Acil Yaklaşım/İlkyardım

            Zehirlenme

            Zehirlenme, kaza ile ya da kasıtlı olabilir. Kaza ile zehirlenme, genellikle 2-3 yaşları arasında pik insidansa sahiptir ve çocukluğun ilk yıllarıyla ilişkilidir. Kasıtlı zehirlenme ise, yalancı intiharın en yaygın biçimlerinden biri olarak, daha büyük yaş gruplarındaki çocukları etkilemektedir. İlk toksik döneme yaklaşım her iki durumda da aynıdır ancak bakım ve izlem farklıdır.

Vital Belirtiler

            Hasta ilk görüldüğünde, kısa bir ilk genel inceleme yapılmalıdır. Eğer vital belirtiler tehlike altındaysa uygun önlemler alınmalıdır. Bazı olgularda hava yolu bir süre için açıktır, ancak çocuk kendi haline bırakılır ya da çocukla ilgilenilmezse tıkanabilir. Bu durum, tam enflamatuar yanıtın gelişmesinin zaman alabileceği kostik bir maddenin yutulduğu

(Resim 1) ve dumanın inhale edildiği olgularda oluşabilir. Ayrıca, opiat zehirlenmesinin hastanane öncesi evrede Nolaksan ile tedavi edilmesi de zararlı olabilir. Naloksanın yarılanma ömrü yalnızca iki saattir, ancak opiat türevlerinin yarılanma ömrü çok daha uzundur. Bu gerçeğin farkında olmamak, önceden başarılı bir biçimde tedavi edildikten sonra yineleyen opiat toksitesiyle ilişkili olarak solunum yetersizliğine ve hava yolu tıkanmasına yol açabilir.

            Solunum güçlükleri mide içeriğinin aspirasyonundan bir süre sonra ortaya çıkabilir. Hava yolu yeterince korunmadan çocuk zorla kusturulmuş ya da gastrik lavaj yapılmışsa iyatrojenik aspirasyon da oluşabilir.

            Terebentin ya da parafin gibi organik bileşiklerin aspirasyonu, aynı gecikmiş solunum yanıtına neden olur.

Çoğu zehirlenmede bilinç düzeyinin değişmesine yaygın olarak rastlanır. Derinleşen koma, hava yolunu tehlikeye sokacağından, solunum yetersizliğine ve hipoksiye yol açacağından ve aspirasyona yatkınlık sağlayacağından bilinç düzeyinin değerlendirilmesi zorunludur. Hava yolunu uygun biçimde koruyacak olanaklar her zaman el altında bulunmalıdır. (C:9, S:11, Sayfa: 436)

            Alınan madde ya da maddeler nelerdir?

            Eğer acil servise ilacın, bitkinin ya da temizlik malzemesinin bir örneği getirilmişse bunun belirlenmesi kolay olabilir. Ancak çok sık olarak bu maddenin “Büyükanne ya da büyükbabanın kalp ilacı” olduğu söylenir ya da bu tür bazı belirsiz söylemler kullanılır. Elde örnek olsa bile botanik uzmanı olmayan birisi için bitkinin tanımlanması zordur. Kitapların ve bilgisayar destekli bitki belirleme programlarının kullanılmasının yararı olabilir.

            Ayrıca, fiziksel belirtiler de zehiri belirleyebilir (Şekil 1).

            Alınan miktar ne kadardır?

            Alınan zehir miktarının değerlendirilmesi çok güç olabilir. Bir sıvı şişesini açan bir çocuk genellikle gerçekte aldığından fazlasını üstüne ya da yere döker. Hap ya da kapsül söz konusu olduğunda genellikle gerçek miktar bilinmez.

            Diğer taraftan, intihara kalkışan büyük çocuklarda alınan gerçek miktar, hekimi engellemek için son çare olarak bilerek olduğundan az gösterilmeye çalışılabilir. Absorbe edilen gaz ya da duman miktarını belirlemek de aynı biçimde zordur. Bu zorluklara karşın alınan olası miktarın belirlenmesi için her türlü çaba gösterilmelidir. İlaç söz konusu olduğunda “reçeteli ya da reçetesiz” kilo başına dozun tahmin edilmesi ve bunun normal terapötik dozla ilişkilendirilmesi olanaklı olmalıdır. O zaman, olası toksik etkiler önceden kestirilebilir ve önüne geçilebilir.

Şekil 1 En sık olarak zehirlenmeye neden olan ajanlar ve zehirlenmeyle ilişkili bazı genel özellikler. Bu liste tam kapsamlı değildir ve kuşku duyuluyorsa bir zehir danışma merkezi ile ilişki kurulmalıdır.

Resim 1: Ağızda kostik yanıklar. Bu çocuk çamaşır suyu içmiştir ve hava yolunda önemli yanıklar vardır. Bu tür yanıklar farenkste, özofagusta ve eğer aspire edilmişse trakeada oluşabilir. Çocuğun hava yolu büyük oranda tehlike altındadır.

Parasetamol, aspirin ve demirin serum düzeylerini ölçmek olanaklıdır. Parasetamol için, plazma düzeyleri ilaç alındıktan dört saat sonra ölçülür. Daha sonra bir nomogram ile karşılaştırılmasıyla toksik hepatik hasar olasılığı belirlenir.

            Potansiyel yan etkiler nelerdir?

            Zehirlerin, olası tüm etkilerinin bilinmesi olanaksızdır. Bu nedenle, tedavinin tüm boyutları hakkında öneride bulunabilecek yerel bir zehirlenme ünitesine erken başvurmalıdır. Ülkemizde de Zehir Danışma Merkezi (ZDM) vardır. 

            ZDM’nin önerisinin bir kopyası, çocuğun izlem notlarına iliştirilmelidir. Özellikle de çocuk hastaneye yatırılıyorsa. Böylece, tüm klinisyenlerin aynı bilgiye ulaşmaları sağlanmış olur.

            Bir antidot var mıdır?

            Potansiyel olarak yararlı antidotların sayısı sınırlıdır. Bazı durumlarda antidotun ya da ters etkili ajanın kendisi toksiktir ve bu nedenle yalnızca bir toksikoloji uzmanının denetiminde kullanılmalıdır (Şekil 2).

            En sık olarak zehirlenmeye neden olan ajanlar ve zehirlenmeyle ilişkili bazı genel özellikler. Bu liste tam kapsamlı değildir ve kuşku duyuluyorsa bir ZDM ile ilişki kurulmalıdır.

Gastrik Dekontaminasyon

            Zehirlenen her çocuğa gasrik dekontaminasyon yapılması gerekmez. Gastrik dekontaminasyonun yapılıp yapılmayacağı, alınan madde(ler)le, alınan miktara ve olası yan etkilere göre değişir. Antibiyotikler, sabun, sıvı cıva (cıva tuzları değil) ve demir içermeyen vitaminler gibi maddelerin tümü iyi huyludur.                Zorlu gastrik boşaltım rahatsız edici bir işlemdir ve hasta için endişelenen yakınlarında huzursuzluğa neden olur. Asla, ceza olarak yapılmalıdır. Küçük çocuklar genellikle yaptıklarının yanlış olduğunun farkında değildir, depresyonda olan bir adolesanın ise altta yatan  durumunu şiddetlendiren etmenler ortadan kalkmadığı sürece, daha sonra aşırı doz verme ile korkutularak caydırılması pek olası değildir.

            Her durumda zorlu gastrik boşaltım uygulaması sorgulanmalıdır. Karbon kullanımı giderek daha çok destelenmektedir. Ancak, küçük bir çocuğu bir bardak karbonu gönüllü olarak içmeye ikna etmek her zaman kolay değildir.

            Gastrik lavaj (Resim 2) aşağıdaki koşullarda uygulanmamalıdır:

   * Eğer aktif bir biçimde çıkarılmazsa söz konusu maddelerin gecikmiş etkide bulunması olasıdır; örneğin, salisilat kaynaklı gastrik erozyon.

   * Hava yolunun potansiyel olarak ya da gerçekten tehlikeye girmesinden ötürü kusma önerilmez (örneğin bilincin yitirilmesi).

• Midede kömür ya da diğer antidotların (örneğin desferioksamin) bırakılması gerekiyorsa.

      Gastrik lavaj yapılmadan önce bilinç düzeyi ve zehirin komaya neden olma potansiyeli açısından çocuğun değerlendirmesi gereklidir. Eğer hava yolunun tehlikeye girmesi riski varsa, çocuğa isteğe bağlı olarak anestezi uygulamalı ve larenkse tüp yerleştirilmelidir.

Özellikle kardiyotoksisite açısından olmak üzere potansiyel anestetik ajanların zehirle istenmeyen biçimde etkileşime girmemesi için dikkat edilmelidir.

            Çocuk sol lateral pozisyona getirilmeli ve büyük-çaplı bir nazogastrik sonda mideye yerleştirilmelidir. Aspire edilen maddenin turnusol kağıdıyla test edilmesi (asit yanıtı vermelidir) ve gastrik içeriklerin aspirasyonu, tüpün doğru yerleştirildiğini onaylar.

.......