Günlüğümden

Bu ayki Günlüğümden sayfalarında KTÜ Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları AD’den Dr. Gamze Çan’ın aktardığı Bir Salgının Öyküsü’ne yer veriyoruz.

            6 Nisan 2000 Perşembe

            KTÜ Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Servisi’ne çift görme, ağız kuruluğu, halsizlik, yutma güçlüğü ve ses kısıklığı gibi yakınmalar ile 18 ve 20 yaşlarında iki kardeş getirildi. Hastaların babasının benzer belirtiler ile bir gün önce Nöroloji Servisi’ne yatırıldığı öğrenildi. Olguların klinik değerlendirmesi botilusmus ile uyumlu idi. Aynı köyden başka olguların da başvurması ile salgının ciddiyeti arttı. İlk sorgulamada botilusmus yönünden ortak kaynak gıda belirlenemedi. Ancak 1 Nisan 2000 tarihinde köyde 19 yaşında bir genç kızın öldüğü ve tüm köy halkının bu cenazede bir arada olduğu öğrenildi. Cenaze evinde yenen ortak bir gıdanın salgına neden olabileceği düşünüldü.

            7 Nisan 2000 Cuma

            Yerinde inceleme yapmak üzere köye gittik. İlk olguların düşünüldüğü gibi cenaze yemeğinden sonra çıkmadığı, cenaze günü ölen kızın anne ve teyzesinin benzer nörolojik yakınmaları olduğu, fakülteye ilk başvuran ve nöroloji servisine yatırılan hastanın ve annesinin cenaze sırasında benzer rahatsızlıkları olduğu için uzun süre kalmadan ve hiçbir şey yemeden köyden ayrıldıkları öğrenildi. Ölen kızın da boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü ile başlayan yakınmalarla hastaneye başvurduğu, üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı ile evine gönderildiği ancak daha sonra gelişen solunum sıkıntısı ve ileri derecedeki halsizlik sonucu iki gün içinde yaşamını yitirdiği öğrenildi. Bu bilgiler cenaze evi kaynaklı botilusmus hipotezimizi çürütmüştü. Genç kızın da aynı nedenle ölmüş olabileceği düşünüldü.

            11 Nisan 2000 Salı

            Olgu sayısının dokuza çıkması ile birlikte (ölen kızla birlikte 10 olgu) kaynak ile ilgili daha ayrıntılı bilgi alabilmek için yeniden köye gittik. 

            Bu kez köyde bir panik havası yaşandığı görüldü. Köy halkı son derece tedirgindi. Şehir dışında yakınları olanlar köyü terk etme hazırlığı içindeydiler. Her kafadan bir ses çıkıyordu. "Sularla ilgili midir?", "Bütün konserveleri gömecek miyiz?" " Köyde kalmamız tehlikeli mi?", sorularıyla farklı hipotezler ortaya atılıyordu. Ayrıca yerel televizyon kanallarının objektiflerinin üzerimize çevrildiğini ve dikkatle bizi izlediğini fark ettik. Bu olayın yakındaki taş ocağında kullanılan dinamitlerle ilgili olduğu, dinamit atıldıktan sonra ortalığı mavi bir dumanın kapladığı ve bunun daha sonra bahçelerde yetiştirilen sebze ve meyvelerin üzerine çöktüğü iddia edilmekte idi. Göz ardı edilemeyecek bu teorinin değerlendirilmesi yapıldı. Olguların yalnızca köydeki bir ev ile ilçe merkezindeki bir diğer evde yaşayan akraba olan iki aileden olmaları, başka etkilenen kimsenin olmaması, çevrede hayvanlar, bitkiler ve çocuklarda hiçbir bulgu olmaması nedeniyle bu hipotezin çürütülmesi zor olmadı.

            Olguların çıktığı evlerde inceleme yaptığımız sırada "Çay demlesek içer misiniz?" sorusuyla karşılaştık. Klinik olarak botilusmus düşündüğümüzden ve su kaynaklı bir salgın düşünmediğimizden köylüyü de rahatlatacağını hissettiğimiz bu öneriyi kabul ettik. Hem çayları içtik hem de sorgulamayı sürdürdük. Olgular arasındaki akrabalık ilişkilerini öğrendik. Bize aynı köyde yine bu aileler ile akraba olan bir başka evde yaklaşık dört ay öncesinde bayram dönemine denk gelen zamanda iki kişinin hastaneye yatırılarak, iki kişinin de ayaktan tedavi edildiği anlatıldı. Üstelik bu evdeki babaanne dokuz ay önce Eylül ayında çok kısa bir sürede solunum yetmezliği ile ölmüştü. "Nefesleri yetmiyor boğazlarına tüp takılıyor bir iki günde ölüyorlar" diye tanımlanıyordu. Doğal olarak bu yaşlı kişinin ölüm nedeni çok farklı bir şey olabilirdi. Ancak aynı aile ve benzer yakınmalar kuşku uyandırdı. Hastane kayıtları istendi ve incelendi. Hasta dosyalarında kesin tanı konulamamakla birlikte benzer belirtilerin olduğu ve belirtilere yönelik tedavi düzenlendiği belirtiliyordu.

            Botilusmus açısından evde hazırlanan konserveler kontrol edildi. Ev yapımı salçalar, peynirler gözden geçirildi. Örnekler alındı. Genel olarak mutfaklarda hijyenik koşulların iyi olmadığı, mutfak tezgahının çatlak ve kırıklarının arasında olası üreme ortamlarının oluşabileceği görüldü. Ancak konserveler gerçekten oldukça iyi hazırlanmış görünüyordu. Oluşan negatif basınçla kapakların içeri çökük olduğu fazla kaynatılmaktan tortu oluştuğu görüldü. Kapakları bombe yapmış konservelerin kesinlikle yenilmemesi gerektiği ve hemen sağlık ocağına getirilmesi gerektiğini uzun uzun anlattık. Tüm konservelerinin imha edileceği düşüncesinden kurtulan köylü rahatlamıştı.

            Sabah erken saatlerde başlayan ve akşam saatlerini bulan inceleme sonucunda sağlık ocağına vardığımızda asıl sürpriz ile karşılaştık. "Çok yoruldunuz ve acıkmışınızdır diye size yemek hazırladık buyurun yemeğe geçelim" teklifi açıkçası tüm çalışma ekibini biraz huzursuz etti. Ancak tüm köy halkının gözlerinin üzerimizdeydi. Onların gergin bakışları altında bir zamanlar Bakan'ın "Çayda radyasyon yok bakın ben de içiyorum" demesi gibi bizim de yemeğe oturmamız gerekiyordu. Yemek olarak hafif şeyler ve meyvenin olması bizi biraz rahatlattı. Yemeğe oturmuş olmamızda doğal olarak köy halkını rahatlattı. Huzursuz kalabalığın sözümüzü daha çok dinler olduğunu gördük.

            Kendini hasta hissedenler sağlık ocağının kapısında bekliyorlardı ve sıra ile muayene ediliyordu. Genel olarak bir üst solunum yolu enfeksiyonu salgını mevcuttu ve olgularda hep yutma güçlüğü, boğaz ağrısı yakınmalarının olması köylüyü daha da huzursuz etmişti. Klinik olarak botilismus tanısından emin olmak ile birlikte viral bir salgın sırasında bu aileye özgün genetik bir defekt sonucu mu böyle bir tablo oluştu gibi uç fikirler de aklımıza geldi.

            Verilen bilgiler arasında dört ay önce rahatsızlanan ailenin bir bakkal dükkanı olduğunu öğrenince çevre sağlığı teknisyeni arkadaşımızı ocak personeli ile göndererek oradan örnek almak istedik. Ancak ocak hekimi arkadaşımız bizi "Aman burası küçük bir yer, şimdi siz gidip oradan örnek alırsanız bakkalı çok zor durumda bırakabilirsiniz. Bu kalabalık dağılsın ben size örnek alır gönderirim" ricasında bulundu. Bir kez daha toplumsal yaklaşımlarda esneklik gerektiği gerçeğini hissettik. Alanda her zaman bilimsel kesinlikle hareket etme olanağı olmuyordu. Sosyal endikasyonlar da göz önüne alınmalıydı.

            İncelemeler bitip geri döndüğümüzde elimizdeki bilgileri değerlendirdik ve salgının dokuz kişiyi ettilediğini, ölen kızı ve diğer anlatılan olası olgularla birlikte aile içinde sınırlı kaldığı kanısına vardık. Anlatılanlarla, önceki olgular da eklendiğinde köyden iki aile, ilçe merkezinde bir ailede görülen ve hepsi akraba olan bu kişiler arasında ortak olan kaynak gıdayı bulumamış olmak en büyük sorunumuzdu. Bu; aileler arasında dolaşan uzun bir dönemde zaman zaman tüketilen ve pek önem verilmeyen bir yiyecek olmamalıydı. Çünkü “Neler yediniz?” diye sorulan herkes, daha önemli olduğunu düşündüğü, daha seyrek tükettiği ve kendince daha değerli olduğunu düşündüğü farklı gıdalardan söz ediyordu. Elimizdeki antitoksinin sınırlı olması nedeniyle yeni olgu istemiyor olsak da, bir olgu çıkarsa bu kişinin olası kaynağın da habercisi olacağı fikrini benimser olduk.

            Geri döndüğümüzde iki aydır açıklanamayan nörolojik bulgular ve solunum güçlüğü nedeniyle yatan aynı köyden gelen ve ilk ölen yaşlı olguların kardeşi olan bir hastanın hastanemizin yoğun bakım servisinde olduğunu öğrendik. Literatürde uzayabilen botilusmus olgularından söz ediliyordu. Bu kişi de aynı salgına ilişkin bir başka olgu olabilirdi.

            Ertesi gün beklediğimiz gibi yeni iki olgu çıktı. Bunlar ilk hastalanan ve nöroloji servisine yatırılan hastanın Bursa'dan cenaze için gelen kardeşleri idi. Besin zehirlenmesi kuşkusu da olduğu için pek yemek yememiş yalnızca peynir ekmek yemişlerdi. Ayrıca cenaze evine başsağlığına gelen karşı köyden iki kadın da pratik olduğu için hemen önlerine çıkarılan yemek olarak peynir ekmek yemişlerdi. Ortak gıda olarak peynir üzerinde yoğunlaşan bu bilgiler ışığında, konuşabilen hastalar ve hasta yakınları ile yeniden görüşüldü. Bu yöresel peynir yaylada ilk olguların çıktığı aile tarafından üretilmekte idi. Peynir suyu süzüldükten sonra bolca tuzlanıyordu ve hava almadan iyice sıkıştırılarak bidonlara dolduruluyordu. Hava alırsa kurtlanma tehlikesi olan bu peyniri sıkıştırmak için tahta tokmaklar kullanılıyordu. Bu aletlerin yere bırakıldığı sırada doğal olarak toprakta bulunan sporların bulaşması olası idi. Üstelik peynirin dayanıklılığını arttırmak için havasızlığını sağlamak gerekliliği de anaerobik ortamı tanımlanıyordu. Geriye aynı peynirin evler arasındaki yolcuğunu açıklamak kalıyordu. Bu da klasik Türk komşuluk anlayışı ile karşılıklı olarak alınıp verilme öyküsü ile ortaya çıktı. Üstelik Bursa'dan gelen olgular ile karşı köyden gelen olgular ve peynirin verildiği birkaç diğer komşunun da hastalanması kaynağın doğrulanmasına yardımcı oldu.

            Tüm kuşkulu peynirler toplatıldı. Örnekler alındı. Ancak kültürlerde üreme saptanamadı. Hasta serumlarında ve dışkılarında, peynir örneklerinde üretilemeyen, toksin gösterilemeyen bu salgında klinik bulguların çok tipik olması, antitoksin verilen olguların hızla iyileşmesi ve kuşkulu gıdayı yiyenlerin hastalanmış olması en büyük kanıtlarımız oldu. Saklanan hasta serumlarında toksin göstermek için çabalarımız sürmektedir. Ancak gerekli inceleme her yerde kolayca yapılamamakta ve ilgili araştırma kitleri bulunmamaktadır. CDC ve DSÖ ile yapılan görüşmeler sonucunda da ne yazık ki tanı için gerekli malzeme sağlanamamıştır.

            Bizim için çok eğitici olan bu salgın öyküsünü sizlerle paylaşmamız gerektiğini düşündük. Biraz hikaye tarafı olmakla birlikte toplumumuzun gözardı edilemeyecek gerçeklerini önümüze seren bu salgın her zaman olaylara geniş açılı bakma gerekliliğini bir kez daha gösterdi. Aynı aileden olguların çıktığı ilk salgının bayram tatili dönemine gelmiş olması bu salgının en büyük şanssızlığıydı. İlk olgunun yaşlı olması ve çok kısa sürede yaşamını kaybetmesi tanı şansını ortadan kaldırmıştı. Bu yaşlı kadının yapılan peynirden ilk yiyen kişiler arasında olduğu öğrenildi.

            Çok sık olmasa da peynir ve diğer süt ürünleriyle ortaya çıkan salgınlara literatürde rastlanmaktadır. En sık nedenler arasında ev yapımı konserveler suçlanmakta idi.

            Yaklaşık on aylık bir dönem içerisinde olası olgularla birlikte 31 olgu bulan (ilk ölen yaşlı kadın ile birlikte) üç olgunun öldüğü bu botilusmus salgınında en önemli sonuç tanıyı koymak için botilusmusun akla gelmiş olmasıydı. Yurtdışı yayınlarda birer olguluk salgın bildirileri olduğunu saptadık. İyi bir bildirim sisteminin önemi ise kuşkusuz çok büyük önem taşımakta.

            Bu salgında klinik tanı dışında mikrobiyolojik olarak her hangi bir sonuç alınamadı. Ancak ülkemiz koşullarında bildirilen diğer salgınlarda da aynı sıkıntıların yaşandığını ve laboratuvar desteği ile botilusmusu kanıtlama olanağı bulunmadığını gördük. Tanıyı destekler nitelikte anaerob kültürler ve hasta serumu ile farede paralizi oluşturmak gibi yöntemler denenmektedir.

            Salgının en üzücü yönü antitoksin miktarının sınırlı olması idi. Klinik ağırlığına göre hastalar arasında seçim yapmak zorunda kalan enfeksiyon hastalıkları uzmanı arkadaşlarımız gerçekten bu sorumluluğu çok ciddi bir biçimde yaşadılar.

            Yaşanan bu salgın deneyiminin en önemli yönü Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Halk Sağlığı Anabilim Dalı ve Sağlık Müdürlüğü arasındaki uyumlu işbirliği idi. Üniversite ve Sağlık Müdürlüğü işbirliğinin bu örnek çalışmasında Sağlık Müdürlüğü' nden Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürü Dr. Kenan Yavuz, Sağlık Müdür Yardımcıları Dr. Sinan Ekinci ve Dr. Alptekin Ofluoğlu ile gerçekten tam bir uyum içerisinde görev aldık. Örnek gösterilebilecek bu işbirliğinin her koşulda sağlanabilmesi amacıyla umarız bu tür salgınlar yaşanmaz.

.......