YÖNTEM:

I. NÖROLOJİK KLİNİK DEĞERLENDİRME

Klinik değerlendirmeye alınanların her birinde tam nörolojik muayene yapılmıştır. Bu muayeneler İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı uzman ve uzmanlık öğrencilerinden oluşan bir ekip (Grup II; HG, EG, DK, HŞ ve Grup I;HG,EG) tarafından gerçekleştirilmiştir.

Grup I Değerlendirmesi: Bayrampaşa Cezaevi açlık grevi katılımcılarının herbiri cezaevi ziyaretlerinde yapılan muayenelerle değerlendirilmiştir. Bu ziyaretler sırasında EG tarafından tüm Grup I katılımcılarının standart öykü ve muayeneleri kaydedilmiştir. Birinci yıl sonunda katılımcıların tümünde muayene tekrarlanmıştır.

Grup II Değerlendirmesi: On sekiz hasta ortalama yirmi gün olan (13-40 gün arası) hospitalizasyon döneminde klinik olarak sürekli izlenmişlerdir. Sonraki dönemde ise aylık cezaevi ziyaretleriyle bir yıl süreyle değerlendirilmiştir. Bu grupta aynı zamanda bir dizi laboratuvar incelemesi yapılmıştır.

II. NÖROPSİKOLOJİ LABORATUVARI DEĞERLENDİRMELERİ

İlk dönemde on altı hastaya açlığın sonlandırılmasını takip eden 4. ve 6. hafta içinde test bataryaları HG tarafından verilmiştir. Ağır Korsakoff psikozlu iki hastaya hastanede kaldıkları bu dönemdeki depresyon ve motivasyon kayıpları nedeniyle test bataryaları verilememiştir. Birinci yıl sonunda kontrol testi sadece Korsakoff grubuna verilmiş ve 8 hastadan birine test tarafımızdan verilememiştir. Akut dönemde test verilemeyen 2 hastaya ise birinci yılda verilebilmiştir. İlk dönem test verilebilenler hafıza problemi olanlar (akut Korsakoff, n=8) ve hafıza problemi olmayanlar (saf Wernicke, n=8) olarak iki alt gruba ayrılmıştır. Bu iki alt grup yaş ve eğitim açısından eşleştirilerek, test sonuçları istatiksel olarak karşılaştırılmıştır.  Korsakoff grubunda ise ilk dönem ve birinci yıl test bataryaları verilen yedi hastanın sonuçları kendi içinde istatiksel karşılaştırılarak klinik seyir değerlendirilmiştir.

Nöropsikolojik test bataryası: İlk dönem verilen bataryalar birinci yıl sonunda tekrarlanmıştır. Görsel belleği ölçen Camden hafıza testleri sadece birinci yılda verilmiştir. Test bataryası Tablo 7'de sıralanmıştır.

Tablo 7.  Nöropsikolojik Test Bataryaları

III. KRANYAL MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG) DEĞERLENDİRMESİ    

İlk dönem MRG incelemesi üçü kadın, on üçü erkek olan on altı hastada yapılmıştır. Yaşları 23 ile 50 arasında olan hastalar, 30.25±6.7 yaş ortalamasına sahiptir. Açlık grevinin sonlanmasını izleyen dönemde yapılan inceleme; altı hastada ilk hafta, iki hastada ikinci hafta, sekiz hastada ise ikinci haftadan sonra yapılmıştır (açlığın bitimini takiben 6 ve 38. gün arasında). İkinci haftadan önce yapılan incelemeler subakut, sonra yapılanlar ise kronik dönem olarak kabul edilmiştir. Bu hastaların dördünde birinci yıl sonunda inceleme tekrarlanmıştır.

Kranyal MRG incelemeleri, hastanemiz Radyodiagnostik Anabilim Dalında 1.0 Tesla (Siemens, Magnetom impact) cihaz ile yapılmıştır. Spin echo sekansı ile proton dansite (TR/TE: 2900/17) ve T₂  (TR/TE: 2900/85) ağırlıklı incelemelerde aksiyal planda 5 mm’lik, koronal planda 3 mm’lik kesitlerle, T₁ (TR/TE: 600/15) ağırlıklı incelemelerde ise aksiyal ve sagital planda 5 mm’lik kesitler alınmıştır. Tüm olgulara Gd-DTPA verildikten sonra T₁ (TR/TE: 600/15) ağırlıklı incelemelerde koronal  planda 3 mm’lik, sagital planda 5 mm’lik kesitler alınmıştır. Yaşları 22-52 arasında değişen (ortalama 34.17±11.74), dört kadın ve altı erkekten oluşan sağlıklı kontrol grubuna da hastalarla aynı sekans ve planlarda MRG incelemeleri yapılmıştır. Kontrol gubuna kontrast madde verilmemiştir.

Hasta ve kontrol grubu MRG incelemelerinin değerlendirmesi, nöroradyolojik alanda tecrübeli üç hekim (Dr.RT, Dr.GG, Dr.AT) tarafından klinik bulgulara kör olarak birlikte yapılmıştır. Proton dansite ve T₂ ağırlıklı incelemelerde medial talamus, 3. ventrikül komşuluğu, periakuaduktal gri madde ve mamiller cisimlerde hiperintensite (Hİ) olup olmadığı değerlendirilmiştir. Hİ’ler hafif, orta ve ciddi olarak derecelendirilmiştir. Hasta ve kontrol grubunun her ikisinde de mamiller cisimler atrofi açısından değerlendirilmiştir. Ayrıca serebellum, vermis ve kortikal sulkuslarda atrofi ile 3. ventrikül ve akudukt genişliğine bakılmıştır. Kontrastlı MRG incelemelerinde mamiller cisim, 3. ventrikül çevresi, korpora kuadrigemina ve medial dorsal talamusta kontrast madde tutulumu olup olmadığına bakılmıştır.

IV. ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER

EMG ve EP İNCELEMELERİ:

İlk dönem incelemeleri kliniğimize yatırılan on beş hastayı kapsamaktadır (no:1-15). Üç kadın, on beş erkekten oluşan hastaların yaş ortalaması 29.4 (23-50) olarak hesaplanmıştır. Sinir ileti çalışmaları on bir hastada hospitalizasyonunun ilk haftasında, dördünde ise daha sonraki günlerde yapılmıştır. İlk beş gün acil dahiliye ünitesinde kalan hastaların taşınabilir alet kullanılarak yapılan incelemesi burada tamamlanmıştır. Diğer değerlendirmelerin tümü nöroloji kliniği elektrofizyoloji laboratuvarında yapılmıştır. İlk dönem duysal ve motor sinir iletileri (NCV), duysal uyandırılmış potansiyeller (SEP), motor uyandırılmış potansiyelleri (MEP) çalışılmıştır. İğne EMG'si ilk üç hastada normal elde edildikten sonra, düşkün hastalarda invaziv yöntemlerden kaçınmak amacıyla diğerlerinde yapılmamıştır.  SEP ve MEP on beş hastanın tümünde yapılmıştır. Birinci yıl sonunda dokuz hastada motor sinir ileti çalışmaları tekrarlanmış, on üç hastada ise iğne EMG'si yapılmıştır. Bütün çalışmalar için yaş ve cins olarak eşlenmiş kontrol grubu kullanılmıştır.

Kliniğimiz çalışanlarından oluşan gönüllü kontrol grubu sinir ileti ve F yanıtı çalışmaları için, 29.4 (23-50) yaş ortalamasına sahip, on dört kadın ve on erkekten oluşmaktadır. SEP çalışması için on yedi kadın, beş erkekten oluşan ve yaş ortalaması 30.1 olan (15-33), MEP çalışması için ise on üç kadın, yedi erkekten oluşan, 37.4 yaş ortalaması olan (27-62) kontrol grupları kullanılmıştır. Ayrıntılı elektrofizyolojik metod, Ek’de verilmiştir.

VEP ve ERG İNCELEMELERİ:

Bu çalışma on sekiz hastanın otuz altı gözünü içermektedir. Hastaların görme keskinliğine göre on üçünde patern görsel uyandırılmış potansiyel (pVEP) ve bu hastaların da beşinde flash görsel uyandırılmış potansiyel (fVEP) kayıtlaması yapılmıştır. Flash elektroretinogram (ERG) hastaların hepsinde kayıtlanmıştır. pVEP ve ERG  incelemeleri açlığın sonlandırılmasını takiben 16 ve 38. günler arasında, fVEP incelemesi ise 30 ve 38. günler arasında yapılmıştır. Normal grup sonuçları yirmi bir sağlıklı yaşca eşlenmiş gönüllünün kırk iki gözünden elde edilmiştir.

pVEP kayıtlaması için uyaran % 80 kontrastlı arkın 30 ve 60 dakikalık iki farklı kontrol büyüklüğü PC monitör yoluyla verilerek yapılmıştır. Sağ ve sol göz ayrı olarak kayıtlanmıştır. fVEP ve ERG için flash uyarı ca. 0.8 ms süresinde PC tarafından strobe flash ile yapılmıştır. Cevapların averajı için 100 sweeps kayıtlanmıştır. Kayıt süresince hasta ve kontroller karanlık bir odada sandalyede rahat bir pozisyonda oturtulmuştur. Genelde konuşmamaları, hareket etmemeleri ve gözlerini çok kırpmamaları için uyarılmışlardır.

VEP ve ERG kayıtlamaları için Ag-AgCl disk elektrotlar kullanılmıştır. Aktif elektrotlar, VEP kayıtlaması için Oz bölgesine ve ERG için ise medial kantusa yerleştirilmiştir. Patern ve flash VEP için N2- P2 bileşenlerinin amplitüd ve latansları ile ERG cevaplarının “a” ve “b” bileşenlerinin amplitüdleri ölçülmüştür.

EEG İNCELEMESİ:

On sekiz hastada ilk dönem EEG'leri açlığın sonlandırılmasını izleyen 20-40 gün içinde yapılmıştır. Bu inceleme sırasında üç hastadan ikisinin ağır, birinin hafif derecede konfüzyonu mevcuttu. Birinci yıl sonunda ilk dönem EEG’si çekilenlerin on yedisinde inceleme tekrarlanmıştır. EEG incelemeleri hastaların klinik durumlarından habersiz, konusunda uzman bir ekip (Dr.AG, Dr.BBK) tarafından değerlendirilmiştir.

NÖROOTOLOJİK İNCELEMELER:

On dört hastada açlığın sonlandırılmasını takip eden 11 ve 33. günler arasında odiyogram yapılmıştır. Bir hasta hospitalizasyon süresince incelemeye koopere olabilecek düzeye gelmediğinden, son üç hasta ise laboratuvar olanağı sağlanamadığından incelemeye alınamamıştır. Belirgin vertigo yakınması olan iki hastada otuz üçüncü günde elektronistagmografi yapılmıştır. Bir hastada timpanogram ile on beş hastada ilk ay içinde BAEP incelemesi yapılmıştır.

V. GİRİŞ BİYOKİMYASAL İNCELEMELER VE İLK 9 HASTADA YENİDEN BESLENMENİN DÜZENLENMESİ

A. GİRİŞ BİYOKİMYASAL İNCELEMELERİ:

On sekiz hastanın yatırılışlarını takiben yapılan ilk laboratuvar ölçümleri değerlendirilmiştir. Sekiz hastanın acil dahiliye ünitesindeki izlemlerinden elde edilen sonuçları uzun süreli açlık sonrası metabolik tabloyu yansıttığından ayrıntılı verilmiştir (no:1-8). Bu hastaların açlığın sonlandırılmasını takip eden ilk saatlerde kanda üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kalsiyum ve klor düzeyleri ölçülmüştür. On iki saat sonrasında yapılan geniş biyokimyasal incelemede ise ek olarak fosfor, magnezyum, ürik asit, alkalen fosfataz, SGOT, SGPT, kreatinin fosfokinaz (CK), LDH, trigliserit, kolesterol, total protein, albumin ve bilurubinler değerlendirilmiştir. Aynı zamanda tam kan incelemeleri yapılmıştır. Normal sınırlar içinde ve patolojik olan sonuçların tümünün değer aralıkları verilmiştir. BUN, kreatinin, fosfor, CK, total protein ve albumin ölçümleri normal ve patolojik olan hastaların açlık sonrası BMI değerleri karşılaştırılmıştır. Bu karşılaştırmada BMI<17 olan beş hasta (1. grup, hasta no:1,2,4,7,8) ve BMI>17 olan üç hasta (2. grup, hasta no:3,5,6) iki alt grubu oluşturmaktadır. İlerleyen günlerde oral beslenmeye başlamış olarak cezaevinden getirilen hastalarda da geniş biokimya ve tam kan incelemeleri yapılmış, hastaların tümünü içeren sonuçlar verilmiştir.

B. İLK DOKUZ HASTADA YENİDEN BESLENMENİN DÜZENLENMESİ:

İlk dokuz hastanın yeniden beslenmeleri kliniğimizde izlediğimiz süreçte başlatılmış, diğer dokuz hasta ise oral beslenmeye geçmiş olarak izleme alınmışlardır. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Beslenme ve Metabolizma Bilim Dalı (Dr. MD ve ekibi) tarafından hastaların yeniden beslenme süreçlerinin düzenlenmesi ve günlük takipleri yapılmıştır. Ağırlık (kg) / [boy (m)]²  formülüyle hesaplanan vücut kütle indeksleri (BMI) yanısıra kaybedilen ağırlıklar da gözönüne alınarak hastalar; A (no:1,2,4,6,7,8) ve B grubu (no:3,4,9) olmak üzere iki alt gruba ayrılmıştır (Tablo 8). Her iki grubun yeniden beslenmeleri enteral yoldan oligopeptid diyet ve parsiyel total parenteral nutrisyon ile başlatılmıştır. Parenteral nutrisyon, infüzyon pompası kontrollü, sürekli, periferik İV kataterle (üst ekstremite venlerinden) uygulanmıştır. Enteral beslenme ise mekanik pompa kontrollü, sürekli, nazogastrik tüp kullanılarak yapılmıştır.

Yeniden beslenme sürecinde laboratuvar parametreleri: Açlığın sonlandırılmasının beşinci günü olan, parenteral ve enteral nutrisyonun başlatıldığı gün “0.gün”, açlığın sonlandırıldığı gün ise “- 4.gün”  olarak kabul edilmiş ve bütün değerlendirmelerde zaman bu kabul üzerinden verilmiştir. Hastaların günlük tekrarlanan BUN, kreatinin, CK ve elektrolit düzeyleri ile aralıklı yapılan inorganik fosfor, ürik asit, kolesterol, trigliserid ölçümleri ortalama ve standart sapmaları alınarak değerlendirilmiş ve istatiksel karşılaştırmaları yapılmıştır. 0 ve 7. gün ölçümleri yapılan serum amino asid düzeyleri ile

-1 ve  6. gün  değerlendirilen prealbumin, transferrin, riboflavin, karoten, A ve E vitamin düzeyleri istatiksel olarak karşılaştırılmıştır. Yirmi dört saatlik idrarda kreatinin miktarı 4. günde ölçülmüş, 8. günde de retikülosit cevabı değerlendirilmiştir.

0 ve 7. gün ile 3. hafta sonu ağırlık ve BMI değerleri istatiksel olarak karşılaştırılmıştır.      1 ve  8. gün ile 3. hafta sonu triseps deri kıvrımı kalınlığı (TSF) ve üst kol ortası çevresi (MAC) ölçümleri yapılmıştır. 1 ve 8. gün üst kol ortası kas çevresi (MAMC) istatiksel olarak karşılaştırılmıştır [ MAMC = MAC cm - (TSF mm x 0.314) ].

Tablo 8.  Dokuz Hastanın Ağırlık ve BMI Değerleri

.

* B grubu hastaları göstermektedir.

VI. KARDİYOLOJİK DEĞERLENDİRME: 

On sekiz hastanın elektrokardiyogramları (EKG) çekilerek, fakültemiz Kardiyoloji Anabilim Dalı’ndan tecrübeli bir kardiyolog (Dr.TG) tarafından yataklarında muayeneleri yapılmıştır. Hastaların nöroloji kliniğine yatırılışlarından itibaren günde 6-8 defa kan basıncı (KB) ve nabız ölçümleri yapılmıştır. KB aneroid tansiyon aleti ile koldan ölçülmüştür. Dokuz hastanın sabah 08⁰⁰ de yapılan KB ve nabız ölçümleri esas alınarak   1 ve 21. gün değerleri istatiksel olarak karşılaştırılmıştır (no:1-9). İlk on hastada ortostatik hipotansiyon değerlendirmesi planlanmıştır.   

On beş hastanın transtorasik ekokardiyografi (TTE) incelemeleri yine Kardiyoloji Anabilim Dalı’ndan eko konusunda tecrübeli bir kardiyolog (Dr.TG) tarafından yapılmıştır. Ayrıca sinüs taşikardisi olan bir hastaya 24 saatlik Holter monitor incelemesi yapılmıştır (no:17). TTE incelemeleri dokuz hastada açlığın sonlandırılmasını takiben sekizinci günde (no:1-9), bir hastada on beşinci günde (no:10), iki hastada yirmi sekizinci günde (no:11,12), üç hastada ise daha sonraki günlerde yapılmıştır. İncelemeler için ATL Ultramark-7 ekokardiografi cihazı ile 2.5 megahertz sektör prob kullanılmıştır. TTE yapılan on beş hastanın on ikisi yaş, boy ve açlık grevi öncesi ağırlıkları bakımından eşlenmiş yirmi sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır. TTE’de sol ventrikül kas kitlesi, sol ventrikül kas kitle indeksi, mitral E/A oranı, fraksiyonel kısalma (FS), ejeksiyon fraksiyonu (EF), sol ventrikül diastol sonu volümü, kalp debisi ve kalp indeksi parametreleri ölçülmüş, kontrol grubu ile istatiksel olarak karşılaştırılmıştır. Kalp debisi, FS ve EF ekokardiyografi cihazı üzerinde bulunan hesaplama yöntemi ile ölçülmüştür. Kalp indeksi ölçümleri için standart hesaplama yöntemi, sol ventrikül kas kitlesinin hesaplanmasında ise Devereux R. ve Reichek N. tarafından geliştirilmiş olan Penn eşitliği kullanılmıştır. Kullanılan hesaplama yöntemleri Tablo   9’dadır.

Tablo 9

VII. NEKROPSİ BULGULARI:

İstanbul Adli Tıp Kurumu’nda yapılan otopsiler aynı kurumun raporları üzerinden değerlendirilmiştir. Bayrampaşa Cezaevi’nde 65, 66, 68 ve 69. günlerde yaşamını kaybeden dört olgu (sırasıyla; olgu 2,3,5,6) ile aynı koşullarda açlığa maruz kalan İstanbul Ümraniye Cezaevi’nden 61 ve 67. günlerde yaşamını kaybeden iki olgunun (sırasıyla; olgu 1,4) bulguları verilmiştir. Olguların tümü erkektir ve yaş ortalamaları 31.3 yıl olarak hesaplanmıştır. Makroskopik bulgular otopsi raporlarından aynen alınmış, histopatolojileri ise Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nda uzman bir patolog tarafından (Dr.CÇ) tekrar değerlendirilmiştir. Organların tartıları Schwartz ve Potter ortalama ağırlık değerleri kullanılarak yorumlanmıştır. Ölçümler için, T.B.Aykan’ın (Otopsi tekniği, 1986) verileri esas alınmıştır.

İSTATİKSEL YÖNTEM:

İstatiksel analizlerde normal dağılım kontrolü için Shapiro-Wilks ve Lilliefors testleri uygulanmıştır. Dağılımı normal olanlarda parametrik (eşlenmemiş-t testi),  olmayanlarda   ise non-parametrik  (Mann-Whıtney U) testler kullanılmıştır. Aynı hasta grubunda farklı zamanlarda yapılmış incelemelerin kendi içinde karşılaştırılması için “Wılcoxon testi”, nöropsikolojik testlerin değerlendirmesinde ise “ANOVA” kullanılmıştır. Sonuçlar         % 95'lik güven aralığında, anlamlılık p< 0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir.