TARİHTEN ÖĞRENECEK ÇOK ŞEY VAR

Dünya'da Aşı Gelişimindeki Kilometre Taşları

Tarihte aşı konusunda ilk uygulama, M.Ö. 590 yılında Çin'de Sung Hanedanı döneminde çiçek hastalığından korunmak için, ciltteki iltihaplı maddenin sağlıklı kişilerin burnuna verilmesi olarak bilinmektedir. Sistematik aşılama ise yine çiçek hastalığına karşı bazı kaynaklarda 1796, bazılarında ise 1798 yılında Edward Jenner tarafından başlatılmış ve günümüze kadar dev adımlarla ilerlemiştir. Tablo 1'de geliştirilen tüm aşıların adları, aşı araştırmalarını yapan ya da aşıyı geliştiren kişiler ve insanda uygulanma tarihleri verilmiştir.

Osmanlı Döneminde İlk Çiçek Aşısı

Bu topraklarda deneme yanılma yoluyla aşı uygulamalarının tarihi 1700'lere uzanmaktadır. O zamanlar Edirne'de çiçek hastalığına tutulmuş biri bulunup, döküntülerindeki irin, çiçek çıkarmamış çocuklara aşı yapmak üzere toplanırmış. Geleneksel olarak bu işi yapan aşıcı kadınlar, ceviz kabuklarında ya da incir yapraklarında hastaların döküntülerinden alınan irini biriktirir, deriyi çizerek bu irini aşılar, sonra yara yerini gül yapraklarıyla kapatırlarmış. Bu şekilde, variyolasyon ile aşılananların ölüm oranı % 1 iken, aşısızlarda, çiçek hastalığından ölüm oranı % 17 imiş. Bu uygulamalar İngiliz sefirinin eşi Lady Montagu tarafından mektupla İngiltere'ye bildirilmiş ve bu yolla Avrupa'ya yayılmıştır.

Ülkemizde 1800'lerde daha etkili ve daha az zararlı olan Jenner tipi vaksinasyon uygulamaları başlamıştır. 1840'tan itibaren başvuran çocuklara çiçek aşısı uygulanmıştır. Yine bu dönemde çiçek aşısı yapmak üzere aşıcıların yetiştirilmesi gündeme gelmiştir. 1868 yılında çıkan bir kanunla doğumdan itibaren ilk üç ay içinde çiçek aşısı uygulanması zorunlu hale getirilmiştir.

Pasteur Devrimi

Hekimlerin ve veteriner hekimlerin 1880'den 1893'e değin gerçekleştirdikleri bir dizi çalışma yeni bir kuramı, hastalıkların mikrobik bir temele dayandığı kuramını ortaya çıkarmıştır. Bakteriyolojideki gelişmelerin tıpta başlattığı yenilenme, Avrupa tıp çevrelerinde bir devrim olarak tanımlanmaktadır. Çağdaşı Koch gibi Pasteur de salgınlara yol açan birçok hastalık etkenini tanımlamış, bunun yanı sıra aşının da yaratıcısı olmuştur. Paris'te Pasteur Enstitüsü'nde 1884'te ilk kuduz aşısı geliştirilmiş ve ilk kez bir insan üzerinde denenmiştir. 1894'te ise Berlin'de Behring, Paris'te Roux ve Grancher difteri ve tetanoz serumlarını geliştirmiştir.

Batılı ülkelerin kendi aralarında ciddi bir tıbbi rekabet içine girdiği günlerde, sömürgeler üzerindeki egemenlik savaşlarında, mücadelenin önemli bir alanını da tıp oluşturmaktaydı. Pasteur tıbbının ihracı amacıyla Saygon, Tunus, Cezayir gibi birçok yerde Pasteur Enstitüleri kurulmuştur.

Osmanlı Dönemi Tıp Kurumları

Ondokuzuncu yüzyıl tüm dünya'da bulaşıcı hastalıkların salgınlara yol açtığı bir dönemdir. İstanbul'da ilk kolera salgını 1831'de meydana gelmiş ve bu salgında yaklaşık olarak 6000 kişi yaşamını yitirmiştir. 1865 yılında Asya, Afrika, Avrupa ve Amerika'ya da yayılan salgında ise bir ay içinde 30 bin İstanbul'lu yaşamını yitirdiği bildirilmektedir. Bu dönemde Sultan Abdülhamit yabancı hekimlere toplu çağrıda bulunarak, hem salgınlarla mücadelede destek sağlamış, hem de batılı ülkeler arasında ekonomik ve siyasal düzeyde süren rekabette yeni bir cephe açılmasına neden olmuştur; bakteriyoloji üzerinden bilimsel rekabet.

Abdülhamit döneminde Osmanlı topraklarında, sağlık koşullarının  düzeltilmesine yönelik çalışmalarda, bakteriyoloji koruyucu hekimliğin temeli olarak görülmektedir.  Bu nedenle Avrupa'daki pek çok gelişme çok kısa zaman aralıklarıyla izlenmeye başlanmıştır ve özüyle Avrupalı, biçimiyle Osmanlı olan tıp kurumlarının kurulmaları da bu yıllara rastlamaktadır. 1887'de Dersaadet Daü'l Kelp ve Bakteriyoloji Ameliyathanesi yani kuduz enstitüsü kurulmuştur. Bu kurum dünyanın üçüncü, doğunun ilk kuduz enstitüsüdür. Kuduz aşısı, bulunduktan sadece üç yıl sonra bu kurumda üretilebilmiştir. 1889'da Telkihhane yani çiçek aşısı üretim merkezi, 1893'de ise Bakteriyolojihane-i Şahane kurulmuştur. Bakteriyolojihane-i Şahane'de başlatılan çalışmalar sayesinde bulunduktan bir yıl sonra difteri serumu bu topraklarda üretilmiştir.

 Bakteriyolojihane-i Şahane'de o dönemde tifo, kolera, dizanteri, veba, insan kanında tifüs aşıları ve meningokok serumu üretilmiştir. Aynı dönemde insan aşıları kadar hayvan aşıları üretmenin de önemi farkedilmiştir. Şarbon, veba, çiçek gibi hastalıklar hayvanları kırıp geçirmektedir. Bu dönemde önce Bakteriyolojihane-i Şahane'de, daha sonra ise Bakteriyolojihane-i Baytari'de  sığır vebası serumu, şarbon serumu ve aşısı, koyun çiçeği aşısı, mallein, tüberkülin üretilmiştir.

Ulusal Kurtuluş Savaşı'nda Aşı Üretimi

Ulusal Kurtuluş Savaşı'nın hemen hemen hiç bilinmeyen bir boyutudur savaş sırasında aşı üretimi. Osmanlı tıp kurumlarında çok sayıda yurtsever hekim ve veteriner hekim özveriyle görev yapmıştır.  Günün zor koşullarında, insan ve hayvan aşı-serumları üretmişler, tıbbi gelişmeleri izlemişler ve on yıllardır savaşan ülkenin ihtiyacını karşılamaya çalışmışlardır.

Ahmet Refik, Kemal Muhtar, Şerefeddin Mustafa, Mustafa Hilmi, Ahmet Şefik, Nikolaki Mavriadis, Zekai Muammer, Reşat Rıza, Muzaffer, Nikolaki Zuhri, Tevfik Salim... Onlar Kurtuluş Savaşı'na destek veren sayısız özverili hekim ve veteriner hekimden sadece birkaçıdır. Savaş süresince bazıları işgal altındaki İstanbul'dan, ürettikleri aşı ve serumları gizlice Anadolu'ya sevk etmişler, bazıları da bu kurumları Eskişehir, Kırşehir, Afyon, Niğde, Sivas gibi Anadolu'nun farklı kentlerine nakletmiş, kelimenin tam anlamıyla, hanlarda, hamamlarda, boza şişelerinin içinde aşı ve serum üretmişlerdir.

 “Çanakkale Savaşı sırasında İstanbul'un işgali tehlikesi belirince Bakteriyolojihane-i Baytari'nin Müdürü Ahmet Şefik Bey ve yardımcısı Nikolaki Mavriadis Bey Aşıhaneyi Anadolu'ya taşımaya karar verirler, Eskişehir Sıcaksular yöresinde bir handa bir süre hayvan aşı ve serumları üretirler. Yunan işgali Eskişehir'in kapısına dayandığında, aşıhaneyi sırtlarına vurup Kırşehir'e taşırlar. Aynı dönemde Şerefeddin Mustafa Afyon'da çiçek aşısı üretmektedir.”

“Dr. Reşat Rıza ve Dr. Tevfik Salim, tifüslü hasta kanını alıp bir saat süreyle 60 derecede ısıtırlar. Elde ettikleri aşıyı şişelere doldururlar. Bu sıvıdan beş santimetreküp deri altına şırınga ederler. İnsan kanından Tifüs aşısı ilk kez 1915 yılında üretilmiştir.  Daha sonra Hamdi Hoca bir kısım ısıtılan hasta kanı ile iki kısım nekahatteki kişinin serumunu karıştırmış ve enjeksiyon sayısını üçe çıkarmıştır. Hamdi Metodu adıyla anılan bu yöntem, o zaman Alman hekimler tarafından örnek alınarak uygulanmıştır.”

 “Erzincan Serum Laboratuvarı Rus işgalinde Müdürü Muzaffer (Bekman) ve  yardımcısı Nikolaki Zuhri Beyler tarafından 1916 da Halep'e, daha sonra Niğde'ye, oradan  Sivas'a taşınır, tekrar Erzincan'a  getirilir. Bu laboratuvar 1939'daki büyük depreme dek hizmet verir.”

“1920, İstanbul işgal altındadır,  Zekai Muammer'e Anadolu'dan Kuvvay-ı Milliye'ye katılması için çağrı gelir.  Fırtınalı bir gecede İstanbul'dan bir gemiye biner, yanında yeni evlendiği eşi, farklı kurumlardaki yurtseverlerin sağladıkları bol miktarda aşı, serum ve deney hayvanları vardır. Zorlu bir deniz yolculuğu sonrasında İnebolu'ya varır, oradan Kastamonu'ya geçer ve Kuvvay-ı Milliye'ye katılır, dört yıl Kastamonu'da aşı ve serum üretir.”

“1920, Veba salgını sürmektedir, Mustafa Hilmi Bey Gedikpaşa Hamamı'nda boza şişeleri içinde veba aşısı üretir. Bu dönemde gelişmeler öyle bir seyir izlemiştir ki 1920-21 yıllarında, İstanbul işgal altında iken Telkihhane'de üretilen çiçek aşısından Fransız, İngiliz ve Amerikalılara 220 bin doz çiçek aşısı ihraç edilmiştir.”

 “1922, Kemal Muhtar Telkihhane'nin müdürüdür, Anadolu'da Kurtuluş Savaşı sürmektedir. Anadolu'ya ne kadar çiçek aşısı hazırlayabileceği sorulur, 'fazla dana verirseniz yılda 5 milyon kadar yaparım' der, 3,5 milyon doz aşı üretir ve  bir nişanla ödüllendirilir.

Cumhuriyet Dönemi Türkiye'sinde Aşı Üretimi

Cumhuriyet kurulduktan sonra ülkenin aşı ve serum üretimini yapanlar aynı özverili kişilerdir. Zekai Muammer Tunçman, Paris Pasteur Enstitüsünde eğitim almış ve Diyarbakır'da Kuduz Enstitüsünde çalışmaya başlamıştır. Semple tipi kuduz aşısı 1927 yılında üretilmiştir.

1928 yılında kaydedilen en önemli gelişmelerden biri, 1267 sayılı yasa ile Ankara'da Merkez Hıfzısıhha Enstitüsü'nün kurulması, Sivas ve İstanbul'daki bakteriyolojihane ile, Ankara'daki kimyahanenin bu çatı altında birleştirilmeleridir. Ülkemizde ilk verem aşısı 1931 yılında üretilmiştir. 1934 yılında Telkihhane ve İstanbul'daki Kuduz Enstitüsü de kapatılmış ve aşı-serum üretimi tek merkezde toplanmıştır. Aşı ve serum üretiminin kamusal bir görev ve sorumluluk olarak algılandığı bir dönemdir.

 1930 yılında 1539 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu çıkarılmış ve aşı-serum üretimi ve dış alımının denetlenmesi kurallara bağlanmıştır. 1930-40'lar aşı serum üretiminin hızla arttığı yıllardır. Milyonlarca doz toksoid difteri ve tetanoz aşıları, Semple tipi kuduz aşısı, çiçek aşısı, kuduz serumu, pnömokok aşısı üretilmekte, dünyadaki gelişmeler yakından izlenmekte ve yerli yabancı ilaç kontrolleri yapılmaktadır.

 1940'lı yıllarda tifo, Cox tipi tifüs, tifo-tifüs karma, tifo-difteri karma, intradermal BCG, veba-kolera karma, veba-kolera-tifüs karma, difteri-tetanoz karma, boğmaca-difteri karma, influenza tifo-difteri-tetanoz karma aşıları üretilmiştir. Aşı-serum üretiminin gün geçtikçe kurumsallaştığı izlenmektedir. Aşı ve serum üretimiyle ilgili alt birimler Dünya Sağlık Örgütü tarafından uluslararası standartlara uygun oldukları yönünde belgelenmektedir, 1950 yılında Ulusal İnfluenza Merkezi ve BCG Laboratuvarı Dünya Sağlık Örgütü tarafından tescil edilmiştir. Bu yıllarda difteri-boğmaca-tetanoz aşısı üretilmiş ve kuduzla ilgili çalışmaları nedeniyle Dr. Zekai Muammer Tunçman'a Fransız hükümeti tarafından 1959 yılında Légion d'honneur nişanı verilmiştir.

 1960'lı yıllar 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi yasasının oluşturduğu olumlu ortamda, kamu sağlık hizmetlerinin geliştiği yıllardır. Bu dönemde aşı üretiminde kazanılan ivme devam etmiş, 1965'te kuru çiçek aşısı üretilmiş ve ülkemiz, 1960-70'li yıllarda kendine yetecek düzeyde bakteri aşılarını üretir duruma gelmiştir. 1968 yılında Serum Çiftliği kurulmuştur. Burada; tetanoz, gazlı gangren ve difteri  antitoksik, kuduz antiviral, şarbon antibakteriyel, akrep antivenom serumları üretilmiştir. Hastalıkların eradike edilmesi nedeniyle 1971 yılında tifüs ve 1980 yılında çiçek aşılarının üretimine son verilmiştir.

 Son yirmi yıl, dünyada biyoteknolojinin çok hızlı geliştiği bir dönem olmuştur. Bu gelişmeler aşı üretimine de yansımış ve bir yandan rutin bağışıklama programında kullanılan aşılar yeni teknolojiyle üretilirken, diğer yandan yeni aşılar üretilmeye başlanmıştır. Sağlık politikası açısından bu yıllar aynı zamanda dünyada sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesini hedefleyen “sağlık reformlarının” gündeme geldiği dönemdir. Ülkemizde de özellikle 1990'ların başından itibaren Dünya Bankası destekli sağlık projeleri uygulamaya konulmuştur. Reformlar çerçevesinde sağlık için kamu maliyetlerinin sınırlanması, yabancı kaynak desteğinin arttırılması, sağlık sektörünün piyasalaştırılması, desantralizasyon, hastanelerin işletmeleştirilmesi, kamu hizmetlerinde sözleşme uygulanması, özel sağlık sigortaları ve toplum finansmanı tekniklerinin geliştirilmesi gündeme gelmiştir. Kamu sağlık hizmetlerinin zayıf düşürülmesi, sağlık hizmetlerinin gizli ya da açık biçimde özelleştirilmesi ön plana çıkmıştır.

Şekil 1'de 1980 sonrasında Türkiye'de “Sağlık Reformları”nın nasıl uygulandığı hükümet dönemlerine göre gösterilmiştir.

1990'lı yıllarda aşı ve serum üretimi konusunda çok sınırlı şeyler yapılabilmiştir. Bunlar arasında 1990-1994 arasındaki dönemde DSÖ'nün önerileri doğrultusunda viral aşıların potens, identite ve stabilite kontrollarının yapılması, 1992 yılında ilk deneysel adsorbe tetanoz aşısı üretiminin gerçekleştirilmesi, 1995 yılında yeni aşı üretim tesisleri master planının hazırlanması ve aynı yıl tetanoz laboratuvarının modernleştirilmesi, 1999 yılında fermantör teknolojisiyle tetanoz toksoidi üretiminin gerçekleştirilmesi, 2000 yılında pilot adsorbe tetanoz aşısı üretimi, 2001 yılında adjuvant geliştirme çalışmalarının başlatılması sayılabilir. Aşı serum üretiminin devlet tarafından kamusal bir sorumluluk olarak görülmemesi, yapılabilenleri birkaç iyi niyetli çabaya indirgemiştir.

1996 yılında DBT ve Semple tipi kuduz aşılarının, 1997 yılında ise BCG aşısının üretimi durdurulmuştur. Biyoteknolojideki gelişmelerin izlenmemesi, Refik Saydam Hıfzısıhha Enstitüsü Aşı Serum Üretimi Merkezine yatırım yapılmaması, işgal altındaki İstanbul'da aşı ihraç eden bir ülkeyi, aşı ithal eden bir noktaya geriletmiştir. Devlet eliyle kamu kurumlarının zayıflatılması senaryosu, ne yazık ki burada da sahneye konmuş ve aşıda dışa bağımlılık gündeme gelmiştir.

 İthalat mı, Üretim mi?

Türkiye'de bağışıklamada kullanılan aşıların yaklaşık %60'ı Sağlık Bakanlığı, %30'u özel sektör tarafından ithal edilmekte, %10'u ise bağış olarak sağlanmaktadır (Ayar, 2000). Tablo 2'de Sağlık Bakanlığı tarafından ithal edilen aşılara ödenen döviz miktarı belirtilmektedir (Referans, 2000).

Aşı gereksinimini karşılamak için Sağlık Bakanlığı her yıl yaklaşık olarak 13 milyon dolar ödemektedir. Türkiye'de uygulanmakta olan tüm bakteri ve virus aşılarının üretilebileceği bir "Yeni Aşı Üretim Tesisleri Kurulması Projesi" nin maliyeti ise bir defaya mahsus olmak üzere 40 milyon dolar olarak hesaplanmıştır (Özcengiz, 2002).

GERİ