı olması, yaratıcılığı, enerjisi ve kendi sağlıkları
için sorumluluk almaya gönüllü ve istekli olması da önemlidir.
|