Acil Yaklaşım/İlkyardım Torasik Travma Çocuk göğsünün daha esnek olması göğüs bölgesi yaralanmalarının daha seyrek görülmesini sağlar. Ancak görünürde benign olan bu aldatıcı tablonun arkasında, alttaki parenkim dokularının hasarı gizleniyor olabilir. Göğüs yaralanmaları üç ana kategoride toplanır: Majör, orta, küçük yaralanmalar. Genel anlamda majör göğüs yaralanması acil resüsitasyon ve girişimle birlikte yoğun bakım tedavisini gerektirir. Hastane öncesi aşamadaki sık ölüm nedenidir. Orta derecede göğüs yaralanması girişimi ve izleme, ayrıca gözlem için yatış işlemi gerektirir. Majör Göğüs Yaralanması: Konulan çok sayıdaki tanı, bu grupta toplanabilir: Tansiyon pnömotoraks, delici yaralanma, majör çarpışma yaralanması, travmatik diafragma hernisi. Tansiyon Pnömoraks potansiyel olarak yaşamı tehdit eden, ciddi bir acil durumdur. Pnömotorak yayıldığı için akciğerlerin gaz değişimi ve oksijenasyon için gerekli alanlarda azalma olur. Aynı şekilde, venöz dönüş ve kardiyak debi engellenir. Delici Yaralanmalar ilk anda çocuğun durumu ne kadar iyi olursa olsun, bu yaralanmalar daima bir üst kategoride değerlendirilmelidir. Yaralar gözden kaçabilir, özellikle resüsitasyon bölgesinin dışında olduğunda, ani kollapsın sonucu sıklıkla çok kötüdür. Gördüğünüz şey, var olan şey demek değildir (Resim 1). Olası yaralanmalar arasında pnömotoraks (tansiyon ya da diğer), tamponatlı ya da tamponatsız kalp delinmesi, büyük damar hasarı ve diafragma yaralanması yer alır. Eğer diafragma hasarı varsa, intraabdominal yaralanma söz konusu olabilir. Eğer bu yaralanmalardan herhangi biri varsa ya da herhangi birinden kuşkulanıyorsa, acil kardiyotorasik inceleme gereklidir. BT görüntüleme, anjiyografi ve torakotomi gerekli olacaktır. Eğer çocuğun durumu stabil ise, olası vasküler, kardiyak ya da akciğer hasarını araştırmak üzere uygun görüntüleme yöntemi seçilmelidir. Giderek kötüleşen gizli bir yaralanma olasılığı sürekli göz önünde bulundurulmalıdır. Daha sonra ise resüsitasyon malzemeleri her an hazır bulundurulmalıdır. Majör çarpışma yaralanması Çarpışma yaralanması normalde çocuklar motorlu taşıtların altında kaldıklarında ya da üzerlerine ağır bir cisim düştüğünde oluşur. (Resim 2). Bir yaralanmanın genişliğini, birlikte bulunan yaralar, yaralanmaya neden olan kuvvetlere ve darbelere maruz kalma süresi belirler. Sıklıkla var olan yaralanmanın tek görünür kanıtı boyun ve yüzdeki peteşyal hemorajidir (Resim 3). Akciğer ve diğer bazı organ yaralanmalarının tamamen oluşması için zaman geçmesi gerekebilir. Ayrıca kas hasarı, fark edilmediğinde böbrek yetmezliğine yol açan miyoglobinüriye neden olabilir. Çarpışma yaralanması olan tüm çocuklar, var olan tüm komplikasyonlar ortadan kalkana dek hastanede yatırılmalıdır. Travmatik diafragma hernisi Bu erken, ya da geç dönemde seyrek olarak ortaya çıkabilen bir durumdur. Akciğer filmleri yanıltıcı olabilir ve tansiyon pnömotoraks ile karıştırılabilir. Tanı konduktan sonra cerrahi tedaviye kadar nazogastrik tüp ile dekompresyon sağlanmalıdır. Orta Derece Göğüs Yaralanması Orta derecede göğüs yaralanması majör göğüs yaralanmasından daha sık rastlanır. Düşünülmesi