On Soru On Yanıt
Bu ayki konumuz;“224 Nolu Sağlık Hizmetlerinin
Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun”.
1. Yasanın
temel ilkeleri nelerdir?
Tam adı
Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun olan 224 sayılı yasanın
temel ilkelerini finansman ve örgütlenmeyle ilgili olarak iki başlık altında
değerlendirmek uygun olur.
A. Finansmanla
ilgili ilke
Karma finansman
modeli: Yasaya göre finansman vatandaşların ödedikleri prim, kamu kurumlarının bütçeleri
ve hastaların hizmeti kullanım anında yapacakları cepten ödemelerle sağlanacaktır
(madde 2). Sosyalleştirilmiş bölgelerde, hastanın ücretini ödemek koşuluyla
istenilen sağlık personelini ve kurumunu seçme hakkı vardır (madde 5).
Sosyalleştirme kapsamında çalışmayan sağlık personeli mesleklerini serbest olarak
icra edebilecektir (madde 4). Bağlı oldukları sağlık ocaklarına başvuranlar, bu
kurumca sunulan her tür sağlık hizmetinden parasız yararlanacaktır (madde 14).
Finansmanla ilgili bu maddeler, piyasacı-kapitalist
ekonomik sistem içindeki karma bir finansman modelini tanımlamaktadır. Kapitalist
sistem içinde, ekonomik ve toplumsal konum olarak eşitsiz tarafların varlığı
tanınmakta, parası olanlara istedikleri sağlık hizmetini seçme "hakkı"
verilmektedir. Bunun yanı sıra eşitsizlikçi toplumsal ortam içinde kurulan sağlık
sisteminin akışına uymak koşuluyla parasız-eşitlikçi bir yapı da
oluşturulmaktadır. Sağlık kurumlarının dengeli bir biçimde dağılımının
sağlanması durumunda, bu uygulamanın ekonomik durumu kötü olan birey ve toplumsal
grupların lehine olduğu, ancak ekonomik-toplumsal eşitsizlikleri yaratan toplumsal ve
bir bütün olarak sağlıktaki eşitsizlikçi yapıya dokunmadığı söylenebilir. Bu
haliyle yasa sağlık sektöründe bir yandan kamusal, diğer yandan da özel sağlık
sistemlerini standardize etmiştir.
B.
Örgütlenmeyle ilgili ilkeler:
a.Tam gün
uygulaması: Sosyalleştirilmiş bölge ya da kurumlarda çalışan kamu sağlık
personeli tam gün çalışacak ve serbest meslek icra edemeyecektir (madde 3).
b. Basamaklı
hizmet ve sevk sistemi: Sağlık sistemi en uçtan merkeze doğru sağlık evleri,
sağlık ocakları ve hastaneler olmak üzere yapılandırılır. Hizmetten
yararlanacaklar öncelikle bağlı oldukları sağlık evi ya da sağlık ocağına
başvururlar ve tıbbi bakımdan gerek görülmedikçe hastaneye sevk edilmezler (madde
3). Bu sistem içinde sağlık ocakları birinci basamak, hastaneler ise yeterlilik düzeylerine
göre ikinci ve üçüncü basamak kurumlar olarak tanımlanırlar.
c. Entegre
hizmet: Sağlık ocakları ve sağlık evleri her tür koruyucu sağlık hizmeti ile
tedavi edici hizmetleri entegre olarak sunarlar (madde 10).
d. Nüfusa orantılı
hizmet: 5000-10000 kişilik köyler grubu ya da bir kasaba ya da şehir ve büyük
kasabalardaki mahalle grupları bir sağlık ocağını oluşturur (madde 2). Böylece
sosyalleştirme dar ve belirlenmiş bir alanda geniş kapsamlı (entegre) hizmet sunumu
ilkesine dayanır. Bu modele göre Türkiye'de yaşayan herkesin bir sağlık ocağı ve
hekimi vardır. Herkes kendi sağlık ocağına başvurduğunda koruyucu ve o kurumda
sunulabilen tedavi edici hizmetlerden parasız yararlanma hakkına sahiptir.
e. Ekip hizmeti:
Yukarıda tanımlanan entegre hizmet (hekim, hemşire, ebe, sağlık memuru, tıbbi
sekreter, şoför, hizmetliden oluşan) bir ekip tarafından üretilir (madde 10).
f. Sürekli eğitim:
Hastaneler tedavi edici hizmetlerin yanı sıra kendilerine verilen koruyucu ve sosyal
sağlık hizmetlerini gerçekleştirmek ve sağlık ocaklarındaki personelin mesleki
gelişimine yardımcı olmak zorundadırlar (madde 12).
