Acil Yaklaşım/İlkyardım

            Pediatrik Havayolunun Değerlendirilmesi

            Pediatrik havayolu normal, sürdürülebilir ya da sürdürülemez olarak tanımlanır. Havayolu yalnızca çocuk tamamen uyanık olduğunda ve yeterli hava akımı olduğunda normal olarak tanımlanır.

            Sürdürülebilir bir havayolu, aspirasyon, pozisyon verme (örneğin kurtarma pozisyonu) gibi basit tekniklerle ya da çene kaldırma/baş eğme yöntemleriyle açık tutulabilen havayoludur.

            Sürdürülemeyen bir hava yolu, entübasyon ya da cerrahi yolla havayolu açmayı gerektiren havayoludur.

            Pediatrik Havayolunun Sürdürülmesi

            Tek önemli hava yolu manevrası çene kaldırma/baş eğmedir (Resim 1)

            Submental bölgedeki yumuşak dokuları komprese etmemeye özen gösterilmelidir. Ağız tabanındaki yumuşak dokuları komprese etmekten, sonuçta hava yolu obtrüksiyonunu ağırlaştırmaktan kaçınmak için parmak mandibula üzerine yerleştirilmelidir. Nazik aspirasyon, sıvı ve özellikle orofarenksteki maddeleri temizlemeye yardım eder. Rijid Yankauer aspirasyon kateteri en iyisidir.

(Şekil 1)

            Hava yolu açıklığını artırmak için, bir Guedel havayolu gerekebilir. Uygun boyut, dudaklar ile mandibula arasındaki mesafeye uyan uzunlukta olandır. (Resim 2)

            Havayolunun difinitif bakımı genellikle, eğitim ve pratik gerektiren bir yetenek olan entübasyon ile sağlanır. Yanlış ellerdeki larengoskop, bir ‘oksijen depivasyon aleti’ olarak tanımlanmıştır.

            Bebeklerde, trakea, balonsuz endotrakeal tüpler kullanılarak entübe edilmelidir. Genellikle 8-9 yaşları arasındaki daha büyük çocuklarda ve elbette püberteye yaklaşanlarda balonlu tüpler gerekecektir. Öyleyse her durumda bir seçim sözkonusudur. Küçük çocuklarda krikoiddeki dar nokta, balonsuz trakeal tüpün hiçbir boşluk-doldurucu ek alet, diğer bir deyişle bir balon olmaksızın rahatça trakeaya sokulmasını sağlar. Daha büyük çocuklarda, havayolundaki en dar nokta glottistir. Bu durumda, glottik kıvrımlardan geçebilen ve daha sonra tam sokulmuş ve yerleşmiş bir hava yolu sağlamak için alttaki boşlukta ekspanse olan bir tüp gerektirir. Kullanılacak doğru tüp çapını belirlemek için çok çeşitli yöntemler vardır (Şekil 2) hiçbirisi tümüyle kesin değildir, bu nedenle çeşitli boyutları olmalıdır (Resim 3).

            Oral Entübasyon

            Başlamadan evvel, tüm ekipman kontrol edilmelidir. (Şekil 3)

            Bebekler ve küçük çocuklar için eğit uç gerekebilir.

            Teknik:

            Baş, koklama pozisyonuna getirilmeli ve  torba/valv/maske ventilasoyonu tüm ekipmanlar hazır olana dek sürdürülmelidir. Larengoskop sol elde tutulmalı ve dil bastırılarak, yavaşça farenkse sokulmalıdır. Düz uçlu larengoskop kullanıyorsa, epiglot görülmeli ve sonra düz bir biçimde yukarı kaldırılmalıdır. Elleri odanın ters köşesine getirmeyi düşünmek bazen yardımcı olabilir. Eğik odanın ters köşesine getirmeyi düşünmek bazen yardımcı olabilir. Eğik uç kullanıyorsa vallekulaya doğru kaydırmalı ve düz uçlu larengoskoptaki ile aynı doğrultuda yukarı kaldırılmalıdır (Resim 4a,b, c).

Sonra vokal kordlar görüntüye gelir. Bazen, sıvı ve mukus bulunur. Bunlar gözlem altında bir Yankauer sucker ile nazik olarak aspire edilmelidir. Vokal kordlar açıkça görüldüğünde, endotrakeal tüp sağ ele alınmalı ve kordlardan geçmelidir. Tüpün aşağıya çok ileri itilmemesi önemlidir. Çoğu endotrakeal tüpe vokal kordlardan geçildiğini belirten bir işaret vardır.

            Tüp trakeada olduğunda ambu/valv/maske aletine bağlanmalıdır. Bu özenle komprese edilmeli ve uygulayan kişi, bir stetoskopla her iki aksilladan hava girişini dinlemelidir. Bilateral hava girişi olduğunda, uygulayıcı, tüpü, trakeada aşağı kaymasını ya da ösofagusa düşmesini önlemek amacıyla bulunduğu pozisyonda sıkıca bantlamalıdır. Entübasyon komplikasyonlara yanda (Şekil 4)’de gösterilmiştir.

