EK-1/D

 

TOMOGRAFİ, MR, VB. İLERİ TETKİK İŞLEMLERİ SEVK FORMU

 

..............................HASTANESİ BAŞTABİBLİĞİ / MESUL MÜDÜRLÜĞÜNE

 

 

SAYI:                                                                                                                        ...../..../ 20..

                                                                                 

İLGİLİ MAKAMA

 

            Hastanemiz...................................Polikliniğine................................tarihinde...............................protokol numarası ile başvuran.............................numaralı Resmi/Emekli hasta..............................için..................................................................................................tanısı ile..................................................tetkiki gerekmektedir.

 

HASTAYA DAHA ÖNCE HASTANEMİZDE YAPILAN TETKİK VE TAHLİLLER

1-     ................................................................................................................

2-     ................................................................................................................

3-     ................................................................................................................

4-     ................................................................................................................

 

TIBBİ GEREKÇE:........................................................................................

.......................................................................................................................

......................................................................................................................

 

SEVK NEDENİ:

 

q       Cihazın Bulunmaması (acil şartı aranmayacaktır)

q       Cihazın Arızalı Olması

q       Radyoloji Uzmanı Bulunmaması

q       Hasta Yoğunluğu

 

 nedeniyle  ilgili tetkik hastanemizde yapılamamaktadır.. Tetkik ve tahlillerin sonucuna göre bu tetkikin acilen yapılması tıbben zorunlu olduğundan; dışarıya sevki uygundur.

 

 

 

Tetkiki İsteyen

Tetkiki Yapan

İlgili Dal Uzmanı

İlgili Dal Uzmanı

İmza-Kaşe

İmza-Kaşe

 

 

 

(Bulunmaması halinde boş bırakılacak)

                                                        

UYGUNDUR

 

BAŞTABİP

İmza-Kaşe-Mühür