g. Alt yapı
temini: Bir bölgede sağlık hizmetlerinin en iyi şekilde yürütülmesi için gereken
tesisler, lojmanlar, malzeme, araçlar ve personel temin edilmedikçe o bölgede sosyalleştirme
uygulanamaz (madde 17).
h. Planlama ve
değerlendirme üst kurulları: Sosyalleştirmeyi planlamak ve Sağlık Bakanlığı'nın
diğer birimleriyle işbirliğini sağlamak açısından Sosyalleştirme Özel Dairesi
kurulur (madde 21). Sosyalleştirmeyi değerlendirmek ve halk ve çeşitli kurumlar
arasındaki işbirliğini sağlamak için bir Genel Kurul oluşturulur. Bu kurula
üniversitelerden, Devlet Planlama Teşkilatı'ndan, İşçi Sigortaları
Kurumu'ndan, Türk Tabipleri Birliği'nden, Türk
Eczacıları Birliği'nden, Türk Veteriner Hekimler Birliği'nden temsilciler katılır.
Kurul olağan olarak yılda bir kez toplanır ve çeşitli danışma kurulları da
oluşturabilir (madde 22).
ı. Toplum
katılımı: Toplumun hizmetin planlama, üretim ve denetimine katılımını sağlamak için
sağlık merkezlerinde ve illerde sağlık kurulları oluşturulur (madde 23).
j. Sözleşmeli
personel istihdamı: Sosyalleştirilmiş bölge ve kurumlardaki personel sözleşme ile
istihdam edilir. Sözleşme ile verilecek ücret miktarı bu meslek mensuplarının genel
serbest kazanç düzeyleri, hizmet süreleri, mesleki konumları, görevlerinin ağırlığı,
mahrumiyet koşulları dikkate alınarak Sağlık Bakanlığı'nın teklifi ile Bakanlar
Kurulu'nca saptanır (madde 26).
(Sosyalleştirmenin ilk yıllarında sözleşmeli
personele verilecek ücret düzeyinin saptanması süreci oldukça çekişmeli
tartışmalara sahne olmuştur. Maliye Bakanlığı temsilcileri, kazançtan ödenen vergi
üzerinden yaptıkları hesaba göre serbest çalışan bir hekimin 1959 yılında 900 TL
kazandığını belirterek ödenecek paranın en fazla bu kadar olabileceğini söylemişlerdir.
Sonuçta, pratisyen hekimler için Sağlık Bakanlığı'nın teklifi olan ortalama 2500
TL ücret düzeyi kabul edilmiştir).
k. Sektörler
arası işbirliği: Yasa Sosyalleştirme Genel Kurulu ve İl Sağlık Kurulları'nda
diğer sektörler ile işbirliği halinde çalışılmasını öngörmektedir (madde 22).
2. Yasa nasıl
bir siyasal anlayışın yansımasıdır?
Sosyalleştirme
yasası tam bir sosyal devlet anlayışıdır. Bilindiği gibi sosyal devlet ikinci dünya
savaşı sonrasında Batı Avrupa ülkelerinde ortaya çıkan kapitalist devlet formudur.
19. yüzyıl sonlarında yine batıda gelişen ve yalnızca kar mantığıyla hareket eden
vahşi kapitalizmin sosyalleştirilmiş biçimidir. Savaş sonrası dönemde, Batılı hükümetler,
Avrupa'nın doğusunda egemen olan sosyalizmin de etkisiyle, kendi halklarının savaş
koşullarında giderek artan toplumsal beklentilerine yanıt vermek ve işçi sınıflarının
siyasal taleplerini kapitalist sistemin sınırları içinde tutabilmek için eğitim,
sağlık ve sosyal güvenlik hizmetlerini sosyalleştirmek zorunda kalmışlardır. Genel
bütçeden finanse edilen Ulusal Sağlık Sistemleri ile, sigorta primlerinden beslenen
Sigorta Sistemleri böyle bir dinamiğin sonucunda ortaya çıkmışlardır. Sonuç
olarak, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hizmeti kullanım anında, hizmeti
kullananın cebinden para çıkışına gerek göstermeyecek bir sisteme dayanır. Bunun için
de sağlık hizmetlerinin finansmanında kullanılmak üzere bir fon oluşturulur. Fonun
oluşumuna gerek hizmetten yararlanacak olanlar, gerekse sermayedarlar katkıda
bulunurlar. Bu şekilde, sağlık hizmetinin sunumu parasızlaştırılmış olur.
Hizmetin parasızlaştırılması da hizmete ulaşımdaki eşitsizlikleri azaltır.
