|
......... |
. | BULGULARGRUP II:
HASTANEMİZDE HOSPİTALİZE EDİLEN 18 SAG ve ÖO KATILIMCISININ KLİNİK ve LABORATUVAR
DEĞERLENDİRMESİ I. KLİNİK
DEĞERLENDİRME On sekiz hastanın
ilk sekizi açlık sürecinin sonlandırılmasını takip eden saatlerde hastanemiz acil
dahiliye ünitesine getirilmiştir. Aynı cezaevinden daha sonraki günlerde hastanemize
sevkedilen altı hastanın ilk sekiz hastaya oranla daha iyi , cezaevindeki diğer
katılımcılara oranla daha kötü durumda oldukları belirtilmiştir. Başka
cezaevlerinden gelen üç hasta (no:14 ,16 ,17) ve serbest kalmış olan bir hasta (no:15)
ise açlığın sonlandırılmasının üzerinden yaklaşık olarak bir ay geçmesine
rağmen durumlarında iyileşme olmadığı için hastanemize sevkedilmiştir. ÖYKÜ
ÖZELLİKLERİ: Açlık süreci kesintili olan hasta (no:12) dışında hastaların tümü açlığın sonlandırılışında yatağa bağımlı duruma gelmişlerdir. Sürekli kusma yakınması iki hastada otuzlu günlerde , ikisinde kırklı günlerde , dokuzunda ellili günlerde , üçünde altmışlı günlerde ve birinde açlık sonlandırıldıktan sonra gelişmiştir. Hastalar kusmaları izleyen birkaç gün içinde yatağa bağımlı hale gelmişlerdir. On sekiz no’lu hasta olan HMG'nin açlığı genel durumunun ağırlaşması nedeniyle 39. günde arkadaşları tarafından sonlandırılmıştır. Çanakkale Cezaevi’nden gelen hastanın (no:15) amnezisinin olması ve açlık döneminde yanında olan arkadaşlarına ulaşılamaması nedeniyle açlık öyküsü alınamadığından değerlendirmeler on yedi hasta üzerinden yapılmıştır (Tablo 25). Nörolojik yakınma
ve belirtiler için sekiz saf WA’lı hastada yeterli öykü alınmıştır. Amnestik
durum gelişen on hastada ise açlık sürecini hatırlamadıklarından nörolojik
yakınma ve belirtiler yeterli değerlendirilememiştir. Sekiz saf WA hastasının
tümünde olan ışık hassasiyeti , beşinde altmışlı günlerin başlarında ,
üçünde (no:6 ,7 ,8) ise ellili günlerde gelişmiştir. Bu üç hastadan biri ileri
fotofobisi nedeniyle siyah bantla gözlerini kapatmak zorunda kalmış (no:8) , bir
diğerinde ise altmışlı günlerde görme kaybının ilerlemesi ile hassasiyet
kaybolmuştur (no:7). Görmede azalma , bulanık görme yakınması bir hasta (no:12)
dışında hepsinde mevcuttur. Beş hastada altmışlı günlerde gelişmiş ve hafif
bulanık görme düzeyine kadar ilerlemiştir. İki hastada ellili günlerde başlamış
ve diğer hastalara oranla daha ileri görme kaybı gelişmiştir (no:7 ,8). Koku
hassasiyeti bir hastada çok belirgindir ve kırklı günlerde başlamıştır (no:8).
Belirgin parosmisi olan diğer beş hastanın yakınmaları ise birinde ellili günlerin
başında (no:7) , diğerlerinde ise son hafta içinde gelişmiştir. Bir hastada koku
hassasiyeti hiç gelişmemiştir (no:12). Bir hasta ise elli beşinci günden itibaren
gelişen koku almada azalmadan yakınmaktadır (no:10). Hastaların biri hariç tümünde
ses hassasiyeti mevcuttur. Bu yakınma , iki hastada ellili günlerde (no:7 ,8)
diğerlerinde ise son hafta içinde gelişmiştir. Ses hassasiyetini takiben gelişen
işitme azalmasından üç hasta yakınmaktadır. Bu hastalardan biri işitme azalmasını
, yüksek sesle konuşulduğunda veya gürültü olduğunda konuşulanları anlayamama
olarak belirtmektedir (no:7). Kulaklarda uğultu , motor çalışma sesi vb. biçimlerde
ifade edilen tinnitus biri hariç hastaların tümünde mevcuttur. Bu hastalardan ikisi
özellikle yüksek frekansta olan çınlamadan yakınmaktadır (no:6 ,8). Beş hastada
özellikle bacaklarda olan uyuşma ve karıncalanma tarzında paresteziler , ağrı ve
kramp benzeri kasılmalar mevcuttur. Migren tarzında sık tekrarlayan yarım
başağrısı iki hastanın öyküsünde vardır. Birinde açlık öncesinde de olan
ağrıların sıklığı artmış (no:12) , diğerinde ise açlığın son haftasında
gelişmiştir (no:14). İki hastanın son günlerde gelişen uykusuzluk yakınması
mevcuttur (Tablo 26). Amnestik hastalarda
ilk muayene sırasında kaydedilen yakınmalar ile değerlendirme yapılmıştır. Bir hasta üçüncü ayda ilk muayenesi
yapılabildiğinden değerlendirme dışında tutulmuştur (no:18). Değerlendirilen dokuz
hastanın yedisinde görmede azalma , bulanık görme yakınması mevcuttur. Bulanık
görme yakınması olmayan iki hasta ise ilk muayeneleri açlığın sonlandırılmasını
takip eden ayda yapılanlardan oluşmaktadır (no:16 ,17). Hastaların hepsi ses
hassasiyeti ve kulaklarda uğultu , çınlama biçiminde ifade edilen tinnitusdan
yakınmaktadır. İki hastada işitmede azalma mevcuttur. Hipofoniyi bir hasta yüksek
sesle konuşulduğunda veya gürültülü ortamda konuşulanları anlayamama olarak
belirtmiştir (no:16). Parosmi konusunda doyurucu bir öykü alınamamıştır. Kol ve
bacaklarda uyuşma tarzında paresteziler üç hastada
mevcuttur (Tablo 26). Hastaların
özgeçmişlerinde , çoğunluğunda kırklı günlere ulaşan çeşitli sürelerde
birkaç defa veya daha fazla tekrarlanmış açlık grevi öyküleri mevcuttur. Bir hasta
bir yıldır hipertroidi nedeniyle Propcyl ve Dideral kullanmaktadır (no:8). Bir hasta
ise geçirilmiş akut eklem romatizması nedeniyle depo penisilin uygulamaktadır ve iki
defa mide kanaması geçirmiştir (no:12). Bir
hastada peptik ulkus (no:7) , bir diğerinde spastik kolit (no:6) , bir hastada ise
geçirilmiş akciğer tüberkülozu (no:13) mevcuttur. Hastaların tümü ağır fiziksel
ve psikolojik işkence öyküsü vermektedir. İLK MUAYENE
BULGULARI SİSTEMİK MUAYENE
BULGULARI On yedi hasta
aksiller yapılan ölçümlerde 36 ,3-37 °C arasında
değişen normal vücut ısılarına sahiptiler. Açlığın sonlandırılmasını takiben
komada gelen hastanın ise hipotermisi mevcuttu ve rektal ateşi 35 °C olarak
ölçülmüştü (no:4). İlk gelen dokuz hastanın hospitalizasyonlarının beşinci
gününde yapılan ölçümlerde 110-80/70-40 mmHg arasında arteryel kan basıncı ve
54-80 vuru/dak. arasında değişen nabız sayıları mevcuttu. Daha sonraki dönemde
yatırılan hastalarda ise 130-100/90-70 mmHg arasında arteriyel kan basıncı ve 80-96
vuru/dak. nabız sayıları ölçüldü. Altı hastada her iki hemitoraksta dinlemekle
yaygın kaba raller mevcuttu (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6). Kalp sesleri üç hastadaki
mezokardiyak odakta saptanan 1/6 derecedeki hafif midsistolik üfürüm dışında diğer
hastaların tümünde doğaldı (no:4 ,5 ,12). NÖROLOJİK MUAYENE
BULGULARI Bilinç ve Mental
Durum Değerlendirmesi: Açlığın
sonlandırılmasını izleyen saatlerde hastanemiz acil dahiliye ünitesine getirilen
hastaların üçünde stupor , üçünde sommolans olarak değerlendirilen uyanıklık
kusuru ve belirgin konfüzyonel durum mevcuttu. Bir hastanın hipotermisi vardı ve
komadaydı. Bu hasta iki gün yoğun bakım ünitesinde gözlendikten sonra bilinci
stuporöz düzeydeyken acil dahiliye ünitesine nakledilmişti. Açlığın
sonlandırılmasını takip eden ilk üç günde yatırılan dokuz hastanın ikisinde , on
ikinci günden sonra yatırılanların beşinde uyanıklık kusuru ve mental bozukluk
saptanmamıştı. İlk haftadan sonra gelen dokuz hastadan birinin bilinç düzeyi
sommolanstı ve konfüzyonu mevcuttu (no:15) , üç hastanın ise KS ile uyumlu amnestik tablosu mevcuttu. Bu
hastalardan ikisi açlığın sonlandırılmasının birinci ayında kliniğimize
sevkedilmişlerdi ve amnestik tablolarına birinde regresif içerikli major depresyon
diğerinde anksiyete bozukluğu eşlik ediyordu. Hastalığının üçüncü ayında
değerlendirilende ise amnezi ve apati mevcuttu (Tablo 27). Göz Bulguları: On sekiz hastanın
tümünde WA ile uyumlu oküler bulgular (oftalmoparezi , nistagmus) mevcuttu. İlk dokuz
hastada olan oftalmik bulgular ise retinal bulgular ile görme keskinliğinde ileri
derecede azalmayı içeriyordu. İki hastada konjuktivit gelişmişti. Hiç bir hastada
pupil anizokorisi ve ışığa cevapta bozukluk saptanmamıştı. a) Oküler Bulgular Nistagmus: İlk muayenede on
yedi hastada nistagmus mevcuttu. Dokuz hastada sadece horizontal bakış yönüne vuran
nistagmus vardı. Diğer sekiz hastada horizontal nistagmusa üçünde vertikal iki
yönlü , beşinde ise vertikal yukarı bakışta ortaya çıkan nistagmus eşlik
ediyordu. Vertikal nistagmuslu hastaların ikisinde nötral pozisyonda spontan yukarı
vuran nistagmus da gözleniyordu (no:14 ,15). Açlığın sonlandırılmasını takip eden
ilk saatlerde gelen bir hastada ilk muayenede nistagmus saptanmamıştı. Bu hastanın
sonraki muayenelerinde (saatler içinde) nistagmus geliştiği gözlendi (no:5). Konjuge Bakış
Paralizisi: Dokuz hastada
horizontal konjuge bakış kısıtlılığı mevcuttu. Bunların üçünde horizontalden
daha hafif olan vertikal iki yönlü bakış kısıtlılığı , birinde ise horizontalde
tama yakın , vertikalde tam olan ileri bakış kısıtlılığı mevcuttu (no:1). Konjuge
bakış paralizisi saptanan dokuz hastanın yedisi açlığın sonlandırılmasının ilk
saatlerinde gelmişlerdi. Bir hasta başka cezaevinden üçüncü haftada gelmişti ancak
bu süre içinde düzenli ve yeterli tedavi alamamıştı (no:15) (Tablo
28). Lateral rektus
(abdusens) paralizisi: WA’da ikinci
sıklıkla görülen bu bulgu , özellikle ilk saatlerde başvuran sekiz hastada ileri
derecede olan konjuge bakış paralizisi nedeniyle maskeleniyordu. Konjuge bakış
paralizisi olmayan dokuz hastanın üçünde iki yanlı ve eşit derecede parsiyel lateral
rektus paralizisi mevcuttu. İlk muayenelerinde konjuge bakış kısıtlılığı ve
abdusens paralizisi saptanmayan altı hastanın dördünde diplopi öyküsü vardı (no:9
,13 ,16 ,17). Bir hastada diplopi hiç gelişmemişti (no:12). Bir hastada ise (üçüncü
ayda değerlendirdiğimiz hasta) amnezisi nedeniyle diplopi öyküsü alınamamıştır
(no:18). b) Oftalmik
Bulgular Vizyon: On dört hastada
görme keskinliğinde azalma mevcuttu. Görme kaybı olmayan hastalardan üçü
açlığın sonlandırılmasından uzun süre sonra gelenlerdi (no:16 ,17 ,18) , diğer
bir hasta ise aralıklı elli dört gün açlık süresine sahipti (no:12). İlk saatlerde
gelen sekiz hastanın başlangıçta hepsinde ileri derecede vizyon azalması mevcuttu.
