| EK II
TEŞHIS VE TANI TESTLERİ
Ayrıca
bakınız bölüm VI. F. Tanısal testler sürekli olarak geliştirilmekte ve
sınanmaktadır. Bu el kılavuzu yazıldığı sırada, aşağıdaki tanı koyucu
testlerin anlamlı olduğu düşünülmüştü. Ancak araştırmacılar, destekleyici ek
delile ihtiyaç olduğunda güncel bilgi kaynaklarına ulaşmak
için çaba göstermeli, örneğin işkencenin belgelendirilmesinde uzmanlaşmış
örgütlerden biriyle irtibata geçmelidir.
1)Radyolojik Görüntüleme
Travmanın akut
fazında çeşitli görüntüleme yöntemleri, iskelet ve yumuşak doku hasarlarının
belgelendirilmesinde ciddi bir katkı yaratabilir. İşkencenin fiziki hasarları
iyileştiğindeyse, aynı görüntüleme yöntemleri rezidüel sekeli hiç bir biçimde
saptayamayabilir.
Hasta muayenesi veya çeşitli işkence yöntemleri
tartışılıken, çeşitli radyolojik çalışmalara atıfta bulunulmuştur. Daha sonra sonra en sofistike (ve pahalı)
teknolojilere dünyanın her yerinde erişilemiyeceği ya da bu yöntemlerin en azından hapishanedeki insanlar için
kullanılamıyacağı akılda tutularak, bu radyolojik yöntemlerin uygulanması hakkında
özet bilgi verilmiştir.
Radyolojik
görüntüleme tanısal incelemeleri arasında, rutin radyografi,radyoizotopik sintigrafi,
bilgisayarlı tomografi (BT), nükleer manyetik rezonans görüntülemesini (MRI) ve
ultrasonografi yer alır. Her yöntemin avantajları ve sakıncaları mevcuttur. X
ışınları, sintigrafi ve bilgisayarlı tomografik görüntülemelerinde, hamile kadın ve çocuklarda dikkat edilmesi
gereken iyonize radyasyonu kullanılır. Manyetik rezonans tekniğinde manyetik alandan
yararlanılmaktadır; teorik olarak minimal da olsa manyetik alanın fetus ve çocuklar
üzerine etkileri vardır. Ultrason ses dalgalarını kullanır; ses dalgalarının biyolojik bir riski bilinmemektedir
X ışını
tetkiklerine kolaylıkla ulaşılabilir. İlk muayenede, kafatası hariç tüm hasarlı
bölgeler rutin radyofgrafi ile incelenmelidir. Rutin radyografi yüzdeki kırıkları
gösterebilir. Ancak daha fazla kırık ,
fragmanların yer değiştirmesini ve ilişkili yumuşak doku hasarı ve komplikasyonları
da gösterebileceği için BT daha üstün bir yöntemdir. Periost hasarı ya da minimal
kırıklar olduğu düşünüldüğünde, rutin radyografiye ek olarak sintigrafi de kullanılmalıdır.
Akut bir
kırık olduğunda ya da erken dönem osteomyelitde bile x-ışını incelemelerinin bir
kısmı negatif sonuç verecektir. Özellikle çoçuklarda bazı kırıkların radyolojik
belirti vermeden iyileşmesi mümkündür. Yumuşak doku değerlendirmeleri için rutin
radyografi uygun bir yöntem değildir.
Sintgirafi yüksek duyarlılığı olan
ancak özgünlüğü kısıtlı bir yöntemdir. Sintigrafi tüm iskeleti ostemiyelit gibi
hastalık süreçleri ve travma açısından görüntülemek için, ekonomik ve etkin bir
yöntemdir. Sintigrafi ile testis torsiyonu da incelenebilir ancak ultrason incelemesi bu
araştırma için daha uygun bir yöntemdir. Sintigrafi
yumuşak doku travmasını tanımlamak için kullanılmaz.