            Nazal Entübasyon

            Hemen hemen aynı yöntem kullanılır. Tek farklı tüpün aşağıya burun içinden geçmesi, sonrasında tüpün vokal kordlardan geçmesi için pozisyon verilmesidir. Sıklıkla, tüpün vokal kordlardan geçişini kolaylaştırmak için Magill forsepsi kullanmak gerekir.

            Cerrahi Yolla (Yapay) Havayolu Yaratılması

            Üst havayolu obstürüksiyonunu içeren bazı durumlarda, ağızdan entübasyonu düşünmek mümkün değildir, hatta tehlikelidir. Bu durumlarda cerrahi yolla hızla ve basitçe bir havayolu yaratmak gereklidir. Bu en kolay bir krikotiroidotomi iğnesi ile yapılır (Şekil 5).

            Krikotiroid ponksiyon tekniği aşağıdaki gibidir.

            * Ambu/valv/maskekullanarak ventilasyon girişimlerine devam et

            * Tüm ekipmanları hazır bulundur.

            * Çocuğun boynunun ön yüzünü bir dezenfektan ile hızla temizle

            * Çocuğa omuzlarının altına küçük bir havlu ile pozisyon ver ve nazikçe boynu ekstansiyona getir.

            * Bir enjektöre bir iğne ve kanül yerleştir.

            * Enjektörün lastik tıpasının tıkalı olmadığından emin ol

            * Orta hatta tiroid kıkırdağın altında krikoit membranı palpe et

            * İğne ve kanülü, şırıngayı geri çekerek nazikçe membrana sok

            * Trakeaya girildiğinde ani bir boşluk hissedilecek ve enjektöre hava aspire edilecektir.

            * Kanülü iğne üzerinden trakeaya doğru ileri it (yalnızca solunum eforu varsa hava hareketi görülecek ve duyulacaktır)

            * Kanüle bağlantıyı ve ambu/valv/maske’yi ekle

            * Nazik basınçla ventilasyona geç.

            Bu teknik gerekli oksijeni sağlayacak ancak efektif alveoler ventilasyon sağlayamayacak, dolayısıyla karbondioksit düzeyleri bir süre sonra yükselecektir. Bu yöntem, entübasyon yapılmadan önce zaman kazınır. Ancak, teknik sorunsuz ve komplikasyonsuz değildir (Şekil 6)

Şekil 1 Çene kaldırma/baş eğme pediatrik havayolunun güvenliğinin sağlanmasında önemli bir yöntemdir. Resüsitasyon yapan kişinin iri parmaklarını nispeten küçük bir alana ve mandibula gerisindeki yumuşak dokular üzerine yerleşmeye özen göstermelidir.

Şekil 1. İki tip aspirasyon kateteri vardır: a) Rijid Yankauer sucker

b) Daha fleksibl tip. Yankauer sucker dar farenksten kusmuk ve diğer sekresyonların temizlenmesinde daha yararlıdır.

Resim 2. Guedel havayolları değişik boyutlardadır. Çocuk için uygun boyutu seçmek önemlidir.

            Şekil 2. Doğru endotrakeal tüpü belirleme metodları

            1- Endotrakeal tüp = (yaş+16)/4=iç çap

            2- Çocuğun küçük tırnağının genişliği

            3- A.P. Çocuğun küçük parmağının çapı

            4- Çocuğun küçük parmağının genişliği

Resim 3. Balonlu ve balonsuz çeşitleri gösteren farklı boyutlardaki endotrakeal tüpler

            Şekil 3. Entübasyon için gerekli ekipman

            1- Larengoskop

            2- Doğru boyutta ETtüp

            3- Doğru uzunlukta kesilmiş ET tüp*

            4- Aspirasyon aleti, tüpler ve suckerlar

            5- Uygun büyüklükte introducer

            6- Ambu/valv/maske aleti ve bağlantıları

            7- Steteskop

            8- Ventilasyona asiste edilebilecek ve krikoid basıncı  uygulayabilecek bir yardımcı

            Şekil 4. Entübasyonun potansiyel komplikasyonları

            1- 45 saniye içinde entübasyondaki başarısızlık hipoksiye yol açar.

            2- Sağ (ya da sol) ana bronşun entübasyonu

            3- Özofagusun entübasyonu

            4- Entübasyon girişimi çok nazik değilse lokal travma

            Şekil 5. Acil krikoid ponksiyon ekipmanı

            1- İçi boş iğneli kanül

            2- Enjektör

            3- Bağlantılar

            4- Uygun ventilasyon ekipmanı

            Cerrahi yolla havayolu yaratmanın

            1- Özofagus penetrasyonu

            2- Cerrahi amfizem

            3- Hemoraji

            4- Ağızdan hava yolu oluşumunda başarısızlık

.......