Sosyal devlet esas olarak kapitalist dünyada
toplumsal sınıflar arasındaki bir denge durumunu ifade eder. Nitekim sosyal güvenlik
fonlarının finansmanının sermaye ve işçi sınıfı üzerine yarı yarıya
oturtulmuş olması da bunun bir yansımasıdır. Vahşi kapitalizm döneminde sınır
tanımaz biçimde işçi sınıfını sömüren ve sakatlananların, hastalananların
yerine rahatça işsizleri istihdam edebilen sermaye sınıfı, sosyal devlet döneminde
kendisi sosyal sektörlerin finansmanına katkıda bulunmak zorunda kalmıştır. Savaş
sonrasında sosyal güvenlik fonlarının sermayenin de katkısıyla sosyalleştirilmesi
sonucunda genişleyen kapitalist ekonomilerin emek gücü gereksinimi de böylece garanti
altına alınmıştır. Bu anlamıyla sosyalleştirilen sağlık hizmetleri toplumsal
emeğin üretiminin devletçe garantilendiği bir sistemi de ifade eder. Sözü edilen bu
gelişme bir yanıyla halkın ve işçi sınıfının çıkarınadır. Öbür yanıyla ise
kapitalist sistemin genişlemesinin güvencesidir.
Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmesi çoğu kez sosyalist sağlık sistemiyle
karıştırılmaktadır. Oysa durum hiç de öyle değildir. Yasanın hazırlayıcısı
Nusret Fişek'in de belirttiği gibi sosyalleştirme modelinde, herkesin belli
standartlardaki sağlık hakkı devletçe garantilenmişse de, parasını veren istediği
hekime gidebilir, bu nedenle de bunun "sosyalizm ile alakası yoktur".
Ülkemizde de sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmesi, sosyal devlet anlayışıyla uyumlu bir bütünün
parçasıdır. Örneğin ilk kez 1961 Anayasası'nda sağlık hizmetlerinin devletin
sorumluluğu olduğu belirtilmiştir. Aynı dönemde sendikalara yasalarla grev, toplu
sözleşme yapma hakları tanınmıştır. Sol ve sosyalist partilerin örgütlenmesine
izin verilmiştir. Bütün bunlar 1960 sonrasında Türkiye'de, kısmen de olsa Batılı
anlamda demokratik siyasal değişimlerin olduğunu göstermektedir.
3. Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki yasa hangi koşullarda yürürlüğe
girmiştir?
224 sayılı
yasa 27 Mayıs 1960 askeri müdahalesinin belirlediği ortamda kabul edilerek yürürlüğe
girmiştir. O dönemde yönetim erkini elinde toplamış olan Milli Birlik Komitesi (MBK)
tarafından, Komite'nin görev süresinin son günü olan 5 Ocak 1961 tarihinde kabul
edilmiş ve 12 Ocak 1961 tarihinde resmi gazetede yayımlanmıştır.
Kanun taslağı,
MBK'nin Sosyal İşler Komisyonu Başkanlığı'nı sırayla yürütmüş olan Sami Küçük,
Muzaffer Özdağ ile MBK üyesi Suphi Gürsoytrak'ın istekleri üzerine dönemin Sağlık
Bakanlığı Müsteşarı Dr. Nusret Fişek tarafından hazırlanmıştır. Nusret Fişek
başlangıçta MBK'ne üç taslak sunmuştur. Taslaklardan ilk ikisi mevcut sağlık
merkezleri sisteminin korunarak geliştirilmesini öngörmektedir. En gelişkini ise
Sosyalleştirme uygulamasıdır. MBK'nin tercihi Sosyalleştirme'den yana olmuştur. Dönemin
Sağlık Bakanı Dr. Ragıp Üner'dir. Nusret Fişek yasa taslağının yazımında
İngiltere ve İsveç sağlık sistemlerinden önemli derecede etkilenmiştir. İlk
taslakta Sosyalizasyon biçiminde olan yasanın adı sonuçta Sosyalleştirme, Sağlık
Ünitesi olan birinci basamak sağlık kurumunun adı Sağlık Ocağı olarak
değiştirilmiştir. Son kanun tasarısı hükümet üyelerinin imzalarıyla kanunlaşmak
üzere MBK'ne sunulmuştur.
Yasa taslaklarının
Sağlık Bakanlığı tarafından hazırlanması sürecinde MBK de bir Sosyalleştirme
Çalışma Grubu oluşturmuştur. Bu grup içinde yer alanlar arasında Dr. Nusret Fişek,
Dr. Doğan Benli, Dr. Behiç Onul, Dr. Cahit Demirtaş gibi isimler de vardır.
asa tasarısı
1961'de kabul edildikten sonra, sosyalleştirme harcamaları ilk kez 1962 yılı bütçesine
girmiştir. Uygulama planının orijinalinde Sosyalleştirme'nin Edirne, Çankırı ve
Muş'ta aynı anda uygulamaya konulması düşüncesi varken, bütçe tartışmalarında gündeme
getirilen "olanakların kısıtlılığı" gerekçesi nedeniyle, gerekenin
üçte biri kadar bir parayla 1963'te yalnızca Muş'ta başlatılabilmiştir. İzleyen
yıllarda da aynı bölgedeki diğer illere yaygınlaştırılmıştır.
4. Yasanın bütün
Türkiye'ye yaygınlaştırılması nasıl bir plan çerçevesinde düşünülmüştür ve
nasıl yaygınlaştırılmıştır?
Kanunun Geçici
1. maddesinde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin hazırlıklarına 1962'de
başlanacağı belirtilmiştir. İlk uygulama Bakanlar Kurulu'nun kararıyla 1963
yılında Muş'ta başlatılmıştır. Yine aynı geçici maddede, sosyalleştirmenin,
klavuz bölgelerde elde edilen sonuçların göz önüne alınmasıyla 1964'ten itibaren
kademeli olarak bütün yurda yaygınlaştırılacağı belirtilmiştir. 20. maddede
yasanın yayınlanmasını izleyen en geç 15 yıl içinde (1976'ya kadar) yaygınlaştırmanın
tamamlanacağından söz edilmiştir. Daha sonra, hedefler tutturulamayınca, 1969
yılındaki bir yasal değişiklikle Türkiye'nin tamamının sosyalleştirme kapsamına
alınması 1982 yılına ertelenmiş, bu ise 1983 yılında sağlanmıştır.
Sosyalleştirme kapsamındaki il sayısı 1964'te 6
(Muş'a ek Ağrı, Bitlis, Hakkari, Kars, Van), 1965 ve 1966'da 12 (ilk 6 ile ek
Diyarbakır, Erzincan, Erzurum, Mardin, Siirt, Urfa), 1967'de 17 (daha önceki 12 ile ek
Adıyaman, Bingöl, Elazığ, Malatya, Tunceli)'dir. Böylece 1967 sonuna kadar Doğu
illeri sosyalleştirme kapsamına alınmıştır. Sosyalleştirilmiş il sayısının
1968'de 22, 1969'da 24 ve 1970 yılında da 25 olduğu görülmektedir. 1981 yılı
sonunda toplam 45 il ve toplam nüfusun %53.2'si sosyalleştirilmiştir. 1983 yılında hiçbir
altyapısal hazırlık gerçekleştirilmeden geriye kalan illerinde sosyalleştirme
kapsamına alındığı ilan edilmiştir.
5. Yasayla ilişkili
olarak çıkarılan diğer mevzuat nedir?
224 sayılı
yasanın öngördüğü sistem ve uygulamayı ayrıntılandırmak amacıyla, sonraki
yıllarda bir dizi başka hukuki metin de yayınlanmıştır. Hizmetin ne şekilde yürütüleceğini,
personelin ve sağlık kurumlarının görevlerini anlamak, sistemi denetleyebilmek açısından
bu mevzuatın da iyi bir şekilde bilinmesi ve uygulanması gerekir. Bunların önemlileri
aşağıda sıralanmıştır:
Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirilmiş olduğu bölgelerde sözleşme ile çalıştırılacak
sağlık personeline verilecek ücret ve tazminat ile bu personelin çalışma şeklini gösterir
yönetmelik (1963)
Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirildiği bölgelerde hizmetin yürütülmesi hakkında yönetmelik
(1964)
Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirildiği bölgelerde sağlık ocakları iaşe yönetmeliği
(1968)
Sosyalleştirilmiş
sağlık hizmetlerinin sağlık kurulları yönetmeliği (1969)
Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirildiği il ve bölgelerde sağlık ocağı ve sağlık evi
lojmanlarına uygulanacak kira yönetmeliği (1972)
Sağlık
hizmetlerinin sosyalleştirildiği bölgelerde hizmetin yürütülmesi hakkında yönerge
(154 sayılı yönerge)
6. Yasanın
temel ilkeleri sağlık örgütlenmesiyle ilişkili uluslararası düzenleme ve görüşlerle
uyumlu mudur?
224 sayılı
yasanın uluslar arası düzeyde halk sağlığı politikalarını belirleyen üç
belgeyle uyumlu olduğu söylenebilir. Bunlar 1978 yılında yayınlanan ve Temel Sağlık
Hizmetleri anlayışının formüle edildiği Alma Ata Bildirgesi, 1984 yılında Avrupa Bölgesi
için belirlenen 2000 Yılı Herkes İçin Sağlık Hedefleri ve 1998 yılında
oluşturulan Sağlık 21 Hedefleri'dir.
