Görüş 1: Bence bu olguda, hekimin hastayı değerlendirme ve izlemesi açısından kusuru var. Başlangıçta tedavi protokolünü hasta yakınlarının tepkisi üzerine değiştirmesi ve sonrasında da hastayı görmeden telefonla görüşme sonucunda 3. kuşak sefalosporin eklemesi uygunsuz bir davranış biçimi diye düşünüyorum. Aslında olayda bir yanlışlıklar zinciri var:
 1.Hasta yakınlarının tepkisiyle tedavi değiştirmesi,
 2. Telefonla görüşerek tedaviye ilaç eklenmesi,
 3. Yakınmaların sürmesi üzerine yeniden ilk tedaviye (kısmen) dönmesi,
 4. His kaybı yakınmasını önemsemeyerek hastayı yeniden değerlendirmemesi. 
 Bütün bu kusurların sonunda ne yazık ki hastanın sağlığı ciddi olarak bozulmuş, istenmeyen bir sonuç oluşmuştur. 
 Hekim bu olayı yönlendiren kişi, ancak uygulayıcı değil. Enjeksiyonu yapan kişinin kendisi olmamasından dolayı kusurunun sekizde altı olduğunu düşünüyorum. 
 Bu olaydan sonra alınacak ders ise hastaya tedavi verdikten sonra artık işimizin bittiğini değil, tam tersine ortaya çıkabilecek sorunlar konusunda da hastayı bilgilendirmemiz ve ona sahiplenmemiz gerektiğidir. Ayrıca her enjeksiyon bir risk taşır. Halk arasında bu penisilin enjeksiyonu olarak tanınmış olsa da her tür ilacın parenteral uygulanılmasında, vitamin enjeksiyonunda bile benzer sıkıntılar olabileceği bilinmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır. Yalnızca parenteral tedavilerde değil her tür tedavinin kullanım biçimi hem anlaşılır biçimde reçeteye yazılmalı hem de hastanın anlayabileceği bir dilde hastaya anlatılmalıdır. Bütün bunlardan sonra hastanın bilgilendirilmiş onayı istenmelidir. 
    Dr. Gülden Aykanat
   SSK Karamürsel Hastanesi
 

 Görüş 2: Bu olguda doktor hastayı muayene ederek tedaviye karar vermiş. Ama aile tedaviye itiraz etmiş. Bunun üzerine bu hastalığın birincil tedavisi olan penisilinden vazgeçilmiş. Oysa doktor verdiği tedavinin arkasında olmalıydı. 
 İkinci hata telefonla ilaç önerisi yapılmış olmasıdır. Telefonda anlaşılma hataları olabilir. Bu tıbbi facialara yol açabilir. 
 Üçüncü hata penisilin gibi ilk etapta düşünülecek olan bir antibiyotiğin yerine Rocephin gibi sonraya saklanması gereken bir antibiyotiğin seçilmesidir. 
 Dördüncü hata iğnenin 20 saniye kas içinde bırakılarak doku travmasına yol açılmasıdır. Bu olguda doktorun kararsız ve ihmalkar davrandığını düşünüyorum. 
   Dr. Beril Ünalacak/Ankara

 Görüş 3: Doktorun Novaljin+Penisilin karışımı seçimi gereksiz ve yüksek riskli. Sürekli reçete değiştirmesi ve telefonla bile bu değişikliği yapması büyük hata.
 İğneyi kasta bırakması ise en büyük hatası. Pronapen sonrası iğne ucunu değiştirmek bile gerekebilir (ilacın donma riski açısından). Pronapen yapılmasa bile enjektör ucu kasta bırakılmaz. Ayrıca en iyi tedavi en az ilaçla yapılan tedavidir. 
   Dr. Tuba Vardar/Ankara
 
 Dosya 8’le İlgili YSŞ’nın Görüşü:
 Olay tek siniri tutan mononöropatidir. Enjeksiyon sonrası olduğu belirgindir. Enjeksiyon yapımına bağlı değil, ilaçların kullanımına bağlıdır. Bu olay Dr.'un intragluteal enjeksiyonuna bağlıdır. 
 Kasıt yoktur ancak dikkatsizlik ve özensizlik vardır. Kemisetin kullanılmasının pediatride son derece sınırlı endikasyonu vardır. Penisilin+Novalgin+Kemisetin karışımı literatür bilgisi olmasa da uygun karışım değildir(Bilir kişi raporuna dayanılarak).
 Dosya 10’a ilişkin görüşlerinizi  bekliyoruz. Yanıtlarınızı ve Yüksek Sağlık Şurası’nın görüşünü Şubat 2000 sayımızda yayınlayacağız

 Yeni Dosya: Dosya 10: 
 Olay: K.S.(49) sağ göz kapağı üstündeki kist nedeniyle özel bir sağlık kuruluşuna başvuruyor. Protokol sayısıyla muayene edilerek operasyona alınıyor. Operasyonu Dr. Y.Y.'nin yaptığı ve Hemşire K.G'un yardımcı olduğu, saat 15:30’da hastaya operasyon sonrası Voltaren amp. im ve Duabactan flakon im yapıldığı ayrıca reçetesinin düzenlendiği, saat 16:30’da hastanın taburcu olacağı sırada ağrısı olması nedeniyle doktorun isteğiyle hastaya Novaljin amp. intravenöz yapıldığı, enjeksiyonları Hemşire K.G.’nin yaptığı ancak enjeksiyon sonrası fenalaşan hastanın şok tablosuna girdiği, acilen hastaya serum takılarak dekort amp. ve systral amp. uygulandığı ancak hastanın kurtarılamayarak öldüğü anlaşılmaktadır. 

 Dr. Y.Y’nin hatalı olup olmadığı Yüksek Sağlık Şurası’na sorulmaktadır. 
 Siz olsaydınız kusur olup olmadığına, varsa derecesine nasıl karar verirdiniz?