Hastalar ancak bir kaç metreden parmak sayabiliyorlardı , göremediğini ifade eden bir
hastanın vizyon muayenesinde ancak ışık algısının olduğu saptanmıştı. Daha
sonraki günlerde gelen hastalar hafif bulanık gördüklerini ve açlığın
sonlandırıldığı ilk döneme oranla görmelerinde belirgin düzelme olduğunu
belirtmişlerdi. İlk sekiz hastanın oftalmoloji konsültasyonunda , iki hastada
kseroftalmik konjuktivit saptanması üzerine hastaların tümünde gece körlüğü
yakınması sorgulanmıştı. Üç hastada gece körlüğü ile ilgili yakınmalar elde
edildi. Ancak kseroftalmisi olan iki hastada bilinç durumları nedeniyle gece körlüğü
yakınması değerlendirilemedi. Fundoskopik
Bulgular: İlk sekiz
hastanın tümünde ve 15 no’lu hastada her iki optik disk soluktu , ayrıca iki hastada
tek yanlı olarak hafif soluk görüldü (no:9 ,14). Altı hastanın ilk muayenelerinde
papil sınırları silikti. Üç hastada her iki retinada küçük kanama odakları vardı
(Tablo 29). Serebellar
Bulgular: Gövde Ataksisi: Ayağa kaldırılamadıkları için ilk dokuz
hastanın ataksileri ilk günlerde yeterli test edilememişti. İlerleyen günlerde
değerlendirildiğinde ise tümünde ileri gövde ataksisi olduğu gözlenmişti. Diğer
dokuz hastanın biri de ağır gövde ataksisi nedeniyle
desteksiz oturamamaktaydı (no:15). İki hasta destekle (no:14 ,16) , üç hasta
desteksiz kısa mesafe yürüyebiliyordu (no:10 ,11 ,17). İki hastanın ise yere geniş
bastıkları , güvensiz adımlarla desteksiz yürüdükleri ancak “tandem”
yürüyüşünü yapamadıkları gözleniyordu (no:12 ,13). Bir hastada ise sadece
“tandem” yürüyüşünde minimal
zorlanma mevcuttu (no:18). Ekstremite
Ataksisi: Altı hastada gövde ataksisine oranla daha hafif
gözlenen ekstremite ataksisi mevcuttu ve bunların ikisinde asimetrikti (sol daha
belirgin). İlk hastalarda bilinç bozukluğu nedeniyle (1 ,2 ,4 ,5 no’lu hastalar) iyi
değerlendirildiği söylenemese de , aşikâr bir bulgu saptanmamıştı. Konuşma
fonksiyonu ayrıntılı değerlendirilmemişti. Ancak iki hastanın dikkat çekici
dizartrisi mevcuttu (Tablo 30). Vestibuler-Akustik
Bulgular: Üç hastada
pozisyonel vertigo mevcuttu (no:2 ,11 ,13). Bu hastalardan ikisi özellikle başın ani
hareketlerinde ve yürürken yapılan dönüşlerde etrafındaki eşyaların dönmesi ,
kayma-düşme hissi ve bulantıdan yakınırken , ayağa kalkamayan bir hasta (no:2) baş
dönmesinden yakınmasına rağmen kendisinden ayrıntılı bilgi alınamamıştı. Bir
hastada ise tam vertigo tanımlamamakla birlikte “başının içinde sallanma” olarak
ifade ettiği yakınma mevcuttu (no:10). Beş hasta
subjektif olarak işitme azalmasından yakınmaktaydı (no:5 ,6 ,7 ,10 ,16). Bunların
ikisi yüksek tonda olan veya gürültülü ortamlardaki konuşmaları anlamakta güçlük
çektiğini belirtmiştir (no:7 ,16). İki hasta dışında hepsinde tinnitus yakınması
mevcuttur (Tablo 31). Olfaktor bulgular: Altı hastada koku
hassasiyeti , bir hastada koku duyumunda azalma mevcuttu. WA’lı hastaların sadece
birinde parosmi veya hipoosmi gelişmemişti (no:12). Açlığın sonlandırılmasını
takiben ilk haftadan sonra gelen hastalar , geçen süre içinde yakınmalarında azalma
olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 31). Nöromuskuler ve
Diğer Nörolojik Bulgular: On bir hastada kas
kitlesinde ve derialtı yağ dokusunda belirgin kayıp mevcuttu. Bu hastaların sekizi ilk
gelenlerdendi ve izlediğimiz süre içinde yeniden beslenme tarafımızdan
başlatılmıştı. Diğer üçü ise Bayrampaşa dışındaki cezaevlerinden oral
beslenmeye başlamış olarak sevkedilmişlerdi (no:14 ,15 ,17). Kas atrofisi on bir
hastanın dördünde ağır , birinde (no:8) ise çok ağır düzeydeydi. Daha sonraki
günlerde gelen ve atrofileri olmayan hastalar ise açlık sonlanmasını takiben vücut
ağırlıklarının belirgin arttığını belirtmişlerdir (4-13 kg arası). Beş hastada
ekstremite kaslarında proksimal ve distallerde 2-4/5 düzeyinde kas zaafı bulunmuştu.
Derin tendon refleksleri beş hastada global (no:3 ,6 ,7 ,8 ,9) , bir hastada alt
ekstremitelerde (no:13) , bir hastada altta belirgin (no:5) , birinde ise üstte belirgin
(no:2) azalmıştı. Üç hastada canlı (no:10 ,11 ,17) , yedi hastada ise normoaktifti.
Taban derisi refleksi altı hastada ekstansör cevaplı bulunmuştu. Bir hastada Hoffman
patolojik refleksi kaydedilmişti (no:11). Sekiz hastada öykü ve/veya muayene
sırasında belirtilen ekstremitelerde uyuşma , karıncalanma ve ağrı yakınmaları
olmasına rağmen yüzeyel duyu muayeneleri normaldi. Derin duyu muayenesinde vibrasyon
duyusu dört hastada üst ve alt ekstremitede , iki hastada ise sadece alt ekstremitede
(no:2 ,13) azalmıştı. Bu hastaların ikisinde pozisyon duyusu da etkilenmişti. Bir
hastada Romberg pozitif bulunmuştu (Tablo 32). KLİNİK SEYİR İlk dokuz hastaya
1 gr/gün İV tiamin , acil dahiliye ünitesine getirildikleri ilk andan itibaren
başlanmış ve saf tiamin preparatı olmadığından B kompleks vitamin içeren
preparatlar olarak verilmiştir (Örn: Bemiks amp. , 25 mg tiamin içerir; Becozyme amp. ,
20 mg tiamin içerir). Oral beslenmeye geçmiş olarak yatırılan diğer dokuz hastada
ise almakta oldukları oral tiamin preparatlarına devam edilmiştir. Sadece bir hastada
yeterli oral beslenme ve tiamin tedavisi uygulanmamış olduğundan tedaviye İV/İM
tiamin preparatı ile başlanmış , daha sonra orale geçilmiştir (no:15). WA/WKS
Bulgularının Klinik Seyri a) Göz bulguları Konjuge bakış
paralizisi: On sekiz
hastanın dokuzunda saptanan konjuge bakış kısıtlılığında tedavi sonrası (en
ağırında çok açık olmak üzere) saatler içinde hızla düzelme eğilimi mevcuttu.
Tam olarak düzelme dördünde ilk 48 saatte , diğer beşinde ise dördüncü gün
sonunda olmuştu. Dokuz hastanın yedisinde konjuge bakış kısıtlılığında
düzelmeyi takiben lateral rektus paralizisi gözlenmişti. Diğer iki hasta ise birinci
hafta sonunda tamamen düzelmişti (no:3 ,15) (Tablo 33). VI. sinir tutulumu
(lateral rektus paralizisi): Başlangıçta
üç hastada VI. sinir tutulumu mevcuttu. İlk hafta içinde konjuge bakış
kısıtlılığında hızlı düzelme ile birlikte sadece dışa bakış kısıtlılığı
olan hasta sayısı artmıştı. Dört hastada birinci hafta sonunda varolan dışa
bakış kısıtlığı düzelirken (no:5 ,7 ,10 ,14) , iki hastada beşinci ayda , bir
hastada onuncu ayda tam olarak düzelmişti. Başlangıçta VI. sinir tutulumu olmayan
sekiz hastanın ikisinde diğer bulguların progresyonu ile birlikte gelişen dışa
bakış kısıtlılığı; bir hastada beşinci ayda (no:9) , diğerinde ise onuncu ayda
(no:13) gözlenmişti. İlk hafta sonunda tam düzelen 10 no’lu hastada da onuncu ayda
yeniden gelişmişti (Tablo 33). Nistagmus:Tedavi sürecinde ilk
sekiz hastanın konjuge bakış kısıtlılıklarındaki hızlı düzelmeye paralel olarak
nistagmuslarının ikinci günde daha belirgin hale geldiği gözlenmişti. Bu hastaların
dördünde nistagmus ikinci günde çok belirgindi. Horizontal
nistagmusun seyri: Çok belirgin olan
dört hastada ilk dört gün içinde bir miktar azalma gözlenmişti. İki hastada ise
başlangıçta ılımlıydı ve birinde bir hafta içinde tam olarak düzelmişti (no:12).
İlk hafta içinde kaydedilen belirgin düzelme izleyen dönemde çok yavaşlamıştı.
Beşinci ay sonunda iki hastada daha tam olarak düzelme gözlendi (no:3 ,14).
Başlangıçta belirgin nistagmusu olan on hastanın ikisinde , birinci yıl sonunda da
aynı düzeyde devam etmekteydi (no:1 ,6). Bir yıllık izlemde onuncu aydan sonra bir
hastada artma (no:13) , bir hastada ise yeniden gelişme (no:12) biçiminde progresyon
gözlenmişti (Tablo 34). Vertikal
nistagmusun seyri: Başlangıçta
altı hastada gözlenirken , konjuge bakış kısıtlılığının düzelmesiyle birlikte
vertikal nistagmus gelişen dört hasta eklenmişti (no:3 ,4 ,5 ,7). Dört gün sonunda
üç hasta tamamen düzelmişti. Diğer hastalarda öncelikle aşağıya bakışta ortaya
çıkan nistagmusun kaybolduğu , yukarı bakışta ise daha uzun süre devam ettiği
gözlenmişti. Bir hafta sonunda üç hastada yukarı bakışta veya nötral pozisyonda
hızlı fazı yukarı vuran , bir hastada ise aşağıya bakışta gözlenen nistagmus
mevcuttu. İki yönlü olarak bir hastada birinci ay sonuna kadar devam etmişti (no:4).
İki hastada ikinci hafta sonunda , diğer beş hastada ise beşinci ay sonunda tam
düzelme gözlenmişti. Bir hastada onuncu ayda tekrar
gelişmişti (no:2) (Tablo 35). b) Ataksinin seyri Ataksinin düzelme
seyrinin özellikle göz bulguları ile karşılaştırıldığında oldukça yavaş
olduğu gözlenmiştir. Ataksi başlangıçta malnütrisyona bağlı kas kitle kaybının
getirdiği güçsüzlük ve bazı hastalardaki bilinç bozukluğu nedeniyle , ilk dokuz
hastada yeterince değerlendirilememişti. Ancak yatakta oturtulmaya veya ayağa
kaldırılmaya çalışıldığında hastalardaki ileri gövde ataksisi dikkat
çekmekteydi. İlk dokuz hastadan , malnütrisyonu diğerlerine göre daha hafif olan
üçü birinci haftanın sonunda ayağa kalkabilmişti. Başlangıçta yardımla ayakta
durabilen ve birkaç adım atabilen bu hastalar , bir hafta sonrasında hafif destekle
yürüyebilir hale gelmişlerdi (no:3 ,5 ,9). Üçüncü hafta sonunda ise desteksiz 3-4
m. yürüyebiliyorlardı. Bu üç hastadan ikisi birinci ay sonunda hafif ataksik ve
desteksiz yürüyebilir düzeye kadar ileri düzelme göstermişlerdi (no:3 ,9). Sadece
biri daha yavaş düzelmiş ve üçüncü ay sonunda aynı seviyeye gelebilmişti (no:5). İkinci hafta
sonunda ayağa kaldırılabilen üç hastada benzer seyir gözlenmiş ve dördüncü hafta
sonunda desteksiz kısa mesafe yürüyebilir hale gelmişlerdi (no:6 ,7 ,8). Diğer üç
hasta ise daha uzun süre yatağa bağımlı kalmıştı (no:1 ,2 ,4). Bu hastaların
oturma dengeleri ilk haftalarda bozuktu. İkisi üçüncü ay sonunda desteksiz ayakta
durabiliyor , ancak yardımsız yürüyemiyordu (no.1 ,2). Biri ise bir yıllık izlem
boyunca desteksiz ayakta durma dengesini dahi sağlayamamıştı (no.4). Yukarıda
anlatılan dokuz hastadan üçü , 2-3. ayda tama yakın düzelmişti (no:3 ,7 ,9). Aynı
dönemde bir hastanın hafif ataksisi (“tandem” yürüyüşte zorlanma , yere geniş
adımlarla basarak yürüme) (no:8) , iki hastanın ise desteksiz yürüyebilmelerine
rağmen belirgin ataksik özellikleri devam etmişti (no:5 ,6). Beşinci ayda bu
hastaların ikisinde tam düzelme gözlenmişti (no:7). Diğer dokuz hasta
(no:10-18) destekli veya desteksiz yürüyebilir durumda izleme alınmışlardı. Sadece
bir hasta (no:15) ağır ataksik ve yatağa bağımlı durumdaydı. Bu hastada bir yıl
boyunca belirgin düzelme gözlenmemişti ve halen destekle yürümekteydi. Diğer sekiz
hastada izlemleri süresince de ataksilerinde düzelme devam etmiştir. Bir hasta 3 hafta
(no:12) , bir hasta 1. ay (no:18) , bir hasta 2-3. ay (no:14) , bir hasta 5. ay (no:10) ,
bir hasta 1. yıl sonunda tamamen düzelmiştir (no:17). Birinci yıl sonunda gövde
ataksisi , iki hastada ağır (no:15 ,16) , iki hastada orta (no:11 ,13) düzeyde devam
etmekteydi. On sekiz hastanın
beşinin ataksisi hemen hemen hiç düzelme olmaksızın ağır olarak kalmıştı (no:1
,2 ,4 ,15 ,16). Bu hastaların birinde oturma dengesi dahi bozuktu (no:4) , üçünde ise
iki kişinin yardımıyla çok kısa mesafe yürüyebilir düzeydeydi. Sadece biri
yardımsız tutunarak yürüyebiliyordu (no:1). Beş hastanın ise desteksiz
yürüyebilmelerine rağmen ataksileri belirgindi (no:5 ,6 ,9 ,11 ,13). Bir hastada hafif
tandem güçlüğü mevcuttu (no:8). Yedi hasta ise tamamen düzelmişti (no:3 ,7 ,10 ,12
,14 ,17 ,18) (Tablo 36 , Şekil 3). Gövde ataksisine
daha hafif derecede olarak eşlik eden ekstremite ataksisi yedi hastada bütün klinik
izlem boyunca hiç gözlenmemişti (no:3 ,7 ,8 ,10 ,12 ,14 ,18). Başlangıçtan itibaren
ekstremite ataksisi olan altı hasta (no:1 ,2 ,4 ,13 ,15 ,16) dışında , bir hastada
(no:6) birinci ayda , dört hastada (no:5 ,9 ,11 ,17) ise diğer bulgulardaki klinik
progresyona paralel 10-12. aylarda
geliştiği gözlenmişti. Başlangıçta dört hastada simetrik , iki hastada ise
asimetrikti. Simetrik olan bir hastada ilk hafta sonunda , iki hastada daha sonraki
aylarda sol baskın hale gelmişti. Ekstremite ataksisinde bir yıl içinde hastaların
hiçbirinde tam düzelme gözlenmemişti. Ancak iki hasta (no:4 ,15) dışında kalanlarda
kısmi düzelme olmuştu. Dizartri başlangıçta iki hastada dikkat çekiyordu ve birinde
kısa sürede düzelmiş (no:9) , diğerinde belirgin değişiklik olmaksızın devam
etmişti (no:4). İzlem sırasında üç hastada 3 ay (no:2 ,6 ,15) , bir hastada 7 ay
(no:11) , üç hastada 10 ay (no:8 ,13 ,16) sonrasında geliştiği gözlenmişti.
Başlangıçta düzelmiş olan bir hastada ise beşinci ayda yeniden gelişmişti (no:9) (Tablo 37 , Şekil 4). c) Bilinç ve
Mental Durum Seyri Uykuya eğilim ve
konfüzyonel durum: İlk muayenelerinde
bir hasta komada , üç hasta stupor , dört hasta sommolans durumundaydı. Komada olan
hasta reanimasyon ünitesinde iki gün izlendikten sonra bilinci stupor düzeyinde acil
dahiliye ünitesine nakledildi. Bir hastanın hafif olan uykuya eğilim ve konfüzyonel
durumu tedavinin ikinci gününde kaybolmuştur (no:6). Bu hasta daha sonra saf WA olarak
izlenmiş ve başlangıçtaki bilinç bozukluğunun akciğer enfeksiyonu ve genel
durumundaki ağır düşkünlükle ilişkilendirilebileceği düşünülmüştür.
Sommolans düzeyinde uyanıklık kusuru olan üç hastanın ise ilk üç gün içinde
uyanık hale geldikleri , ancak özellikle yer ve zaman oryantasyonları bozuk olarak
konfüzyonel durumlarının devam ettiği gözlenmişti (no:3 ,9 ,15). Stuporöz olan
dört hastanın , biri beşinci günde uyanık hale gelmişti (no:5). Diğer üç
hastanın ise ancak dördüncü hafta içinde daha uyanık hale geldikleri gözlenmiş ve
ikisine bu dönemde nöropsikolojik test verilebilmişti (no:2 ,4) (Tablo
38). Victor , Adams ve
Collins’in (1971) monografında en geniş biçimde tanımlanan ve hastalığın
başlangıcında görülen “global konfüzyonel durum”
yedi hastada benzer şekilde gözlenmişti. Hatta sorulara cevapları ve
muayene sırasında hekimle olan ilişkileri bu monografta verilen örneklerle neredeyse
aynı cümleleri içeren benzerlik göstermektedir. Spontan konuşma eğilimi olmayan
hastalarda çevrelerine ilgisizlik , yer , zaman ve kişi oryantasyonlarında ileri
bozukluk mevcuttu. Hastalar nereden geldiklerini , ne zaman geldiklerini , niçin
geldiklerini bilmiyorlardı. Tedavi sürecinin başlangıcında aynı gün içinde sık
sık kendilerine yapılan kan alma , damar yolunun devamı vb. müdahaleleri halen açlık
grevinde oldukları gerekçesiyle reddedebiliyorlardı. Hatta hastalardan biri ilk beş
gün içinde hergün açlık grevinin anlaşma ile sonuçlandığı ve tedavi için
hastanede olduğu konusunda ikna ediliyordu. Bu hasta her defasında ilk öğrenmenin
verdiği büyük heyecanla sloganlar atıyor ve serviste bulunan güvenlik güçleri
(askerler) üzerinde büyük tedirginlik yaratıyordu (no:5). Yatırıldıkları süre
içinde , kendilerini devamlı izleyen sağlık ekibinin isimlerini dahi öğrenmekte
zorluk çeken hastalar , ne zamandır hastanede oldukları veya bulundukları hastanenin
adı , hangi cezaevinden geldikleri , niçin hastalanmış olabilecekleri vb. sorulara
tutarsız , çekinceli ve yanlış cevaplar veriyorlardı. İki hastada premorbid sosyal
statüyle uygunsuz çene çalma biçiminde ve alaycı içeriği olan lögoreik bir tarz
gelişmişti. Bu hastalardan biri hekimi için hemen her gün “sen bizim mahalledendin ,
ben seni oradan tanıyorum” ifadesini
kullanıyordu (no:5) , diğer hasta bunun üzerine her defasında “o senin
kızkardeşin” diye söze karışıyordu (no:3). Hastaların yeni öğrenme
güçlükleri yanısıra yaşadıkları açlık grevinin ayrıntılarını (gerekçesi ,
ölenler vb.) ve yaşantılarının son yılları ile ilgili önemli olayları
hatırlamadıkları gözleniyordu. Örneğin: Hastalardan biri kendisi için gelebilecek
olan ziyaretçilerin listesine iki yıl önce ölmüş olan kızkardeşini de eklemişti
(no:5). Kızkardeşinin ölümü (hayli dramatik bir biçimde gerçekleşmiş olmasına
rağmen) kendisine hatırlatıldığında ise oldukça kayıtsız ve tepkisiz
davrandığı gözlendi. KORSAKOFF SENDROMU Amnestik Durum: Yedi hastada uykuya
eğilimin azalması ile birlikte (konfüzyonel durum devam etmesine rağmen) amnestik
durumları daha açık gözlenmeye başlamıştı. Üç hasta ise açlık grevinin
sonlandırılmasının ileri evresinde yatırıldıklarından , konfüzyonları
kaybolmuştu ve amnezileri mevcuttu. Anterograd amnezi sekiz hastada ağır , iki hastada
ise orta düzeydeydi (no:5). Açlık grevi sürecini bu hastaların hiçbiri
hatırlamıyordu. Üç hastada bir yıla kadar uzanan hafif (no:4 ,9 ,17) , üç hastada
2-3 yıla kadar uzanan orta (no:5 ,15 ,18) , dört hastada 3-4 yılı ağır olmak üzere
daha gerilere uzanan ağır (no:1 ,2 ,3 ,16) düzeyde retrograd amnezi mevcuttu (Tablo 39). Retrograd amnezinin
bir özelliği olarak hastalarda zaman ilişkilerinin , kişi ve mekan ilişkilerine
oranla çok daha belirgin bozulmuş olduğu gözlemleniyordu. Örneğin; hastalığının
üçüncü yılı içinde olan bir hasta , güncel olan Öcalan davasının yerini ve
bazı avukatlarını ayrıntıyla sayabilirken , bu davanın ne zaman başladığını ,
ayrıca kendisinin duruşmasının ne zaman olduğunu veya kısa zaman önce cezaevinden
salıverildiği halde bunun zamanını üstünkörü dahi söyleyemiyordu. Bir yıllık
izlemde güncel aktüaliteyle ilgili sorularla yaptığımız değerlendirmelerde ,
özellikle dört hastada anlamlı gelişmeler olduğu gözlenmiştir (no:5 ,9 ,15 ,17).
