“20. Yılında Aile Hekimliği Uygulaması” Sempozyumu Sonuç Bildirgesi: Başka Bir Birinci Basamak Sistemi Mümkündür

Sağlık hizmetleri; toplumun tüm bireyleri için eşit, erişilebilir, kapsamlı, sürekli, ücretsiz ve nitelikli olması gereken temel bir insan hakkıdır. Bu hak Anayasa ile güvence altına alınmış olsa da, sağlık hizmetlerinin sunumu uzun süredir egemen olan neoliberal ekonomi politikaları çerçevesinde şekillenmektedir. Cumhuriyet’in kuruluş döneminde ve sosyal devlet anlayışının güçlendiği yıllarda elde edilen kazanımlar, 1980 sonrasında Sağlık Reformu adıyla başlatılan ve 2002’den itibaren Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında uygulamaya konulan piyasa odaklı politikalarla önemli ölçüde aşındırılmıştır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte sağlık hizmetleri ticarileştirilmiş, sağlık hakkına erişim giderek bireysel ödeme gücüne bağlanmış ve cepten yapılan harcamalar artmıştır. Sağlık emekçileri ise güvencesizliğe ve yoksulluk sınırına itilmiş, performans baskısı altında çalışmaya zorlanmıştır. Bu süreç, sağlık emekçileri ile toplum arasındaki güven ilişkisini zedelemiş; sağlık hizmeti alan yurttaş “müşteri”, sağlık çalışanı ise “hizmet sunucusu” konumuna indirgenmiştir.

Aile hekimliği uygulamasının 20. yılında, Düzce’de gerçekleştirilen sempozyumda yapılan değerlendirmeler; mevcut birinci basamak sağlık hizmeti modelinin sürdürülemez olduğunu, başka bir birinci basamak sisteminin ise hem mümkün hem de gerekli olduğunu açıkça ortaya koymuştur.

Aile hekimliği uygulaması; Dünya Bankası ve IMF tarafından önerilen Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir parçası olarak 2005 yılında Düzce’de pilot uygulama ile başlatılmış, kısa sürede ülke geneline yaygınlaştırılmış ve 2011 yılında sağlık ocaklarının kapatılmasıyla tümüyle yürürlüğe sokulmuştur. Uygulamanın başlangıcında vadedilen; aile hekimi başına düşen nüfusun azaltılması, tüm hekimlerin uzmanlaşması ve güçlü bir birinci basamak sistemi oluşturulması gibi hedefler büyük ölçüde kâğıt üzerinde kalmıştır.

Bugün gelinen noktada:

• Hekim başvurularının %43’ü birinci basamakta karşılanmaktadır.
• Buna karşın, toplam hekim gücünün yalnızca %12’si birinci basamakta istihdam edilmektedir. Aile sağlığı birimi başına düşen nüfus 2024 itibariyle 2.970’tir.
• Topluma, çevreye ve bireye yönelik sağlığı hizmetleri ve yönetimi için gerekli insan gücü sağlanmamaktadır.
• Pek çok aile sağlığı merkezinin altyapısı kötüdür. Apartman altlarındaki, pasajlardaki kiralık mekânlarda, deprem bölgesinde hâlâ konteynırlarda hizmet verilmeye çalışılmaktadır.
• Aile hekimleri bir yandan yetersiz altyapı ve insan gücü ile sağlık hizmeti vermeye çalışırken bir yandan görev yaptıkları mekânların kirasını, ısıtmasını, aydınlatmasını, temizliğini, bakım-onarımını sağlamakla uğraşmaktadır.
• Aile hekimleri ve aile sağlığı merkezlerinde çalışan sağlık emekçileri sadece sayıya dayalı değerlendirme yapan bir performans sisteminin uygulandığı bir ödeme yöntemiyle bir sonraki ay gelirlerinden ne kadar kesinti olacağını bilemeden çalışmaktadır.
   

Bu tablo iş yükünü artırmış; sağlık emekçilerinde tükenmişlik, toplumda ise sağlık sistemine güvensizlik ve sağlıkta şiddet olarak tezahür etmiştir.

Aile hekimliği uygulaması ile birlikte “topluma dayalı” sağlık hizmetlerinden, “başvurana dayalı” hizmet sunumuna geçilmiştir. Bu değişim; yoksullar, kadınlar, engelliler, dil bariyeri olanlar, göçmenler, kırsal kesimde ve varoşlarda yaşayanlar gibi sağlık arama davranışı sınırlı olan dezavantajlı grupların sistemden dışlanmasını derinleştirmiştir. Sağlıkta eşitsizlikler artmış, ancak bu uçurum yeterince görünür kılınmamıştır.

Birinci basamak, toplumun ihtiyaçlarını gözeten koruyucu ve geliştirici bir alan olmaktan uzaklaştırılmış; dar bir poliklinik hizmeti anlayışına sıkıştırılmıştır.

Aile hekimliği uzmanlık eğitiminin ağırlıklı olarak üçüncü basamak hastanelerde yürütülmesi, birinci basamağa özgü bilgi, beceri ve tutumların kazanılmasını engellemiştir. Uzmanlık eğitimi, birinci basamağın özgün alan bilgisini geliştirmek yerine, fiilen hastane temelli hizmet sunumunun sürdürülmesini sağlayan bir mekanizmaya dönüşmüştür.

Aile hekimliği uzmanlığı (AHU) ve sözleşmeli aile hekimliği uzmanlığı (SAHU) asistanlarının ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde yoğun bir şekilde çalıştırılması, uzmanlık eğitiminin amacından sapmasına yol açmış; aile hekimliğinin toplum temelli niteliğini zayıflatmıştır. Aynı unvan altında farklı eğitim süreleri, farklı yeterlilikler ve farklı çalışma pratiklerinin yaratılması, mesleki karmaşayı derinleştirmiştir.