Alma Ata bildirgesinin 4. Önerisine göre sağlık
ile uzak yakın ilgisi olan sektörlerin katkıları tam olarak sağlanmalıdır. 5.
Öneriye göre ülkenin sağlık hizmetleri en çok görülen sağlık sorunlarına yönelik
örgütlenmelidir. 6. Öneriye göre sağlık hizmetleri yerel düzeyde, geniş kapsamlı
ve entegre biçimde olarak örgütlenmelidir. 9. Öneriye göre devletin etkin bir temel
sağlık hizmeti kurup işletmesi çeşitli meslek gruplarını içeren bir ekibin
kurulmasına bağlıdır. 10. Öneriye göre hükümetlerin özellikle hekim ve hemşirelerin
topluma hizmet edecek şekilde, toplumsal ve teknik yönden eğitilmesini sağlama ve çalışmalarını
denetleme görevi vardır. 11. Öneriye göre hizmeti sunanların görevlerini özendirici
kılmak ve hizmete bağlılığını sağlamak gerekir. Bunun için de özendirici
önlemler yerel koşullara uygun olmalı ve sürekli bir eğitimi sağlamak amacıyla daha
iyi çalışma ve yaşama koşullarına dönüşecek sistemler oluşturulmalıdır. 13.
Öneriye göre temel sağlık hizmetlerinden başarı elde edebilmek için sağlık
hizmetinin tüm kademelerinde, her an ve yeterli malzeme ve gereçlerin sağlanması
gerekir.
Dünya Sağlık
Örgütü Avrupa Bölgesi Herkes İçin Sağlık Hedefleri'nin 26.sına göre ülkeler
temel sağlık hizmetlerine dayalı olan, ikinci ve ücüncü basamak hizmetlerle
desteklenen basamaklı bir sağlık sistemi kurmalıdırlar. 29. Hedefe göre temel sağlık
hizmetleri sistemleri ekip çalışmasına dayanmalıdır. Sağlık hizmetleri toplum
katılım ve işbirliğini sağlayacak şekilde formüle edilmelidir. 36. Hedefe göre
personelin planlama, eğitim ve kullanımı temel sağlık bakımına yönelik olmalıdır.
Sağlık 21
Hedefleri'nin 14.süne göre 2020 yılına kadar bütün sektörler sağlıkla ilgili
sorumluluklarını belirleyip, üstlenmelidir. Bunun için de sektörler arasında
işbirliği sağlanmalıdır. 15. Hedefe göre 2010 yılına kadar üye ülkeler ikinci ve
üçüncü basamak sağlık hizmetleriyle bütünleşen kapsamlı bir temel sağlık
hizmetleri sistemi kurmuş olmalıdır. Temel sağlık hizmetleri sistemi çeşitli sektörlerden
gelen değişik meslek sahiplerinden oluşan bir ekibe dayanmalıdır. 17. Hedefe göre
üye ülkeler eşitlik, dayanışma, etkinlik ilkelerine dayalı sürdürülebilir bir
finansman mekanizması kurmalıdırlar. Finansman sistemi evrensel düzeyde kapsayıcı ve
dayanışmacı olmalıdır. 18. Hedefe göre üye ülkeler 2010 yılına kadar sağlık
personeline sağlığı koruyup geliştirecek bilgi ve becerileri kazandırmalıdırlar.
Eğitim sistemleri buna göre düzenlenmelidir.
7. 224 sayılı
yasa uygulanmış mıdır? Bugün Türkiye sağlık sistemi yasanın ilkeleriyle uyumlu
mudur?
224 sayılı
yasa daha hazırlıklarının yapıldığı günlerden itibaren çeşitli siyasal
engellerle karşılaşmış ve hiç bir zaman tam olarak uygulanmamıştır. Bu sonuçtaki
temel sorumlunun 40 yıllık dönemin siyasal anlayış ve iktidarlarının olduğunu
belirtmek gerekir.
Örneğin, yasanın taslağı MBK'ne gönderilmeden
önce hükümet üyeleri arasında imzaya açılmış ve dönemin Maliye Bakanı Ekrem
Alican, memleketin kaynaklarının böyle bir sistemi yerleştirmeye yetmeyeceği düşüncesiyle
tasarıyı imzalamamıştır.
Taslağın
tartışılma sürecinde, Maliye Bakanlığı temsilcileri, hekimlerin sözleşmeyle ve yüksek
ücretle istihdamına ilişkin maddeye de itirazda bulunmuşlar ve bu madde de MBK
üyelerinin ısrarı ile taslağa sokulmuştur.
Sosyalleştirme
için gereken ödenekler konusunda Maliye Bakanlığı her bütçe döneminde engeller çıkarmıştır.
Uygulamanın üç ilde eş zamanlı başlaması öngörülmüşken, yine mali gerekçelerle
sosyalleştirmenin Muş'ta başlamasına izin verilmiştir.
Sosyalleştirmede
çalışmayı kabul eden hekimlerin muayenehanelerinin kapattırılarak tam gün istihdam
edilmesi maddesine hekimlerden itirazlar gelmiştir. Nitekim, dönemin ünlü
hekimlerinden Tevfik Sağlam'ın da "muayenehanesiz hekim olmaz" görüşünde
olduğu bilinmektedir.
1961
seçimlerinden sonra Sağlık Bakanı olan Suat Seren, 1962 yılı bütçe hazırlıkları
sürecinde sosyalleştirmeye karşı çıkmış ve Türkiye'de uygulanamayacağını
savunmuştur. Aynı tavır 1965 sonrasındaki Süleyman Demirel hükümetinde Sağlık
Bakanlığı yapan EdipSomunoğlu tarafından da sergilenmiştir. Edip Somunoğlu 2. Beş
Yıllık Kalkınma Planı hazırlık tartışmalarında sosyalleştirmeye son verilmesi
gerektiğini söylemiştir. Bu durumlarda Devlet Planlama Teşkilatı yasaya sahip çıkan
kurum olmuştur.
Sosyalleştirme
yasasında öngörülen üst düzey planlama ve değerlendirme kurullarından
Sosyalleştirme Özel Dairesi hiç oluşturulamamış, yılda en az bir kez toplanması
gereken Sosyalleştirme Genel Kurulu ise toplam olarak yalnızca iki kez toplanabilmiş,
bu toplantılarda alınan kararlar ise hiç uygulanamamıştır.
Tıp eğitimi
sosyalleştirmenin gereksindiği insangücünü yetiştirebilecek şekilde düzenlenmemiştir.
Sosyalleştirilmiş
bölge ve kurumlarda sözleşmeli personel istihdamını ve sözleşmeli personele
tazminat ödenmesini öngören madde 1965 yılı sonrasında Süleyman Demirel'in başbakanlığı
döneminde çıkarılan bir personel yasası ile geçersizleştirilmiştir. Bu nedenle ilk
bir kaç yıl dışında sosyalleştirme kapsamında çalışacak insangücü bulmak hep
önemli bir sorun olmuştur.
Sosyalleştirme
uygulaması için gereken alt yapı yatırımları hiç bir zaman gereken şekilde gerçekleştirilmemiştir.
Sonuç olarak pek çok il yeterli sayıda sağlık ocağı, sağlık ocakları da
lojmanı, personeli ve teknik donanımı olmadan sosyalleştirilmiştir. Bu uygulama
sosyalleştirmenin verimli sonuç vermemesinin en önemli nedenlerindendir.
Yasada
belirtilen bir diğer madde sevk sistemidir. Oysa Sağlık Bakanlığı ve Sağlık Müdürlükleri
sevk sistemini uygulamamışlardır. Sevk sisteminin uygulanmaması sağlık
ocaklarının, halkın gözünde ilaç yazılan, ikinci sınıf kurumlar olarak
algılanmasına, hastanelerde yığılmalara ve bir bütün olarak sağlık sisteminin
etkinliğinin düşmesine neden olmuştur. Bütün bunların faturası çoğu kez yasanın
kendisine çıkarılmıştır.
Yasada her
5000-10000 kişiye bir sağlık ocağı açılır denilmesine karşın, hiç bir zaman
yeterli sayıda sağlık ocağı hizmete sokulmamıştır. Bugün mevcut sağlık ocağı
sayısı 5500 kadarken, gerekli sayının 6500 civarında olduğu bilinmektedir. Aynı
durum sağlık evleri için de geçerlidir. Üstelik birinci basamak kurumlarının
yarıya yakını hizmete uygun olmayan geçici-kiralık binalarda hizmet vermeye çalışmaktadır.
Bütün bunlar
sosyalleştirme yasasının çıktığı günden beri iktidarlar, sağlık bakanlıkları
tarafından engellenmeye çalışıldığını, "ekonomik krizler" söz konusu
olduğunda ilk olarak elden çıkarılan sektörün sağlık olduğunu açık biçimde
göstermektedir. Yasanın içindeki en temel ve ekonomik yatırım gerektirmeyen maddeler
bile (sevk sistemi, sürekli eğitim gibi) uygulanmamıştır. Sağlık Bakanlığı Türkiye
sağlık sistemini belirleyen yasayı uygulamayan kurumdur.
