Aile Hekimliği: Görüş ve Öneriler

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyelerinin EDİRNE’de “AİLE HEKİMLİĞİ” uygulamasına yönelik görüş ve önerilerine ulaşmak için...

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Öğretim Üyelerinin EDİRNE’de ve “AİLE HEKİMLİĞİ” uygulamasına yönelik görüş ve önerileri

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı öğretim üyeleri olarak bizim çalışma alanımız içinde olan “Sağlık Örgütlenmesi” ve “Sağlık Hizmetlerinin Sunumu” açısından Edirne’de başlatılması planlanan Aile Hekimliği sisteminin temel sağlık hizmetlerine olası etkilerine ilişkin görüşlerimizi İl’imizin en üst yetkilisi olarak Sayın Valimize iletmek amacıyla bu raporu sunuyoruz.

             Bu raporda kısaca Edirne’mizin Aile Hekimliği öncesi dönemdeki sağlık hizmetleri sunumu açısından bir değerlendirmesini sunmak, daha sonra Aile Hekimliği sisteminin uygulandığı Düzce’de yaşanan sorunlar ışığında Edirne’de yaşanabilecek sorunları ve çözümü için önerilerimizi iletiyoruz.

            224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun ile Birinci Basamak sağlık hizmetlerinin temel dayanağı olan “Sağlık Ocağında” ekip anlayışı içerisinde, herkese eşit, ulaşılabilir, ücretsiz bir sağlık hizmeti sunumu sürdürülmektedir ve sağlık hizmeti sunumunda bu sayılan ilkeler vazgeçilmez önemdedir. Aile hekimliği sistemi ile Sağlık Ocağı çalışanları tarafından yürütülen ev ziyaretleri, koruyucu sağlık hizmetleri, halk eğitimleri gibi uygulamaları gerçekleştirmek tamamen olanaksız hale gelecektir.

Sağlık Bakanlığı’nda uzun yıllar Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü yapmış olan Prof. Dr. Zafer Öztek’in Toplum Hekimliği Bülteni’nde (2006-25:2) belirttiği gibi; Aile hekimliği uygulamasının gözle görülür sakıncaları Düzce İli’ndeki pilot uygulamanın kısa deneyimi sonunda ortaya çıkmaya başlamıştır. Düzce’de aşılama yüzdesi düşmüş, aile planlaması uygulamalarında gerileme görülmüş, hekimler arasında rekabete dayalı sürtüşmeler görülmeye başlanmıştır. Düzce uygulamasının en çarpıcı niteliği, programsızlıktır. İl Sağlık Müdürünün bir toplantıda belirttiği gibi bu uygulama hiçbir modele benzememektedir, dolayısıyla “Düzce Modeli” olarak adlandırılmalıdır. Öte yandan bir pilot çalışma olmasına karşın, Düzce uygulamasının bilimsel bir değerlendirmesinin yapılayacağı anlaşılmaktadır. Tarafsız bir grubun değerlendirmesi olmadan bu uygulamayı, el yordamı ile değiştirerek bütün ülkeye yaymak doğru olmayacağı gibi zararlı da olacaktır.

1. Edirne’nin sağlık altyapısı ve sağlık düzeyi göstergeleri ülke geneline göre
kötü müdür?  HAYIR

v      Edirne’de Sağlık Ocaklarının kurulduğu yerler ve personel sayıları uygundur.

v      Edirne’de mevcut sağlık ocaklarının nüfusun onda sekizine uzaklığı 10 kilometreden azdır. Temel sağlık hizmetlerine coğrafi erişim sorunu yoktur.

v      Halen sağlık ocağı sayısı 56’dır. Son beş yılda sağlık ocağı çalışanlarının sayısındaki değişimin-azalmanın- izahı güçtür.  2004 yılına dek sistemli bir azal(t)ma dikkat çekmektedir.