Sintigrafi ile
akut bir kırık yirmidört saat sonunda saptanabilirse de, genellikle 2-3 gün içinde;
özellikle yaşlılarda ise bir haftada kesin sonuç alınabilir. Görüntü genellikle 2
yıl sonra normale döner. Ancak bazen kırıklarda ve tedavi edilmiş osteomiyelitlerde
yıllarca pozitif sonuç alınabilir. Çocuklarda
epifiz veya metadiafizlerdeki (uzun
kemiklerin uç kısımı) kırıklarda, epifizlerde radyofarmasötigin normal olarak da
alınması yüzünden kemik sintigrafisinin kullanımı çok zordur. Rutin x ışını ile
saptanamıyan kaburga kırıkları sintigrafi ile saptanabilir.
a)Falaka Tanısında Kemik
Sintigrafisinin Kullanımı
Kemik
sintigrafisi 3 saatlik geç faz yada üç faz
incelemesi kullanılarak uygulanabilir.Üç faz 1)Radyonükleid anjiogramı (arteriyal
faz), 2) kan havuzu (yumuşak doku-venöz faz) ve 3)Geç faz (kemik fazı).
Falaka
uygulamasından kısa bir süre sonra incelenen hastalara, bir hafta arayla iki sintigrafi
yapılmalıdır. Birinci sintigrafinin negatif, ikinci sintigrafinin pozitif olması
birinci sintigrafiden birkaç gün önce falakaya maruz kalındığını gösterir. Akut
olgularda bir hafta arayla uygulanan her iki sintigrafinin de negatif olması falakanın
uygulanmadığı anlamına gelmez. Uygulanan falakanın şiddetinin sintigrafinin
hassaslık düzeyinin altında olduğunu gösterir. Başlangıçta 3-faz görüntülemesi yapıldı ise,
radyonüleitid anjiyogramında ve kan havuzu görüntülerinde artmış alım ve kemik fazında artma
olmaması, yumuşak doku hasarıyla uyumlu
hiperemiyi gösterir. Ayak kemiklerindeki ve yumuşak dokudaki travma MRI ile de
saptanabilir. [1]
b)Ultrason
Ultrason ucuz
ve biolojik tehlikesi olmıyan bir yöntemdir. İncelemenin kalitesi, incelemeyi yapan
uzmanın yeteneklerine bağlıdır. Dünyada BT'nin olmadığı yerlerde ultrason akut
abdominal travmayı değerlendirmek için kullanılır. Tendonopatiler de ultrason ile
değerlendirilebilir. Ultrason, testiküler anormaliklerin değerlendirilmesinde de tercih
edilen metodlardan biridir.
Askı
işkencesi sonrası akut ve kronik fazlarda omuz ultrasonografisi uygulanır. Ultrason
incelemesiyle akut periodda omuz eklemi
üzerinde ve etrafında ödem ve sıvı toplanması, rotator cuff'da lazerasyon ve hematom
gözlemlenebilir. Ultrasonun tekrar uygulanması ile saptanan bulguların zamanla
kaybolması tanıyı güçlendirir. Bu tür
durumlarda EMG,sintigrafi ve diğer radyolojik incelemeler bir arada uygulanmalı ve
aralarındaki korelasyon incelenmelidir. Diğer incelemelerde pozitif sonuç elde edilmese
bile, ultrason bulguları tek başına askı
işkencesini ispatlamak için yeterlidir.
c) BT Görüntülemesi
Yumuşak doku
ve kemiği görüntülemek için BT mükemmel bir yöntemdir MRI ise yumuşak dokuda
kemikten daha iyidir. Ancak gizli kırıklar
MRI ile zaman olarak rutin radyografi yada
sintigrafi den daha önce saptanabilir. Açık skaner ve/veya sedasyon uygulaması,
işkenceden sağ kalanlarda yaygın olan anksiyete ve klostrofobiyi hafifletebilir.
BT de
kırıkları saptamak ve değerlendirmek için mükemmel bir yöntemdir. Özellikle
temporal kemik ve yüz kemikleri değerlendirmesinde mükemmeldir. Özellikle spinal,
pelvik, omuz ve acetebular kırıklarda fragmanlarının dizilimi ve yer değiştirmesinin
değerlendirilmesinde avantajlı bir yöntemdir. BT kemik berelenmesini ayırdedemez.
BT kontrast bir
ajanın intravenöz infüzyonla uygulanmasıyla ya da intravenoz ajan uygulaması
olmaksızın akut, subakut ve kronik merkezi sinir sistemi lezyonlarında ilk inceleme
yöntemi olmalıdır. BT incelemesi negatif ya da şüpheli ise veya işkenceden sağ
çıkan kişinin merkezi sinir sistemi şikayetlerini açıklamıyor ise o zaman ileri
inceleme olarak MRI uygulanır.
Temporal kemik
kırıklarında birincil inceleme yöntemi, kemik pencereli BT, pre
ve post kontrast inceleme olmalıdır. Kemik percereleri kırıkları ve ossiküler
çatlakları gösterebilir.Pre kontrast inceleme sıvı ve kolestatomu gösterebilir. Bu
bölgedeki vaskuler anomalilerden ötürü kontrast inceleme tavsiye edilir.Rinore'de
spinal kanala enjekte edilen kontrast madde temporal kemiklerden birinden çıkmalıdır.
MRI incelemesi de sıvı kaçağının nedeni olan yırtığı gösterebilir.
Rinore
şüphesi olduğunda yumuşak doku ve kemik pencereleri ile birlikte yüz BT si
çekilmelidir.Spinal kanala kontrast madde enjekte edildikten sonra bir BT daha çekilir.
d)MRI
MRI merkezi
sinir sistemi anormalliklerini saptamada daha hassas bir yöntemdir. Merkezi Sinir
Sistemi, kanamaları zaman içinde gelişimi
açısından hemen, hiperakut, akut, subakut ve kronik fazlara ayrılır. Merkezi sinir
sistemi kanamalarının zaman içindeki gelişimi,
hemorajinin görüntü özellikleri ile korelasyon gösteren bir dizge izler. Böylelikle görüntüleme bulguları, kafa travmasının
oluş zamanını tahmin etmeye ve iddia edilen olaylarla korelasyon kurmaya yardımcı olur . SSS kanaması tamamiyle
çözünebilir ya da BT görüntüsünün yıllar sonra bile pozitif olacağı yeterli
hemosiderin tortusu oluşturur.Yumuşak
dokudaki ve özellikle kas içindeki kanama genellikle hiçbir iz bırakmadan yok olurken
bazen osifiye olabilir. Bu oluşuma heterotrofik kemik oluşumu yada myosits ossifikans
denir ve BT ile saptanabilir.
Elektrik şoku
hasarlarında her zaman olması gerekmese de, elektrik akımı travmasına özgü ve
yüksek derecede tanı koydurucu mikroskopik değişimler ortaya çıkabilir. Biyopsi
materyalinde bu özgün değişikliklerin olmaması, elektrik şoku işkencesi tanısını
zayıflatıcı bir neden olamaz ve adli mercilerin böylesi bir tahmin yapmalarına izin
verilmemelidir.
Maalesef, bir
mahkeme elektrik işkencesi iddiasında bulunan bir şikayetçiye iddiaların
ispatlanması için biyopsi teklif ederse,
işleme razı olmamak ya da "negatif" sonuç alınması mahkeme üzerinde
mutlaka ön yargı oluşturacaktır. Dahası işkence ile ilişkili elektrik hasarı ile
ilgili biyopsi ile tanı koymaya dayalı klinik deneyim çok azdır. Dolayısı ile tanı
sadece güvenilir bir öykü alma ve fizik muayene ile konulabilir.
Dolayısı ile
bu süreç, tanısal bir standart olarak
desteklenmemeli şu anda sadece klinik
araştırma grubu içinde yapılmalıdır. Biyopsi için bilgilendirilmiş onam
alınırken, kişi sonuçların belirsizliği konusunda bilgilendirilmeli, halihazırda
travmatize edilmiş benliğe karşı etkileri, potansiyel kazançları değerlendirmesine
izin verilmelidir.
a) Biyopsinin temelleri
Anestezi
altındaki domuzların derilerine elektrik şokunun etkileri ile ilgili yapılmış çok büyük sayıda laboratuvar araştırmaları
vardır. [2],[3],[4],[5],[6],[7]
Bu çalışmalar lezyonların punç
biyopsilerinin mikroskopik incelemesi ile elektrik hasarı için, spesifik olan histolojik
bulguların saptanabildiğini göstermiştir. Ancak bu araştırmaların klinikte belirgin
olarak uygulanabilecek ileri tartışmaları,
bu yayının alanı dışındadır. Okuyucu daha ileri bilgiler için yukarıda atıfta
bulunan yayınları inceliyebilir.
İnsanlardaki
elektrik şoku işkencesi ile ilgili az sayıda olgu incelenmiştir. [8],[9],[10],[11]
Sadece elektrik
uygulamasından 7 gün sonra biyopsi alınan olguda, elektrik hasarları için tanı
koydurucu olduğu düşünülen bulgular saptanmıştır (Nekrotik doku etrafındaki
canlı doku icindeki dermal liflere lokalize
kalsiyum tuzları çökeltileri). Elektrik işkencesi iddiasından bir kaç gün sonra
biyopsi alınan diğer olgulardaki lezyonlarda segmantal değişimler ve hücresel
yapılarda kalsiyum tuzları çökeltileri saptanmıştır. Bu bulgular elektrik akımı
uygulaması ile yüksek derecede uyumlu olup tanı koydurucu değildir çünkü dermal
lifler üzerinde kalsiyum tuzları çökeltileri gözlemlenmemiştir. Elektrik işkence
iddiasından bir ay sonra alınan biyopside 1-2
mm genişliğinde konik skar görülmüş ve saptanan fibroblast artışı ve çok sık
ve yüzeye paralel ince kollegen lifleri elektrik
hasarı ile uyumlu olup tanı koydurucu değildir.
b) Yöntem
Hastadan
bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra biyopsiden önce kabul gören adli tıp
metodları uyarınca lezyonun fotoğrafı çekilmelidir. Lokal anestezi altında 3-4
mm'lik punç biyopsi alınmalı, tampone formalin fiksatifi veya benzeri bir fiksatif
içine yerleştirilmelidir. Cilt biyopsisi elektrik hasarından sonra en kısa sürede
alınmalıdır. Elektrik travması genellikle epidermisve superficial dermisde sınırlı
olarak kaldığından lezyonlar çok çabuk kaybolabilir. Birden fazla lezyondan biyopsi
alınabilir ancak hastanın maruz kalacağı potansiyel sıkıntı gözönüne
alınmalıdır. [12] Biyopsi materyali
dermatopatolojide uzmanlaşmış bir patolog tarafından incelenmelidir.
c)Elektrik hasarının tanı koydurucu
bulguları
1)Epidermis,ter
bezleri ve damar duvarlarında vesiküler nüklei
(Sadece
bir tane ayırdedici tanı vardır: Bazik solusyanlarla oluşan hasarlar)
2)Açıkça
kollejen ve elastik lifler üzerine yerleşmiş kalsiyumtuzu çökeltileri
(Ayırıcı
tanıda calcinosis cutis düşünülmelidir ard arda yapılan 220 000 insan cildi biopsisinden 75'inde görülmüştür, nadiren
rastlanır. Kalsiyum çökeltileri genellikle kollejen ve elastik lifler arasında kesin
bir lokalizasyon göstermiyecek biçimde massiftir.
d)Elektrik hasarının tipik ancak
tanı koydurucu olmayan bulguları
1)Konikal
segmentte ortaya çıkan 1-2 mm çapında lezyonlar
2)Epidermiste
demir ve bakır çökeltileri (elektroda bağlı olarak)
3)Epidermis,ter
bezleri ve damar duvarlarında homojen stoplazma
4)Segmental
lezyonlarda hücre yapılarının üzerinde kalsiyum tuzu çökeltileri
5) Hiçbir anormal histolojik değişim olmaması
|