gereken yaralanmalar şunlardır: Basit pnömotoraks, akciğer kontizyonu, hafif hemotoraks, üç ya da daha fazla kaburga kırığı. Basit pnömotoraks klinik olarak saptanması güçtür. Klinik muayenede sıklıkla gözden kaçan küçük bir pnömotoraks, düz akciğer grafisi ile görülebilir. Çoğunda hiçbir aktif tedavi gerekmez ama sıkı izlem gerektirir. Daha yaygın pnömotorakslar aspirasyon ya da klasik göğüs drenajı ile drene edilmelidir (Resim 4). Eğer aspirasyon ya da takip yolu seçilirse, çocukta solunum güçlüğü belirtileri sıkı bir şekilde izlenmelidir. Eğer çocuk klasik yöntemlerle tedavi edilmiş ama herhangi bir nedenle pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, o zaman göğüs dreni takılması konusu tartışılmalıdır. Bu, ventilasyon sırasında tansiyon pnömotaraks gelişmesini önleyecektir. Akciğer kontüzyonu (Resim 5) Akciğer kontüzyonu herhangi bir künt göğüs yaralanmasından kaynaklanır. Oksijen satürasyonlarının düşmesi, var olan yaralanmanın bir kontüzyon olduğunun ilk belirtisi olabilir. Başlangıçta yapılması gereken bütün iş oksijen desteğidir ama oksijen açığı entübasyonu ya da yapay ventilasyonu gerektirebilir. Eğer her iki akciğer tabanında kontüzyon söz konusu ise bu duruma neden olabilecek bir diafragma rüptürünün dışlanmasına dikkat edilmelidir. Yalnızca solunum egzersizleri ile kısıtlı olsa bile, ağrı elverdiği ölçüde erken fizyoterapiye başlanmalıdır. Hafif hemotoraks (Resim 6) Daha hafif diğer göğüs yaralanmalarında olduğu gibi hemotoraks yalnızca akciğer filmi ile anlaşılabilir. Küçük hacimlerdeki kan aspire edilmek üzere bırakılabilir. Ancak ileride ampiyeme neden olacak bir enfeksiyon gelişebilir ve bu durumda hemen toraks cerrahisi düşünülmelidir. Üç ya da daha fazla kaburga kırığı Bu tip kaburga kırıkları oldukça ağrılıdır. Genellikle hafif derecede kontüzyon vardır; hemo/pnömotoraks olabilir ya da olmayabilir. Bu çocuklar, analjezi ve izlem için yatırılmalıdır. Üç ya da daha fazla kaburga kırığı olan çocuklar, yaralanmaya neden olacak oldukça güçlü bir darbeye maruz kalmışlardır. Bu nedenle hastanede kaldıkları süre içinde diğer torasik lezyonlar da özellikle diafragma hernisi düşünülmeli ve araştırılmalıdır. İnterkostal blokaj yoluyla analjezi uygulanabilir. Ancak yineleyen blokajlar bazı çocuklar tarafından iyi tolere edilmeyebilir ve dolayısıyla başka analjezi yolları gerekli olabilir. Kontüzyon yaralanmasında olduğu gibi zaman geçirilmeden fizyoterapiye başlanılmalıdır. Eğer çocuk herhangi bir nedenle yapay ventilasyona gereksinim duyuyorsa o zaman profilaktik göğüs drenajı düşünülmelidir. Ventilasyon basıncındaki herhangi bir artış klinisyeni pnömotoraks olasılığı konusunda uyarılmalıdır. Miyokard kontüzyonu Künt göğüs yaralanması, özellikle lokalize ise miyokard kontüzyonuna yol açabilir. Eğer kuşkulu bir durum varsa, ekokardiyografi zayıf kas hareketi olan bölgelerin belirlenmesinde yararlı olabilir. Kardiyak enzimler ve izotop görüntüleme birbiri ile çelişik sonuçlar verir. Minör göğüs yaralanması Minör göğüs yaralanması, daha çok çocuklar 3-nokta fiksasyonlu emniyet kemerleri ile yolculuk ettikleri için özellikle yaygındır (Resim 7). Bu yaralanmalar şunlardır; cerrahi amfizem, göğüs duvarı ezilmesi ve izole kaburga kırıkları. Pnömotraks ya da başka bir yaralanma olmaksızın, cerrahi amfizem sıkı izlemden biraz daha fazlasını gerektirir. Eğer pozitif basınçlı ventilasyon düşünülüyorsa, pnömotaks olduğu göz önünde bulundurulmalıdır. Düşünülmüyorsa, küçük göğüs yaralanması analjezi ve öneri biçimindeki semptomatik tedaviden biraz daha fazlasını gerektirir. Göğüs Yaralanmalarının Tedavisine Yaklaşım Tüm büyük ve orta dereceli göğüs yaralanmalarında oksijen desteği gereklidir. ve klinik durum elverdiği ölçüde arteryel kan gazlarına bakılmalıdır. Her ne kadar ilerideki tedavi kararları için yardımcı olsa bile arteryel kan gazlarının analizi nedeniyle tedavi geciktirilmemelidir. Çocuklar in sitü göğüs drenleri ile birlikte taşınırken özen gösterilmelidir. Taşıma durumlarında sualtı sistemlerinin kullanımını gerektirmeyen kanatlı valvlerin kullanılması düşünülmelidir. Resim 1:Göğsünün ön bölümünde delici bir yarlanmaya maruz kalmış bir çocuk. İyi görünmekle ve hiçbir akut yaralanma belirtisi olmamakla birlikte, büyük damarlar mediastende bulundukları için büyük damar yaralanması ve mediastinal yaralanma olasılığı akla gelmelidir. Resim 2: Bu küçük çocuk, bir taşıtın ön ve arka tekerleklerinin altında kalmıştır. Babası ters dönüş yaparak arabayı devirdiği sırada ön kapıtan fırlamıştır. Kol ve baştaki sıyrıklar görülebilir. Yüzdeki peteşiyal hemorajilere ve kızarıklıklara dikkat edin. Bu çocukta herhangi bir inrakraniyal ya da intratorasik hasar yoktu ve üç saat sonra fiziksel olarak toparlandı. Resim 3: Kapı çarpması sırasında göğsü üzerine baskı yapan kuvvetlere maruz kalmış bir çocuk. Görünürdeki yarlanmalar yalnızca göz çevresindeki peteşiyal hemorajilerden ibarettir; bu torakal ve abdominal boşluğa oldukça baskı yaratan şiddetli kuvvetlerin etki ettiğinin göstergesidir. Resim 4: Trafik kazası geçirmiş bir çocuğun akciğer grafisi sağ tarafta pnömotoraks vardır. Sağ alt lobda görülen III-tanımlı konsolidasyon alanları pulmoner kontüzyonlara karşılık gelir. Resim 5: Bir trafik kazası sonrası gözlenen künt göğüs travması. Pulmoner kontüzyona vehemorajiye bağlı olarak her iki akciğer alanlarında yoğun opasite vardır. Sol klavikulanın ve skapulanın kırık olduğuna dikkat ediniz. Resim 6: Künt göğüs travması sonrası çekilen posteranterior akciğer filmi. Bu, supin pozisyonda çekilen bir acil filmdir. Opak sağ hemitoraks, plevra boşluğunda posterior bölgede bulunan sıvıya kışılık gelir. Sağda 4. kaburga kırıktır. Sol paravertebral bölgede bir konsolidasyon alanı görülmektedir. Bu görünümler kaburga kırığını takiben gelişen hemotorksa karşılık gelir. Resim 7: Bu genç, bir trafik kazasının kurbanı olmuştur. Saatte 50 mil hızla giden bir arabının ön koltuğunda oturuyor ve emniyet kemeri (3-nokta fiksasyonlu) takıyordu. Çarpışma sırasındaki eylemsizlik kuvveti onun öne doğru savrulmasına ve emniyet kemeri tarafından kuvvetli biçimde engelenmesine yol açmıştır. Burada görülen yaralanmalar çok hızlı bir darbenin söz konusu olduğunu göstermektedir. Kaynaklar 1- Beattie T.F, Hendr, GM, Duguid KP; Pediatrik Aciller 80-84 Mosby-Wolfe Med. Communicohiers
.......