İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlık Dışı, Aşağılayıcı Muamele veya Cezaların Etkili Biçimde Soruşturulması ve Belgelendirilmesi için El Kılavuzu

(İstanbul Protokolü)

 

III. KONUYLA İLGİLİ ETİK DEĞER VE KURALLAR

A. Hukuk Mesleği  Etiği            

B. Sağlık Hizmeti Etiği

1. Sağlık Çalışanlarıyla İlgili BM Açıklamaları            

2. Uluslararası Meslek Kuruluşlarının Açıklamaları

3. Ulusal Sağlık Hizmeti Etiği Kuralları         

C. Tüm Sağlık Hizmeti Etiği Kurallarında Yer Alan Ortak İlkeler

1. Müşfik Bakım ve Tedavi Sağlama Görevi

2. Bilgilendirilmiş Onam

3. Gizlilik

D. Sağlık Çalışanlarının Çifte Yükümlülüğü  

1. Çifte Yükümlülüğü Olan Bütün Doktorlara Rehberlik Eden İlkeler

2. Çifte Yükümlülüğün Getirdiği İkilemler

 

III. KONUYLA İLGİLİ ETİK DEĞER VE  KURALLAR

Her meslek belli etik kurallara göre icra edilir. Bu kurallar belli bir meslek grubuna ait olan bireylerin, hangi ahlaki standartlarla uyum içinde çalışmalarının beklendiğini ortaya koyar; meslek sahiplerinin ortak değerlerini ve yapılmasını gerekli gördükleri görevleri ifade eder. Etik standartlar iki temel yol ile oluşur. Birleşmiş Milletler gibi kurumlar tarafından oluşturulan uluslararası araçlar ve meslek sahiplerini ulusal ve uluslararası düzlemde temsil eden meslek kuruluşları aracılığıyla oluşturulur. Temel esaslar hep aynıdır ve meslek sahibi profesyonelin, mesleğinin onurunu korumak için tek tek müşterilerine veya hastalarına, bütün olarak topluma ve diğer meslektaşlarına karşı yükümlülükleri üzerinde durulur. Bu yükümlülükler, uluslararası mekanizmalar ve hukuki araçlara göre bütün insanların sahip oldukları hakları yansıtır ve onları tamamlarlar.

A. Hukuk Mesleği Etiği

Adalet hakkında karar veren son makam olan hakimler, vatandaşların haklarının korunmasında özel bir rol oynarlar.  Uluslararası standartlara göre, bireylerin haklarının korunduğunu güvenceye almak yargıçların etik görevidir. Birleşmiş Milletler Yargı Bağımsızlığının Temel İlkeleri'nin[1]   6ıncı Maddesi şöyle der:

Yargının bağımsızlığı ilkesi, yargı kurumlarına, yargılama sürecinin adil olmasını ve bütün tarafların haklarına saygı gösterilmesini sağlama yetkisi ve görevini verir.  

Aynı şekilde, savcıların etik sorumluluk ve görevlerinden biri de kamu görevlilerinin işledikleri işkence suçlarını soruşturmak ve yargılamaktır. BM Savcıların Rolüne Kılavuzluk Eden Kurallar[2] 'ın 15inci Maddesi şöyle der:

Savcılar hukuken yetkili  oldukları veya ulusal hukuk geleneğine uygun olduğu durumlarda,  kamu görevlilerince işlenen suçların, özellikle yolsuzluk, yetkinin kötüye kullanımı, ağır insan hakları ihlalleri ve uluslararası hukukun tanıdığı diğer suçların soruşturulması için gereken özeni göstermelidirler.

Uluslararası standartlara göre avukatların da mesleki görevi, insan haklarını korumak ve geliştirmektir. BM Avukatların Görevlerine İlişkin Temel İlkeler'in 14üncü maddesine göre[3] : "Avukatlar müşterilerinin hakkını korurken ve adaletin yerine getirilmesi için uğraşırken, ulusal ve uluslararası hukukun tanıdığı insan hakları ve temel özgürlükleri gözetmek, her zaman hukuka ve hukuk mesleğinin standartlarına ve etik anlayışına uygun biçimde özgürce ve özenle davranmakla yükümlüdürler."

B.  Sağlık Hizmeti Etiği

İnsan hakları kavramıyla, sağlık hizmeti etiğinin oturmuş ilkeleri arasındaki bağlantılar açıktır. Sağlık çalışanlarının etik yükümlülükleri üç düzeyde ifade edilmiştir; bu ilkeler, hukuk mesleğinde olduğu gibi BM belgelerinde de ele alınmıştır. Ayrıca Dünya Tabipler Birliği, Dünya Psikiyatri Birliği, Uluslararası Hemşireler Konseyi gibi sağlık çalışanlarını temsil eden uluslararası kuruluşların açıklamalarında da bu ilkelere yer verilir. [4]   Ulusal Tabip Birlikleri ve hemşirelik kuruluşları da, üyelerinin uyması beklenen etik kuralları yayınlarlar.  Ne şekilde ifade edilirse edilsin, sağlık hizmeti etik kurallarının ana kuralı, kısıtlamalar, baskılar ve yasal sözleşmelere bağlı yükümlülüklerden bağımsız olarak, sağlık hizmeti veren kişinin daima hastanın iyiliğini gözeterek ve yararını düşünerek davranmakla görevli olduğudur. Bazı ülkelerde doktor-hasta ilişkisinin gizliliği gibi, tıbbi etik ilkeleri ulusal hukukun bir parçası haline gelmiştir. Ulusal hukukun parçası olmasa bile, bütün sağlık çalışanları ahlaki olarak profesyonel meslek kuruluşlarının koyduğu standartlara uymakla yükümlüdürler, ahlaken bu kurallarla bağlıdırlar. Makul bir mazeretleri olmadan, mesleki standartlara uymaz, bu standartlardan saparlarsa yetkililerini kötüye kullanmaktan suçlu bulunurlar.

1. Sağlık Çalışanlarıyla İlgili BM Açıklamaları

Cezaevi sistemi içerisinde çalışan diğerleri gibi sağlık çalışanları da, Tutuklulara Karşı Muamelenin Standart Asgari Kuralları'na [5]  uymakla yükümlüdürler. Bu kurallara göre, ayırım yapılmaksızın bütün mahkumlara psikiyatri hizmetleri de dahil olmak üzere bütün tıbbı hizmetler sunulmalı; hasta olan veya tedavi görmeyi talep eden mahkumlar her gün görülmelidir. Bu tür gereklililer, doktorların bakmakla görevli oldukları hastaları tedavi etme ve hastanın yararına uygun şekilde davranmalarını gerektiren etik yükümlülüklerini pekiştirir.  Birleşmiş Milletler'in Mahkum ve Tutukluların İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlık Dışı veya Aşağılayıcı Muamele ve Cezalardan Korunmasında Sağlık Çalışanlarının özellikle Doktorların Rolü için Geçerli Tıbbi Etik İlkeleri 'nde[6] özellikle hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının etik yükümlülükleri konusunu ele almaktadır. Bu belgelerde, göz altındakilerin fiziki ve ruhsal sağlığını korumanın sağlık çalışanlarının ahlaki bir görevi olduğu açıkça belirtilmektedir. Sağlık çalışanlarının tıbbi bilgi ve yeteneklerini kişilerin uluslararası platformlarda dile getirilen haklarını çiğneyecek bir şekilde kullanmaları özellikle yasaktır.[7] İşkenceye aktif veya pasif bir biçimde katılmak veya herhangi  bir biçimde işkenceye göz yummak tıbbi etikle tamamen çelişir.

Kişinin kötü muameleye dayanma kapasitesini değerlendirmek, kötü muamelenin yapıldığı yerde bulunmak, kötü muameleyi yönetmek veya bizzat uygulamak, kötü muamelenin devam etmesi amacıyla kişileri hayata döndürmek veya işkenceden sorumlu olması muhtemel kişilerin talimatları doğrultusunda işkence öncesinde, işkence esnasında veya sonrasında tıbbi bakım yapmak, işkencecilere kişilerin sağlık durumu hakkında veya tıp mesleğine ilişkin bilgi vermek, kasıtlı olarak kanıtları göz ardı etmek, otopsi raporu veya ölüm belgesi gibi gerçeğe uygun olmayan yalan raporlar hazırlamak, işkenceye "katılmak" olarak addedilir.[8]

BM İlkeleri, tutuklular ve sağlık personeli arasındaki tek etik ilişki biçiminin tutukluların sağlığını değerlendirmek, onların sağlığını korumak ve iyileştirmek  olduğunu vurgulayarak sağlık hizmeti etiğinin ana kurallarından birini benimsemiştir. Cezalandırma veya işkenceyi kolaylaştırmak için tutukluların sağlıklarını değerlendirmek etik olmayan bir davranıştır.

2. Uluslararası Meslek Kuruluşlarının Açıklamaları

Uluslararası meslek kuruluşlarının bir çok açıklamasında, insan haklarının korunması için gerekli ilkeler üzerinde durulmaktadır. Bu kuruluşların açıklamaları, uluslararası tıp kuruluşlarının  insan hakları konusunda fikir birliği içinde olduklarını açık ve net bir biçimde ortaya koyar. Dünya Tabipler Birliği'nin (DTB) beyanatları, doktorların uluslararası düzeyde kabul edilen etik görevlerini tanımlar. DTB Tokyo Bildirgesi[9], sağlık çalışanlarının işkence veya kötü muameleye katılmasını ya da işkence veya kötü muamele esnasında mevcut bulunmasının yasak olduğunu bir kere daha dile getirmiştir. DTB Tokyo Bildirgesine özel atıfta bulunan BM ilkeleri de bu yasağı pekiştirir. Doktorların kötü muameleyi kolaylaştıracak bilgi, tıbbi araç veya tıbbı malzeme sağlaması açık bir biçimde yasaklanmıştır. Dünya Psikiyatri Birliği'nin Hawai Bildirgesi [10] ile aynı kural psikiyatriye de uygulanmıştır. Bu bildirge, psikiyatri mesleğinin ve psikiyatri bilgisinin, herhangi bir kişi veya grubun insan haklarının ihlali için kötüye kullanımını yasaklar. Uluslararası İslami Tıp Konferansının yayınladığı Kuveyt Bildirgesi'nde de [11] aynı husus dile getirilmiş ve doktorların tıbbi bilgilerini "siyasi, askeri veya herhangi bir nedenle bedene, akla, ruha zarar vermek, bunları zedelemek ve incitmek üzere" kullanması veya bu bilgilerin kullanımına izin vermesi yasaklanmıştır. Gözaltındakilerin ve Tutukluların Bakımında Hemşirelerin Rolü Yönergesi'nde hemşireler içinde benzer kurallar getirilmiştir. [12]

Sağlık çalışanlarının bir diğer görevi de, insan hakları ihlallerine karşı sesini yükselten meslektaşlarını desteklemektedir. Bunun aksi, hasta haklarının ihlali ve yukarıda adı geçen bildirgelerin çiğnenmesi riskini içermekle kalmaz, aynı zamanda sağlık çalışanlarının itibarına leke sürer; tıp mesleğinin onuruna leke sürülmesi ise ciddi bir mesleki suistimal olarak görülür. DTB'nin İnsan Hakları Yönergesi[13], ulusal tıp kuruluşlarını ülkelerindeki insan hakları durumunu değerlendirmeye ve doktorların misillemeden korktukları durumlarda bile kötü muamelede kanıtlarını gizlememesini sağlamaya çağırır. Bu tür ulusal kuruluşların, özellikle cezaevi sistemi içinde çalışan doktorlara rehberlik etmesi, insan hakları ihlalleri iddialarını protesto etmesi ve doktorların insan hakları alanındaki etik dışı faaliyetlerini soruşturacak etkin mekanizmalar oluşturması, bunların yanı sıra insan hakları ihlallerine dikkat çeken doktorları desteklemesi gerekir.  DTB'nin İnsan Hakları Yönergesi'nden sonra yayınladığı Hamburg Bildirgesi'nde [14] tüm dünyadaki bireylerin ve örgütlenmiş tıp kuruluşlarının, işkenceye veya etik ilkelerine aykırı davranma baskısına karşı direnen doktorları desteklemekle sorumlu oldukları bir kere daha ifade edilir. Tek tek doktorları kötü muameleye karşı konuşmaya ve ulusal ve uluslararası tıp örgütlerini, bu tür baskılara karşı duran doktorları desteklemeye çağırır.

3. Ulusal Sağlık Hizmeti Etiği Kuralları 

Etik ilkelerin dile getirildiği üçüncü bir düzey de ulusal kurallardır. Tıp etiği, bütün doktorlara ait olan değerlerin ifadesi olduğundan, ulusal kurallar da yukarıda değinilen aynı temel değerleri yansıtırlar. Hemen hemen bütün kültürlerde ve ulusal hukuk kurallarında zarar vermekten kaçınma, hastalara yardım etme, savunmasız olanları koruma, tıbbi ihtiyaçlarının aciliyeti  dışında başka bir temele dayanarak hastalar arasında ayırım yapmama yükümlülüğü gibi temel görevler kabul edilmiştir. Hemşirelik mesleğine ait kurallarda aynı değerleri içerir. Etik ilkelerin sorunlu bir yanı her ikilem için kesin kurallar belirlenmemesi, biraz yoruma ihtiyaç duyulmasıdır. Sağlık çalışanları etik ikilemleri ele alırken ortak mesleki değerlerde ifadesini bulan temel ahlaki yükümlülüklerini akılda tutmalı ve bunları hastalarına zarar vermekten  kaçınma görevini yansıtacak bir biçimde hayata geçirmelidirler.

C. Tüm Sağlık Hizmeti Etiği Kurallarında Yer Alan Ortak İlkeler

Mesleki bağımsızlık ilkesi, sağlık çalışanlarının diğer baskılara karşın daima acıyı ve sıkıntıyı hafifletme ve zarar vermekten kaçınma olan tıbbin temel amacı üzerinde yoğunlaşmalarını gerektirir. Kimi etik ilkeler öylesine temel kurallardır ki, bütün etik kurallar ve kanunlarda aynı şekilde dile getirilirler. En temel kurallar arasında müşfik bakım, zarar vermeme ve hastanın haklarına saygılı olmak sayılabilir. Bu kurallar bütün sağlık çalışanları için temel kurallardır.

1. Müşfik Bakım ve Tedavi Sağlama  Görevi

Ulusal ve uluslararası kural ve bildirgelerde, tıbbi bakım ve tedavi görevi çeşitli biçimlerde dile getirilmiştir. Tıbbi bakımın bir yönü, tıbbi müdahaleye gerek duyanlara tıbbi bakım sağlamaktır. DTB Uluslararası Tıbbi Etik Kurallları,  doktorların ahlaki açıdan bir insanlık görevi olarak acil tıbbi bakım vermekle yükümlü olduklarını kabul eder.[15] Tıbbi ihtiyaç ve acı içinde olan kişiyi tedavi etme görevi bütün kültürlerin geleneksel kurallarında dille getirilmiştir.

Geleneksel Kurallar  : Modern tıp ettiğinin temelini, profesyonel değerleri dile getiren ilk beyannamelerde açıklanan ilkeler oluşturur. Bu ilkeler, doktorların kendilerini riske atma pahasına da olsa tıbbi bakım vermekle yükümlü olduklarını ifade ederler. M.S. 1inci yüzyıldan kalma bir Hindu yasasında, doktorlara "hastanızın iyiliği için bütün kalbiniz ve ruhunuzla çalışın, hayatınız pahasına da olsa hastanızı terketmeyin, onu incitmeyin" talimatı verilir. Eski İslami yasalarda da benzer talimatlar verilmiştir. Modern Kuveyt Deklerasyonunda da doktorların "ister yakın, ister uzak, erdemli ya da günahkar, dost veya düşman olsun" yoksullar ve tıbbi bakıma ihtiyaç duyanlara hizmet etmek üzerinde yoğunlaşması gerektiği ifade edilmiştir.

Batı'nın tıbbi değerlerine de Hipokrat Yemini ve Maimonides Duası gibi benzer yeminlerin etkisi hakim olmuştur. Hipoktrat Yemini diğer doktorlarla dayanışmak ve hastalara zarar vermekten  kaçınıp, onların yararı ve bakımı için çalışmak adına verilmiş kutsal bir sözdür. Bu yeminde hasta-doktor ilişkisinin gizliliğini koruma sözü de vardır. Bu dört kavram   modern sağlık hizmeti etiğinin değişik şekillerde ifade edilen kurallarında yansıtılmıştır. DTB Cenevre Bildirgesi[16] Hipokrat yemininde ele alan etik değerlerin, modern bir yeniden ifadesidir. Doktorların, hastalarının sağlıklarını temel görevleri sayacaklarına, vicdanları ve onurları ile kendilerini insanlığın hizmetine adayacaklarına ilişkin bir söz, bir taahhüttür.

Dünya Tabipler Birliği Bildirgeleri: DTB'nin bir çok bildirgesinde bakım ve tedavi görevleri ele alınmıştır. Bu bildirgeler, tutuklular ve suçlu olduğu iddia edilen kimseler de dahil olmak üzere doktorların daima hastaları için en iyi olanı yapmakla yükümlü olduklarını açıkça ifade etmektedir.  Bu görev sık sık profesyonel bağımsızlık kavramı aracılığıyla dile getirilmektedir, profesyonel bağımsızlık kavramı doktorların kendilerine uygulanabilecek baskılara karşı en iyi tıbbi tedavi şekline sadık kalmalarını gerektirmektedir. DTB'nin Uluslararası Tıbbi Etik Kuralları, doktorların "mesleki ve ahlaki bağımsızlık içinde, şefkatle ve insan onuruna saygılı" biçimde tıbbi bakım vermekle görevli olduklarını vurgulamaktadır. Bu beyanat, doktorun sadece hastanın çıkarına göre davranmakla görevli olduğunu ve hastalarına sadakat göstermekle borçlu olduğunu da vurgulamaktadır. DTB Tokyo Bildirgesi ve Hekimlerin Bağımsızlığı ve Mesleki Özgürlük Bildirgesi[17], hiç bir şüpheye yer bırakmayacak kadar açık bir biçimde, doktorların başkalarının çıkarları ne olursa olsun hastanın çıkarları doğrultusunda davranmak için özgür olmakta ısrarcı olmaları gerektiğini ifade etmektedir. İşverenlerin, cezaevi yetkililerinin veya güvenlik güçlerinin talimatları da başkalarının çıkarları arasındadır.  İkinci bildirge,   doktorların "hasta veya yaralı olanlara gerekli tıbbi bakımı vermeyi red eden veya tıbbi bakımı sınırlayan herkese karşı hastalarının sağlık gereksinimlerini savunacak veya temsil edecek profesyonel bağımsızlığa sahip olmalarını" da gerekli görmektedir. Uluslararası Hemşirelik Kuralları Konseyi'nde hemşireler için de benzer kurallar getirilmiştir.

DTB, doktorların bakım sağlama görevini hasta haklarını tanıyarak bir başka biçimde daha   ifade etmiştir. Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi[18], ayrım gözetmeksizin herkese gerekli sağlık bakımı hakkı tanır ve doktorların hastaların iyiliği doğrultusunda davranmaları gerektiğini tekrar eder. Bildirgeye göre hastaların özerkliği ve adil bir biçimde muamele yapılacağı hakkında garanti verilmeli, hem doktorlar hem de tıbbi bakım sağlayanlar hasta haklarını ön planda tutmalıdır. “Yürütme organının, hükümetin veya herhangi bir idari merci veya kurumun bu hakları hastalara tanımayı red etmesi durumunda hekimler, bu hakları garanti altına almak ya da bu hakların verilmesini sağlamak için gerekli yollara başvurmalıdırlar."

Kişiler, etnik kökenleri, politik inançları, milliyetleri, cinsiyetleri, dinleri ya da kişisel özellikleri ne olursa olsun gerekli sağlık bakımını alma hakkına sahiptirler; belli bir suçla suçlanan ya da bir suçtan dolayı hüküm giyen kişiler de gerekli tıbbi bakımı ve hemşirelik hizmetlerini almak konusunda diğerleriyle eşit haklara sahiptirler. DTB’nin Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi, hastalar arasında ayrım yapmanın kabul edilebilir tek kıstasının, hastaların tıbbi ihtiyaçlarının görece aciliyeti olduğunu vurgulamıştır.

2. Bilgilendirilmiş Onam

Tıbbi bakım sağlama görevini yansıtan tüm bildirgelerde doktorun muayene ya da tedavi gören kişinin çıkarlarına göre davranma yükümlülüğü vurgulanırken, sağlık çalışanlarının, hasta için neyin en iyi olduğunu bildiklerini varsayılmaktadır. Modern tıp etiğinin en temel ilkelerinden biri, kişilerin kendileri için neyin en iyi olduğunu değerlendirebileceğidir. Bu nedenle sağlık çalışanları, hasta için neyin iyi olduğuna karar verirken, elinde yetki bulunduran herhangi birinin görüşlerine değil aklı başında, reşit hastanın isteklerine göre karar vermelidirler. Kişinin baygın olduğu ya da düzgün onay vermeğe muktedir olmadığı durumlarda, sağlık çalışanları kişinin çıkarlarının nasıl korunup gözetilebileceğine ilişkin bir karar vermelidirler. Hemşireler ve doktorların, hastalarının avukatıymışcasına davranmaları beklenir; bu husus DTB’nin Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi ve Uluslar arası Hemşireler Konseyi’nin İnsan Haklarını Korumada Hemşirelerin Rolüne İlişkin Açıklama[19]  gibi belgelerde açıkça ifade edilmiştir.

DTB’nin Lizbon Hasta Hakları Bildirgesi'nde doktorların, aklen salâhiyetli hastalarından herhangi bir muayene veya  tıbbı işlem için baskı altında olmadan ve bilgilendirilmiş onam almakla görevli oldukları ifade edilir. Bunun anlamı, kişilerin tıbbi tedaviyi kabul ettiklerinde olacakları veya tedaviyi red etmenin sonuçlarını bilmek zorunda olduklarıdır. Baskı altında ya da yanlış bilgilendirme sonucu alınan onam geçerli değildir ve bu onama dayanarak hareket eden doktorlar tıp etiğine aykırı davranıyorlardır.

Sağlık çalışanları,  hastaları muayene etmeden önce muayenenin ve tedavinin amacını açıkça anlatmalıdırlar. İşlemin sonuçları hasta açısından ne kadar ağırsa, usülune uygun bilgilendirilmiş onam almanın ahlaki yükümlülüğüde o denli büyüktür. Muayene ve tedavi, kişilere sonuçları belirgin bir yarar sağlayacaksa, hastanın yapılacak işlem için işbirliği yaparak, örtülü onay vermesi yeterli olacaktır. Ancak muayenin temel amacının terapetik bakım olmadığı durumlarda (a) hastanın durumu bilip, onay vermesine (b) uygulanacak işlemin hiç bir şekilde hastanın çıkarına ters olmamasına büyük özen gösterilmelidir.  Daha önce de belirtildiği gibi sorgulama sırasında kişinin, cezalandırmayı, işkenceyi ya da fiziksel baskıyı kaldırıp kaldıramayacağını tespit etmek amacıyla muayene yapmak tıbbi etik kurallarına ve tıbbın amacına aykırıdır. Tutuklu ya da hükümlülerin sağlığını cezayı kolaylaştırmak için değil, onları mümkün olan en sağlıklı duruma getirmek ve sağlık koşullarını iyileştirmek için değerlendirmek etik bir davranıştır.

Bir soruşturmaya delil olması amacıyla yapılan fizik muayenede onay alınırken hastanın, muayeneden elde edilecek sağlık verilerinin nasıl kullanılacağı, nasıl saklanacağı, ve kimlerin bu verilere ulaşabileceği konusunda bilgilendirilmesi şarttır. Hastanın kararını belirleyen bu gibi hususlar muayene öncesinde açıkça anlatılmamışsa, muayene ve bilginin saklanması için verilen onam geçersizdir.

3. Gizlilik

Hipokrat yemininden modern çağın etik kurallarına kadar, bütün etik ilkelerin temel esaslarından biri de gizlilik görevidir. Bu ilke, Lizbon Hasta Hakları Bildirgesinde olduğu gibi DTB bildirgelerinde önemli bir yer tutar. Bazı hukuk sistemlerinde, mesleki gizlilik esası çok önemli görüldüğü için ulusal hukukun bir parçası haline gelmiştir. Gizlilik ilkesi mutlak bir yükümlülük değildir, gizlilik ilkesinin insanlara ciddi bir zarar vermesi veya adaletin ciddi bir biçimde çarpıtılmasına neden olması gibi istisnai durumlarda bu ilke etik bir biçimde ihlal edilebilir. Ancak kişinin sağlık bilgilerinin gizliliğinin korunması genel bir ilkedir ve bu konudaki  gizlilk ilkesine ancak konudan haberdar edilen ve bilgilendirilen hastanın rızasıyla uyulmayılabilir. [20] Hastaya ilişkin kimlik bilgilerini içermeyen tıbbi bilgiler ise başka amaçlar için serbestçe, hastanın kimliğinin açıklanmasının gerekmediği bütün durumlarda kullanılabilir.  (Örneğin, belli bir işkence ya da kötü muamele biçimi hakkında veri toplanırken, bu durum söz konusu olabilir.) Sağlık çalışanlarının, hastalara zarar verme riski içeren kimlik bilgilerini vermeye zorlandıkları veya yasalar nedeniyle bu bilgiyi vermekle yükümlü oldukları durumlarda, ikilemler ortaya açıkar. Bu gibi durumlarda,  hastanın iyiliğine ve özerkliğine saygı gösterme, hastanın iyiliği için davranma ve zarar vermekten kaçınma gibi temel etik yükümlülükler, diğer yükümlülüklerinin önüne geçer. Doktorlar, bilgi isteyen makama veya mahkemeye mesleki gizlilik yükümlülüklerinin kendilerini bağladığını ve bilgi veremeyeceklerini açıkça ifade etmelidirler. Bu şekilde yanıt veren sağlık çalışanları, mesleki örgütlerinin ve meslektaşlarının desteğine hak kazanır.

Uluslararası insancıl hukuk, silahlı çatışma dönemlerinde doktor-hasta ilişkisinin gizliliğine özel bir önem atfederek, doktorların hasta ya da yaralı kişileri ihbar etmemeleri gerektiğini de belirtmiştir.[21] Bu tür durumlarda hastaları hakkında bilgi vermeye zorlanamayacakları için sağlık çalışanları da koruma altındadırlar.

D. Sağlık Çalışanlarının Çifte Yükümlülüğü

Sağlık çalışanlarının çifte yükümlülükleri vardır; hasta kişinin yararını gözetmek gibi temel bir ödevin yanı sıra topluma karşı adaletin yerine getirilmesi ve insan hakları ihlallerinin engellenmesini sağlamakla da görevlidirler. Polis, askeriye ve diğer güvenlik birimleri veya cezaevi sistemi içinde görev yapan sağlık çalışanları, çifte yükümlülüklerinden kaynaklanan oldukça ağır ikilemlerle karşı karşıyadırlar. İşverenlerinin ve tıp mesleğinden olmayan çalışma arkadaşlarının çıkarları, göz altındaki hastalarının çıkarlarıyla çatışabilir. İstihdam koşulları ne olursa olsun, tüm sağlık çalışanlarının temel görevi, muayene ve tedavi edilmeleri istenen insanlara bakmaktır. İmzaladıkları sözleşmeler veya diğer hususlar gereği mesleki bağımsızlıklarından ödün vermeye zorlanamazlar. Hastanın sağlığı için ne yapılması gerektiğini önyargısız değerlendirmeli ve ona göre davranmalıdırlar.

1.    Çifte Yükümlülüğü Olan Bütün Doktorlara Rehberlik Eden İlkeler:[22]

1)     Doktorlar, bir başkası adına hareket ettikleri her durumda, hastaya durumu açıklama ve hastanın bu gerçeği anlamasını sağlamakla yükümlüdürler. Doktor, kendini hastaya tanıtmalı ve tedavi ve muayenenin amacını açıklamalıdır.

2)     Üçüncü bir şahıs tarafından göreve atandığı veya kendisine üçüncü şahıs tarafından ödeme yapıldığı durumlarda bile doktorun görevi tedavi veya muayene ettikleri hastaya bakmaktır. Doktorlar, hastalarına zarar verebilecek veya onları psikolojik veya fiziksel açıdan zarar görebilecekleri süreçlere uymayı  red etmekle yükümlüdürler. İmzaladıkları sözleşmelerin, klink açıdan doğru kararlar vermelerini sağlayacak, profesyonel bağımsızlıklarını koruyacak şekilde hazırlanmış olmasını güvence altına almalıdırlar.

3)   Doktorlar, gözaltında bulunan herhangi bir kişinin, görmesi gereken tıbbi muayene ve tedaviye erişebilmesini sağlamakla yükümlüdürler. Doktorların gözaltında bulunan kişinin reşit olmaması ya da hasas konumda bir yetişkin olması halinde avukatmışçasına davranmak gibi ek bir yükümlülükleri de vardır.

4)   Gizliliği korumak, hastanın bilgisi ve onayı olmadan hastaya ilişkin bilgileri açıklamamak doktorların genel görevlerinden biridir. Doktorlar, tıbbi kayıtlatının gizliliğini temin etmekle yükümlüdürler. 

5)   Doktorlar,  kendilerinin de dahil olduğu tıbbi hizmetlerin etiğe aykırı, yetki ve görevin kötüye kullanımını içermesi veya yetersiz bir biçimde verilmesi veya hastaların sağlığı açısından olası bir tehdit oluşturması halinde, durumu izlemek ve açıklamakla yükümlüdürler. Böylesi bir durumda hemen tavır almadıkları takdirde, daha ileriki aşamalarda durumu protesto etmeleri daha da güçleşecektir. Doktorlar hastaları, ailelerini veya kendilerini öngörülebilir bir şekilde tehlikeye atmadan konuyu araştırabilecek yetkili makamlara veya uluslararası kuruluşlara haber vermelidirler.

6)   Doktorlar ve  mesleki örgütler, makul delillere dayanarak bu tür tavır alan bütün  meslektaşlarını desteklemelidir.

2. Çifte Yükümlülüğün Getirdiği İkilemler

Etik ile hukukun çeliştiği  durumlarda ikilemler ortaya çıkar. Sağlık çalışanlarının, etik yükümlülükleri nedeniyle belli bir yasaya, örneğin hasta hakkında gizli tıbbi bilgilerin açıklanması gibi bir yasal yükümlülüğe uymamalarını gerektiren durumlar olabilir. Ulusal ve uluslararası etik ilkeler açıklamalarında, hukuk da dahil olmak üzere diğer zorunluluklar nedeniyle sağlık çalışanlarının tıbbi etiğe ve vicdanlarına aykırı davranmaya zorlanamayacakları konusunda yaygın bir uzlaşı mevcuttur. Sağlık çalışanları bu tür durumlarda, temel etik kuralları tehlikeye atmaktan ya da hastaları ciddi tehlikeye maruz bırakmaktansa, hukuka ya da yasal düzenlemelere uymayı reddetmelidirler.

Kimi durumlarda iki ayrı etik yükümlülük çatışabilir. Uluslararası kurallar bütünü ve etik ilkeler işkence veya kötü muameleye ilişkin bulguların yetkili makama bildirilmesini gerektirir. (Kimi hukuk sistemlerinde bu, aynı zamanda yasal bir gerekliliktir). Ancak, hastalar kimi durumlarda böyle bir amaçla muayene edilmeye ya da muayene sonucu edinilen bilgilerin başkalarına açıklanmasına onay vermeyi reddedebilirler. Kendileri ya da aileleri için misilleme riskinden korkuyor olabilirler. Bu gibi durumlarda sağlık çalışanlarının, hem hastaya karşı, hem de adaletin yerine getirilmesinde ve suçluların adalete teslim edilmesinden yarar sağlayacak olan topluma karşı çifte yükümlülüğü vardır. Böylesi ikilemler ele alınırken, öncelikli olarak göz önünde bulundurulması gereken temel ilke, olası zarar vermeyi önlemektir. Sağlık çalışanları, kişinin gizlilik hakkını ihlal etmeden, adalete hizmet eden çözüm yollarını araştırmalıdırlar. Güvenilir kuruluşlardan konuyla ilgili tavsiyeleri alınmalıdır; kimi durumlarda bu kuruluş, ulusal tıp birlikleri ya da sivil toplum kuruluşları olabilir. Yeterli derecede destek ve teşvik gördükleri takdirde, daha önce isteksiz olan bazı hastalar önceden kararlaştırılan parametreler içinde bazı açıklamalar yapılmasını onaylayabilirler.

Doktorun etik yükümlülükleri, doktorun-hasta ile nasıl bir ortamda karşı karşıya geldiğine ve hastanın açıklama kararına ilişkin seçimini özgürce yapıp yapamayacağına bağlı olarak değişebilir. Örneğin hasta ve doktor arasında bir tedavi ilişkisi varsa, örneğin hasta bir hastahanede tedavi görüyorsa, doktorların tedavi ilişkilerinde geçerli olan gizlilik kurallarını korumak gibi bir ahlaki zorunlulukları vardır. Bu tür karşılaşmalar sonucunda elde edilen işkence delillerini rapor etmek, hasta yasaklamadığı sürece doğrudur ve uygun tavırdır.  Doktorlar hasta talep ettiği veya bilgilendirilerek uygun biçimde onay verdiği takdirde, bu tür bulguları bildirmeli, ayrıca hastalarına bu tür kararlarda destek olmalıdırlar.

Adli tabiplerin muayene ettikleri kişilerle farklı bir ilişkisi vardır ve genellikle gözlemlerini nesnel olarak rapor etmekle yükümlüdürler. Hastanın bu tür durumlarda daha az gücü ve seçim şansı vardır ve hasta, ne olduğu konusunda açıkça konuşamayabilir. Adli tabipler muayeneye başlamadan önce hastaya kendi rollerini açıklamalı ve tedavi ortamında tıbbi gizliliğin kendi görevlerinin bir parçası olmadığını açıkça ifade  etmelidirler. Yasal düzenlemeler hastanın muayene olmayı red etmesine olanak vermeyebililr, ama herhangi bir yaranın nedenini bildirip, bildirmeyeceği hastanın seçimdir. Adli hekimler yanlış rapor vermemeli, ama kötü muameleye ilişkin her tür delili de açıkça belirtmek de dahil olmak üzere raporlarını tarafsız kanıtlara dayandırmalıdırlar. [23]

Cezaevi doktorları, tıbbi tedavi ve bakım sağlamakla görevlidirler; ancak gözaltından cezaevine getirilen tutukluları muayene etmek de görevleri arasındadır. Bu görevleri esnasında veya cezaevindeki mahkumları tedavi ederken insanlara, cezaevindekilerinin gerçekten duyuracak konumda olmadıkları kabul edilemez ölçüde şiddet uygulandığının kanıtlarıyla karşılaşabilirler. Doktorlar bu tür durumlarda hastanın iyiliğini ve ona karşı gizlilik görevlerini akılda tutmalıdırlar. Ancak mahkumlar etkili bir biçimde şiddete karşı koyacak durumda olmayabilecekleri için doktorun kötü muamele kanıtlarını ihbar etmesi gerektiğine ilişkin güçlü bir ahlaki sav da öne sürülebilir. Kötü muamele gören kişi(ler) açıklama yapılmasına razı olurlarsa, etik bir çatışma söz konusu değildir ve doktorun ahlaki yükümlülükleri de açıktır. Ancak cezaevindeki kişinin açıklama yapılmasına izin vermediği durumlarda doktor, hastanın karşı karşıya bulunabileceği tehlike ve risklerle, ihlallerin engellenmesinin cezaevi nüfusuna ve topluma sağlayacağı yararı tartarak karar vermelidir.

 

Sağlık çalışanları, hak ihlalinin, kendi sorumluluk alanında gerçekleştiği iddia edilen   yetkililere bidirilmesinin konuyu açıklayan kişi de dahil olmak üzere hasta ve başkalarına da zarar gelmesi riskini taşıdığını da akılda tutmalıdırlar. Doktorlar bile bile kimseyi misilleme tehlikesiyle karşı karşıya bırakmamalıdırlar. Harekete geçmekten muaf tutulamazlar, ancak sağduyuyla hareket etmeli ve olayı, ihlalde doğrudan sorumluluğu bulunacak yetkililer dışında yetkili bir birime bildirmeyi veya bildirim sağlık çalışanları ve hastaları açısından risk taşımıyorsa, kişilerin kimlik bilgilerini açık etmeden bildirmeyi düşünmelidirler. İkinci yol izlenirse, sağlık çalışanlarının kimlik bilgilerini açıklama baskısıyla karşı karşıya kalacakları veya tıbbi kayıtlara zorla el konulabileceği olasılıklarını da göz önünde bulundurmaları gerektiği açıktır. Çok kolay bir çözüm olmamakla birlikte sağlık çalışanları her şeyden öte zarar vermekten kaçınma temel ilkesine uygun davranmalı ve mümkünse, ulusal ya da uluslararası meslek kuruluşlarının tavsiyelerine başvurmalıdırlar.



[1] 26 Ağustos - 6 Eylül 1985 tarihleri arasında Milano'da yapılan BM Yedinci Suçun Önlenmesi ve Suçuluların Tedavisi Kongresi tarafından kabul edilmiş, 29 Kasım 1985 tarih ve 40/32 numaralı ve 13 Aralık 1985 tarihli ve 40/146 numaralı kararlarla BM Genel Kurulu tarafından kabul edilmiştir.

[2] 27 Agustos - 7 Eylül  1990 tarihleri arasında Havana, Küba'da yapılan BM Sekizinci Suçun Önlenmesi ve Suçuluların Tedavisi Kongresi tarafından kabul edilmiştir.

[3] 27 Agustos - 7 Eylül  1990 tarihleri arasında Havana, Küba'da yapılan BM Sekizinci Suçun Önlenmesi ve Suçuluların Tedavisi Kongresi tarafından kabul edilmiştir.

[4] Commonwealth Tıbbi Birliği ve Uluslararı İslami Tıp Birlikleri Konferansı gibi bölgesel örgütlerde mevcuttur. Bu kuruluşlar üyeleri için tıbbi etik ve insan hakları konusunda önemli açıklamalar yayınlamaktadırlar.

[5] Standard Minimum Rules for the Treatment of Prisoners ve  Procedures for the Effective Implementation of the Standard Minimum Rules, BM tarafından 1955 yılında kabul edilmiştir.

[6] 1982 yılında BM Genel Kurulu tarafından kabul edilmiştir.

[7] Özellikle Evrensel İnsan Hakları Bildirgesi, Uluslararası İnsan Hakları Sözleşmeleri ve Bütün İnsanları İşkence ve Diğer Zalimane, İnsanlıkdışı ve Aşağılayıcı Muamele ve Cezalardan Korumak için Bildirge.

[8] Sağlık çalışanları, hastalarına karşı tıbbi bilgilerini gizli tutma yükümlülükleri olduğunu ve özellikle bu tür bilgileri açıkladıkları  takdirde bireylerin güvenliğini tehlikeye atabilecekleri durumlarda, bireyin açıklama için bilgilendirilmiş onamını almak zorunda olduklarını akılda tutmalıdırlar. Bakınız Bölüm III.C.3

[9] DTB tarafından 1975 yılında kabul edilmiştir.

[10] DPB tarafından  1977 yılında kabul edilmiştir.

[11]  1981 yılında kabul edilmiştir (Hicri Takvime göre 1401).

[12] Uluslararası Hemşireler Konseyi tarafından 1975 yılında kabul edilmiştir.

[13] DTB tarafından 1990 yılında kabul edilmiştir.

[14] DTB tarafından 1997 yılında kabul edilmiştir.

[15] DTB tarafından 1949 yılında kabul edilmiştir.

[16] DTB tarafından 1948 yılında kabul edilmiştir.

[17] DTB tarafından 1986 yılında kabul edilmiştir.

[18] DTB tarafından 1981 yılında kabul edilmiştir; 1995 Eylül'ünde yapılan 47inci Genel Kurul'da değişiklik yapılmıştır.

[19]  1983 yılında kabul edilmiştir.

[20] Salgın hastalıkları olan kişilerin, uyuşturucu bağımlılığı, psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin bildirilmesi gibi kamu sağlığı için gerekli durumlar dışında.

[21] 1949 Cenevre Sözleşmeleri I numaralı Protokol'ün 16ıncı Fıkrası (1977) ve II numaralı Protokol'ün 10uncu Maddesi (1977)

[22] Bu ilkeler tipik bir ulusal kuruluş olan İngiliz Tabibler Birliği'nin "Çifte Yükümlülüğü olan Doktorlara" Rehberlik Yapacak İlkelerden çıkarılmıştır. (Yayın tarihi 1995)

[23]  V. Iacopino, M.  Heisler, S. Pishevar ve RH. Kirschner, "Physician complicity in misrepresentation and omission of evidence of torture in post-detention medical examinations in Turkey", JAMA 1996, 276:396-402.

.

BAŞA DÖN.....ANA SAYFA.....SAYFA BAŞI