.......

.........
 
 
 
 

Doğal Afetlerde Genel Yaklaşım


Dr. Necati Dedeoğlu
Prof. Dr. Akdeniz  Üniversitesi Tıf Fak. Halk Sağlığı AD

 Doğal  afetler, toplumun normal yaşam düzenini bozan ve onun uyum sağlama kapasitesini aşarak dış yardıma gereksinim duyuran ekolojik olaylardır. Özellikleri genellikle ani ve beklenmeyen bir zamanda olmaları ve büyük yıkımlar yapmalarıdır. Ülkemizde en sık görülen doğal afet türü depremlerdir. 
 Depremin kendi zararından başka, neden olduğu yangın, sel ve toprak kayması gibi olaylar da ikinci bir afete yol açabilir. 
 Pek çok ölüm ve  yaralanmalara neden oldukları halde diğer hastalıkların tersine doğal afetlerde, afet sırasında ve sonrasında öncelik sağlık hizmetlerinde değildir. Doğal afetler de diğer sağlık sorunları gibi ele alınıp, koruyucu hizmetler; birincil, ikincil ve üçüncül olarak gözden geçirilebilir. 

 Birincil Koruma
 Koruyucu hizmetlerin en önemlisidir. Amaç olası afetlerin, afete dönüşmesini önlemektir. 
 Bu amaçla yapılacak çalışmalar: 
 a) Önleme: Doğal afetlerin pek çoğu önlenemezse de çığ, toprak kayması, sel gibi afetlerde önleme çalışmalarının büyük etkisi bulunmaktadır. Çığların önceden top atışıyla düşürülmesi, jeofizik araştırmalarla toprak kayması olabileceği saptanan yerlerde yerleşimin önlenmesi, baraj, set, ağaçlandırma gibi sel önleyici çalışmaların yapılması bu tür önlemlerdir. Ancak depremler önlenememektedir. 
 b) Hazırlıklı Olma: Afetin önlenmesi kadar, afete hazır olmak da önemli olup durum saptanması öncelik taşır. Afet öncesi toplum ve bölgeye ilişkin coğrafi, demografik ve yapıların niteliği, personel nicelik ve niteliği; sağlık kuruluşlarının araç, gereç, tıbbi ve diğer malzeme, sağlık kuruluşlarının olağan ve acil durum kapasiteleri ile önceki afet deneyimleri (ölüm nedenleri ve sayısı, yaralanma nedenleri ve sayısı, boşaltma ve kurtarma işlemlerinde karşılaşılan güçlükler, maddi yıkım) gözönüne alınır. Çalışmalarının bu konularda eğitilmiş ve deneyimli bir koordinatörün başkanlığında, değişik örgütlerin ve disiplinlerin katılacağı komisyonlarca yapılması gerekir. Risk altındaki bölge ve nüfus belirlenir. Alınacak önlemler, yapılacak hazırlık çalışmaları planlanır, belgelenir. 
 Gerekli malzeme ve araç gerecin sağlanması ve depo edilmesi, personelin ve halkın ilk yardım ve afet hizmetlerine ilişkin eğitimi, afet anında kimin ne yapacağının belirlenmesi (görev tanımları), örgütlenme, ekiplerin kurulması, plan ve program yapılması sağlanmalıdır. Afetteki yıkım ve kaybın azalması ancak hemen her afetin ortak noktası olan gecikme, kaynak israfı, kargaşa ve paniğin önlenmesi ile olasıdır. Bu ise gerçekçi ve düzenli bir planlamanın yapılması ile sağlanır. Risk altındaki bölgelerde yerleşme yoğunluğu ve düzenli alt yapı tesisleri, acil aydınlatma sistemleri, itfaiye ve hastane gibi önemli yapıların yedek su ve enerji kaynakları afete hazır biçimde planlanarak yapılmalıdır. Binalara, iletişim ve ulaşım hatlarına, su ve yiyecek kaynaklarına, ısınma ve aydınlatma sistemlerine bir deprem anında olabilecek hasarlar önceden belirlenmelidir. Planlama sadece afet öncesi ve afet sırasında neler yapılacağını değil, afetten sonra yapılacak çalışmaları da içermelidir. 
 Sağlık örgütü de depreme kendi açısından hazırlıklı olmalıdır. Hekimler başta olmak üzere sağlık personeli önce mesleki eğitimleri sırasında, sonra da çeşitli kurslar kanalıyla afetlerdeki sağlık hizmetleri konusunda eğitilmelidirler. 
 Riskli bölgelerde oturan vatandaşlara afetlerde ilk yardım, hijyen kuralları, göçük altından insan kurtarma gibi konularda eğitim verilmeli, broşürler dağıtılmalıdır. Bu bölgelerde ilaç ve tıbbi malzeme yedeği bulundurulmalıdır. 
  Hastanelerin de deprem için hazırlıklı bulunmaları gerekir. Bu hazırlık daha hastane inşa edilirken, depreme dayanıklı olmasına özen gösterilmesiyle başlar. Hastanelerin bağımsız su ve enerji kaynakları bulunmalı, afet anında kullanılmak üzere gerekli malzeme ve ilaç depo edilmelidir. Hastanelerin acil yatak kapasiteleri saptanmalı, afet sırasında hangi bölgenin hastalarının hangi hastaneye ve nasıl taşınacağı belirlenmelidir. Gerekebilecek sahra hastanesi sayısı ve kapasiteleri de değerlendirilip elde bulunanlarla karşılaştırılmalıdır. 
 Her afette ne tür hasar olduğu, ölümlerin yer, kişi, zaman dağılımı, yapılan kurtarma çalışmaları, harcanan kaynak, görülen aksaklıklar gibi konuların saptanması ve kaydedilmesi, bir sonraki afet için tutarlı hazırlıkların yapılabilmesini sağlar. 
 Burada yapı tiplerine de değinmekte yarar vardır. Deprem sırasında en çok hasar gören ve can kaybına yol açan binalar ağır toprak damlı, çamur harçlı, taş ya da kerpiç duvarlı yapılardır. Tuğla ve biriket yığma yapılar ikinci sırayı almakta, ahşap ve betonarme binalar en az zarar görmektedir. 
 Bugün depreme %100 dayanıklı bina yapmak olası ise de çok pahalıya mal olmaktadır. Bunun yerine büyük depremde çökmeyen, orta depremde az hasar gören, küçük depremde hasar görmeyen bina yapmak daha akılcı bir yol olmaktadır. Deprem bölgelerinde inşa edilecek yapıların özellikleri ilgili yönetmeliklerde belirlenmiştir. Bu yönetmeliklerin uygulanması, kent ve kasabalarda belediyelerin, diğer yerlerde kaymakamların sorumluluğundadır. Ancak teknik eleman yokluğundan ve ihmalden, değil özel inşaatlar, resmi binaların inşaatlarında bile gerekli teknik kurullara uyulmamaktadır. 
 Yerleşim yerinin seçimi de önem taşır. Alüvyonlu, yamaç molozlu, yüksek taban sulu olan yerleşim yerlerinde binalar nasıl yapılırsa yapılsın depremde büyük hasar olacaktır. Ülkemizde ise yerleşim yerleri bu özelliklere dikkat edilmeden kurulmaktadır. 
 c) Erken Tanı ve Uyarma 
 Yer kayması, kuraklık, tayfun, su baskını gibi afetleri önceden saptayabilmek olasıdır. 
 En ufak bir tehlike belirtisinde uyarı yapıldığında, gerekli önlemler zamanında alınmakla birlikte sonradan gerçekleşmeyen pek çok afet nedeniyle gereksiz endişe yaratılmış olacaktır. Buna karşın son dakikaya kadar beklendiğinde afetin ortaya çıkacağı kesin olduğundan gerçek olmayan alarmlar azalacak, ancak bu kez de bazı durumlarda çok geç kalınmış olacaktır. 

 İkincil Koruma
 Afet sırasında ve afetten hemen sonra alınan önlemleri içerir. Birincil korunmada olduğu gibi bunun da çok azı sağlıkla ilgilidir. Aslında afet sırasında ve hemen sonrasında resmi örgütlerin ve yardım kuruluşlarının yapabileceği şeyler de sınırlı kalmaktadır. Çünkü afet sırasındaki ölüm ve yaralanmaların büyük kısmı ilk birkaç saatte olmaktadır. Deneyimler afetten sağ kurtulanların %75’inin afetten 30 dakika sonra kurtarma ve enkaz kaldırma çalışmalarına başladığını göstermektedir. En erken ve etkin yardımın bu biçimde yerel halk tarafından sağlanıyor olması, afet öncesi hazırlık ve eğitimin önemini bir kez daha vurgulamaktadır. Dışarıdan gelen yardımın afet bölgesine ulaşması ortalama 24 saati bulduğundan risk altındaki bölgelerde yerel halk afet anında neler yapacağı, kimden emir alacağı, stokların nerelerde bulunduğu vb. konularda önceden eğitilmelidir. Bu saptamada afet anında yapılacak işleri o işi günlük yaşamda yürüten kişinin yapması akıllıca bir iştir (aşçının afet mutfağında, itfaiyecinin kurtarmada, emniyet görevlisinin düzeni sağlamada görev alması gibi). Afet anında bu görevlilerin evleri de hasar görebilir, aileleri yaralanabilir. Böyle bir durumda görevlide ailesi ve görevine ilişkin sorumlulukları açısından bir çatışma doğar. İlk kurtarılacak ve emniyete alınacak afetzedeler arasında bu görevlilerin aileleri bulunmalıdır. 
 Afet sırasında yardım çalışmalarında ilde vali eşgüdümü sağlar. 7269 sayılı Afetler Yasası valiye afet sırasında olağanüstü yetkiler tanımıştır. Vali 18-65 yaş arasındaki bütün erkeklere (asker ve yargıçlar dışında) görev vermeye, bedeli ya da kirası sonradan ödenmek üzere; canlı ve cansız, özel ve resmi her türlü taşıt araçlarına, gerekli alet ve malzemeye el koymaya, tedavi, kurtarma, yedirme, barınma gibi işlerle, bu işlerin gerektirdiği acil satınalma ve kiralama yapmaya, devlete, özel kişilere ait bina, bahçe, arazi gibi taşınmaz malları el koymaya yetkilidir. Savunma Sekreteri, Jandarma Kumandanı, Emniyet Müdürü, Sağlık Müdürü ve İl Mal Müdürünün oluşturduğu bir ekip kurtarma ve yardım hizmetlerinin eşgüdümünü yapar. Güvenlik, sağlık, beslenme, barındırma, hasar saptanması, yardım ve kamu kuruluşlarına ilişkin komisyonlar kurulur. 

 Afet sırasında ve hemen sonra yapılacak çalışmalar önem ve öncelik sırasıyla şunlardır: 
 Afete Uğrayan Bölge ve Etkilenen Nüfusun Belirlenmesi:
 Afet olur olmaz, ilk yapılacak iş afetin nereleri ve yaklaşık ne kadar nüfusu etkilediğinin belirlenmesidir. Pekçok afette ulaşım ve haberleşme bozulduğundan, belirleme oldukça güçleşmektedir. Belirlemenin helikopter ya da uçakla yapılması en uygun yöntemdir. 
 Enkaz Kaldırma ve Kurtarma:
 Sorunun hangi bölgeleri ve yaklaşık kaç nüfusu etkilediği saptandıktan sonra, daha önceden yapılmış hazırlık çalışmaları doğrultusunda komisyonlar kurulur ve varolan planlara göre valinin eşgüdümünde çalışmalara başlanır. Vali en kısa sürede Kızılay, Bayındırlık ve İskan Bakanı, İçişleri Bakanı ve diğer yetkililerle ilişki kurup, durumu bildirir ve yardım ister. Vali kendisine sağlanan yetki ile enkaz kaldırma ve kurtarma çalışmalarını hemen başlatır. Burada afetten sağ kalanların ve askeri birliklerin önemli rolü bulunmaktadır. Gerektiğinde Belediye, Karayolları ve askeri birliklerin dozer, vinç gibi araçlarından ve diğer araçlarından yararlanılır. Yaralıları bulma, enkaz kaldırma ve kurtarma çalışmalarında bu işi yapanların önceden eğitilmiş olmalarının yararı çoktur. Böylece yaralı insanların en az zararla enkaz altından çıkartılması ve vertebra kırıklarına, medülla spinalis kesilerine yol açılmadan taşınması olasıdır. Afet öncesinde kazma, kürek, balta gibi araç gerecin depremden etkilenmeyecek bir yerde depo edilmiş olması da kurtarma çalışmalarını kolaylaştırmaktadır. 
 Kurtarma çalışmaları oldukça uzun sürebilmektedir. Özellikle ulaşımı güç, küçük köylerde kurtarma ve enkaz kaldırmada genellikle geç kalınmaktadır. Bu yerleşim yerlerin kara ve hava yoluyla ulaşmada, yararlı, ölülerin taşınmasında, besin maddeleri ve çadır, battaniye ulaştırılmasında, enkazın kaldırıp, çadırların kurulmasında, emniyet ve güvenliğin sağlanmasında yine askeri birliklerin büyük rolü olmaktadır. 
 Beslenme: 
 Bu kişilere verilecek bir bardak çay, beslenmelerini sağlamasa bile morallerini düzeltmede önemli bir rol oynar. Beslenme stratijisine özetlemek gerekirse: 
 İlk birkaç saatte: Afetzelere sıcak içecek verilir. Kurtarma çalışmalarına katılanların ve çocukların beslenmesi sağlanır. 
 İlk iki gün: Önce hazırlanıp depo edilmiş ya da afetten kurtarılmış daha çok kuru besin maddeleridir. 
 İki-on gün arasında: Sahra mutfakları, fırınlar ve gelen diğer gıda yardımı ile afetzelere yemek sağlanması. Bunun için aşçı, yakıt, yemek ocakları, kapkacak ve diğer mutfak malzemesi sağlanmış, ortak yemek yenecek, üzeri çadır bezi ile kapatılmış masa ve sıraları bulunan bir yemekhane kurulmuş olmalıdır. Yetişkinlere günde iki öğün, çocuk, hamile ve emzikli kadınlara günde üç öğün yemek verilir. 
 On günden sonra: Afetzelere yakacak, ocak, mutfak malzemesi sağlanarak, kendi yiyeceklerini kendilerinin hazırlamaları gerçekleştirilir. Bu dönemde afetzelere ekmek ve diğer besin maddelerinin adilce ve karışıklığa yol açmadan dağıtılmasını sağlayan bir sistem kurulmalıdır. 
 Afet sonrasında bölgede bulunan un fabrikası, değirmen, fırın, soğuk depo, gıda ambarı gibi yerlerde görülen hasarlar saptanmalı, bunların kullanılabilecek durumda olanları hemen onarılmalıdır. Sağlanacak gıda yardımında en büyük pay kolay saklanıp, taşınabildikleri ve ülkemizin temel gıda maddesi olduğu için tahıllarındır. Tahıl, enerji ve protein kaynağı olarak genellikle yeterli olsa da, yağ, süt, süt tozu ve peynir gibi diğer protein kaynakları ve özellikle A vitamini açısından desteklenmelidir. Kişi başına ortalama günde 2000 Kcal sağlamak üzere diyet düzenlenmelidir. Kalorinin %65’i karbonhidratlardan %20’si yağlardan, %15’i proteinlerden sağlanmalıdır. Çocuklar için 1,5 gr/kg/gün, erişkinler için 1 gr/kg/gün protein verilmesi gerekir. Beslenme açısından risk altında olanlar, 0-5 yaş grubundaki çocuklar ile gebe ve emzikli annelerdir. Afet süresi kısa bir dönemi kapsadığından, dengeli beslenme çok fazla önem taşımamakta, gerekli enerjinin sağlanması daha önemli olmaktadır. Beslenme bozuklukları daha çok afet sonrasında, geçici yerleşim sırasında ortaya çıkmaktadır.  Hayvan varlığının kurtarılması, korunması ve beslenmesi de afet sonrası beslenmenin düzenlenmesinde önemli yer tutar. Önemli bir diğer konu da gıda hijyenidir. Gıdaların böcek, fare ve sineklerden korunması gerektiği gibi, serin bir yerde saklanması, üstü, kapalı tutulması, hijyen kurallarına göre hazırlanması ve günlük olarak tüketilmesi zorunludur. 
 Barınma:
 Afetzelerin beslenmesi kadar barındırılması ve ısıtılması da önemlidir. Afetten hemen sonra yardım ulaşana kadar halk yıkıntıdan kurtarabildikleri tahta, tuğla kiremit, yatak ve yorganlarla kendi barınağını hazırlamakta, çok hasar görmemiş binalara yerleşmekte, çadır ve prefabrik barakalar ancak birkaç gün sonra kurulabilmektedir. Çadırlar sekizer metre arayla düzgün sıralar halinde kurulur. Yollara ve su kaynaklarına yakın, drenajı kolay, hafif eğimli alanda, sivrisinek üreme yerleri ve çöplük gibi sakıncalı yerlere uzak yerlerde kurulmalıdır. Hizmet bölümü (yemekhane, hastane, idare çadırları) ve vatandaşların kaldıkları çadırlar ayrı iki bölüm halinde kurulur. Çadırlarda kalacak insan sayısı 3 m2/kişi kriterine uygun olarak saptanır. Çadırlarda ısınma ve aydınlatma için araç-gereç sağlanır. 5-6 çadır için bir çöp bidonu, bir tuvalet, 200 litrelik bir su deposu bulunur. 
 Afet kış mevsiminde olmuşsa, afetzedelerin ısıtılması ve mevsim koşullarına uygun giydirilmesi, yorgan, battaniye ve uyku tulumu sağlanması önemlidir. Isınma sırasında yangın açısından gerekli önlemler alınmalıdır. 
 Ulaşım ve Haberleşme: 
 Yalnızca yardım ulaştırmak değil afet bölgesi içinde haberleşmeyi ve bilgi alışverişini sağlamak, ayrıca bölge dışına bilgi ulaştırmak da önemlidir. Gerekli önlemler ve öncelikler ancak bu bilgiler ışığında belirlenebilir. Saat başı ve günlük bilgiler toplanmalı ilgili yerlere beklemeden iletilmelidir. Görev yapabilen sağlık birimleri, sağlık binalarının hasar durumu, personel durumu, ilaç ve malzeme miktarı, yol, iletişim ve su sistemlerindeki hasar konusunda bilgi toplanmalıdır. 
 Güvenlik: 
 Güvenliğin sağlanmasından yerel emniyet ve jandarma kuvvetleri sorumludur. Yağma ve talanın önlenmesi, hırsızlıkların engellenmesi, sahipsiz malların güvenlik altına alınması, ölenlerin kimliklerinin saptanması, cenazelerin kaldırılıp gömülmesi, gıda ve diğer malzemelerin korunması, uygun dağıtımı ile kamu düzeninin kurulup korunması bu güçlerce sağlanır. Halkla bu konuda iş birliği yapılabilir. 
  Koruyucu Sağlık Hizmetleri - Çevre:
 Koruyucu hekimlik ve çevre sağlığı hizmetleri sağlık hizmetlerinin en önemlilerindendir: 
 1. Temiz ve yeterli su sağlanması önceliklidir. 
 2. Tuvaletler, yerleşim yerleri ve su kaynaklarından uzak, sineklere kapalı, koku çıkmayacak ve kolayca temizlenecek biçimde yapılmalıdır. Her 1000 kişiye beş tuvalet hesaplanmalıdır. Afet yerlerinde daha çok kuru tip hela çukurları kullanılmalıdır. 
 3. Çöpler ağzı kapalı bidonlarda saklanır, sık toplanır. Yakılarak ya da gömülerek yok edilir. 
 4. Afetlerden sonra fare, sinek, bit, pire ve diğer vektörlerin kontrolü önemlidir. 
 5. Enkaz altından çıkartılan cesetlerin tanımlanması, kayıt edilmesi, üzerinden çıkan değerli eşyanın yakınlarına verilmesi, dini törenin yapılıp, cesetlerin gömülmesi, ayrı bir organizasyonu gerektirir. 
 6. Koruyucu hizmetlerin önemli bir bölümü aşılama hizmetleridir. Afetlerden sonra kural olarak tifo ya da kolera salgınlarının görüldüğü doğru değildir. Bu hastalıkların endemik olarak bulunduğu yerlerde bile bu tür salgınlar seyrek görülür. Önlenmesi için yapılması gereken ise çevre sağlığına dikkat etmektir. Başka yerde daha yararlı olabilecek personeli aşılama kampanyaları ile oyalamak yanlış bir davranıştır. 
 Koruyucu hizmetlerin en önemli öğesi epidemiyolojik sürveyans hizmetleridir. Poliklinik ve hastanede görülen olguların ve yaralanmaların yaş, cins, yerleşim yerine göre ve tanıları açısından sınıflandırılması, hastaneye yatanlar yatak işgal oranları, günlük morbidite, mortalite verilerinin toplanıp değerlendirilmesi, bulaşıcı hastalık söylentilerinin yerine gidilerek incelenmesi, gerekli laboratuvar hizmetlerinin kurulması, suların ve gıdaların denetlenmesi, çıkabilecek sindirim sistemi enfeksiyonlarına ve gıda zehirlenmelerine müdahale edilmesi, risk altındaki kişi ve yerlerin belirlenmesi basına ve yetkililere düzenli bilgi sağlanması, daha uç birimlerde çalışan görevlilere bilgi verilmesi bu hizmetler içindedir. 
 Tıbbi Bakım - Tedavi Hizmetleri:
 Tıbbi hizmetler afet sırasında en çok hata yapılan ve en düzensiz sürdürülen hizmetlerden biridir. Afetlerde ölümler ilk birkaç saatte olmakta, yaralanan sayısı da görece az bulunmaktadır. Afetten beş altı gün sonra görülen hastalıklar afet öncesi görüntüyü vermektedir. Bu nedenlerle dışardan sağlanan tıbbi yardım hemen her zaman geç olmaktadır. Sık afet geçiren bölgelerde ilk yardım yöntemlerini bilenlerin sayısının arttırılması bu nedenle önemlidir. 

 Üçüncül Koruma
 Afetzedelerin önce yakınlarının yanına ya da geçici yerleşim bölgelerine taşınıp, yerleştirilmesi bir yandan da yıkıntıların kaldırılıp yeni binalar kurulması en önemli rehabilitasyon hizmetidir. Toplumun afet sonrasında büyük bir psikolojik ve sosyo-ekonomik yıkıntı içinde olduğu unutulmamalıdır. Devletin ve gönüllü kuruluşların destekleri en çok bu dönemde gerekli olmaktadır. Eğitim ve sağlık hizmetleri, iş bulma, burs sağlama, yiyecek ve yakacak sağlama, kredi verme, toplumun yeniden örgütlenmesini sağlama, geçici iskan sağlama ve eski bölgeye yerleştikten sonra başlatılan rehabilitasyon çalışmaları ilk akla gelen desteklerdendir. 
 Depremlerin  sağlık üzerine uzun dönemdeki etkileri  bilinmemektedir. Ancak depremi yaşayan kişilerin psikolojik yıkımlarının çok fazla olduğu ve yıllar boyu sürdüğü, kimsesiz kalmış pek çok yaşlı ve çocuğun bakım ve korunmasının sorun olduğu, ağır sosyal ve ekonomik yaralar kaldığı da bir gerçektir. Deprem sonrası sağlık hizmetleri en azından eski düzeyine getirilmelidir. Dış yardımın bir kısmı bu amaçla kullanılabilir. 
 Afet anında olduğu gibi, afet sonrasında da genellikle bir başıbozukluk  ve düzensizliğin sürdüğü gerçektir. Tüm bu aksaklıkların önlenebilmesi için afet öncesi hazırlıkların planlı ve bilimsel bir biçimde yapılması gereklidir. 
 

.......................................................