Birinci yıl sonunda nöropsikolojik testlerin tekrarlanmasıyla gözlemlerimiz
pekiştirilmiştir. Bir yıllık izlem sonunda beş hastanın amnezilerinde anlamlı
değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Ancak başlangıçta nöropsikolojik test
veremediğimiz iki hasta test verilebilir düzeye gelmiştir (no:1 ,16). Diğer beş
hastanın; birinde ağır düzeyden orta-ağır (no:5) , birinde orta-ağır düzeyden
hafif-orta (no:15) , orta düzeydeki iki hastanın birinde hafif-orta düzeye (no:9) ,
diğerinde hafif düzeye (no:17) gerileme gözlenmiştir. Hiçbir hastada tamamen düzelme
gözlenmezken , en iyi düzelen hafif düzeydeki hastada (no:17) günlük yaşantısını
belirgin etkilemeyen , nöropsikolojik testlerle ortaya konabilen amnezi mevcuttu. Psikoz ve diğer
nöropsikiyatrik gösteriler: Başlangıçta bir
hastada ağır , psikotik özellikli major depresyon (no:1) , bir hastada ağır , major
depresyon (no:16) , bir diğerinde ise başka türlü adlandırılamayan anksiyete
bozukluğu mevcuttu (no:17). Hafif öfori ve disinhibe davranışlar üç hastada
gözleniyordu (no:3 ,4 ,5). Dört no’lu hastada püeril davranışlar ve dürtü kontrol
kusurunun da eşlik ettiği kişilik değişikliği diğerlerine oranla belirgindi. On
sekiz no’lu hastada belirgin olmak üzere diğer dört hastanın sadece apatik olduğu
gözlemleniyordu (no:2 ,9 ,15 ,18). İzlem sırasında
başlangıçta psişik bozukluk göstermeyen bir hastada 3. ay , bir diğerinde 5. aydan
itibaren psikotik özellikli major depresyon gelişti (no:3 ,2). Her iki hastada tedaviye
yeterli cevap alınamadı ve 3 no’lu hastada depresyon kliniği paranoid tipte hezeyan
bozukluğuna dönüştü. Beş no’lu hastada 3. ayda ,
panik bozukluk ve somatik tipte hezeyan bozukluğu gözlendi. Dört no’lu
hastada ise 3. aydan itibaren disinhibe , püeril davranışlar ve dürtü kontrol
kusurunun daha belirgin hale gelmesi yanısıra hızlı döngülü (günler içinde
değişen) bipolar duygudurum bozukluğu gelişti. On beş no’lu hastada beşinci ayda
gelişen akinetik-serebellar sendromla birlikte major depresyon gözlendi (Tablo 40). Tedaviye iyi cevap
alınması ve içinde bulunduğu akinetik tablonun ileri kısıtlılık geliştirmesi
nedeniyle depresyonunun reaktif olabileceği düşünülen bir hasta dışında (no:15)
tümünde gelişen tabloların “Korsakoff
Psikozu”na ait nöropsikiyatrik gösteriler olduğu düşünülmüştür (DSM-IV’te
294.0 kodlu “Genel bir tıbbi duruma bağlı amnestik bozukluk”). Hastaların bir
yıllık izlemleri sonucundaki gözlemlerimiz; gelişen tabloların tedaviye dirençli
olduğu , çok hızlı değişebildiği , kullanılan antipsikotik ve antidepresif
ilaçlara verilen dozlarda beklenen yanıtlar alınamadığı veya tedavinin tabloyu çok
hızlı değiştirebildiği yönünde olmuştur. Hastalar , birinci
yıl sonunda nöropsikiyatrik açıdan halen stabil hale gelmemişlerdi. Bu çalışmanın
bir yıllık izlemi dışında hastaların takipleri devam ettiğinden üç yıl
sonrasında da yeni tabloların geliştiği gözlenmiştir. On sekiz no’lu hastada
ikibuçuk yıl sonrasında iki
hafta kadar süren hezeyanların eşlik ettiği ajitasyon tablosu , Dogmatil 400 mg/gün
ile düzelmiştir. Beş no’lu hastada ise başlangıçtan beri ağır bir
nöropsikiyatrik tablo gözlenmezken , üçüncü yıl sonunda paranoid tipte hezeyan
bozukluğu gelişmiştir. d) Diğer
Bulguların seyri Vizyon ve
fundoskopik bulgular: İlk dokuz
hastanın tümünde görme keskinliğinde azalma mevcuttu ve dördünde oldukça ileriydi
(no:1 ,2 ,7 ,8). Ancak B kompleks vitamin replasmanını takiben saatler içinde hızla
düzelme gözlenmiştir. Işığı sadece algılayabilen hasta dahi ilk gün içinde
yüzleri yakından seçebilir hale gelmişti. Ağır olan dört hasta iki gün sonrasında
3-4 metreden parmak sayabiliyordu. İzleyen günlerde hızlı düzelmeyle gazete
okuyabilir hale gelen hastalar sadece uzağı bulanık görmeden yakınır hale
gelmişlerdi. İlk beş gün sonunda bir hasta (no:5) , birinci hafta sonunda ise dört
hasta tamamen düzelmişti (no:1 ,3 ,8 ,9). Onuncu günde iki hasta daha tam düzelirken
(no:2 ,6) , son iki hasta on beşinci günde düzelmiştir (no:4 ,7). Görme
keskinliğinde düzelmeye paralel olarak hastaların fundoskopi bulguları da hızla
düzelmiştir. Hastaların görme keskinlikleri yatak başı muayenesi ve kendi ifadeleri
ile izlenirken , fundoskopileri acil dahiliye ünitesinde üçüncü günde ve
kliniğimizde onuncu günde yapılan oftalmoloji konsültasyonuyla da
değerlendirilmiştir. Daha sonra başvuran hastalarda ise hospitalizasyonlarını takiben
oftalmoloji konsültasyonu yapılmış ve bir hasta (no:15) dışında fundoskopileri
normal olarak değerlendirilmiştir. Onuncu günde
yapılan oftalmoloji değerlendirmesinde ise sadece üç hastada fundus anomalisi
saptanmıştır. Bu hastalardaki fundoskopi bulguları; iki yanlı peripapiller preretinal
hemoraji , hafif retina solukluğu (no:1) , iki yanlı arterlerde spazm ve dolgunca
görünümde venler ile sol papilla temporalinde hemoraji (no:4) , iki yanlı retinal
arter kıvrımlarında artıştır (no: 3). On beş no’lu hastada ise iki yanlı
papillada solukluk saptanmıştır. Bu hastada bir hafta içinde vizyon ve papilla
bozukluğu düzelmiştir. Kseroftalmi ve gece
körlüğü ile ilgili bulgularda da benzer hızlı düzelme gözlenmiştir. İki
hastadaki konjuktivit ilk hafta içinde düzelmiştir. Gece körlüğü , yakınmasını
ifade edebilecek uyanıklık düzeyinde olan iki hastada birinci hafta sonunda (no:3 ,8) ,
diğerinde ise on ikinci günde tamamen kaybolmuştur. Vestibuler-akustik
bulgular: On altı hastanın
tümünde ilk hafta içinde ses hassasiyeti ve tinnitus yakınmasında belirgin azalma
mevcuttu. Çok hafif olan dört hastada ise 3-4 günde tamamen kaybolmuştur (no:10 ,13
,14 ,15). Dört hastada izlemlerinin ikinci haftasında (no:3 ,4 ,5 ,9) , üç hastada
üçüncü hafta sonunda tamamen düzelmiştir (no:1 ,7 ,8). On altı ve on yedi no’lu
hastalarda ikinci ay sonuna kadar hafif olarak devam etmiştir. Başlangıçta bir miktar
azalmaya rağmen üç hastada kalıcı olmuştur (no:2 ,6 ,11). Beş no’lu hastada ise
onuncu aydan sonra tekrar başlamıştır. Bu dört hasta çınlama yanısıra
gürültüden rahatsız olmaları nedeniyle , birinci yıl sonunda halen zaman zaman kulak
tıkacı kullanmaktaydılar. Başlangıçta beş hastada olan işitme azalması ilk hafta
sonunda tamamen düzelmiştir. İki hastadaki
periferik vertigo tarzındaki baş dönmesi , ikinci ay sonunda bir miktar azalmakla
birlikte kalıcı olmuştur (no:11 ,13). On no’lu hastanın yakınması 2-3 hafta
içinde kaybolmuştur. İki no’lu hastanın da diğer iki hastadaki kadar şiddetli
olmamakla birlikte vertigosu kalıcı olarak devam etmiştir. Bir hastada ise üçüncü
ayda başlayan ve iki hafta kadar süren vertigo ve bulantı yakınması olmuştur (no:8).
Olfaktor bulgular: Parosmi ve hiposmi
hastalarda hızla düzelen yakınmalardandır. İlk hafta içinde anlamlı derecede azalma
ve düzelme gözlenmiş , 2-3 hafta sonrasında ise yakınması olan hasta kalmamıştır.
PROGNOZ
DEĞERLENDİRMESİ: Bütün olarak
birinci yıl sonunda hastaların WA/WKS bulgularında başlangıca oranla gerileme
gözlenmiştir. Ancak hastaların bir bölümünde progresyon olmuştur. Bu ilerleme
sonucu düzelme seyrinde olan bulgularda artış olmuş ve/veya yeni bulgular ortaya
çıkmıştır. Hastalardaki progresyon göz bulguları daha az olmak üzere temelde
ataksi ve dizartri ile kendini göstermiştir. Üçüncü ayda başlayan hastalar olmakla
birlikte çoğunluğunda beşinci ay ve sonrasında gözlemlenen progresyon , toplam on
üç hastada olmuştur. Bu hastaların üçünde yeniden dışa bakış kısıtlılığı
(no:9 ,10 ,13) ve nistagmus (no:12) gelişmiştir. Gövde ataksisinde artış , ekstremite
ataksisinin gelişimi ve dizartri yedi hastada gözlenmiştir (no:2 ,4 ,6 ,9 ,11 ,13 ,17).
Bir hastada gelişen psikotik tabloyla birlikte gövde ataksisinde olan artış iki ay
içinde düzelmiştir (no:18). Yine bir hastada sadece dizartri ile bir ay kadar süren
başdönmesi gözlenmiştir (no:8). Üç hastada ise üçüncü ayda geliştiği gözlenen ağır serebellar-akinetik bir tablo mevcuttur
(no:1 ,15 ,16). Biribiri ardına
eklenen serebellar bulguları içeren WA kliniğindeki bu ilerlemeler sonrasında
hastaların el becerilerinde azalma , yazı karekterlerinde ileri bozulma dikkat
çekicidir. Gelişen entansiyonel tremor ve ekstremite ataksisi nedeniyle çatal-kaşık
benzeri aletleri kullanamaz hale gelen hastalar yemeklerini ağızlarına götürmekte
bile zorlanmaktaydılar. Serebellar-akinetik tablo gelişimi olan iki hastada ileri
serebellar bulgulara (gövde ve ekstremite ataksisi) ek olarak , ileri bradikinezi ve
bradimimi , yavaş ve hipofonik konuşma , postural inbalans gözlenmiştir (no:1 ,15).
Bir hastada ise bu klinik tabloyu andıran ancak bradikinezinin daha hafif olduğu bir
tablo gözlenmiştir (no:16). Üç hastanın hiçbirinde rijidite gelişmemiştir. Bu
hastaların ikisinde başta ve ekstremitelerde tremor da gözlenmiştir (no:15 ,16). Bu
hastalardan biri yatırılarak izlenmiş ve akinetik tablonun L-Dopa ve dopamin agonisti
apomorfine yanıtsız olduğu gözlenmiştir. Periferik vertigo
benzeri başdönmesi yakınması üç hastada kalıcı olmuştur. Başlangıçta çok
şiddetli başdönmesi olan iki hastada antivertigenöz ilaçlara cevap alınamamıştır. 10-14 haftalar arasında hastaların
yakınmalarında azalma gözlenmiştir. Bu durumun kusmalarının da fazla olması
nedeniyle verilen Buscopana (Hiyosin-N-butil bromür) bağlı olup olmadığı
tarafımızdan tam değerlendirilememiştir. Ayrıca bir hastada üçüncü ayda iki hafta
kadar süren vertigo yakınması olmuştur (no:8). Bir yıllık
izlemde , KS’li hastaların amnezilerinde progresyon gözlenmemekle birlikte
nöropsikiyatrik açıdan başlangıçtaki üç hastaya (no:1 ,16 ,17) ek olarak altı
hastada daha çeşitli psişik tablolar gelişmiştir (no:2 ,3 ,4 ,5 ,15 ,18).
Başlangıçta ağır , major depresyon ve anksiyete bozukluğu olan üç hasta , bu
tabloları düzeldikten sonra stabil seyretmiştir. Bir hastada ise belirgin
nöropsikiyatrik gösterim olmamıştır (no:9). Bir yıllık
seyirde gözlemlenen progresyonlara rağmen hastaların akut ve birinci yıl klinik
durumları arasında anlamlı düzelmeler mevcuttur. Geliştirdiğimiz (Gürvit , Gökmen)
“Açlık Grevcileri Özürlülük Ölçeği” üzerinden değerlendirme yapılmıştır
(Bkz. Tablo 16). Bu değerlendirmede saf Wernicke hastalarının altısı belirgin
düzelme sayılan evre 1 düzeyine inmiştir. WKS hastalarında ise iki hasta evre 4’den
ve bir hasta evre 3’den , evre 2’ye düzelmiştir. Birinci yıl
sonunda evre 4’de hasta kalmamıştır. Evre 3’deki WKS hastaları; ağır amnestik ve
ataksik (3/7) , ağır amnestik ve hafif ataksik (2/7) , orta amnestik ve ağır ataksik
(2/7) olarak değerlendirilebilir. Evre 2’deki WKS olan hastalar ise hafif amnezi ve
ataksi (1/3) , hafif-orta amnezi ve hafif ataksi (1/3) , orta amnezi ve ataksi (1/3)
olarak değerlendirilmiştir. Evre 2’deki iki saf WA hastası ise progresyon gösteren
hastalardandır ve dizartri ve ataksileri (gövde ve ekstremite) mevcuttur (Tablo 41). Hastaların ilk
dönem ve birinci yıl genel nörölojik bulguları Tablo 42’de özetlenmiştir. İlk
muayenede saptanan nutrisyonel ambliyopi , kseroftalmi , nöromuskuler bulgular ve bilinç
değişiklikleri tamamen düzelmiştir. Birinci yıl sonunda WA göz bulguları ve
ataksisi ile Korsakoff amnezisi kalıcı bulgular olarak gözlenmiştir. Ekstremite
ataksisi ve dizartrideki artış hastalardaki WA progresyonunun sonucudur. Başlangıçta
gözlenen nöropsikiyatrik bulgularda düzelmeler olmasına rağmen izlem sırasında
diğer hastalarda da geliştiğinden birinci yıl sonunda akut döneme oranla daha fazla
sayıda hasta bulunmaktadır. Ayrıca vestibuler-akustik semptomların da azalmasına
rağmen tamamen düzelmediği gözlenmektedir. II. NÖROPSİKOLOJİ
LABORATUVAR BULGULARI İlk dönem
nöropsikolojik değerlendirme yapılan on altı hastanın , saf Wernicke olan sekizi ile
Korsakoff amnestik tablosu olan sekizi karşılaştırılmıştır. Saf Wernicke
hastaları kognitif etkilenme olmayacağı kanısıyla normal kontrol grubu olarak da
kullanılmıştır. İki alt grup arasında istatiksel olarak yaş ve eğitim açısından
faklılık yoktur (sırasıyla; p< 0.69 , p< 0.74) (Tablo 43).
Saf Wernicke ve Korsakoff grubuna ilişkin ilk dönem nöropsikolojik test verilerinin
ortalama ve standart sapma değerleri ile istatiksel karşılaştırma sonuçları Tablo
44’de topluca verilmiştir. Saf Wernicke grubunun tüm sonuçları normal
sınırlardadır. Korsakoff grubunda ise bellekte ileri bozulma dikkat çekmektedir. Sayı Menzili: WAIS-R bataryasında bir alt test olan sayı
menzili en sık kullanılan global dikkat ölçeğidir. İleri ve geri menzil olarak iki
skorlama yapılmaktadır. İleri , geri ve ileri+geri skorlarında Korsakoff grubunda ,
saf Wernicke grubuna oranla istatiksel anlamlı azalma bulunmuştur (sırasıyla; p<
0.003 , p< 0.004 ve p< 0.002). Bellek: Kişinin zaman ve mekan bütünlüğü
içinde yaşantıladığı olayları kaydedip hatırlamasını sağlayan epizodik-yakın
bellektir. California Sözel Öğrenme Testi (CSÖT) yakın (recent) ya da epizodik bellek
testidir. Test sonucunda hesaplanan parametreler yakın belleğin öğrenme , hatırlama
ve tanıma süreçlerine ilişkin bilgi vermektedir. Öğrenme etkinliğini gösteren
(short-term memory) , A listesi 1. ve 5. deneme
doğruları toplamı her iki deneme için Korsakoff grubunda istatiksel anlamlı azalmış
bulunmuştur (sırasıyla; p< 0.04 ve p< 0.006). İlk deneme için her iki grup
değerleri birbirine daha yakınken , 5. denemede aradaki fark belirgin açılmış ve
istatiksel olarak da ileri derecede anlamlı farklılık gözlenmiştir. Hatırlama
etkinliği (long-term memory) ölçütleri olan , kısa gecikmeli ve uzun gecikmeli
hatırlama doğrularının toplamı için her iki grup arasında ileri derecede istatiksel
anlamlı farklılık bulunmuştur. Serbest hatırlama karışmalar toplamında iki grup
arasında istatiksel anlamlı farklılık yoktur. Ancak , ipucuyla hatırlama karışmalar
toplamı , Korsakoff grubunda ileri derecede istatiksel anlamlı olan yüksek değerler
içermektedir. Tanıma ölçütleri olan ayrımlanabilirlik ve tanıma doğruları
arasında da istatiksel anlamlı farklılık gözlenmektedir (sırasıyla; p< 0.0009 ,
p< 0.003). Korsakoff grubunda perseverasyonlar daha fazladır (p< 0.0083). Görsel
Mekansal İşlevler (Vizyospasyal İşlevler): Sağ hemisfere ilişkin saf
algısal testlerdir. Bellek unsuru olmaksızın bildik olmayan yüzleri tanıma becerisini
değerlendiren Benton’un yüz tanıma testi (BFR) ve Benton’un çizgilerin yönünü
belirleme testi (BLO) her iki grupta da normal sınırlar içinde skorlanmıştır. Yürütücü
İşlevler: Soyutlama ,
kavramsallaştırma , davranışı sürdürme , uygunsuz cevabın inhibisyonu gibi
yürütücü işlevlerin güvenilir değerlendirme gereci olan Wiskonsin kart eşleme
testi (WCST) her iki grupta da normal sınırlar içinde puanlanmıştır. Ancak
enterferansa direncin ve uygunsuz uyaran inhibisyonunun en seçici değerlendirildiği ,
orbitofrontal işlevlere duyarlı Stroop testi enterferansında , Korsakoff grubunda uzama
saptanmıştır (p< 0.02). Yine yürütücü işlevler başlığı altında sebat
(perseverans) testi olarak da görülebilecek olan sözel akıcılık testlerinden
kategori adlandırma , Korsakoff grubunda daha düşük skorlanmıştır (p< 0.02). Korsakoff grubunun
ilk dönem ve birinci yıl kontrol nöropsikolojik değerlendirmesi sonuçları Tablo
45’de verilmiştir. Birinci yıl değerlendirmelerinde sözel bellek yanısıra görsel
belleği değerlendiren Warrington’ın Camden yüz (CSRMT-F) , resim (CPMRT) ve
topografik (CTRMT) tanıma belleği değerlendirme testleri de bataryaya eklenmiştir.
İlk dönem ve birinci yıl testlerinin tümü yapılan sekiz hastanın , kendi içinde
karşılaştırılması yapıldığında istatiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır.
Klinik izlemde iyileşme lehine değerlendirdiğimiz , başlangıçta test verilmeyen iki
hastanın test verilir düzeye gelmesi (no:1 ,16) ve üç hastanın başlangıca oranla
güncel aktualiteyi kısmi izleyebilir olmaları (no:5
,9 ,17) istatiksel olarak yansımamıştır. III. KRANYAL MRG
BULGULARI İnceleme yapılan
on altı hastanın yedisinde saf WA , dokuzunda WKS kliniği mevcuttu. Hastaların proton dansite ve T2 ağırlıklı
incelemeleri değerlendirildiğinde; yedisinde
3. ventrikül çevresinde ve
bunların altısında medial talamik bölgede bilateral simetrik hiperintensite (Hİ)
saptanmıştır. Üçüncü ventrikül çevresinde Hİ saptanan yedi hastadan beşinin
hafif , ikisinin orta derecede , medial talamik bölgede ise birinin hafif , dördünün
orta , birinin ciddi derecede Hİ’si mevcuttur (Resim 1). Bu yedi hastanın incelemeleri
subakut dönemde yapılmıştır (Tablo 46). Subakut dönemde
yapılan MRG’de , Hİ saptanmayan bir hasta (no:6) ile 3. ventrikül çevresinde hafif
Hİ saptanan hastada (no:7) saf WA kliniği , Hİ saptanan altı hastada ise WKS kliniği
mevcuttu. Kronik dönemde incelemeleri yapılan sekiz hasta ile kontrol grubunda Hİ saptanmamıştır (Tablo
47). Hastaların on
ikisinde kortikal , sekizinde serebellar , sekizinde vermiste hafif atrofi mevcuttu. Dört hastada 3. ventrikül ,
altısında akuadukt hafif genişlemişti. Mamiller cisim 16 hastanın on beşinde
değerlendirilmiş ve dördünde hafif atrofik olarak bulunmuştur. WKS’li bir olguda
ise T1 ağırlıklı sagital kesitler yeterli olmadığından mamiller cisim
değerlendirilememiştir (no:9). Kontrol grubunda ise bir olgudaki hafif kortikal atrofi
dışında patolojik bulgu saptanmamıştır. Kortikal , serebellar ve vermis atrofisi ile
akuadukt genişlemesi açısından hasta ve kontrol grubunda istatiksel olarak anlamlı
farklılık bulunmuştur. Mamiller cisim atrofisi ve 3. ventrikül genişlemesi kontrol
grubunda saptanmamasına rağmen , patolojik olan hasta sayısının azlığı nedeniyle
istatiksel anlamlılık gösterilememiştir (Tablo 48). Kontrol MRG
incelemesi yapılan WKS’li dört hastanın , birinci yıl sonunda üçünde ağır WKS
bulguları devam ederken (no:1 ,15 ,16) , bir hastanın klinik bulguları anlamlı
derecede düzelmişti (no:17). Tablo 49’da sonuçları verilen kontrollerde , ilk
incelemelerde dört hastadan sadece birinde saptanan Hİ’nin kaybolduğu gözlenmiştir
(no:1). Bir hastada her iki incelemede de atrofi ve ventriküler genişleme
saptanmamıştır (no:17). Üç hastadaki hafif kortikal atrofi ilk incelemeleri ile aynı
derecede değerlendirilmiştir. Bu üç hastanın hepsinde orta derecede vermis atrofisi
ile ikisinde orta , birinde hafif serebellar atrofi mevcuttu. Bir hastada ilk incelemede
saptanan hafif akuadukt genişlemesi aynı derecede devam etmektedir (no:15). İki hastada
ilk MRG’de saptanmayan hafif derecede
3. ventrikül genişlemesi mevcuttur (no:15 ,16). Mamiller cisimler
değerlendirildiğinde , ilk incelemede mamiller cisim atrofisi saptanan iki hastanın
atrofilerinin daha da artmış (no:15 ,16) , atrofisi olmayan bir hastada atrofi
gelişmiş (no:1) olduğu görülmüştür
(Resim 4). Bir hastada ise her iki incelemede de mamiller cisim atrofisi
saptanmamıştır (no:17). IV. ELEKTROFİZYOLOJİK
İNCELEMELER EMG VE EP
İNCELEMELERİ Hastalarda en fazla
saptanan patoloji , el ve ayak bileği stimulasyonu ile yapılan motor sinir ileti
çalışmalarından elde edilen düşük amplitüdlü CMAP değerleridir. Dokuz hastada en
azından bir motor sinirde düşük amplitüdlü CMAP elde edilmiştir. Bu dokuz hasta ile
CMAP amplitüdleri normal olan diğer altı hastanın BMI değerleri arasında önemli bir
fark bulunamamıştır (patolojik grup BMI:16±3.2 kg/m2
, normal grup:17.3±2.3 kg/m2).
Ulnar , median ve tibial motor sinir ileti çalışmaları kontrol grubu ile
karşılaştırılmış ve hasta grubunda distal uyarımlı bileşik kas aksiyon
potansiyel amplitüdlerinin oldukça düşük olduğu görülmüştür. Dirsek yada
dizardı uyarımı ile hiçbir hastada kısmi ileti bloğu lehine amplitüd düşmesi
saptanmamıştır. Üç hastada alt ekstremite motor ileti hızlarında , beş hastada
duysal sinir aksiyon potansiyel amplitüdlerinde ve altı hastada duysal latanslarda ,
grup karşılaştırmalarında istatiksel anlamlı farklılık göstermeyen ılımlı
patolojiler bulunmuştur. F yanıtlarında altı hastada
üst ekstremitede , dört hastada alt ekstremitede uzamış latanslar
saptanmıştır. Tüm hastalardaki F yanıt çalışmalarının minimum latanslarının
grup ortalaması , kontrol grubundan daha yüksek hesaplanmıştır. Bununla birlikte
sadece median F yanıtları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (Tablo 50 ve 51). Motor sinir ileti
çalışmaları birinci yılda dokuz hastada tekrarlanmıştır. Bu hastaların ilk
yapılan ölçümleri ile birinci yıl değerleri istatiksel olarak
karşılaştırıldığında motor distal latanslarda , ön kol ve crus segmenti ileti
hızlarında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Diğer yandan CMAP amplitüdleri
belirgin olarak istatiksel anlamlı farklılık göstermektedir. Sadece median sinirde
ılımlı artışa rağmen istatiksel anlamlılık bulunmamıştır (Tablo
52). İleti hızları
değerleri m/s olarak verilmiştir. SEP
çalışmalarında , kortikal P37 latansı en genel patolojik bulgu olarak (beş hastada)
dikkat çekmekteydi ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak
son derece anlamlı farklılık gösteriyordu. Hastaların MEP çalışmalarında ise
servikal ve lomber radiküler stimulasyonla elde edilen kas cevabı latanslarında
ılımlı ve istatiksel olarak anlamlı uzama bulunmuştur. Kortikal stimulasyonla elde
edilen yanıtların latansları ve merkez iletim zamanları , kayıtlama alt ekstremite
kasından (tibialis anterior) yapıldığında istatiksel anlamlı derecede uzundur (Tablo 53 ve 54). Birinci yılda on
üç hastada; 1. dorsal interosseus , biseps , quadriseps femoris , tibialis anterior ve
gastroknemius kaslarına iki taraflı iğne EMG'si yapılmıştır. Bu inceleme dört
hastada tamamen normal bulunurken , dokuz hastanın bir veya iki kasında patolojik
bulgular saptanmıştır. Patolojik bulgular beş hastada artmış giriş aktivitesi ,
dört hastada fasikülasyon potansiyelleri , yedi hastada ritmik ve semiritmik pozitif
dalgalar , sekiz hastada bifazik potansiyellere benzeyen fibrilasyonlar olarak
gözlenmiştir (Şekil 5). Yaygın olmayan bu anormal spontan aktiviteler en çok
gastroknemius ve birinci dorsal interosseus kaslarında gözlenmiştir. İki hastada çok
az olarak gözlenen , uzun süreli polifazik motor ünite potansiyellerinde artış
mevcuttur (bir hastada rektus femoris ve tibialis anterior kaslarında , diğerinde ise
birinci dorsal interosseus ve rektus femoris kaslarında). Motor ünit potansiyellerinin
interferans paternleri hemen hemen incelenen kasların tümünde normaldir. Şekil 5. Birinci yıl
değerlendirmede iğne EMG bulguları. A; Sol tibialis anterior kasında artmış giriş
aktivitesi (no:2) , B; Sol 1.dorsal
interosseus kasında fasikülasyon potansiyelleri (no:8) , C ve D; Tibialis anterior
kasında spontan aktivite (no:3 ve 10) ELEKTROENSEFALOGRAFİ
(EEG) İNCELEMELERİ Erken Dönem EEG
Bulguları: Erken dönemde , on
sekiz hastanın beşinde (% 27.8) patolojik EEG bulguları saptanmıştır. Sekiz
hastanın incelemesi normal , beş hastanın ise normal sınırlar içinde kabul
edilmiştir. Patolojik olan EEG
incelemelerinde , dört hastada bilateral frontal bölgelerde hafif yavaş aktivite
saptanmıştır (no:2 ,3 ,7 ,13). En ağır bulgusu olan hastada ise frontallerde belirgin
yaygın orta derecede yavaş aktivite ve hiperventilasyon sırasında anomalide artma
mevcuttu (no:1). Bu hastanın incelemesi sırasında konfüzyonu halen devam etmekteydi , psikotik depresyon ve retardasyonu mevcuttu (Tablo 55). Normal sınırlar
içinde kabul edilen beş hastanın; ikisinde temel aktivite düzensizliği (no:11 ,12) ,
ikisinde temel aktivite iyi , fakat seyrek teta dalgaları (no: 10 ,17) ve bir hastada
(no:16) bilateral fronto-temporal seyrek teta dalgası mevcuttu (Tablo
56). Birinci Yıl EEG
Bulguları: Birinci yılda on
sekiz hastanın on yedisinde EEG tekrarlanmış ve üç hastada patolojik bulgular
saptanmıştır. Altı hastada normal sınırlar içinde kabul edilen , dokuz hastada ise
normal EEG bulguları mevcuttur. Patolojik bulgu olarak iki hastada hiperventilasyon
sırasında sol temporal (no:13) , fronto-temporal (no:15) hafif yavaş aktivite , bir
hastada bilateral fronto-temporal hafif yavaş aktivite ve hiperventilasyon ile anomalide
artma saptanmıştır (no:1). Erken dönemde klinik ve EEG bulguları en ağır olan
hastanın , birinci yıl sonunda ağır WKS’si mevcuttu (no:1) (Tablo
57). Altı hastada
birinci yıl sonunda normal sınırlar içinde kabul edilen EEG bulguları mevcuttu. Bu
hastaların ikisinde temel aktivite düzensizliği (no:12 ,18) saptanmıştır. Üçünde
ise temel aktivite iyiydi. Ancak , bilateral temporal (no:7) , fronto-temporal (no:16) ve
lokalizasyon göstermeyen (no:17) seyrek tetalar saptanmıştı (Tablo
58). Birinci yıl
sonunda klinik düzelmeye az çok paralel olarak , tüm patolojik EEG bulgularında bir
dereceye kadar düzelme gözlenmiştir. Bir hastanın EEG’si tamamen normale
dönmüştür (no:3). Erken dönemde en ağır anomaliyi gösteren olguda birinci yıl
sonunda daha hafif olarak patolojik aktivite sürmektedir. Erken dönem EEG'si patolojik
kabul edilen beş hastanın ilk ve birinci yıl EEG bulguları ile birinci yıl sonunda
patolojik EEG bulguları olan üç hasta karşılaştırıldığında iki hastanın her
iki incelemesinin de patolojik bulgulara sahip olduğu
görülmüştür (no:1 ,13). Erken dönemde normal olan bir hastada ise birinci
yıl sonunda patolojik EEG elde edilmiştir (no:15). Her iki incelemedeki patolojik
bulgular ve erken dönem patolojik hastaların birinci yıl bulguları Tablo 59’da
verilmiştir. EEG Bulguları ve
Klinik Arasındaki İlişki: Erken dönemde
normal ve normal sınırlar içinde kabul edilen EEG incelemesi , WA grubunda % 75 (6/8) ,
WKS grubunda % 70 (7/10) oranında bulunmuştur. Patolojik EEG'ler ise WA grubunda % 25
(2/8) , WKS grubunda % 30 (3/10) oranındadır. Erken dönem EEG ile WA/WKS klinik derecelerinin
karşılaştırılması yapılmıştır (Tablo 60). Bu
karşılaştırmada hastaların klinik dereceleri “Açlık Grevcileri Özürlülük
Ölçeği”ne göre belirlenmiştir (Bkz.
Tablo 16). Klinik tablonun saf
WA ve WKS alt grupları ile patolojik EEG bulguları arasında istatiksel olarak anlamlı
bir ilişki bulunamamıştır (p>0.05). Klinik tablonun ağırlık dereceleri ile
normal/NSİ ve patolojik olan tüm EEG sonuçları karşılaştırılmıştır. EEG
bulguları ile klinik tablonun ağırlığı arasında istatiksel anlamlılık
bulunmamıştır (p> 0.05). Erken dönemde EEG
incelemeleri patolojik olan beş hastanın klinik seyrine bakıldığında WA'lı iki
hastanın birinci yıl sonunda hafif WA düzeyine kadar düzeldiği , üç ağır WKS'li
hastada ise bir miktar düzelme olmasına rağmen birinci yıl sonunda halen ağır WKS
kliniğine sahip oldukları görülmüştür. On yedi hastada erken dönem EEG bulguları
ile bir yıl sonraki klinik tabloları arasında EEG'nin prognozu belirlemede rolü
açısından değerlendirme yapılmış ancak istatiksel anlamlılık bulunmamıştır
(p> 0.05). VEP VE ERG
İNCELEMELERİ On üç hastada ,
16 ve 38. günler arasında yapılan pVEP incelemesinde 30 dakikalık küçük karelere
karşı elde edilen yanıttaki N2-P2 dalga latansları kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı derecede uzamıştı. 60
dakikalık büyük karelere karşı elde edilen yanıtta ise N2-P2 latans uzaması ile N2 dalga genliklerindeki düşme , kontrollerle
karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı farklılık bulunmuştur (Tablo 61). fVEP
değerlendirmesi , 30 ve 38. günler arasında beş hastada yapılmıştır. Bu
hastaların dördü pVEP incelemesi yapılanlardan oluşmaktadır. Bu incelemede P2
amplitüdlerinin düşüklüğü , kontrollerle karşılaştırıldığında istatiksel
anlamlı bulunmuştur. Aynı incelemede P2 latanslarında anlamlı bir uzama
saptanmamıştır (Tablo 61). On sekiz hastanın
tümünde 16 ve 38. günler arasında yapılan ERG incelemesinde kontrol grupları ile
karşılaştrıldığında “a” ve “b” genlik
ve latanslarında istatiksel anlamlı derecede düşme bulunmuştur (Tablo
62). NÖROOTOLOJİK
İNCELEMELER On dört hastaya
(no:1 ,16 ,17 ,18 hariç) odiyogram , iki hastaya ENG (no:11 ,13) ve on beş hastaya beyin
sapı uyandırılmış potansiyelleri (BAEP) incelemeleri yapılmıştır (no:1-15). Bir
hasta dışında hastaların tümünde odiyogram normal sınırlar içinde değerlendirilmiştir.
Odiyogramı patolojik saptanan hastanın (no:15) iki yanlı orta derecede sensori-nöral
tipte işitme kaybı mevcuttur. Ses hassasiyeti ve tinnitus yakınması olan bu hastanın
timpanografisi normaldir. Yapılan odiyogramlarda dört hastada normal sınırlar içinde
kabul edilebilecek derecede olan tiz frekanslarda kayıp gözlenmiştir. Bir hasta (no:4)
dışında hastaların tümünde BAEP normal bulunmuştur. Dört no’lu hastanın BAEP
incelemesinde III ve V interpik latansları hafif uzun (2.8 ms) bulunmuştur. Hastaların içinde
bulundukları koşulların zorluğu nedeniyle sadece vertigo yakınması belirgin olan iki
hastaya ENG yapılabilmiştir (no:11 ,13). Bu hastalardan birinde solda (no:11) ,
diğerinde ise iki yanlı vestibuler cevapta azalma (kalorik hipoeksitabilite)
saptanmıştır. Ayrıca her iki hastanın santral pandüler bozukluğu mevcuttur. V. BESLENME VE
METABOLİZMA: A.GİRİŞ
BİOKİMYASAL İNCELEME SONUÇLARI Sekiz hastanın ilk
ölçümlerinde ağır hipopotasemi ve hipokalsemi saptanmıştır. Glikoz değerleri ise
çok değişkendir. Ancak bu ilk ölçümler acil dahiliye ünitesi kayıtlarından daha
sonra elde edilememiştir. Tablo 63’de verilen değerler , İV verilmeye başlanan
sıvıya (İsolite M) potasyum ve kalsiyum
eklendikten sonra yapılan ölçümleri içermektedir. Bu ölçümlerde üç hastanın
halen hipopotasemisi , bir hastanın hipokalsemisi devam etmektedir. İki hastadaki
hiperkalsemi ise İV replasman sonrası gelişmiştir. Dört hastada klorür düşük ,
üç hastada inorganik fosfor artmış bulunmuştur. Hastaların üçünde magnezyum hafif
düşük ölçülmüştür. BUN ve kreatinin bir hastada artmıştır. Ayrıca iki hastada
sadece BUN artmış , bir hastada ise kreatinin düşük saptanmıştır. İkisinde çok
fazla olmak üzere üç hastada CK yükselmiştir. Karaciğer fonksiyon testlerinden
alkalen fosfataz ve GGT hastaların tümünde normal sınırlar içindedir. İki hastada
SGOT ve SGPT yükselmiştir. İki hastada SGPT
, altı hastada LDH düşüktür. Total bilirubin ve indirekt bilirubin normal sınırlar
içinde olmasına rağmen altı hastada direkt bilirubin hafif artmıştır. Bir hastanın
total protein ve albumin değeri normal , diğerlerinin tümünde azalmış
saptanmıştır. Trigliserid normal sınırlar içindedir , kolesterol iki hastada
yükselmiştir (Tablo 63) Diğer on hastanın
genel olarak geniş biokimya ve tam kan değerleri normal sınırlardadır. Bir hastada
1284 U/l olan yüksek CK düzeyi mevcuttur (no:11). Bir hastadaki hipokalsemi (no:10) ve
bir başka hastadaki hiperfosforemi (no:12) dışında elektrolit değerleri normal
sınırlardadır. İki hastada ürik asit düşük bulunmuştur (no:12 ,15). Karaciğer
fonksiyon testlerinden SGOT ve SGPT bir hastada yükselirken (no:16) , diğer bir hastada
ise sadece SGPT hafif yükselmiştir (no:17). İki hastada sadece trigliserit (no:10 ,14)
, üçünde ise trigliserit ve kolesterol yüksek saptanmıştır (no:11 ,16 ,17). BUN ve kreatinin
değerleri patolojik olan hastalar her iki grupta dağılım göstermektedir. İnorganik
fosfor düzeyi yüksek saptanan hastaların tümü ikinci gruptandır. CK düzeyi yüksek
olanlar 1. grup hastaları içermektedir. Tablo 64’de BUN , kreatinin , fosfor , CK
için patolojik ve normal sınırlarda olan hastaların BMI ortalamaları verilmiştir. Total protein ve
albumin değerleri sadece bir hastada normalin alt sınırında ölçülmüştür. Total
protein , BMI en düşük olan beş hastanın üçünde 5.8 g/dl ölçülmüştür (4
no’lu hastada ölçüm yapılmamıştı). Diğer dört hastada ise 6.1-6.8 g/dl
arasında değerler mevcuttur. Albuminde de benzer korelasyon gözlenmiştir. Birinci grup
hastalarında 3.2 ve 3.5 g/dl , grup 2’de ise ise 3.7
ve 4 g/dl ölçülmüştür. B. YENİDEN
BESLENMENİN DÜZENLENMESİ Parenteral ve
enteral beslenme: Uzun süreli
açlığa maruz kalan hastalarda subtotal villöz atrofi ve sonuçta malabsorpsiyona yol
açan barsak mukoza değişiklikleri gelişmektedir. Aynı gruptan olan ve yaşamını
kaybeden katılımcıların otopsilerindeki sindirim sistemi ile ilgili bulgular da bu
görüşü desteklemektedir. Bu nedenle yeniden beslenme için enteral yoldan oligopeptid
diyet planlanmıştır. Başlangıçta hasta bu diyete adapte olana kadar periferik yolla
parsiyel total parenteral nutrisyon desteği yapılmıştır. Parenteral
nutrisyonun hazırlanmasında kristalize L-aminoasit (% 8.5 FreAmine II; Eczacıbaşı) ,
esansiyel yağ asitleri içeren lipid solusyonu (% 10 intralipid) ve % 10-20 dekstroz
kullanılmıştır. Gerekli sodyum ve potasyum eklemesi yapılmıştır. Oligopeptid diyet olarak erişkinler için o dönemde var olan
tek preparat (Survimed;Fresenius) kullanılmıştır. Ayrıca İV olarak karnitin ve K
vitamini , İM olarak B12 ,
nazogastrik yolla çinko , fosfor , kalsiyum , folik asit ile A , E , C , B1 ve
diğer B kompleks vitamin desteği
yapılmıştır. Pnömonik infiltrasyonu olan ve Ampisilin+Sulbaktam 2 gr/gün IV kullanan
yedi hastaya , başlangıçta üç gün süreyle 12 gr/gün IV immunglobulin verilmiştir
(no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,9). İdrar yolu enfeksiyonu olan bir hastada da Cipro tab. 1 gr/gün
kullanılmıştır. Periferik
parenteral nutrisyon tedavisi organizmanın adaptasyonu için düşük dozda
başlanmıştır (amino asid 1 gr/kg , dekstroz 10 gr/kg , ikinci gün eklenen lipid 1
gr/kg). Dört gün boyunca doz giderek artırılarak istenen düzeye ulaşılmıştır
(amino asid 2 gr/kg , dekstroz 20 gr/kg , lipid 2 gr/kg). Grup A : Başlangıçtan
itibaren enteral beslenme (oligopeptid diyet) oranı yavaş olarak artırılmıştır.
Parenteral nutrisyon 7. günden sonra azaltılmaya başlanmış , üç hastada 13. günde (no:2 ,4
,8) , diğer üç hastada 14. günde (no:1 ,6 ,7) sonlandırılmıştır. Birinci haftadan
sonra kademeli olarak oral beslenmeye geçiş planlanmış ve diyetteki enteral beslenme
azaltılarak , oral polimerik diyete (Ensure;Abbott) başlanılmıştır. Üç hafta
sonrasında hastalar tamamen oral beslenmeye adapte edilmiştir. Grup B: Parenteral
nutrisyon ve enteral beslenme oranı A grubundan daha yüksek olarak başlanmış ve
enteral beslenme daha hızlı artırılmıştır. İlk hafta sonunda parenteral nutrisyon
azaltılmaya başlanmış ve 10. günde sonlandırılmıştır. Başlangıçtan beri
polimerik diyet (Ensure) alan bir hasta dışındaki diğer iki hastada da birinci hafta
sonunda oral diyete kademeli geçilmiştir. Üçüncü hafta içinde hastalar tümüyle
oral beslenmeye adapte edilmiştir. Yeniden beslenme
sürecinde laboratuvar parametreleri: Yüksek BUN
düzeyleri -4. günde saptanmış ve rehidratasyonu takiben düşmüştür. Yeniden
beslenme sürecinde günlük takibi yapılan BUN ve kreatininde 2. günde hızlı bir
yükselme olmuş , 4. günde ani düşüşü takiben daha yavaş progresif bir yükselme
gözlenmiştir (Tablo 65). Bu seyir BUN değerleri için istatiksel
olarak anlamlı bulunmuştur. -4 ve 1. günler arasında anlamlı azalma , 1 ve 3. günler
arasında anlamlı artış , 3 ve 5. günler arasında anlamlı artma ve 1 ve 12. gün
arasında anlamlı artış saptanmıştır (sırasıyla;
p< 0.01 , p< 0.01 , p< 0.007 ve p< 0.01). Dördüncü günde
değerlendirilen 24 saatlik idrarda kreatinin düzeyi sekiz erkek hastada 0.85±0 ,3 gr/gün (N:1-2
gr/gün) , bir kadın hastada 0.41 gr/gün (N:0.8-1.8 gr/gün) olarak düşük
bulunmuştur. CK düzeyleri -4.
günde yüksek saptanan beş hastada , parenteral nutrisyon başlanmasına kadar
değişmeden kalmıştır (-4. gün ortalama , 461.25±588.40; 1. gün
ortalama , 460.22±687.48). Yeniden
beslenme sürecinde yavaş olarak düşmüş , 2. hafta sonunda hastaların tümünde
normal sınırlar içinde ölçülmüştür (14. gün ortalama 143.44±111.71). Fosfor
düzeyinde 1. ve 7. gün değerlendirmesinde altı hastada yükselirken , üç hastada
(no:5 ,6 ,8) düştüğü gözlenmiştir (2.80-3.00 mg/dl). Ürik asit , kolesterol ,
trigliserid ve alkalen fosfataz değerleri normal sınırlar içinde seyretmesine rağmen
, -4. gün değerlerinin rehidratasyonu takiben istatiksel anlamlı derecede düştüğü
gözlenmiştir. Ölçümlerin
tümünde total protein düzeyi normalin alt sınırında , albumin ise düşük
bulunmuştur (Tablo 66). Yedinci gün yapılan protein
elektroforezinde alfa 1 , alfa 2 ve gamma fraksiyonları ortalama değerleri normal
sınırlar içinde bulunmuştur. Albumin 2.46±0.30 g/dl
(N:3.20-4.20 g/dl) ve beta fraksiyonu 0.74±0.13 g/dl
(N:0.80-1.20 g/dl) olarak düşük bulunmuştur. Hafif anemi
ölçümlerin tümünde saptanmıştır. Sekizinci gün yapılan ölçümlerin ortalama
değerlerinde 1. güne oranla hafif bir düşme gözlenmesine rağmen , 7. gün yapılan
retikülosit sayımında hastaların retikülosit krizinde oldukları gözlenmiştir
(retikülosit ortalama:2.91±1.49). Plazma amino asid
düzeylerinin 0 ve 7. gün ölçülen değerlerinin karşılaştırmasında özellikle
esansiyel amino asidlerde istatiksel anlamlı artış gözlenmiştir. En belirgin artış
alanin , lizin ve argininde saptanmıştır. Dallanmış zincirli amino asitler , taurin ,
treonin , glutamik asid , glutamin , glisin , serinde istatiksel anlamlı artış
göstermektedir (Tablo 67). Aspartik asid , asparajin , prolin ,
sistein , metionin , tirozin , fenil alanin düzeylerinde istatiksel anlamlı artış
saptanmamıştır. Değerlendirmesi -1
ve 6. günlerde yapılan prealbumin , transferrin , riboflavin ve A vitamin düzeylerinde istatiksel anlamlı artış ,
karoten düzeyinde ise düşüş saptanmıştır. A vitamini , karoten ve transferrin 1.
ve 6. gün ortalama değerleri normal sınırın altındadır. E vitamini 1. ve 6. gün ölçümleri arasında kaydedilen
hafif artış istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 68). Ağırlıkları ve
BMI değerleri , 0 , 7 ve 3. hafta sonunda ölçülmüş ve yapılan istatiksel
karşılaştırılmalarında anlamlı artış gözlenmiştir. Kilo alımı yanısıra kas
kitlesinin artışını gösteren üst kol ortası çevresi (MAMC) , 1 ve 7. gün
ortalamalarında artış gözlenmektedir. Ancak dört hastanın (no:2 ,6 ,7 ,9) 7. gün
MAMC değerlerinin , 1. güne oranla minimal azalması istatiksel olarak anlamlı
artışın olmamasını sağlamıştır
(Tablo 69).