Kâğıt üzerinde tanımlanan eğitim aile sağlığı merkezleri (EASM), gerekli yapısal ve yönetsel öncelik verilmediği için işlevsiz kalmıştır. Eğiticiler ve uzmanlık öğrencileri, eğitim gerekliliklerinden ziyade hizmet baskısı altında çalışmaktadır. Bu durum eğitimin niteliğini düşürmekte ve birinci basamakta uzmanlaşmayı caydırıcı hale getirmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü ve bugün adına ödüller verilmekte olan Barbara Starfield gibi bilim insanlarının çalışmaları; güçlü bir birinci basamak sisteminin sağlıkta eşitsizlikleri azalttığını, gereksiz uzman başvurularını önlediğini, erken tanı ve koruyucu hizmetleri güçlendirerek toplum sağlığını geliştirdiğini kanıtlamaktadır. Birinci basamağın gücü, toplumla kurduğu organik bağ ve toplumun sağlık hizmetlerinin öznesi haline gelmesiyle mümkündür. Bu sistemde “hasta memnuniyeti” değil, “toplum katılımı” esas alınmalıdır.

Başka Bir Birinci Basamak Sistemi Nasıl Mümkün?

1. Birinci basamak sağlık hizmetleri tamamen kamu tarafından finanse edilmeli, genel bütçeden karşılanmalı ve ücretsiz olmalıdır.
2. Sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payı en az OECD ortalamasına çıkarılmalı; bu kaynağın büyük bölümü birinci basamak ve koruyucu hizmetlere ayrılmalıdır.
3. Birinci basamak hizmetleri kamu binalarında, kamu donanımıyla ve kadrolu kamu çalışanları eliyle sunulmalıdır.
4. Aile sağlığı merkezleri merkez alınarak, SHM, KETEM, TRSM, GSM gibi birimler bölge tabanlı entegre sağlık bölgeleri içinde örgütlenmelidir.
5. Her 1.500 kişiye bir aile hekimi ve aile hemşiresi, her 750 kişiye bir ebe/hemşire olacak şekilde yeterli istihdam sağlanmalıdır.
6. Performansa dayalı ödeme sistemi kaldırılmalı; tek kalem, emekliliğe yansıyan, güvenceli ücret sistemi uygulanmalıdır.
7. Sağlık emekçilerine emekleri üzerinde söz hakkı, toplu sözleşme ve grev hakkı tanınmalıdır.
8. Birinci basamak nitelik ve nicelik açısından güçlendirilerek sevk sistemi getirilmelidir.
9. Meslek örgütleri, sendikalar ve toplumun katılımıyla bölge sağlık konseyleri oluşturulmalıdır.
10. İş sağlığı ve güvenliği hizmetleri kamusal bir modelle yeniden yapılandırılmalı, birinci basamakla entegre edilmelidir.
11. Afetlere hazırlık, koruyucu sağlık hizmetlerinin ayrılmaz bir parçası olarak planlanmalıdır.
12. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi, birinci basamağı esas alan, alan temelli ve toplum yönelimli bir yapıda yeniden düzenlenmelidir. Uzmanlık eğitimi, hastane hizmetlerinin sürekliliğini sağlama aracı olarak kullanılmamalıdır.
13. Birinci basamakta görev alacak hekimlerin ve sağlık emekçilerinin eğitimi; alan temelli, hizmet-eğitim bütünlüğü içinde, kendi eğiticileriyle, meslek örgütlerinin aktif katılımıyla, sürekli mesleki gelişimi güvence altına alan bir yapıda yeniden düzenlenmelidir.
14. ESAM’ler, eğitim öncelikli birimler olarak yeniden yapılandırılmalı; bu merkezlerde eğitici ve uzmanlık öğrencilerinin görev tanımları açık biçimde belirlenmeli, hizmet baskısından arındırılmış bir eğitim ortamı güvence altına alınmalıdır.
15. AHU ve SAHU uygulamaları, tek tip ve eşdeğer bir uzmanlık eğitimi çerçevesinde yeniden düzenlenmeli; aynı unvan altında farklı eğitim süreleri ve yeterlilikler yaratılmasına son verilmelidir.
16. Uzmanlık eğitimi alan sağlık emekçilerinin çalışma koşulları, eğitim hakkını önceleyen, güvenceli ve emek sömürüsüne karşı koruyucu biçimde düzenlenmelidir.
17. Kanıta dayalı politika geliştirmek için birinci basamak sağlık hizmetlerine yönelik bilimsel araştırmaların önü açılmalı ve özendirilmelidir.
     

Sonuç

Aile hekimliği uygulamasının 20. yılında gelinen nokta, mevcut sistemin hem sağlık emekçileri hem de toplum açısından işlevsiz ve adaletsiz bir hal aldığını göstermektedir. Sağlığın piyasalaştırılmasına karşı; toplumun ve sağlık emekçilerinin birlikte özne olduğu, eşitlikçi, kamusal ve toplumcu bir birinci basamak sağlık sistemi mümkündür.

Düzce’den yükselen ve bu sonuç bildirgesinde özetlenen bulgular ve öneriler, başka bir birinci basamak sisteminin yalnızca mümkün değil, aynı zamanda bir zorunluluk olduğunu ilan etmektedir.

Bolu-Düzce Tabip Odası

Türk Tabipleri Birliği Halk Sağlığı Kolu

Türk Tabipleri Birliği Aile Hekimliği Kolu

Türk Tabipleri Birliği Pratisyen Hekimler Kolu

Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi