Diyarbakır Olgusu 
 14.08.1999 tarihinde 10 yaşında bir kız çocuğu iki gün içinde gelişen boğaz ağrısı ve gittikçe artan nefes darlığı yakınmalarıyla Diyarbakır Ü.T.F. Çocuk Sağlığı ve Hast. AD Polikliniği’ne başvurdu. Hastanın yapılan fizik incelemesinde genel durumunun kötü olduğu, tonsillerinde sarı-gri renkte, kaldırıldığında kanayan membran olduğu saptandı. Hasta difteri ön tanısı ile kliniğe yatırıldı. Mikrobiyolojik olarak  difteri tanısı kondu. İl Sağlık Müdürlüğü'ne hastalık bildirimi yapıldı. Diyarbakır İli’nde daha önce difteri olgusu bildirilmemiş olduğundan bu tek olgu salgın olarak değerlendirildi. 

 Difteri Hastalığı
 Etiyolojik ajan: Cornebacterium diphtheria'nın toksinidir.
 Klinik görünüm: Respiratuar difteri subfebril ateşle birlikte olan boğaz ağrısı, tonsil, farinks ve burunda yapışkan mebranla birliktedir.  Kutanöz difteri enfekte deri lezyonları gibi görünür, karakteristik bir görünüm yoktur. Myokardit, polinevrit ve hava yolu obstrüksiyonu respiratuar difterinin genel komplikasyonlarıdır. Respiratuar olguların %5-10'unda ölüm oluşur. Komplikasyonlar ve ölüm kütanöz difteride çok daha az görülmektedir. 
 Bulaşma yolu:Etken yakın solunum ve fiziksel temasla doğrudan kişiden kişiye bulaşır. Kütanoz lezyonlar bulaşmada önemlidir. Bulaş  kötü sosyoekonomik durumlarda artmıştır. 
 Ilıman iklimlerde, aşılamanın yapılmadığı dönemde, respiratuar difteri genellikle okul öncesi ve okul çağı çocuklarını etkilerdi ve kalp gibi diğer organlarda eksotoksin ile hasar oluşturarak ölümler oluştururdu. Aşılama öncesi dönemlere benzemeyen biçimdeki o dönemde küçük çocuklar en sık etkilenirdi. Günümüzde pek çok olgu daha büyük çocuklar ve yetişkinlerde görülür. %80'den yüksek aşılama hızına karşın bazı durumlarda bakteri dolaşımı olabilir. Belirtisiz taşıyıcılık bağışık erişkinlerde bile olabilir. İmmünite zamanla azalır, periyodik destek dozlara gereksinim vardır. 

 Aşı hastalıktan korunmada tek etkili yoldur. Epidemik kontrol için aşı uygulama stratejileri hastalığın epidemiyolojisine göre değişebilir, booster doz bu durumlarda sıklıkla önerilir. 

 Salgının İncelenmesi
 Yapılması gereken altı basamak vardır:

 1. Salgın durumunun olup olmadığının saptanması: Salgın bir toplumda ya da bölgede belirli bir hastalığın içinde bulunan mevsim ya da ayda normalde beklenen sayıdan daha fazla  kişide görülmesidir. Ancak o bölgede söz konusu olan hastalık uzun yıllardır görülmemiş ise, tek bir olgunun görülmesi bile salgında alınması gereken önlemlerin alınmasını gerektirir.

 2. Hastalık tanısının kesinleştirilmesi: Kesin tanı klinik ve laboratuvar incelemeleri yapıldıktan sonra ortaya konulabilecektir. Bu süre içinde olgular kesin, kuvvetle olası ve olası diye sınıflandırılır. Salgının kaynağı ve bulaşma yolu konusundaki en iyi bilgi kuvvetle olası ve kesin olan olgulardan elde edilebilir. Bu nedenle olguların sınıflanmadan önce tanı kriterlerinin geliştirilmesi gerekmektedir. Difteri hastalığı için standart olgu tanımı psödo membran ile birlikte akut faranjit, akut nazofaranjit ya da akut larenjit biçimindedir. Kaba tanım boğazda gri leke ya da lekelerle boğaz ağrısıdır. 

 3. Tüm hastaların yer, kişi, zaman özelliklerinin belirlenmesi: Bu belirleme yapılırken kaynak, bulaşma yolu ve salgının süresi hakkında hipotezler gelişebilir. 

 4. Risk altındaki toplumun tanımlanması:
Yer, zaman ve kişi özellikleri saptanarak toplumda başka hangi grupların salgına neden olan hastalık için risk altında olduğu saptanabilir. 
 Risk altındaki nüfus salgın incelemesinde ve kontrolünde iki nedenle önemlidir:
 Salgının kontrolünde alınacak önlemler bu gruba yoğunlaştırılır.
 Salgına neden olan kaynağın bulunmasında büyük önem taşıyan atak hızlarının hesaplanmasında kullanılır.

 5. Salgın olan bölgedeki çevre koşullarının incelenmesi: Salgın sırasında çevre koşullarının belirlenmesi ve salgın öncesi durumla karşılaştırılması salgının kaynağı ve bulaşma yolları hakkında önemli bilgiler verebilir.

 6. Salgının kaynağı ve bulaşma yolunun saptanması: Olguların, risk altındaki nüfusun, çevre koşullarının incelenmesi sonucu salgına neden olan hastalığın kaynağı, bulaşma yolu hakkında hipotezler geliştirilir ve bu hipotezler test edilerek doğru olup olmadıkları saptanır. 

 Salgın kontrolü için gerekli önlemlerin incelenmesi 
 Bir salgının kontrolünde üç önemli nokta vardır:
 * Hastalığın kaynağının ortadan kaldırılması ve hastaların tedavisi,
 * Bulaşmanın önlenmesi,
 * Risk altındaki sağlam kişilerin korunması.

 Salgın Kontrol Çalışmaları
 Sağlık Bakanlığı danışmanlığı ile D.Ü.T.F. Halk Sağlığı AD, Pediatri AD, Sağlık Müdürlüğü, Sağlık Ocakları ve İl Hıfzısıhha Laboratuvarı çalışanlarından ekip oluşturuldu. 

 A. Hastanın tedavisi ve izolasyonu:
 Hastalığın tedavisi için seçilen antibiyotikler penisilin ve eritromisindir. Klinik durumuna göre karar verilecek dozlarda antitoksin uygulaması yapılır. Ayrıca klinik olarak hastalığı geçirmenin, her zaman doğal bağışıklığa yol açmadığı, bu nedenle difterili hastaların hastaneden taburcu edilmeden önce aşılanmaları önerilmektedir. Boğaz ve burundan en az 24 saat ara ile ve antimikrobik tedavi bittikten en az 24 saat sonra alınan kültürlerde difteri basilleri görülmeyinceye dek, kültür yapılamıyorsa, uygun antibiyotik tedavisinden 14 gün sonra ayırım kaldırılabilir. Hastanın değindiği ve çıkardıkları ile kirlenen tüm eşyanın dezenfeksiyonu sağlanmalıdır. 
 Yukarıdaki bilgiler ışığında hastanın tedavisi ve izolasyonu sağlanmıştır. 

 B. Yakın temaslıların belirlenmesi ve kontrolü:
 Toksijenik C. diphtheriae olgusu ile son yedi gün içerisinde yakın teması olan herkesin risk altında olduğu kabul edilmelidir. Yakın temaslılar arasında özellikle ev halkı, evi düzenli ziyaret eden arkadaşlar, akrabalar, okulda sınıf arkadaşları, olgunun orofarengial sekresyonu ile karşılaşan sağlık çalışanları önemlidir. Tüm yakın temaslılar klinik olarak difteri belirti ve bulguları açısından değerlendirilmeli ve olgu ile son temas tarihinden başlayarak yedi gün süre ile günlük izlem altında tutulmalıdırlar. Olgu ve taşıyıcıların aranması amacıyla gerçekleştirilen çalışmalarda tüm yakın temaslılardan aşılanma durumları dikkate alınmaksızın nazal ve farengial sürüntü alınmalıdır. Kültür alındıktan sonra antibiyotik tedavisine başlanması önerilmektedir. Yakın temaslılardan kültür almak ve toksijenik C. diphtheriae saptananları tedavi etmek diğer seçenektir. Yakın temaslılara uygulanması önerilen tedavi şeması şöyledir; tek doz IM Benzatin penisilin ya da 10 gün süre ile Eritromisin. Daha önce üç dozdan az difteri toksoidi aşısı yapılan ya da aşılanma durumu bilinmeyen tüm yakın temaslılara difteri toksoidi içeren bir aşı hemen uygulanmalı, daha sonra ulusal aşı takvimine göre aşıları tamamlanmalıdır. Daha önce üç kez aşılanmış olan yakın temaslılara da son 12 aylık dönemde difteri toksoid aşısı olmamışlarsa hemen bir doz rapel uygulanmalıdır.

 a. Klinik çalışanların kontrolü; 
 Nazofarengial sürüntü almak üzere difteri basili üremesine uygun eküvyonlü tüpler ve besi yerleri Hıfzısıhha Laboratuvarlarından elde edilmiş ve klinik çalışanlarından alınan örnekler laboratuvarda incelenmek üzere gönderilmiştir. Bunlardan hastanın bakımında görevli bir hemşirede toksijenik difteri basili üretilmiş, kendisine ve ailesine penisilin tedavisi uygulanmıştır. Ayrıca klinik çalışanlarına tek doz Td aşı uygulaması yapılmıştır.

 b. Saha çalışmaları:
 Sağlık Müdürlüğü’ne yapılan bulaşıcı hastalık bildirimleri incelenmiş, kurumlardan yakın tarihte başka difteri olgusu bildiriminin yapılmadığı saptanmıştır. Çocuk Hastanesi hekimlerine konu hakkında bilgi verilmiştir.

 Olgunun evi ziyaret edilmiş, evde yaşayanlara bilgi verilmiş, incelenmiş, yakın temaslı olabileceği kişiler için bilgi alınmıştır. 

 Hastanın bağlı bulunduğu sağlık ocağına gidilerek kendisinin ve kardeşlerinin izlem kartları bulunmuş, aşısız oldukları, ailenin aşıyı reddettiği anlaşılmıştır. Sağlık ocağı aşı çalışmaları incelenmiştir. Sağlık ocağı bölgesi genel nüfusu 110 000’dir. Bölgenin 1997, 1998 ve 1999 ilk 10 aylık aşı oranları ve aşıya devamsızlık oranları aşağıdaki biçimdedir. 

Tablo 1: Bağlar 1 No’lu Sağlık Ocağının Aşı Oranları ve Aşıya Devamsızlık Oranları (%) 

Aşı                 1997      1998       1999 10 Ay
DPT 3            77.48     40.15       39.96
OPV 3           77.48     40.15       39.96
Kızamık         103.00    75.18       31.67
DBT için aşıya  13.70    32.74      23.99
Devamsızlık Oranı

 Bölgede hizmet veren ebe sayısı altıdır. 
 Olgunun yaşadığı mahallede beş yaş altı tüm çocukların aşılanmasına karar verilmiştir.  Bir gün içinde tüm bölgenin aşılanması için gerekli personel desteği Çevre Sağlığı Şube Müdürlüğü ve diğer sağlık ocaklarından sağlanmıştır. Aşılama ekiplerinin bölgeleri harita üzerinde belirlenmiştir. 
 Sağlık ocağı çalışanları ve aşılama ekibi kuşkulu olguların saptanarak sağlık kurumuna başvurmalarını sağlamak üzere, difteri hastalığı, bulaş yolları, olgu tanımı, aşılama konularında eğitilmiştir. 
 Olgunun çevresinde yapılan DBT ve DT aşılarının yaş gruplarına göre dağılımı aşağıda tabloda gösterilmiştir:
 Olgunun ailesinden ve aynı sokakta yaşayan 55 kişiden nazofarengial sürüntü alınmış, bunun sonucunda 18 kişinin kuşkulu olgu olduğu saptanmış. Ankara Merkez Hıfzısıhha laboratuvarına serum örnekleriyle birlikte nazofarengial sürüntü örnekleri de gönderilmişti. 
 Olgunun ev halkı temaslarına profilaktik penisilin tedavisi uygulanmıştır.

Tablo 2: Olgunun çevresinde yapılan DBT ve DT aşılarının yaş gruplarına göre dağılımı 
Yaş grupları  Yapılan aşı dozu
0-4          712
5-9          272
10-14      40
15-19      26
20-24      22
25-29      27
30-34      16
35-39      6
40+         18
Toplam   1139

 Sonuç
 Salgına neden olan temel sorun aşı oranlarının düşük olmasıdır. Aşı oranlarının düşük olmasında kaçırılmış fırsatlar, aşıya devamsızlık oranlarının yüksek olması ve erişebilirliğin düşük olması etkilidir. Bölgede hizmet yapan sağlık çalışanları yeterli sayıda değildir. Üstelik az sayıda olan sağlık çalışanları motivasyon ve eğitim açısından da yetersizdir. 
 Bu sonuçtan hareketle sağlık ocağına lojistik destek sağlanması için İl Sağlık Müdürlüğü ile görüşülmüş, ocak çalışanlarına aşılama hizmetleri konusunda eğitim verilmiş ve Genişletilmiş Bağışıklama Programına uygun bir planlama yapılmıştır. 
 Çalışmada emeği geçen Diyarbakır Hıfzısıhha Merkezi çalışanlarına teşekkürler.