ETİK Mİ ETİKETÇİLİK Mİ?

(13 Ocak 2001 tarihli Cumhuriyet Gazetesi Eki Bilim ve Teknik’te yayınlanmıştır.)

Dr. Arın Namal

Tıp uygulamalarında insan onurunu merkez alan tıp etiği, her olgu özelinde, son derece hassas, ayrıntılı tartışma süreçleriyle doğruya ulaşılmaya çalışılan bir alandır...

Son yıllarda ülkemizde "etik" sözcüğü, her mesleki uygulamada doğru ve dürüst davranmanın karşılığı bağlamında çok sık kullanılır oldu. Oysa mesleğin, toplumun beklentilerine uygun olarak yürütülmesi, böylelikle mesleğin itibarının korunması amacıyla ortaya konulmuş kurallar, meslek deontolojisini (Gr. dei, yapılması gerekli olan) oluştururlar.

Tıp deontolojisi kavramından farklı bir içerik taşıyan tıp etiği kavramı ise, oldukça sıradışı bir olayla ülke gündemindeki tartışmalar içerisinde birdenbire öne fırladı. Ülke yönetiminde önemli görevleri olanlar yanında köşe yazarları da neyin tıp etiğine uygun olup olmadığını, birkaç cümleyle açıklayıvermeye kalkıştılar. Çoğu vicdanının sesine göre konuştu, yargıladı. Bu dar sınırlar içerisindeki değerlendirmesini, konu hakkında yazılmış binlerce bilimsel araştırmayı hiçe sayarak mutlak doğru ilan etti. Vicdan, hatta yaşananların politik olarak değerlendirilmesi, etik kararın ölçütü olarak görüldü. Tabipler Birliği Başkanı'ndan da, çok ilginç bir şekilde, durumu politik olarak değerlendirmesi, elini vicdanına koyarak karar vermesi beklendi. Oysa hekim/sağlık görevlisi-hasta ilişkisini, politik değerlendirmelere göre yönlendirmesi, kesinlikle reddedilmesi gereken, çok tehlikeli bir yolu açacak, son derece yanlış bir tutumdur. Tıp tarihi, politik güdümde davranan hekim tutumunun yol açtığı acı sonuçları belgelemektedir.

Bu noktada verilecek her türlü kararda, tıp etiği disiplininin bilimsel çalışmalarla ortaya koyduğu kriterlere uygunluğu gözden geçirmenin, savunulan görüşleri bu kriterlere dayandırabilmenin gerekliliği hatırlanmalıdır.

Vicdan, kuşkusuz ahlaki davranışın ana dayanaklarındandır. Ahlâklı davranışa, -sorumluluk duygusu gibi-, ahlâki duyguların yön verdiğini söyleyebiliriz. Ancak etik alanında çalışanlar çok iyi bilirler ki, vicdan, ahlâkı tanıtlamada tek dayanak olamaz. Çünkü ne kadar insan varsa, o kadar da farklı özellikler taşıyan, farklı kararlar veren, farklı kararları içerisine sindirebilen vicdan bulunmaktadır. Bu nedenle "vicdanım rahat!" açıklaması da, ahlaki temellendirme için yeterli olmaz. Bu nedenle yazıma etik mi, etiketçilik mi başlığını seçiyorum. Etiketlere, yani herhangi bir alanda edinilmiş unvanlara dayanarak, konusu insan ve insan yaşamı olduğu için en hassas ölçütlerin, yoğun bilimsel tartışmaların, araştırmaların ortaya konduğu tıp etiği alanında, yeterli bilgi sahibi olmayanların, yönlendirici görüşler ortaya koymalarını ciddiyet dışı buluyorum.

Çağdaş anlamda tıp etiği özgür düşünceyi temsil eder

Tıp uzun yüzyıllar boyunca teoloji ve felsefe ve hukukla kolkola yürüdü. Uygulamadan kopuk, yetersiz bilgilere dayalı felsefi temellendirmeler ve dinin dogmaları, tıp uygulamalarında uzun yüzyıllar boyunca belirleyici oldu. 19. yy ile birlikte rotasını ampirik-pozitif çizgiye kırarak ilerlemeye koyulan tıp, eğitim alanındaki temel unsurları olan felsefe ve kendi tarihini bir kenara itti. Tıbbın teoloji ve felsefeyle iç içeliği bilimin güçlendiği tarihsel süreçte terkedilmiş olup, günümüzde ancak köktenci akımlar tarafından idealize edilmektedir.

Özel durumların etiği olarak nitelenen tıp etiği ise, tıbbın insana, onun onurunu koruyarak hizmet edebilmesi için açılmış çok geniş bir tartışma platformunun ürünüdür ve uygulamada bulunma açısından ikilemlerin yaşandığı her olguda yeniden dinamik bir işleyişle değerlendirilen, başlıcaları özerklik (autonomy), yarar sağlama (beneficence), zarar vermeme (nonmelaficence), adalet (justice) diye sayılabilecek ilkeleri esas alır. (1)

Etik sözcüğü, ahlak sözcüğüyle özdeş değilir. Latince "mos" sözcüğünden türeyen moral (ahlâk) , toplum içerisinde yerleşmiş, kabul görmüş, uyulması beklenen düşünce ve tutumları ifade eder. Bunlara uyulması bir arada yaşayabilmenin güvencesi olarak görülür. Felsefenin bir alt disiplini olan etik ise, ahlaki nitelemelerin çözemediği değerler çatışması durumunda, "iyi", "doğru", "güzel" ya da "yanlış", "kötü" gibi, davranışlara yönelik nitelemeleri özgür sorular sorarak, bir sistematik izleyerek temellendirmeye yöneli, bu sorglamalar ardından yargıda bulunur. Dini, ideolojik inanç ve etkilemelerden bağımsız işler. Etik kabul edilen bir uygulamanın din ya da bir ideoloji tarafından da doğru bulunması, etik kararın dine ya da bu ideolojiye bağlı olduğu anlamını taşımaz. (2)

Schopenhauer "Ahlâk vaaz etmek kolay, ahlâkı kanıtlamak zordur" söylemiyle yerleşik ahlâka dayanan uygulamanın felsefi açıdan tanıtlanmasının güçlüğüne dikkatleri çeker. Bu kişinin, vicdanını dayanak gösterdiği değerlerinin, kendi ahlâkının, etiğin davet ettiği tanıtlama sürecinde haklılığını ortaya koyamayabileceğini gösterir.

Tıbbi etik, felsefedeki etiğe dayanır, tıpta "ahlâklı" olarak nitelenen davranışların, tıp gerçeğinden kopmadan, felsefi açıdan temellendirilmesi anlamına gelir. Bir davranışın ahlaki olduğunda ısrar edebilmek için, etik temellendirme şarttır. Çünkü yerleşik kuralların tümü, özlerinde gerekli, haklı ve kabul edilir olmayabilirler.

Bu nedenlerle etik düşünceler ve etik temellendirme girişimleri her zaman yeniden gerekliliğini ortaya koymaktadır. Bir başka önemli yön, tıp etiğinin, sadece hekimle sınırlandırılamayacağı (yoksa yalnızca hekim etiğinden söz etmek gerekirdi), aynı zamanda hastayı ve toplumu kapsadığıdır. Hasta etiği ve sosyal grupların etiği, hekim etiğiyle bağlanıp birleşir. Bu ilişki dokusunda, hekim-hasta ilişkisi kuşkusuz özel bir önem taşır. (3)

Beden üzerinde şiddet

Tıp alanında son yüz elli yılda sağlanan hızlı gelişme (yaşamda tutma olanaklarının artışı, organ nakillerinde, yapay döllenmede sağlanan başarı, gen teknolojisi kullanılarak gerçekleştirilenler vd.) etik açıdan çatışmalar yaratan durumlar doğurmuş, "tıbben mümkün olan her şey uygulanmalı mıdır?" sorusunu toplum önüne koymuştur. Ayrıca toplumların giderek farklı kültürlerden, farklı değer yargılarına sahip insanlardan oluşur hale gelmeleri, ortaya çıkan sorunları etik beklentiye uygun olarak çözebilmede ayrı bir duyarlılık kazanılmasını gerektirmiştir.

İkinci Dünya Savaşı sürecinde yananlar, Nasyonal sosyalist iktidarın, hekimler eliyle "kitle imhâ programları" uygulayışı, onaylarını almadan, zor kullanarak insanlar (tutuklular) üzerinde yürütülen tıbbi deneyler, "ırk hijyeni" (öjenik) amaçlı kısırlaştırmalar, dünyanın başka yerlerinde de (ABD, Japonya gibi) uygulananlar, tıbbın insana karşı şiddet aracı olarak kullanılabildiğinin fark edilmesine yol açmış, hekim kimliğinin her zaman güvenilir bir adres olmadığı konusunda infial yaratan bir kuşku uyandırmış, toplumun eleştirisine açılan çok çeşitli uluslararası bildirgeler ve yasal düzenlemelerle, tıp uygulamasının "insancıllık" sınırlarını çiğnememesi, insan onuru ile oynamaması güvence altına alınmaya çalışılmıştır.

Modern içeriği ile "tıp etiği" adını almış bir dersin tıp eğitimi içerisinde yer alması konusundaki ilk kıpırdanışların Amerika Birleşik Devletleri'nde başladığını biliyoruz. Nasyonal sosyalizmden kaçan din tarihçisi ve felsefeci Hans Jonas, teolog Paul Ramsey ile Joseph Fletcher , 1950'li yıllarda bu ülkede tıp etiğinin akademik anlamda eğitim ve araştırma alanına dönüşmesinin yolunu açan isimler oldular. Bugün tıp etiği, tıp eğitiminin ayrılmaz bir parçası olarak görülmekte ve hemen hemen her ülkede, eğitim programları içerisindeki sabit bir yer kaplamaktadır. (4)

Hippokrat Yemini'nin işlevi

Bütün bu kısa anımsatmalar, tıp etiğine ilişkin değerlendirmelerde bulunulurken, kişisel vicdana dayalı kısa yorumun yanı sıra, Hippokrat Yemini'nin adının geçirilmesiyle yetinilemeyeceğini ortaya koyuyor. Kaldı ki Hippokrat Yemini, son yıllarda ciddi eleştirilere uğramış, hastayı değil, hekimi koruyan bir öz taşıdığı ileri sürülmüştür. (5)

"Tıp etiğinin zaman tanımayan temel taşı olarak Hippokrat Yemini'ne sarılmak, güncel sorunu maskeler ve yarar sağlamaz. Can sıkıcı tartışmalardan kaçınmak için, alelacele dile Hippokrat Yemini'ni dolamakla inandırıcılığımızı da yitiririz" diyor Alman tıp tarihçisi ve tıp etikçisi Prof. Dr. Rolf Winau. (6)

Dünya tıp etiği literatüründe yer alan pek çok düşünce ürünü Hippokrat Yemini'nin tüm zamanlar için geçerli bir hekim etiğini yansıtmadığını söylemektedir. (7) Tüm zamanlar için geçerli bir hekimlik etiğinden söz edebilmek için, hekim davranışının binlerce yıldan bu yana, aynı olaylar karşısında aynı davranışı sergilemekten ibaret olması beklenirdi.

Hippokrat Yemini'nde katı biçimde yasaklanan cerrahi uygulamalar, kürtaj ve ölmeye yardım (ölmeye yardım günümüzde bazı kültürlerde kabul görmekte, yasal olarak da buna hak tanınmaktadır) konularında bugün yemin-dışı davranıldığı hatırlanmalıdır.

Hippokrat Yemini'nde hekim, hastasının iyiliğini (salus aegroti) hedef almış, ağır hastanın yaşamının daha erken sonlanması ya da kürtaj uygulanması gibi hasta tarafından dile getirilebilecek olan arzular (volutas aegroti) hedef dışında tutulmuştur. Hekim, hastasına rağmen, onun adına karar verebilen bir konumda görülmüştür.

Oysa, yüzyıllarca hekim tutumunun karakteristik özelliği olmuş olan "paternalizm" (Dworkin'in tanımına göre (8) , "Bir başkasının iyiliği, mutluluğu, gereksinimleri, çıkarları ya da değerleri adına daha iyi olacak diye, onun karar serbestisine zorla karışmak"), günümüz tıp etiğinin temel ilkelerinden olan "hastanın özerkliği" (autonomy) ilkesi ile açık çatışma içerisinde olan bir tutumdur.

Hastanın özerkliği

Normalde hasta-hekim ilişkisi, hastanın hekime yardım etmesi doğrultusunda çağrıda bulunması (ya da bu çağrıyı ifade eden davranış sergilemesi) ile başlar. İnsanın bedeninin bütünlüğü ve dokunulmazlığı anayasalarca güvence altına alınmıştır. İnsan bedeni üzerindeki her uygulama, -tıbbi müdahale amaçlı da olsa-kişinin onayı alınmamışsa, bu hakkının ihlali anlamını taşır. Hekimin de insan bedeni üzerinde tanı/tedavi/araştırma amaçlı yugulamasını haklı kılan, kapsamlı bir aydınlatma ardından söz konusu kişiden alacağı onaydır (informed consent).

Hastanın özerkliği kavramı karşısında paternalizm/maternalizm (hekimin kendisini hastanın babası/anası yerine koyması)

Aydınlanma devri ve sonrasında, bilimde sağlanan hızlı ilerlemeler, tıp ve tıp etiği alanında da önemli dönüşümlere yol açtı. Birey fikri ve kişinin kendisi hakkında karar verme hakkı taşıması gerektiği duygusu 11. yy'da gelişmeye başlamışsa da 16. yy'da reformasyonla yaygınlık kazandı. Giderek, bireyi önemseyen dünya görüşleri kökleşmeye başadı. Tıp etiği de bu dünya görüşü değişikliklerinden fazlasıyla etkilendi. İnsanlar, sağlıklarına ilişkin kararların yalnız hekimlere ait olmasından hoşnut olmamaya başladılar. Sağaltım sanatı hekimin elinde olmasına karşın, karara katılmak, hatta kararı veren olmak istediği ortaya konmaya başlandı. Hasta hakları fikri, dünya görüşündeki bu köklü değişikliklerin yanında, halkın daha iyi eğitim alması ve aydınlanması ile gündeme gelmiştir.

Feinberg (9) , paternalizmi derecelendirerek "zayıf" ve "kuvvetli" paternalizmlerden söz eder.

Zayıf paternalizm i tarif için, tıpta her gün rastlanan, duyduğu korku nedeniyle histeri içerisindeki kaza geçirmiş hastanın, zamanın da gerekli açıklamaları yapmaya yetmediği bir ortamda, ne yapılacağını anlayamayarak, müdahaleleri reddetmesine karşın, müdahalede bulunulmasını, ilaçların etkisi altında uçacağını düşünen hastayı korumak için pencereden atlamasına engel olmayı örnek verir.

Kuvvetli paternalizm ise bambaşka anlam taşır ve karar verme yeteneğinde olan ve kendi "şansını" farklı olarak algılayan kişiyi, onun değil kendisinin şans olarak gördüğüne zorlamak anlamını taşır. Bu tutumu haklı çıkarmak için, "hasta ne anlar?" gerekçesi ileri sürülür, ama burada hasta her şeyi iyice anlar durumdadır, sonucun farkındadır, ama kendi değerlerini ilgilendiren nedenlerden ötürü, başka türlü davranmayı istemektedir. Yaşamları tehdit altında iken bile kendilerine kan verilmesini reddeden Yehova Şahitleri örneği tıbba yabancı değildir.

Çeşitli tutumları zayıf ve kuvvetli paternalizm olarak nitelemenin güçleştiği durumlar da vardır. Bu durumlarda hemen, hastanın karar verme yeteneği taşımadığı saptamasına dayanılmak istenir. Oysa, hastanın karar verme yeteneğine sahip olup olmaması görece bir kavramdır. Tıp etiğinde kişinin "karar verme yeteneği taşıması" (Alm. Kompetenz) maddi durumu ile ilgili kararları verme yeteneği taşımasını gerektirmez. Beş duyusunu kullanabilir durumda olması yeterlidir. (10) Ancak, yine de hastanın gerçekten bilinçli davranıp davranmadığı, durumu gerçekten anlayıp anlamadığı, kolaylıkla "tam anlamıyla" ya da "hiç" şeklinde nitelenemez.

Hastanın yeterince bilgilendiği ya da olup bitecek olanı yeterince anladığına ve buna dayalı olarak karar verdiğine nasıl kanaat getirebiliriz? Bunu formüle dökmek kolay değildir. Sorunlu durumlarda, bir psikiyatrdan da yardım istenebilir. Kişinin verdiği kararın, gerçek bir karar olabilmesi için gerekli koşullar, ABD Illinois Üniversitesi Tıp Fakültesi profesörlerinden tıp etikçisi Ernst Loewy tarafından şöyle özetlenmiştir: (11)

1- Birinci koşul, kişinin yeterince bilgilendirilmesidir. Bu, hastanın hastalığının tanısını, akibetini, olası tedavi yöntemlerini, yol açacağı sonuçlar bakımından kavraması anlamını taşır. Hastayı, sadece "bilgilendirmek" yetmez. Hastaya açıklama yapmadan, yalnızca tanı sonuçlarını bildirmek, (hiç de nadir olmayarak) anlayamayacağı şekilde açıklama yapmak ya da mesleki terminoloji ardına saklanmak etiğin beklentilerini karşılamaz. Gerek zihinsel özellikleri, gerekse eğitim düzeyi yetersiz kişilerde son derece sabırlı açıklamalarla, duumu yeterince kavrayacakları noktaya ulaşılma çabası gösterilir.

Hekim hastanın kendisi ile birlikte düşünebilmesini sağlamaya da çalışmalıdır. Bu, hastanın, yalnızca gerçekleri değil, sonuçlarını da kavrayabilmesi için, hekiminin düşünce biçimini algılayabilmesini, bunun için de, onun düşünürken izlediği yolu anlayabilmesini gerektirir. Bunlar, her zaman ve tamamıyla mümkün olmasa da, hedeflenmelidir.

2- Hastalar, düşünmek için zamana, olanağa ve düşünebilme yeteneğine sahip olmalıdırlar. Ani karar verme zorunluluğu olan durumlar nadirdir. Genellikle hastaların, hekim tarafından kendisine bildirilenleri içselleştirebilmesi için, akrabaları ve arkadaşları ile konuşması, üzerinde düşünmesi ve ardından sorular sorabilmesi gerekir. Oysa hasta, gerek hekim, gerekse hastane yönetimi için daha kolaylık arzeden, çabucak karar vermesi yoluna itilir. Sorun belirtildikten sonra, "Şimdi lütfen kararınızı açıklayınız!" denir. Bu, özellikle her şeyin beklenildiği gibi gitmediği durumlarda, sorun doğurur.

3- Karar, zorlama ile verilemez. Zorlama, tıbbi durumlarda aslında sıklıkla uygulanır, bir anlamda yok edilmesi olanaksızdır, içten ve dıştan gelebilir. Dıştan gelen zorlamada, hastalar genellikle, baskısını duyumsadıkları bir oldu bitti (fait accompli) karşısında bırakılırlar ya da akrabaları ve dostlarının zorlaması ile yüz yüze kalırlar. Hekim ya da hemşireler tarafından uygulanan baskı, ne yazık ki çoğu kez oldukça kuvvetlidir. Dış baskı bazen ekonomiktir, başkaları tarafından en iyi niyetle, hatta güçlü bir sevgiye bağlı olarak da uygulanabilir. Yeterince oksijen alamamak, adrenalin deşarjı ya da diğer organik değişiklikler, şiddetli korku da içten gelen baskıların nedeni olur. Tıbbi müdahaleyi gerektiren bir durum içerisinde olan kişi, hele eleştirel bir yapıya sahipse, baskı hissetmekten uzak kalamaz.

4- Son koşul en karmaşık olan koşuldur. Karar verme yeteneğinde olan kişinin verdiği kararın geçerli olabilmesi için, kararının dünya görüşü ile olabildiğince uyum içerisinde bulunması, bir başka deyişle "otantik" olması gerekir. Bundan, hastanın verdiği kararın, hastayı tanıyanlarca yadırganmaması, onların hastadan bekledikleri kararla örtüşmesi anlaşılmalıdır. Yani, hasta tarafından ifade edilecek karar, onun yakınlarınca "beklenen" nitelik taşımalı, en azından "bütünüyle beklenmedik" olmamalıdır. Bu koşul elbette mutlak değildir. Kişiler dünya görüşlerini, buna paralel olarak düşüncelerini değiştirebilirler, ayrıca birisini çok iyi tanıdığını sananlar da yanılıyor olabilirler.

Depresyonlu hasta karar veremez mi?

Depresyonun, hastanın karar verme yeteneğini kısıtladığı, yerleşik bir görüştür. Tedavisinin kesilmesini isteyen ve depresyonda olduğu kabul edilen hastalar, karar verme yeteneğinde olmayan kişiler olarak değerlendirilir, genellikle de verdikleri karar kabul görmez. Loewy (12) , bu noktada depresyonda olmanın bazen son derece olağan bir durumu simgelediğini hatırlatır: "Kişinin karısının ölmesi, akciğer kanserine yakalandığını öğrenmesi, kurtarılamayacak olduğunun bilincinde olması nedeniyle depresyona girmesi son derece normal ve uygundur. Bunlar karşısında, depresyon geçirmemek, psikolojik açıdan anormallik olurdu" der. Bu nedenle kişinin depresyonda bulunması göz önüne alınmalı, ama tek belirleyici olarak değerlendirilmemelidir. Bu durumda hastanın kararının, geçmişteki yaşamı göz önünde bulundurularak ele alınması önerilmektedir. Hepimiz "sanat eserimiz" olan yaşamımızı, kendi tarzımızda sürdürebilmek isteriz. Yerimize başkalarının karar vermesi, bu sonucu sağlamaz. (13)

Hastanın kendine özgü değerleri

Hasta ve hekim, özünde aynı şeyi istedikleri (her ikisi de hastanın sağlığa kavuşmasını istemektedirler) halde, bazen amaca ulaştıracak araç, araç, bazen de amacın ta kendisi konusunda anlaşmazlığa düşebilirler. İnsanların çeşitli şeylere verdikleri değerler farklıdır ve son derece bireye özgüdür.

Pellegrino ve Thomasma (14) , kişinin yaşam amacı haline gelmiş değerlerini bir hiyerarşi içerisinde tanımlarlar. Bunlar içerisinde birinci sırada kişinin inancının geldiği görülür. Bu, bir dine inanmak ya da dini inanç dışında bir inançtır. Ve bir şekilde yaşamın, bu inanca uydurularak yaşandığı görülür. Dolayısıyla, kişinin taşıdığı inanç, kararını ve davranışlarını belirleyecektir. Biri için, en yüce amaç, gökyüzündeki cennete kavuşmaksa ve kan verildiği için, bu şansı kaybedeceğine inanıyorsa, kan almayı (başkalarına saçma gelse de) reddedecektir. Bunu, kendi kararlarımıza verdiğimiz değer, bu kararların saygı görmesi istemi izler. Başkaları, kararımızı beğenmeseler de saygı göstermelidirler. Kendimiz karar verebilmek ve bir davranışta bulunmaya zorlanmamak isteriz. Bunun altında, "seçme" hakkını kullanabilmek yer alır. Örneğin kişi, meme kanserinde, nasıl bir operasyon yapılacağı konusunda son karar veren olmayı isteyebilir. Daha büyük bir riski göze alarak memesi yerinde mi kalmalıdır, yoksa meme feda edilip, hastalığı altetmede daha şanslı bir konumda mı olmalıdır? Bu konuda karar verebilmeyi, dünya görüşümüzün ürünü olan kararımızın kabul görmesini isteriz. Pellegrino ve Thomasma dördüncü sırada "biyomedikal" değerleri anarlar. Kişinin sağlığına, acılarının dindirilmesine verdiği değer gibi... Hastayı hekime yönelten, bunlara verdiği değerdir.

Alışılmış olan ilişkide, hasta, hekimin tavsiyesini alır ve bunu uyar. Ama bazen hastanın "biyomedikal değer"leri, daha üstte konumlanan değerleri ile çatışabilir. Tıpkı Yehova Şahitleri örneğinde olduğu gibi. Yehova Şahidi de kan almayı reddederken ölmeyi istememekte, herkes gibi yaşamayı istemektedir. Ama alacağı kan, onu cennete kavuşmaktan alıkoyacaktır ve bu onun için düşünülemezdir. Memesinin alınmasını reddeden meme kanserli kadın da yaşamayı istemektedir, ama hep çok önem vererek yaşadığı "güzellik" duygusunun bir parçası olan memesini yitireceği bir yaşama razı olamamaktadır ve hekimin önerisini reddederek ameliyat olmaz.

Bütün bunlar, hekimin mesleki uygulamalarında hastasının yaşamını en yüce değer olarak görmekten vazgeçmesi, yalnızca hastanın verdiği kararları uygulayan bir "sağlık bürokratı" pozisyonuna indirgenmesi gerektiği anlamını taşımaz. Hekimin de kendi ahlaki değerleri nedeniyle, bazı uygulamalarda bulunmayı reddetme hakkı vardır. Buna kürtaj örnek gösterilmekte, hekimin kürtaj yapmaya zorlanamayacağı ifade edilmektedir. Ama bu da hastanın, hekimin ahlaki değerlerinin güdümünde kalacağı anlamını taşımaz. Değerler konusunda, hasta ve hekimin çok farklı noktalarda kaldıkları durumlarda, iki tarafında birbirini anlayışla karşılayarak, uygun bir biçimde ayrılmayı seçmeleri önerilmektedir. (15)

Hastanın karardan dönmesi

Kişinin/hastanın, tedaviyi reddederek sağlığından, hatta yaşamından vazgeçmesinin özünde yalnız kendisini değil, yakınlarını ve toplumu da ilgilendirdiği unutulmamalıdır. Bu yönüyle de son derece sorunlu bir sürece yol açan tedaviyi reddetme yaklaşımında, tedaviyi reddeden, hatta bunu "vasiyet" şeklinde yazıya döken hastanın süreç içerisinde kararından vazgeçebileceği, konuşamaz halde olsa da , hekimin "tedaviye başlayabilir miyim?" sorusuna gözünü kırparak, başını sallayarak vb. onaylar ifadelerle olumlu yanıt verebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. (16)

Unutulmamalıdır ki insan onurunu incitmeden tedavi uygulayabilmek, sağlığa hizmet etmek, hekim ve hemşirenin her zaman hazır oldukları, coşku ve onur duydukları uğraşlarıdır.

Dipnotlar

1 - Oğuz, Y.: Tıp etkinliğinde hekimin ve hastanın rolleri. Deontoloji Ders Notları. (Ed.: Berna Arda). A.Ü. Tıp Fak. Yay. Ankara 1996. s. 29; 2- Arndt, M.: Ethik denken-Massstaebe zum Handeln in der Pflege, George Thieme Verlag, Stuttgart, New York 1996, s. 51.; 3 - Engelhardt, D. v.: Tıbbın Gündelik Yaşamında Etik (Çeviren: Arın Narmal). Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2000, s. 3.; 4- Namal, A.: Almanya'da tıp etiği eğitimine genel bir bakış ve içlerinden bir örnek: "Lübeck Modeli". Tıp Etiği Araştırmaları. Biyoetik Derneği Yayını No: 5 (Ed.: Berna Arda). Ankara 1999, s. 135-152.; 5- Hackethal, J.: Der Meineid des Hippokrates, Von der Verschwörung der Aerzte zur Selbstbestimmung des Patienten. Güstav Lübbe Verlag, Bonn 1992. 6- Winau, R.: Der hippokratische Eid und die Probleme der Ethik in der modernen Medizin. In: Frewer, A., Winau, R. (Hrsg.): Geschichte und Theorie der Ethik in der Medizin. Palm und Enke Verlag, Erlangen, Jena 1997, s. 21. 7- Hippokrat Yemini'nin kökeni ve etkilenme süreci için kapsamlı bir değerlendirme olduğu için bkz. Leven, K-H.: Die Erfindung des Hippokrates-Eid, Roman und Corpus Hippocraticum. In: Tröhler, U., Reiter-Theil, S. (Hrsg.): Was leistet die Kodifizierung von Ethik? Ethik und Medizin 1947-1997. Wallstein Verlag, Göttingen 1997, s. 19-41.; 8 - Dworkin, G.: Paternalism. Monist 1972, 56:64-84. 9- Feinberg, J.: Legal Paternalism. Can J Phil 1971, 1:105-124. ; 10- Loewy, EH.: Ethische Fragen in der Medizin. Springer Verlag, Wein, New York 1995, s. 58. 11- Loewy, EH.: a.g.e., s. 59,60. 12 - Loewy, EH.: a.g.e., s. 60. 13- Cassel, EJ.: Life as a Work of Art. Hastings Center Report 1984, 14 (5):35-37. 14- Pellegrino, ED., Thomasma DC.: For the Patient's Good: The Return of Beneficience to Health Care. New York University Press, NY 1988. 15 - Loewy, EH.: a.g.e., s. 62. 16- Irrgang, B.: Grundriss der Medizinischen Ethik. Reinhardt Verlag, München, Basel 1995, s. 120.