Dr. Öznur Gökçe*
*Uzm.; Kadın Hast. ve Doğum
, 7 Nolu AÇS-AP Ankara
Pek çok gelişmiş ülkede ikinci onyıldaki insanların en çok ölüm
nedeni trafik kazaları, diğer kazalar ve intihar girişimleri iken; gelişmekte
olan ülkelerde maternal mortalite öne geçmektedir. Bu annelerdeki en çok
ölüm nedeni emboli, hipertansif hastalık ve dış gebelik ile ilgilidir.
Ayrıca küretajın yasal olmadığı ülkelerde ölüm nedenlerine abortusa bağlı
sepsis ve hemoraji de eklenir.
Adolesan gebelerde gebelik komplikasyonları ve prenatal sorunlara
daha sık rastlanır. Ayrıca adolesan gebelerde emosyonel stres ve sosyal
sorunlar daha sıktır. 16-19 yaş grubundaki gebelerde obstetrik riskler
anne yaşından daha çok, yetersiz beslenme, yoksulluk, kötü sağlık koşulları,
sigara, alkol, ilaç gibi kötü alışkanlıklar ve genital enfeksiyon nedeniyle
ortaya çıkmaktadır. Preterm doğum, gelişme geriliği, preeklamsi en sık
karşılaşılan obstetrik sorunlardır. 15 yaş ve altında ise oluşan sorunlar
daha çok fizyolojik immaturite ile ilgilidir. 1994 yılında yayınlanan bir
çalışmada 16.500 nullipar kadın incelenmiştir. 11-15 yaşları arasındaki
gebelerde preterm doğum gibi komplikasyonlarda artış bulunurken, 16-19
yaşları arasındaki gebelerde ise yetişkin gebelerden daha farklı sonuçlara
rastlanmamıştır. Yine aynı yılda yayınlanan bir başka çalışmada ise 261
tane 15 yaş ve altı gebe ve 261 tane 20-29 yaşları arsındaki kontrol grubu
gebelerle karşılaştırılmıştır. Her iki grup arasında doğum eylemi anormallikleri,
sezaryen oranları, ortalama doğum kiloları ve preterm doğum oranları açısından
fark bulunmamıştır. İki grup arasında sezaryen sıklıkları arasında fark
olmaması, adolesanlarda kemik pelvisin yeterince gelişmediği ve buna bağlı
sefalopelvik uyumsuzluk ve sezaryenle doğumun bu yaşlarda artmış olduğu
görüşünü çürütmektedir. Bu konuda tam bir görüş birliği yoktur. Fakat tahminlere
göre postpubertal gebeliklerde yaşa bağlı sorunlar gelişme olasılığı yüksektir.
Uterin ve servikal kan akımı yeterli olmadığı için adolesan gebe subklinik
genital enfeksiyonlara yatkındır. Bu enfeksiyonlar sonucunda artan prostaglandin
salınımı preterm doğumu artırır. Adolesan gebe hala kendisi büyümesini
sürdürdüğü için besin maddelerini gelişmekte olan fetüs ile paylaşmak zorundadır.
Bu nedenle fetüste düşük doğum ağırlığı ve gelişme geriliği olur. Bir görüşe
göre ise menarjdan iki yıl geçtikten sonra olan gebelikler ve sonuçlarına
yaşın etkisi sınırlıdır. Özellikle ikinci gebelik adolesan yaşta olursa
prematurite ve düşük doğum ağırlığı riski yüksektir.
Adolesan gebelikler 1970'lerde ABD'de epidemik idi. Bu gebelikler
giderek azalmıştır. 1975-1993 yılları arasındaki 19 yıllık bir süre içindeki
69.096 adet doğumu inceleyen bir çalışmada şu sonuçlar alınmıştır: Bunlardan
%2.7'si 12-15, %25.3'ü ise 16-19 yaşları arasında olmuştur. Bu çalışma
sürecinde her iki yaş grubunda da doğumlar yıllar boyunca azalmıştır. 12-15
yaştakilerin prenatal incelemelere gitme oranı, 16-19 yaştakilerden daha
azdır. 12-15 yaşın doğum kilosu ve doğum anındaki gebelik yaşı, 16-19 yaş
ve adultlara göre daha azdır. Sezaryenle doğum oranı 12-15 yaşta %11.6,
16-19 yaşta %9.4 ve adultlarda %10.2'dir. 16-19 yaşın doğum kilosu adult
gebelerden daha iyidir. Buna göre 16-19 yaşın obstetrik sonuçları adultlardan
daha iyi, 12-15 yaşın ise daha kötüdür. Böylece tüm adolesanlar aynı gruba
sokulamaz sonucu oluşmuştur. 12-15 yaş arası gebelikler 1975 yılında %4.4'den,
1992'de %2.1'e; 16-19 yaş gebelikler 1975'de %37.9'dan 1992'de %21'e düşmüştür.
Bu düşüşün nedeni olarak ise seks eğitiminde ilerleme, kontraseptiflere
ulaşmada kolaylık ve seksüel geçişli hastalıklara bağlı gelişen infertilite
gösterilmiştir.
Adolesan yaşta gebeliğin ve çocuk sahibi olmanın psikososyal
yönü çok ağırdır. Ayrıca genç maternal yaş doğan çocukta sağlık sorunlarını
getirir. Özellikle bu çocuklarda kazalar ve enfeksiyonlar artmıştır.
Batı ülkelerinde adolesan gebelikler daha çok düzensiz yaşamı
olan ve evlenmemiş kişilerde, istenmeyen gebeliklerdir. Bizim ülkemiz gerçeklerinde
düşünüldüğünde ise hem kırsal kesimde hem de sonradan kente göç etmiş sosyoekonomik
durumu bozuk gruplarda adolesan gebeliklere daha sık rastlanmaktadır. Bu
gebelerin çok büyük oranı evli ve düzenli yaşamı olan kadınlardır. İlaç,
içki ve sigara alışkanlıkları ise hemen hemen hiç yoktur. Bu gebelikler
her ne kadar genç karı-koca istemese bile aile büyükleri tarafından planlanmış
ve istenen gebeliklerdir. Bu nedenlerden dolayı batı toplumlarındaki adolesan
gebelikler ile bizim ülkemizdeki gebelikleri birebir karşılaştırıp aynı
sonuçları beklemek doğru bir yaklaşım olmaz. ABD'de bizim toplumumuza benzer
özellikteki adolesan gebelerde yapılan bir çalışmada (evli, istenen gebelik,
yeterli aile desteği) hem 13-17, hem de 18-19 yaş grubundaki gebelerde
20-24 yaş grubuna göre daha fazla düşük doğum ağırlığı, gelişme geriliği
ve preterm doğuma rastlanmıştır. Bu çalışmanın sonucuna göre, sosyodemografik
veriler normal olsa bile adolesanlarda biyolojik immaturite nedeniyle komplikasyonlarla
karşılaşılmaktadır. Biyolojik etkenler düzeltilemeyeceğine göre en azından
sosyodemografik koşullarda iyileştirme yapılarak sorunlar azaltılmaya çalışılmalıdır.
Adolesan gebelikler adult gebeliklerden biyolojik olarak çok
farklı özellikler göstermez. Fakat ayrıcalıkları ve dikkat edilmesi gereken
özellikleri de vardır. Bu özellikler şunlardır:
Gebelik tanısı:
Adolesanlarda diğer yaştaki gebeliklerden daha farklı bir tanı
yöntemi yoktur. En önemli bulgu adet gecikmesidir. Adolesanlar adet günlerini,
düzenli cinsel yaşamı olan kadınlar kadar iyi izleyemediklerinden gecikmiş
adet öyküsünü almak zor olabilir. Ayrıca menarjdan sonraki ilk birkaç yıl
anovulatuvar sikluslar daha fazla olduğu için adet düzeni bozuktur. Gebeliğin
oluştuğu ayda, beklenen adet zamanına uyan dönemde, trofoblastların desiduaya
implantasyonu nedeniyle adet benzeri bir kanama olabilir. Bu belirti de
adetini iyi izleyemeyen bir adolesanda yanılgıya yol açabilir. Bu nedenle
seksüel olarak aktif olan adolesanlarda adet gecikmesi olmasa bile anormal
bir adet durumunda gebelik testi yapılmalıdır. Ayrıca gebeliğin varlığı
ultrasonografik olarak gösterilmelidir. Ultrasonografi ile gebeliğin varlığı
yanında normal bir intrauterin gebelik ile dış gebelik de birbirinden ayrılmış
olur.
Gebelik yaşı 8 hafta iken pelvik incelemede rahatlıkla saptabilir.
11-12 haftalık gebelik symfizis pubis hizasında palpe edilebilir. Yine
aynı haftalarda dopler ile kalp atışları duyulabilir. 18-20 haftalarda
anne adayınca hareketler hissedilir. 17-19 haftalar arasında fetoskop ile
kalp atımları duyulabilir.
Yapılan gebelik testleri kanda ve idrarda hCG (human coryonik
gonadotropin) saptanmasına bağlıdır. Adolesanlarda evde yapılan gebelik
testleri yeteri kadar güvenli değildir. Çünkü adolesanlarda bu testleri
yanlış yapma ve yanlış değerlendirme olasılığı fazladır.
Adolesan Gebeliklerin İzlemi:
Başlangıçta iyi bir öykü ve fizik inceleme ile gebeliğin büyüklüğü
ve gebelikde komplikasyon yapabilecek bir hastalığın olup olmadığı araştırılmalıdır.
Abdominal ağrı ve anormal vajinal kanamalar acilen değerlendirilip uygun
merkeze sevk edilmelidir. Komplikasyonsuz gebelikler ise prenatal izlem
için kontrole çağırılmalıdır.
Sıklıkla karşılaşılan erken gebelik riskleri spontan abortus,
korpus luteum kistleri, gestasyonel trofoblastik hastalıklar, dış gebelik
ve septik abortusdur. Ektopik gebelik 35 yaş üzerindeki gebelerde daha
sıklıkla olmasına karşın, adolesanlardaki mortalite hızı daha yüksektir.
Çünkü adolesanlardaki dış gebelik tanısı ve tedavisi gecikebilmektedir.
Abortus, dış gebelik ve erken gebelik sonlandırmalarında kan
grubu saptanılarak, adolesanların sonraki gebeliklerinde Rh sensitizasyonunu
önlemek için gerekirse anti D immunglobulin yapılmalıdır.
Adolesan gebelerde sık rastlanan ve gebelikte komplikasyonlara
yol açan başlıca medikal sorunlar ise diyabet, epilepsi, orak hücreli anemi
ya da taşıyıcılığı ve kardiyak hastalıklardır. Ayrıca akne tedavisi nedeniyle
isotretinoin kullanımı sırasında oluşan gebeliklere bağlı konjenital anomaliler,
adolesan gebelerde daha sıktır. Akne tedavisi gören seksüel olarak aktif
gebelere bu konuda yeterli bilgi verilmelidir. Bu tür ilaç kullanımı olan
olgularda çoğunlukla gebeliği sonlandırmak gerekmektedir. Epilepsi hem
doğrudan hem de kullanılan ilaçlar nedeniyle teratojeniktir. Orak hücreli
anemiye bağlı adolesanlarda oluşan şiddetli anemi erken doğum ve intrauterin
gelişme geriliği riskini artırır. Ayrıca hastalığın fetusa taşınma olasılığı
vardır. Özellikle pulmoner hipertansiyon ile olan konjenital kalp hastalıkları,
gebeliğe bağlı plazma volümünde artış ve diğer değişiklikler nedeniyle
daha da kötüleşerek gebede risk oluştururlar. Bu gibi hastalıklarda gebeliği
erken dönemde sonlandırmak gerekebilir.
Adolesan Gebeliklere Genel Yaklaşım: Adolesan gebeliklerin
çoğu planlı gebelikler değildir. Bazı adolesanlar gebelikten kuşkulansalar
bile, birçoğu için bütünüyle sürpriz olarak karşılanır. Bir kısmında ise
anne-babanın kuşkusuyla tanı konur. Adolesanlar gebelik ile ilgili şaşkınlıklarını
attıktan sonra, kısa sürede gebeliğin geleceği ile ilgili kararı vermelidirler.
Bu dönemde gerçek bir sıkıntı yaşayan adolesana vereceği kararda yardımcı
olunmalıdır. Adolesan, gebeliğin sürmesine karar verebilir ya da abortus
isteyebilir. Bu kararda adolesanın gelecek ile ilgili planları, evli olup
olmaması ve yeterli derecede anne-baba desteğini alıp almaması önem taşır.
İkilem yaşayan adolesana hem ebeveyn hem de klinisyen psikolojik destek
ve bilgi sağlayarak uygun kararı vermesinde ve olayı en az zararla atlatmasında
yardımcı olmalıdır. Gebeliği sürdürecek adolesanlar prenatal bakım için
yönlendirilmelidir.
Prenatal proğram:
Psikososyal destek, annelik eğitimi ve prenatal inceleme ve tedavileri
içermelidir. Bu tür bakım proğramları ile hem adolesanın hem de doğacak
çocuğun sağlığına katkı sağlanmış olur.
Adolesan Gebelikler İçin Koruyucu Yaklaşımlar:
Gebelik kuşkusu nedeniyle gebelik testi yapılan adolesanların
yalnızca %36'sında gebelik vardır. Geri kalan gebelik testi negatif olan
adolesanlar ise bu kez gebe olmasalar bile ilerki bir dönemde gebe kalma
riski yüksek olan bir grubu oluştururlar. Bu riskli grup yakından izlenilerek,
gerekli eğitim verilmelidir ve kontrasepsiyon olanakları sunularak gebe
kalmaları engellenmelidir.
Seksüel olarak aktif adolesanlarda herhangi bir ameliyat, radyografi,
ilaç kullanımı ve aşılamadan önce gebelik testi ile gebeliğin olup olmadığına
bakılmalıdır. Adolesanlara kabakulak, meales, rubella, polio ve varisella
aşılarından önce mutlaka bir gebeliğin varlığı araştırılmalıdır. Tetanoz,
difteri, hepatit A ve B, influenza, pnömokok aşıları ise adolesan gebelere
yapılabilir.
Klinisyen, adolesan hasta ile ilk kez doğum ya da düşük sonrası
karşılaşabilir. Abortus sonrası kontrasepsiyon için danışmanlık yapılmalıdır.
Hormonal kontraseptif abortus sonrası en geç yedi gün içinde başlanmalıdır.
Adultlarda postpartum kontrol için önerilen altı haftalık süre adolesan
için uygun değildir. Bu uzun sürede kontrasepsiyon önerileri, postpartum
depresyonun saptanması, bebek için bakım ve beslenme önerileri ve emmenin
sürdürülmesinin desteklenmesi için geç kalınmış olunabilir. Pek çok klinisyen
adolesanı postpartum iki hafta sonra kontrole çağırıp önerilerini vermektedir.
Kan basıncı normal olan ve emzirmeyen adolesanlara kombine oral kontraseptifler
doğum sonrası iki hafta sonra başlanabilir. Emzirenler ise yalnızca progesteron
içeren haplar, depo medroksiprogesteron asetat ve levonorgestrel implantları
kullanabilirler. İntrauterin araç için ise uterin involüsyon için gerekli
en az dört haftalık süre beklenmelidir. Postpartum ilk kontrolde bebeğin
bakımı ve emzirme, beslenme, aşılama bilgileri de verilmelidir. |