EK- 1/A

 

 

 

YURT DIŞI TEDAVİSİ İÇİN

HASTA İZLEME ÇİZELGESİ

 

 

1

MEMURUN: KURUMU

 

2

 ADI SOYADI

 

3

 GÖREVİ/UNVANI

 

4

HASTANIN ADI SOYADI

 

5

MEMURA YAKINLIĞI

 

6

HASTALIĞIN TÜRÜ

 

7

YURTDI YURT DIŞINA GİDİŞ TARİHİ

 

 

8

DÖNÜŞ TARİHİ

 

9

KREDİ TUTARI

 

10

AVANS TUTARI

 

11

TOP. ÖDEME TUTARI:

 

12

  a) Tedavi Gideri

 

13

  b) Harcırah

 

14

REFAKATÇIYA YAPILAN ÖDEME

 

 

       EK: Sağlık kurulu rapor örneği