8 Yasa
Türkiye'nin bugünkü koşullarıyla uyumlu mudur?
Bu soruya,
özellikle örgütlenme ilkeleri açısından evet yanıtı verilebilir. Ancak soru halen
önemli bir tartışma konusudur. Sosyalleştirme yasasına eskiden olduğu gibi bugün de
karşı çıkan geniş bir çevre vardır. Sağlık Bakanlığı ve sağlıkta özelleştirmeyi
savunan diğer kurum ve kişiler bu çevrelerin içinde önde gelenleridir. Sosyalleştirmeye
karşı çıkışın en önemli gerekçesi de yasanın "eskiliğine"
ilişkindir. Sosyalleştirmenin, kırsal nüfusu çoğunlukta olan 40 yıl öncesinin
Türkiye'sine ait olduğu belirtilmekte, kentli, endüstrileşmiş toplumumuz için yeni
düzenlemelerin gerektiği ileri sürülmektedir.
Oysa yukarıda da gösterildiği gibi,
sosyalleştirmenin içindeki örgütlenme ilkeleri uluslararası düzeyde halen
geçerlidir. Bu ilkeler olmaksızın sağlık sistemini başka türlü örgütlemek olanağı
yoktur.
Örgütlenmeye
ilişkin en önemli sınırlılık, kentlerde ortaya çıkan ve çalışan nüfusa ulaşamamak
şeklinde beliren sorundur. Bunu çözebilmek için işyeri sağlık birimlerinin
kurulması ve bunların da diğer birinci basamak sağlık kurumlarıyla (sağlık
ocakları, sağlık evleri) birlikte aynı yönetsel çatı altında birleştirilmesi
gerekir.
Finansal açıdan
ise sosyalleştirme yasasında primden ve cepten ödemelerden söz edilmiş olması
önemli bir sorun olarak saptanabilir. Yasa en azından finansal bir karmaşaya kapı
aralamaktadır. Öte yandan sağlık hizmetini primlerle ya da cepten yapılan özel
harcamalarla finanse etmenin, hizmetin verimliliğini azaltıcı etkisinin olduğu
bilinmektedir. Prim uygulaması moral risk mekanizmayla tedavi edici sağlık hizmetlerini
öne çıkarmakta, bu da sağlık harcamalarının gereksiz artışına neden olmaktadır.
Cepten harcamalar ise parası olanın hizmetten yararlanacağı bir ortam yaratmakta ve
eşitsizliklere neden olmaktadır. Hizmetin, hizmeti kullanım anında yapılan
ödemelerle finanse edilmesi, dar gelirlileri hizmettenuzaklaştıran en önemli etmendir.
Bu nedenlerle, yasanın hizmetin genel bütçeden finanse edileceği konusunda net
olması, bütün kurumlardan yararlanımın parasız olduğunu benimsemesi ve bütün sağlık
kurumlarını kamulaştırması gerekir.
9 Bugün 224 sayılı
yasanın uygulanmasıyla ilgili sorunlar nelerdir?
a. Yasa'yı
uygulamamaya yönelik siyasi kararlılık vardır.
b. Yeterli sayıda
sağlık ocağı ve sağlık evi yoktur. Bu durum birinci basamak ve koruyucu sağlık
hizmetlerinin sunumunda önemli sorunlar yaratmaktadır.
c. Birinci
basamak sağlık kurumlarındaki eksiklik bakımından özellikle üç büyük ilde sorun
yaşanmaktadır. Bu illerde bir sağlık ocağına bağlı nüfusun ortalama büyüklüğü
yasada belirtilen sınırın çok üzerindedir.
d. Personel dağılımında,
bütün zorunlu hizmet uygulamalarına karşın, bölgelerarasında eşitlik
sağlanamamıştır. Bu açıdan sorunlu olan bölgeler ise Doğu illeridir. Bütün
bunlar özendirici önlemler alınmadığında ve siyasal otorite personel
politikalarında kararlı olmadığında personel dağılımına ilişkin sorunların
aşılamayacağını göstermektedir.
e. Sevk sistemi
uygulanmamaktadır.
f. Personelin
sürekli eğitimine ilişkin hiç bir şey yapılmamaktadır.
g. Bakanlık,
sağlık hizmetini değerlendirmeye ve yeniden planlamaya yönelik etkin bir perspektife
sahip değildir ve ilgili kurumları çalıştırmamaktadır.
h. Hekimler de
içinde olmak üzere sağlık personelinin bilgi, beceri ve motivasyonu Sosyalleştirilme
yasasının gerektirdiği düzeyde değildir.
i. Sağlık
Bakanlığı hiçbir zaman sosyalleştirmenin gerektirdiği yatırımları gerçekleştirmeye
yetecek bütçeyi alamamıştır.
j. Sosyalleştirme
uygulaması için gereken yönetici kadronun eğitim ve istihdamına yönelik yeterli
çaba gösterilmemiştir.
k. Özellikle
1980 sonrasında benimsenen neoliberal politikalar sağlıkta sosyalleştirmenin
gerektirdiği makroekonomik ortamı tamamen bozmuş, bölgeler ve kıor kent arasındaki
gelir dağılımı eşitsizlikleri, yoksulluk sınırı altında yaşayanların oranı,
işsizlik artmış, sosyalleştirme yerine özelleştirme sosyal sektörlerdeki temel
tercih durumuna gelmiştir.
l. Yasada kendi
sağlık ocaklarına başvuranların yararlanacakları hizmetlerin parasız olduğu
belirtilmiş olmasına karşın, birinci basamak sağlık kurumlarının sunduğu
hizmetler de (dernek ve vakıflara kesilen paralarla) paralı sunulmaya başlanmıştır.
Bu uygulama özellikle dar gelirli, ancak birinci basamak hizmetlerine daha çok
gereksinimi olan grupların hizmet kullanımını engelleyici ve eşitsizlikleri
artırıcı etkiye sahiptir.
m. Özellikle
kent merkezlerinde ana çocuk sağlığı hizmetlerini gezici olarak sunmakta güçlükler
vardır. Bunun nedeni de çalışan kadınların evlerinde bulunamamasıdır. Sonraki
yıllarda iş ortamına ve yaşlanan nüfusa yönelik sağlık uygulamalarını bir sistem
bütünlüğü içinde ele alacak yenileştirmeler yapılmamıştır.
n. Yasada toplum
katılımını sağlayacak kurumlar daha çok devletin bürokratlarından ve
teknokratlardan oluşmaktadır. Bu haliyle katılımcı kurumlar seçkinci bir
görüntüye sahiptir. Bu yapıların halkın, çalışanların bölgesel temsiliyetini sağlayacak
bir meclis şeklinde yeniden düzenlenmesi ve her birisinin toplumun sağlık ve siyasal
bilincini yükseltecek şekilde çalıştırılması gerekir.
Görüldüğü
gibi yukarıdaki sorunların son ikisi dışında kalanların tümü sosyalleştirme
yasasının kendisinden değil, uygulayıcıdan ve Türkiye'nin ekonomik siyasal yapısından
kaynaklanmaktadır. Diğer iki sorunun aşılabilmesi için ise, yasada, işyerlerini de
sağlık sisteminin içine dahil eden bir düzenleme yapılması gerekmektedir.
10. Sağlık
hizmetlerinde neden sosyalleştirmeyi savunmak gerekir?
Sosyalleştirme
yasası;
a. Sağlık
ocaklarında parasız hizmet,
b. Entegre
hizmet,
c. Ekip hizmeti,
d. Nüfusa orantılı
hizmet,
e. Koruyucu sağlık
hizmetine öncelik ve önem,
f. Gezici
hizmet,
g. Personelin
sürekli eğitimi,
h. Toplum katılımı,
i. Sevk sistemi,
j. Tam gün
dediği için savunulmalı, ancak daha fazlası
istenerek, bütün hizmetlerin kamu eliyle, parasız sunulması gerektiği vurgulanmalı,
hizmetten yararlananların sağlık sisteminin her düzeyinde sınırsız katılımı
hedeflenmelidir. Sosyalleştirme yasasının örgütlenmeye ilişkin ilkeleri, sağlık
hizmetlerinin giderek devlet ve kamu denetiminden çıkarıldığı ülkemizde, herkesin
sağlık hakkını eşit şekilde gerçekleştirmek açısından eksik, ancak vazgeçilmez
koşullardır.
Kaynaklar
1- Eren N.
(1985) Alma Ata Bildirgesi ve Türkiye'de sağlık Hizmetleri, HÜTF Halk sağlığı AD
Yayınları, Ankara.
2- Sağlık ve
Sosyal Yardım Bakanlığı, (tarihsiz) Sağlık Hizmetlerinin
3- Sosyalleştirilmesi
ile İlgili Kanun, Kararname, Yönetmelik ve Protokoller (1962-1972), Sosyalleştirme
Dairesi Başkanlığı Yayını, Ankara.
4- Üner R., Fişek
N. (1961) Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve Uygulama Planı Üzerinde Çalışmalar,
Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı Yanını, No: 256, Ankara.
5- WHO (1993)
Health For All Targets: The Health Policy For Europe, Finland.
6- WHO (1999) Health 21: The Health For All
Policy Framework For The WHO European Region, Denmark. |