Tablo 1: Nüfusun Sağlık Ocağına Uzaklığı (1999)

Uzaklık	Nüfus	Yüzde
0- 4 km	283 358	71.2
5- 9 km	41 805	10.5
10- 14 km	32 685	8.2
15-19	16 073	4.0
19 km ve üzeri	24204	6.1
TOPLAM	398 125	100.0

Tablo 2: Sağlık Ocaklarında Standart Kadro-Fiili Çalışan Sağlık Personeli ve
Çalışan Başına Düşen Nüfus Sayıları 1999

Personel	Standart Kadro	Fiili Çalışan				Çalışan başına nüfus  1999    2004    2005    2006
		1999	2004	2005	2006
Pratisyen hekim	229	114	77	86	105	3 492	5067	4430	3611
Ebe	379	306	228	203	242	1 301	1711	1877	1567
Sağlık memuru	154	51	59	96		7 806	6613	3969
Hemşire	172	117	49	64	85	3 402	7967	5953	4461
Ç.S.T	93	24	-			16 588

Tablo 3: Sağlık Ocaklarında Çalışan Sağlık Personelinin yıllara göre dağılımı

	2001 YILI	2002 YILI	2003 YILI	2004 YILI	2005 YILI
Sağlık Ocağı Sayısı	52	52	52	52	52
Sağlık Evi Sayısı	189	189	189	189	190
Sağlık Ocağı Hekim Sayısı	103	99	95	76	89
Sağlık Ocağı Ebe Sayısı	174	189	198	169	218
Sağlık Ocağı Hemşire Sayısı	76	81	74	59	88
Sağlık Evi Ebe Sayısı	112	98	89	67	47

2. Sağlık Düzeyi Ölçütleri ülke geneline göre kötü durumda mıdır?  HAYIR

Tablo 4: Edirne İli 2005 Yılına Ait Demografik Bilgiler

Ölçüt	Edirne	Türkiye
Kaba Doğum Hızı	‰ 9,54	‰ 19,7
Genel Doğurganlık Hızı	‰ 35,19	‰ 79
Toplam Doğurganlık Hızı	‰ 1,8	‰ 2,23
Kaba Ölüm Hızı	‰ 2,77	‰ 7
Bebek Ölüm Hızı	‰ 13,73	‰ 29
0-4 Yaş Ölüm Hızı	‰ 2,58	‰ 16,9
Ana Ölüm Hızı	%Ooo 27,31	%Ooo 70
Doğal Nüfus Artış Hızı	‰ 6,83	‰ 18,28

Tablo 6: Sağlık Ocaklarında Yapılan İzlemler İle İlgili Bazı Göstergelerin
İllere ve Yıllara Göre Dağılımı Türkiye, 2000-2004

	Bebek Başına Ortalama İzlem Sayısı					Çocuk Başına Ortalama İzlem Sayısı					Gebe Başına Ortalama İzlem Sayısı
İller	2000	2001	2002	2003	2004	2000	2001	2002	2003	2004	2000	2001	2002	2003	2004
Çanakkale	9,1	7,9	6,8	6,4	7,1	2,6	2,1	1,4	1,4	1,9	4,4	4,0	3,5	3,6	3,8
Edirne	7,1	6,9	6,4	6,5	7,5	2,3	2,0	1,3	1,4	2,0	3,0	3,3	2,9	3,1	3,6
İstanbul	0,6	0,5	0,6	0,7	1,2	0,2	0,2	0,1	0,1	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2	0,2
Kırklareli	8,3	7,2	5,6	5,4	6,4	3,9	3,3	1,4	1,4	2,2	3,8	3,1	2,6	2,6	3,1
Tekirdağ	6,7	6,2	6,5	6,6	7,8	1,9	1,8	1,1	1,2	1,9	2,8	2,8	3,0	3,3	3,9
Türkiye	3,23	3,48	3,40	3,3	4,28	0,99	1,05	0,67	0,8	1,27	1,68	1,87	1,73	1,8	2,15

Tablo 7: Edirne’de ve komşu illerde 2004 yılı aşı oranları (%)

İller	BCG	DBT-3	OPV-3	KIZAMIK	HBV-3	TT-2+
Çanakkale	82	86	85	80	78	65
Edirne	82	84	84	78	81	56
Kırklareli	82	85	86	83	88	76
Tekirdağ	94	96	97	89	100	55
Marmara Bölgesi	88	92	92	88	84	29
Türkiye	79	85	85	81	77	41

Tablo 8 :TSH Genel Müdürlüğü bildirimine göre Edirne’de 2005 yılı aşı oranları

	Hedef Nüfus	BCG	OPV3/ DBT3	HEPATİT B 3	KIZAMIK	TT2
Edirne	4872	86	93	89	93	66
Marmara	336261	91	90	85	99	30
Türkiye	1341033	88	90	85	91	47

Araştırmalardan elde edilen bilgiler:

Sağlık Ocaklarının Edirne’de sağlık hizmetlerine yaptığı katkılar değişik zamanlarda Halk Sağlığı Anabilim Dalı tarafından yapılan bilimsel çalışmalarla saptanmıştır. Bu çalışmalardan elde edilen kimi sonuçlar şöyle sıralanabilir; 

• Sağlık Ocağı’nı halkın % 97’si bilmektedir.
• Halkın, son sağlık sorununda başvurduğu yerler içinde % 43.4 ile Sağlık Ocağı baştadır.
• Bu oran, Romanlar ve öbürlerinde sırayla % 62.6 ve % 36.7’dir.
• Ocağa % 61.4 oranında bir yakınmayla başvurulmuş, % 84.6’sında sorun giderilmiştir.
• Hanelerin % 97.2’si, bir Sağlık Ocağı görevlisince ziyaret edilmiştir.
  Bunların % 90.4’ünü ebeler gerçekleştirmiştir.
• Doğum öncesi bakım alma oranı Roman kadınlar ve öbürlerinde sırasıyla % 82.6 ve % 87.5’dir. Doğum öncesi bakım % 47.8 oranında Sağlık Ocağından alınmaktadır.
• Doğum öncesinde sağlık personeli ile görüşme oranı % 82.6 olup, Türkiye genelinde bu oran % 67.5’tir. Ebe ile görüşme oranı olan % 26.7, Türkiye genelinden (% 7.3) yüksektir.
• Doğum öncesinde doktorla görüşme oranı olan % 55.9, ülke geneli ile ( % 60.2) uyumludur. Sağlık personeli ile görüşme yeri olarak % 47.8 oranında Sağlık Ocağı kullanılmaktadır. Bu bulgular Edirne’de Sağlık Ocağı’nın 1. Basamak olarak yoğun biçimde kullanıldığını göstermektedir.
• Romanlar kontraseptif yöntemleri daha çok Kamu Sağlık Birimlerinden edinmişlerdir (Sağlık Ocağı % 30, ). Bir başka çalışmada, kontraseptif yöntemin % 39 oranında Sağlık Ocaklarından sağlandığı bulunmuştur.
• Son 1 yıl içinde gebelik yaşayan kadınların % 65’ine gebeliği boyunca izlem yapılmış, izlemler sıklık sırasına göre özel muayenehane, Sağlık Ocağı ve Devlet Hastanesi’nde ve tamamına yakını hekim tarafından yapılmıştır.
• Son 1 yıl içinde gebelik yaşayan kadınların % 68’i gebelikleri sırasında tetanoz aşısı yaptırmışlardır.
• Çocuk sayısı ve annenin beyanına göre aşıları tam olan bebek-çocuk oranı aşağıdaki gibidir : 1.Çocuk % 83, 2.Çocuk % 88.3, 3.Çocuk % 90.4
• Ailelerin aşılama hizmetinden yararlandıkları kurumlar değerlendirildiğinde;
  Aşıların % 91’i Sağlık Ocaklarında, % 4’ü Devlet Hastanesinde, % 3.7’si özel muayenehanede, % 1.7’si Üniversite Hastanesinde yapılmıştır.
• Romanlar üreme sağlığı hizmetlerini sıklıkla Kamu sağlık kurumlarından ağırlıklı olarak da birinci basamak sağlık kurumlarından almaktadırlar.
• Döner sermaye uygulamaları ile tedavi edici hizmetlere prim verildiği için koruyucu hizmetler gerilemiş durumdadır. Bu aksayan ve gerileyen hizmetler içinde Üreme Sağlığı Hizmetleri de bulunmaktadır. Bu anlamda da kamunun koruyucu sağlık hizmetleri desteklenmelidir. 

            Düzce’de yürütülmekte olan aile hekimliği uygulamasına yönelik olarak Sağlık Bakanlığı’nca yayınlanmış bir rapor henüz yoktur. Düzce’de durum değerlendirmesi yapmak üzere Halk Sağlığı Uzmanları Derneği, tıp fakültelerimizin halk sağlığı anabilim dallarının temsilcileri ve TTB Halk sağlığı kolu; uygulamanın 6. ayına denk gelen 10 Mart 2006 tarihinde ve Pratisyen Hekimlik derneği de birinci yıl değerlendirmesi için 17 Eylül 2006’da inceleme amaçlı çalışma yürütmüştür.

Bu incelemelerden elde edilen bulgulara göre:

1. Çalışma ilgili mevzuatta öngörüldüğü biçimiyle uygulanmamaktadır. Aile Sağlığı Merkezleri yükümlü olduğu birçok işten (hasta muayene ve tedavi, sevk, gebe ve çocuk takibi dışında) muaf tutulmuştur. Bu bulgu birinci yıl onundaki incelemede de teyid edilmiştir.
2. Uygulama bilimsel anlamıyla pilot özelliği taşımamaktadır. Uygulama öncesi hazırlıklar, uygulamaya yönelik değerlendirmeler yetersiz, plansız ve bilimsellikten uzaktır,

1. Düzce’de yürütülen uygulamalar, prim toplanması, hizmetin primlerle finanse edilmesi ve sevk zinciri gibi unsurlarından yoksundur. Dolayısıyla elde edilen sonuçların, ülke çapında yaygınlaştırma öncesinde hatta 10 ilde daha uygulanmaya başlanması için fikir vermesi bilimsel olarak olası değildir.

1. Durum saptama, müdahale sırasında ve sonrasında değerlendirme çalışmaları yapılmamış, Edirne’nin de dahil edildiği 10 ilde daha pilot uygulamaya geçiş Düzce kaynaklı herhangi, bir bilimsel değerlendirme ürünü değildir.

Aile hekimliği uygulamasının Edirne’de yaşayan insanların sağlığına etkileri ne olacaktır?  

1. Politik, ekonomik, sosyal ve moral destekten yoksun olmasına rağmen, hem Marmara Bölgesinin ve hem de Türkiye ortalamalarının üzerinde hizmet üreten Edirne ili Sağlık Ocakları kapatılacaktır.

1. Sağlık ocaklarının işlevlerine son verip yerine ikame edilecek model, toplumun ihtiyaçlarını gözeten planlı bir hizmet-topluma dayalı hizmet- yerine başvuruya dayalı, plansız hizmet sunacaktır.

1. Aile Hekimliği ile ilgili mevzuatta; öncelikli olarak algılanmayan koruyucu ve sağlığı geliştirici hizmetler başvuru gerekçesi olmayacak (Sağlık ve gereksinimler sıralaması; beslenme, barınma, zevk duyusunun tatmini ardından sağlık gereksiniminin karşılanması – bu da yitirilen sağlığın geri kazanımına yöneliktir, sağlığın korunmasına değil!) , ancak salgınlar, toplumun-ülkenin gelişmişlik seviyesine yakışmayan vakaların medyada haber olmasıyla gündeme gelebilecektir. Bölgesi değil, kayıtlı ve kişi başı ödeme kuralına göre hizmet vereceği farklı bölgelerde oturanlardan oluşan,   aile bireylerinin bile seçmekte zorlanmadığı bir listesi olan Aile Doktorları için, 6. aydan sonra hekim seçme özgürlüğü ile bölgesellik ortadan kalkacak, salgının bölgesel özelliğini aile hekiminin belirlemesi mümkün olamayacaktır.  
2. İlimizde yaşayan azımsanmayacak sayıdaki dezavantajlı (eğitim düzeyi düşük, düşük olmasına rağmen sabit geliri olmayan, merkeze uzak mahallelerde yaşayan, kötü çevresel şartlara sahip, köylerde yaşayan, erken yaş gebelik, çok sayıda gebelik ve çocuk doğurma, sağlık hizmetlerinden az yararlanan…) grupların sağlık düzeyleri daha da kötüleşecektir. (Sağlık hizmetlerinden yararlanmada terslik kanunu: Sağlığı en kötü durumda olanlar, sağlık hizmetlerinden en az yararlanırlar -An introduction to social policy, Health care http://www2.rgu.ac.uk/publicpolcy/introduction/health.htm)

1. Araştırmalarca da doğrulanan 15-49 yaş grubu kadın, bebek ve çocuklara yönelik evde izlemler yapılamayacağı için toplumun sağlığını geliştirme, erken tanı ve müdahaleye yönelik hizmetlere erişme şansı yalnızca hizmet almak için başvurma davranışına sahip, nispeten daha eğitimli, gelir düzeyi yüksek, avantajlı gruba has olacaktır.

1. Konulacak sevk kotaları nedeniyle erken tanı riske girecek, kimi olgulara tanı ve tedavi gecikecek, tedavi hem zorlaşacak, hem de maliyeti yükselecektir.

1. Koruyucu sağlık hizmetleri ile bugüne dek elde edilen başarıda geriye gidiş olacaktır, aşıyla korunabilir hastalıklar artacak ve belki de salgınlar görülecektir.

Aile hekimliği uygulamasının Edirne’de hizmeti üreten sağlık çalışanlarına etkileri ne olacaktır?

1. Ekip çalışması, mesleki dayanışma, ortak amaca hizmet etme duyguları yok olacaktır.

1. İş güvencesi olmadan daha çok çalışacak, işletmenin rasyonel yönetimi ve gelecek kaygıları adına etik temelli uygulamamdan uzaklaşma baskısı yaşayacak, stres yükleri artacaktır.

1. Hasta başvurularındaki yükseklikten dolayı polikliniklerinden dışarı çıkmakta zorlanacaklardır.    

Sonuç olarak; Aile hekimliği uygulamasına geçiş sağlığı geliştirme ve korumaya yönelik hizmet atmosferini ve sonuçlarını olumsuz etkileyecek, geriye dönme kararı alınsa bile yaratığı yıkımla derin bir nedbe dokusu bırakacaktır. Sağlık alanında yaşanabilecek bu yıkım olasılığından en iyi korunma yolu uygulamaya hiç başlamamaktır.

Öneriler:

1. Edirne’nin Aile Hekimliği Pilot Uygulaması başlamadan önceki sağlık durumunun belirlenebilmesi ve daha sonraki çalışmaları izleme açısından bir temel veri olması için Valiliğin de katkılarıyla bir çalışma en kısa zamanda planlanıp, yapılmalıdır.
2. Aile Hekimliği Uygulaması başladıktan sonra Edirne’nin sağlık düzeyi ölçütlerinin ve uygulamaların izlenmesine yönelik, kamu (Valilik, İl Sağlık Müdürlüğü), sivil toplum kuruluşları ( Edirne Tabip Odası, Edirne Diş Hekimleri Odası, Edirne Eczacı Odası, Sendikalar ..) ve Trakya Üniversitesi’nin katkılarıyla bir İzleme Kurulu oluşturmalıdır..

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri:
Prof. Dr. Faruk Yorulmaz
Doç. Dr. Muzaffer Eskiocak
Doç. Dr. Galip Ekuklu
Yrd. Doç. Dr. Ufuk Berberoğlu
Yrd. Doç. Dr. Burcu Tokuç