Üçüncü hafta içinde yapılan MAMC ölçümlerinin kayıtları elde edilememiştir.
Ancak 3. hafta sonu değerlendirmesinde A grubu hastalarda kas kitlesinde belirgin artış
gözlenmiştir. Benzer sonuca B grubunda ulaşılamamış , bu grupta deri kıvrımı
kalınlığında artış gözlenmiştir. VI. KARDİYOLOJİK
DEĞERLENDİRME BULGULARI: Fizik muayenede
üç hastada mezokardiyak odakta 1/6 derecede hafif midsistolik üfürüm saptanması
dışında özellik yoktur (no:4 ,5 ,11). EKG’lerin hepsi normal sınırlar içinde
değerlendirilmiştir. Sinus taşikardisi saptanan 1 hastada (no:17) yapılan Holter
monitor incelemesinde kalp ritmi normal sınırlar içinde bulunmuştur. On hastada
ortostatik hipotansiyon değerlendirilmeye çalışılmıştır (no:1-10). Beşinde
ortostatik hipotansiyon saptanmış (no:1 ,3
,6 ,7 ,10) , üç hasta oturtulamadığından değerlendirilememiş (no:2 ,4 ,9) , ikisinde ise saptanmamıştır (no:5 ,8). Birinci gün
sistolik KB ortalaması 85.56±11.30 mmHg , nabız
ortalaması 77.33±5.66 vuru/dak.
bulunmuştur. Yirmi birinci günde ise KB ortalaması 116.67±10 mmHg , nabız
sayıları ise 85.78±9.40 vuru/dak.
düzeyine artmıştır. İstatiksel olarak ilk ve 21. gün KB ve nabız sayıları
karşılaştırıldığında anlamlı bir artış bulunmuştur (sırasıyla; p< 0.0001
, p< 0.002) (Tablo
70). TTE BULGULARI: On beş hastanın
ikisinde romatizmal olduğu düşünülen hafif kapak değişiklikleri saptanmış ve
bunlara penadur proflaksisi başlanmıştır (no:5 ,11). Ayrıca bir hastada hafif mitral
kapak prolapsusu bulunmuştur (no:1). Kontrol grubuyla
karşılaştırılan 12 hastanın bulguları Hastalar , 28±3.59 yıl yaş
ortalaması ile 171.42±9.74 cm boy
ortalamasına sahiptirler. Açlık grevi öncesi ağırlıkları 71.42±15.50 kg , BMI
değerleri 24.26±4.52 kg/m2
olarak hesaplanmıştır. Açlık süreci sonlandığında ağırlıkları 49.33±11.02 , BMI ise 16.54±3.27 düzeyine
düşmüştür. Kontrol grubundaki yirmi gönüllü ise on altı erkek , dört kadından
oluşmaktakta ve 27.25±5.90 yaş ile 170.15±7.15 boy
ortalamasına sahiptirler. Bu grupta BMI değeri 24.38±3.33 olarak
bulunmuştur. Hasta ve kontrol grubu yaş , boy ve açlık grevi
öncesi ağırlıkları arasında istatiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır (Tablo 71). Açlık süreci sonlandığında BMI değerleri ile kontrol
grubu değerleri karşılaştırıldığında ise istatiksel anlamlı farklılık
mevcuttur (p<
0.0001). TTE
parametrelerinin sonuçları Sol ventrikül kas
kitlesi; hasta grubunda 123.25±36.66 , kontrol
grubunda 172.80±41.02 gr , kas kitle
indeksi ise hasta grubunda 78.83±19.41 , kontrol
grubunda 94.45±20 gr/m2 olarak bulunmuştur. Sol ventrikül kas kitlesi ve sol ventrikül kas kitle indeksi hasta
grubunda anlamlı azalmıştır (sırasıyla; p< 0.002 ve p< 0.039). Hasta grubunda
sol ventrikül sistolik fonksiyonları; EF % 63.33±4.85 , FS % 33.83±3.66 olarak normal
sınırlarda ölçülmüştür. Aynı şekilde kalp debisi 4.32±0.74 l/dak. , kalp
indeksi 2.73±0.57 l/dak./m2
, mitral E/A oranı 1.40±0.28 ve sol
ventrikül diastol sonu volümü 87.75±19.11 ml olarak
normal sınırlar içinde ölçülmüştür. Kontrol grubu ile karşılaştırılan EF ve
FS değerlerinde istatiksel anlamlı azalma saptanmıştır (sırasıyla; p< 0.016 , p< 0.028). Kalp debisi ve sol ventrikül
diastol sonu volümü de kontrol grubuna göre istatiksel anlamlı derecede azalmış
bulunmuştur (sırasıyla; p< 0.01 ve
p< 0.02). Kalp indeksi , mitral E/A oranı
ölçümleri için hasta ve kontrol grubunda istatiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmamıştır (Tablo 72). VII. NEKROPSİ
BULGULARI: MAKROSKOPİK
BULGULAR: Dış muayene: Olguların tümü
ileri kaşektik görünümlüydü. Klavikulalar , kaburgalar ve krista iliakalar
belirginleşmiş , göz küreleri çökmüştü. Otopsi: Baş: Olguların tümünde meningiyal damarlar dolgun ve
beyin kesitleri hiperemikti. Olgu 1’de her iki parietal lobda 2x4 cm boyutunda kanama
alanı ve meninkslerde noktavi kanamalar , olgu 3’de sağ temporal lobda
sarı-kahverengi renkli erime alanı , olgu 6’da sol parietal bölgede subaraknoidal
kanama ve kesitlerde ponsun kök kısmında 0.5 cm’lik alanda noktavi kanamalar
görüldü. Göğüs: Göğüs
boşluklarında serbest sıvı saptanmadı. Sağ akciğeri elle ayrılabilecek kadar
göğüs duvarına yapışık olan olgu 4 dışında , olguların tümünde akciğerler
serbestti ve akciğer kesitlerinden kanlı köpüklü ödem mayii gelmekteydi. Olgu 2’de
bronş ve bronşiollerde safra görünümünde sıvı mevcuttu. Olgu 1’de sağ akciğer
alt lobda 2x1 cm’lik ve parankimde 1
cm derinliği olan kanama alanı , olgu 2 ve 6’da yaygın , yer yer doku içi kanama
alanları mevcuttu. Dört olguda subplevral kanamalar vardı (olgu: 2 ,3 ,5 ,6). Tümünde
kalp ve myokard kesitleri normal görünümdeydi. Olgu 2 ,3 ve 5’de papiller adalelerde
yassılaşma mevcuttu. Olgu 5’in perikard boşluğundan 50 cc seroz mayii
boşaltılmıştı. Batın: Karaciğer yüzeyleri düzgün olup ,
kesitlerinde sarımtırak (olgu 1 ve 2) , yağlı
(olgu 3 ve 6) , soluk (olgu 4) ve staz (olgu 5) görünümü mevcuttu.
Safra kesesi olguların tümünde gergin ve dolgundu. Olgu 1’de dalak dış görünüm
ve kesitlerinde hafif solukluk , pankreasta küçülme ve kesitlerinde soluk görünüm
mevcuttu. Diğer olgularda dalak ve pankreasta özellik yoktu. Böbrek kesitlerinde olgu 1
ve 2’de solukluk , 4 ve 5’de ise hiperemi mevcuttu. Mide de atrofik görünüm ,
plilerinde ileri derecede silinmeyle birlikte yaygın veya lokalize submukozal kanamalar
olguların tümünde mevcuttu. Barsaklarda tümünde yer yer fekaloid görünümlü gaita
mevcuttu. Olgu 2’de inen kolonda , 4’de sigmoid kolonda , 6’da ise yaygın olan
submukozal kanamalar gözleniyordu. Göğüs ve batın
cilt altı yağ dokusunda belirgin azalma mevcuttu (sırasıyla; 0.56±0.32 ve 1.90±0.53 cm). Olgu 2 ve
3’de ölçülen skapular , gluteal ve uyluk cilt altı yağ dokuları da azalmıştı
(sırasıyla; 0.2 cm , 2 cm ve 0.7 cm). HİSTOPATOLOJİ: Beyin dokusu
örneklerinin lokalizasyonu belirtilmemiş ve örnekleme az yapılmıştır. Mevcut
örneklerde kortikal alanda iskemik değişiklikler ve nöronlarda vakuoler dejenerasyon ,
beyaz cevherde ise mikroglial proliferasyon ve hafif derecede astrosit üreyişi (olgu 5)
saptanmıştır. Makroskopisinde pons etrafında kanama olduğu belirtilen 6 no’lu olgunun periventriküler
histolojik preparatında intraparankimal peteşiyal kanama mevcuttu (Resim 9). Bu olgunun
gri cevherden alınmış olan örneklerinde nöronlarda iskemik değişiklikler , nöron
ve damar çevrelerinde ödem ve hafif satellitosis saptanmıştır (Resim 5 ve 6). Beyaz
cevherden alınmış örneklerde ise myelin hasarı ile birlikte nöropilde vakuoler
dejenerasyon saptanmıştır (Resim 7 ve 8). Akciğerlerin
değerlendirmesinde dört olguda lobüler pnömoni saptanmış (olgu: 1 ,4 ,5 ,6) , altı
no’lu olguda lobüler pnömoniye irinli bronşit ve bronşiolitin de eşlik ettiği
gözlenmiştir. Myokard kesitlerinde iki olguda interstisyel fibrozis saptanmıştır
(olgu:2 ,3). Karaciğerde , 4 no’lu olguda santral fokal nekroz , 6 no’luda fokal
yağlanma ve safra stazı bulguları mevcuttur. Kalın barsağı yeterince
değerlendirilebilen bir olguda ise lamina propriyada orta derecede mononükleer hücre
artışı gözlenmiştir (olgu 6). Yukarıda
belirtilen olgular dışındakilerin akciğer , kalp ve karaciğer kesitlerinde hiperemi
mevcuttur. Ayrıca kesitler alınmış olan tiroid , pankreas , böbrek , sürrenal ,
dalak , mide , ince ve kalın barsak , çizgili kas ve yağ dokusunda otoliz , postmortem
değişiklikler ve hiperemi görülebilmektedir. ORGANLARIN TARTI ve
ÖLÇÜMLERİ Olguların
tümünde beyin , akciğerler , kalp , karaciğer , dalak , böbrekler tartılmıştı.
Ayrıca dört olguda sürrenaller , üçünde pankreas , ikisinde tiroid tartılmıştı.
Kalp kapak kalınlıkları ve her iki ventrikül cidarı ile göğüs , batın cilt altı
yağ dokusu ölçülmüştü. İki olguda ise ek olarak gluteus , baldır ve skapular
bölge cilt altı yağ dokusu ölçülmüştür. Organların
tartıları sonucunda beyin ağırlığında , olgu 6 dışında (1100 gr) azalma
saptanmamıştır. Sağ akciğer ağırlığı olguların tümünde artarken , sol
akciğer sadece bir olguda artmıştır. Kalp , karaciğer , dalak , böbrek ve
sürrenallerin tartısında da tüm olgularda azalma saptanmıştır. Pankreas tartılan
üç olgunun tümünde , tiroid ise iki olgunun birinde azalmış ağırlığa sahiptir (Tablo 73). SONUÇ Adli Tıp Kurumu
otopsi raporlarında ölümün açlık grevi ve komplikasyonlarına bağlı geliştiği
yorumlanmıştır. Tekrarladığımız histopatolojik değerlendirme ışığında üç
olguda saptanan lobüler pnömoninin başlıca ölüm nedeni olabileceği açıktır
(olgu:1 ,4 ,5). Olgu 2 ve 3’de saptanan akciğer ödemi ölüm sebebi olarak
düşünülmüştür. Sadece 6 no’lu olguda lobuler pnömoni saptanmasına rağmen beyin
sapındaki periventriküler intraparankimal kanama , ölümün WA komasına bağlı
geliştiğini de düşündürebilir kanısındayız.
|
. | . | . | . | . |