GRUP II: HASTANEMİZDE HOSPİTALİZE EDİLEN 18 SAG ve ÖO KATILIMCISININ KLİNİK ve LABORATUVAR DEĞERLENDİRMESİ
I. KLİNİK DEĞERLENDİRME
On sekiz hastanın ilk sekizi açlık sürecinin sonlandırılmasını takip eden saatlerde hastanemiz acil dahiliye ünitesine getirilmiştir. Aynı cezaevinden daha sonraki günlerde hastanemize sevkedilen altı hastanın ilk sekiz hastaya oranla daha iyi , cezaevindeki diğer katılımcılara oranla daha kötü durumda oldukları belirtilmiştir. Başka cezaevlerinden gelen üç hasta (no:14 ,16 ,17) ve serbest kalmış olan bir hasta (no:15) ise açlığın sonlandırılmasının üzerinden yaklaşık olarak bir ay geçmesine rağmen durumlarında iyileşme olmadığı için hastanemize sevkedilmiştir. 
ÖYKÜ ÖZELLİKLERİ:
Açlık süreci kesintili olan hasta (no:12) dışında hastaların tümü açlığın sonlandırılışında yatağa bağımlı duruma gelmişlerdir. Sürekli kusma yakınması iki hastada otuzlu günlerde , ikisinde kırklı günlerde , dokuzunda ellili günlerde , üçünde altmışlı günlerde ve birinde açlık sonlandırıldıktan sonra gelişmiştir. Hastalar kusmaları izleyen birkaç gün içinde yatağa bağımlı hale gelmişlerdir. On sekiz no’lu hasta olan HMG'nin açlığı genel durumunun ağırlaşması nedeniyle 39. günde arkadaşları tarafından sonlandırılmıştır. Çanakkale Cezaevi’nden gelen hastanın (no:15) amnezisinin olması ve açlık döneminde yanında olan arkadaşlarına ulaşılamaması nedeniyle açlık öyküsü alınamadığından değerlendirmeler on yedi hasta üzerinden yapılmıştır (Tablo 25).
Tablo 25. Açlık Sürecinde Gelişen Yakınma ve Belirtiler (n=17)
Yakınma ve Belirtiler 	Açlık sırasında başlangıç günü 	 Hasta No	Toplam	
Yatağa bağımlı hale gelme	Kusmaları takiben	12 dışındaki tümü	16	
Sürekli kusmalar	30’lu günlerde	8 ,18	2	
	40’lı günlerde	1 ,6	2	
	50’li günlerde	2 ,4 ,7 ,9 ,10 ,11 ,14 ,16 ,17	9	
	60’lı günlerin başında	5 ,13	2	
	65. günden sonra	3	1	
	Açlığın sonlandırılmasını takiben	12	1	

Nörolojik yakınma ve belirtiler için sekiz saf WA’lı hastada yeterli öykü alınmıştır. Amnestik durum gelişen on hastada ise açlık sürecini hatırlamadıklarından nörolojik yakınma ve belirtiler yeterli değerlendirilememiştir. Sekiz saf WA hastasının tümünde olan ışık hassasiyeti , beşinde altmışlı günlerin başlarında , üçünde (no:6 ,7 ,8) ise ellili günlerde gelişmiştir. Bu üç hastadan biri ileri fotofobisi nedeniyle siyah bantla gözlerini kapatmak zorunda kalmış (no:8) , bir diğerinde ise altmışlı günlerde görme kaybının ilerlemesi ile hassasiyet kaybolmuştur (no:7). Görmede azalma , bulanık görme yakınması bir hasta (no:12) dışında hepsinde mevcuttur. Beş hastada altmışlı günlerde gelişmiş ve hafif bulanık görme düzeyine kadar ilerlemiştir. İki hastada ellili günlerde başlamış ve diğer hastalara oranla daha ileri görme kaybı gelişmiştir (no:7 ,8). Koku hassasiyeti bir hastada çok belirgindir ve kırklı günlerde başlamıştır (no:8). Belirgin parosmisi olan diğer beş hastanın yakınmaları ise birinde ellili günlerin başında (no:7) , diğerlerinde ise son hafta içinde gelişmiştir. Bir hastada koku hassasiyeti hiç gelişmemiştir (no:12). Bir hasta ise elli beşinci günden itibaren gelişen koku almada azalmadan yakınmaktadır (no:10). Hastaların biri hariç tümünde ses hassasiyeti mevcuttur. Bu yakınma , iki hastada ellili günlerde (no:7 ,8) diğerlerinde ise son hafta içinde gelişmiştir. Ses hassasiyetini takiben gelişen işitme azalmasından üç hasta yakınmaktadır. Bu hastalardan biri işitme azalmasını , yüksek sesle konuşulduğunda veya gürültü olduğunda konuşulanları anlayamama olarak belirtmektedir (no:7). Kulaklarda uğultu , motor çalışma sesi vb. biçimlerde ifade edilen tinnitus biri hariç hastaların tümünde mevcuttur. Bu hastalardan ikisi özellikle yüksek frekansta olan çınlamadan yakınmaktadır (no:6 ,8). Beş hastada özellikle bacaklarda olan uyuşma ve karıncalanma tarzında paresteziler , ağrı ve kramp benzeri kasılmalar mevcuttur. Migren tarzında sık tekrarlayan yarım başağrısı iki hastanın öyküsünde vardır. Birinde açlık öncesinde de olan ağrıların sıklığı artmış (no:12) , diğerinde ise açlığın son haftasında gelişmiştir (no:14). İki hastanın son günlerde gelişen uykusuzluk yakınması mevcuttur (Tablo 26).
Amnestik hastalarda ilk muayene sırasında kaydedilen yakınmalar ile değerlendirme yapılmıştır. Bir  hasta üçüncü ayda ilk muayenesi yapılabildiğinden değerlendirme dışında tutulmuştur (no:18). Değerlendirilen dokuz hastanın yedisinde görmede azalma , bulanık görme yakınması mevcuttur. Bulanık görme yakınması olmayan iki hasta ise ilk muayeneleri açlığın sonlandırılmasını takip eden ayda yapılanlardan oluşmaktadır (no:16 ,17). Hastaların hepsi ses hassasiyeti ve kulaklarda uğultu , çınlama biçiminde ifade edilen tinnitusdan yakınmaktadır. İki hastada işitmede azalma mevcuttur. Hipofoniyi bir hasta yüksek sesle konuşulduğunda veya gürültülü ortamda konuşulanları anlayamama olarak belirtmiştir (no:16). Parosmi konusunda doyurucu bir öykü alınamamıştır. Kol ve bacaklarda uyuşma tarzında paresteziler üç hastada  mevcuttur (Tablo 26).
Tablo 26. Açlık Sürecinde Gelişen Nörolojik Yakınma ve Belirtiler
                                                    Nörolojik Yakınma ve Belirtiler 	 Hasta No	Toplam	
8 saf WA Hastasında	Işık hassasiyeti	6 ,7 ,8 ,10 ,11 ,12 ,13 ,14	8	
	Görme kaybı , bulanık görme	6 ,7 ,8 ,10 ,11 ,13 ,14	7	
	Koku hassasiyeti , parosmi	6 ,7 ,8 ,11 ,13 ,14	6	
	Hiposmi	10	1	
	Ses hassasiyeti	6 ,7 ,8 ,10 ,11 ,13 ,14	7	
	İşitme kaybı	6 ,7 ,10	3	
	Tinnitus	6 ,7 ,8 ,10 ,11 ,13 ,14	7	
	Paresteziler	7 ,8 ,10 ,11 ,14	5	
	Diğer (başağrısı-uykusuzluk)	12 ,14 - 7 ,8	4	

9 Amnestik Hastada	Görmede azalma	1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,9 ,15	7	
	Ses hassasiyeti	1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,9 ,15 ,16 ,17	9	
	İşitme kaybı	5 ,16	2	
	Tinnitus	1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,9 ,15 ,16 ,17	9	
	Paresteziler	4 ,5 ,17	3	

Hastaların özgeçmişlerinde , çoğunluğunda kırklı günlere ulaşan çeşitli sürelerde birkaç defa veya daha fazla tekrarlanmış açlık grevi öyküleri mevcuttur. Bir hasta bir yıldır hipertroidi nedeniyle Propcyl ve Dideral kullanmaktadır (no:8). Bir hasta ise geçirilmiş akut eklem romatizması nedeniyle depo penisilin uygulamaktadır ve iki defa mide kanaması geçirmiştir (no:12).  Bir hastada peptik ulkus (no:7) , bir diğerinde spastik kolit (no:6) , bir hastada ise geçirilmiş akciğer tüberkülozu (no:13) mevcuttur. Hastaların tümü ağır fiziksel ve psikolojik işkence öyküsü vermektedir.
İLK MUAYENE BULGULARI
SİSTEMİK MUAYENE BULGULARI
On yedi hasta aksiller yapılan ölçümlerde 36 ,3-37 C arasında değişen normal vücut ısılarına sahiptiler. Açlığın sonlandırılmasını takiben komada gelen hastanın ise hipotermisi mevcuttu ve rektal ateşi 35 C olarak ölçülmüştü (no:4). İlk gelen dokuz hastanın hospitalizasyonlarının beşinci gününde yapılan ölçümlerde 110-80/70-40 mmHg arasında arteryel kan basıncı ve 54-80 vuru/dak. arasında değişen nabız sayıları mevcuttu. Daha sonraki dönemde yatırılan hastalarda ise 130-100/90-70 mmHg arasında arteriyel kan basıncı ve 80-96 vuru/dak. nabız sayıları ölçüldü. Altı hastada her iki hemitoraksta dinlemekle yaygın kaba raller mevcuttu (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6). Kalp sesleri üç hastadaki mezokardiyak odakta saptanan 1/6 derecedeki hafif midsistolik üfürüm dışında diğer hastaların tümünde doğaldı (no:4 ,5 ,12).
NÖROLOJİK MUAYENE BULGULARI
Bilinç ve Mental Durum Değerlendirmesi:
Açlığın sonlandırılmasını izleyen saatlerde hastanemiz acil dahiliye ünitesine getirilen hastaların üçünde stupor , üçünde sommolans olarak değerlendirilen uyanıklık kusuru ve belirgin konfüzyonel durum mevcuttu. Bir hastanın hipotermisi vardı ve komadaydı. Bu hasta iki gün yoğun bakım ünitesinde gözlendikten sonra bilinci stuporöz düzeydeyken acil dahiliye ünitesine nakledilmişti. Açlığın sonlandırılmasını takip eden ilk üç günde yatırılan dokuz hastanın ikisinde , on ikinci günden sonra yatırılanların beşinde uyanıklık kusuru ve mental bozukluk saptanmamıştı. İlk haftadan sonra gelen dokuz hastadan birinin bilinç düzeyi sommolanstı ve konfüzyonu mevcuttu (no:15) , üç hastanın ise  KS ile uyumlu amnestik tablosu mevcuttu. Bu hastalardan ikisi açlığın sonlandırılmasının birinci ayında kliniğimize sevkedilmişlerdi ve amnestik tablolarına birinde regresif içerikli major depresyon diğerinde anksiyete bozukluğu eşlik ediyordu. Hastalığının üçüncü ayında değerlendirilende ise amnezi ve apati mevcuttu (Tablo 27). 
Tablo 27. Bilinç ve Mental Durum Değişiklikleri
 	Hasta No	Toplam	
Uyanıklık kusuru/ konfüzyonel durum	Koma	4	1	
	Stupor	1 ,2 ,5	3	
	Sommolans	3 ,6 ,9 ,15	4	
Mental durum değişiklikleri	Amnezi + Depresyon	16	1	
	Amnezi + Anksiyete bozukluğu	17	1	
	Amnezi + Apati	18	1	

Göz Bulguları: 
On sekiz hastanın tümünde WA ile uyumlu oküler bulgular (oftalmoparezi , nistagmus) mevcuttu. İlk dokuz hastada olan oftalmik bulgular ise retinal bulgular ile görme keskinliğinde ileri derecede azalmayı içeriyordu. İki hastada konjuktivit gelişmişti. Hiç bir hastada pupil anizokorisi ve ışığa cevapta bozukluk saptanmamıştı. 
a) Oküler Bulgular
Nistagmus: İlk muayenede on yedi hastada nistagmus mevcuttu. Dokuz hastada sadece horizontal bakış yönüne vuran nistagmus vardı. Diğer sekiz hastada horizontal nistagmusa üçünde vertikal iki yönlü , beşinde ise vertikal yukarı bakışta ortaya çıkan nistagmus eşlik ediyordu. Vertikal nistagmuslu hastaların ikisinde nötral pozisyonda spontan yukarı vuran nistagmus da gözleniyordu (no:14 ,15). Açlığın sonlandırılmasını takip eden ilk saatlerde gelen bir hastada ilk muayenede nistagmus saptanmamıştı. Bu hastanın sonraki muayenelerinde (saatler içinde) nistagmus geliştiği gözlendi (no:5).
 
Konjuge Bakış Paralizisi: Dokuz hastada horizontal konjuge bakış kısıtlılığı mevcuttu. Bunların üçünde horizontalden daha hafif olan vertikal iki yönlü bakış kısıtlılığı , birinde ise horizontalde tama yakın , vertikalde tam olan ileri bakış kısıtlılığı mevcuttu (no:1). Konjuge bakış paralizisi saptanan dokuz hastanın yedisi açlığın sonlandırılmasının ilk saatlerinde gelmişlerdi. Bir hasta başka cezaevinden üçüncü haftada gelmişti ancak bu süre içinde düzenli ve yeterli tedavi alamamıştı (no:15) (Tablo 28). 
 
Lateral rektus (abdusens) paralizisi: WA’da ikinci sıklıkla görülen bu bulgu , özellikle ilk saatlerde başvuran sekiz hastada ileri derecede olan konjuge bakış paralizisi nedeniyle maskeleniyordu. Konjuge bakış paralizisi olmayan dokuz hastanın üçünde iki yanlı ve eşit derecede parsiyel lateral rektus paralizisi mevcuttu. İlk muayenelerinde konjuge bakış kısıtlılığı ve abdusens paralizisi saptanmayan altı hastanın dördünde diplopi öyküsü vardı (no:9 ,13 ,16 ,17). Bir hastada diplopi hiç gelişmemişti (no:12). Bir hastada ise (üçüncü ayda değerlendirdiğimiz hasta) amnezisi nedeniyle diplopi öyküsü alınamamıştır (no:18). 
Tablo 28. Oküler Göz Bulguları
Bulgular	 Hasta No	Toplam	
Nistagmus	Sadece horizontal	3 ,4 ,7 ,8 ,9 ,11 ,12 ,13 ,16 ,17 ,18	11	
	Horizontal + vertikal (iki yönlü)	2 ,6 ,15	3	
	Horizontal + vertikal (sadece yukarı)	1 ,10 ,14	3	
	Saptanmayan	5	1	
Konjuge bakış paralizisi	Sadece horizontal	3 ,5 ,6 ,7 ,8	5	
	Horizontal + vertikal	1 ,2 ,4 ,15	4	
VI. sinir tutulumu	Bilateral ve parsiyel	10 ,11 ,14	3	

b) Oftalmik Bulgular
Vizyon: On dört hastada görme keskinliğinde azalma mevcuttu. Görme kaybı olmayan hastalardan üçü açlığın sonlandırılmasından uzun süre sonra gelenlerdi (no:16 ,17 ,18) , diğer bir hasta ise aralıklı elli dört gün açlık süresine sahipti (no:12). İlk saatlerde gelen sekiz hastanın başlangıçta hepsinde ileri derecede vizyon azalması mevcuttu. Hastalar ancak bir kaç metreden parmak sayabiliyorlardı , göremediğini ifade eden bir hastanın vizyon muayenesinde ancak ışık algısının olduğu saptanmıştı. Daha sonraki günlerde gelen hastalar hafif bulanık gördüklerini ve açlığın sonlandırıldığı ilk döneme oranla görmelerinde belirgin düzelme olduğunu belirtmişlerdi. İlk sekiz hastanın oftalmoloji konsültasyonunda , iki hastada kseroftalmik konjuktivit saptanması üzerine hastaların tümünde gece körlüğü yakınması sorgulanmıştı. Üç hastada gece körlüğü ile ilgili yakınmalar elde edildi. Ancak kseroftalmisi olan iki hastada bilinç durumları nedeniyle gece körlüğü yakınması değerlendirilemedi. 
Fundoskopik Bulgular: İlk sekiz hastanın tümünde ve 15 no’lu hastada her iki optik disk soluktu , ayrıca iki hastada tek yanlı olarak hafif soluk görüldü (no:9 ,14). Altı hastanın ilk muayenelerinde papil sınırları silikti. Üç hastada her iki retinada küçük kanama odakları vardı (Tablo 29). 
Tablo 29. Oftalmik Göz Bulguları
Bulgular	 Hasta No	Toplam	
Fundoskopik bulgular	Retinal hemoraji	1 ,2 ,4	3	
	Papilla solukluğu 	1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9 ,14 ,15	11	
	Papilla sınırlarında siliklik 	1 ,2 ,3 ,4 ,6 ,7	6	
Vizyon	İleri azalma	1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,15	9	
	Hafif azalma	9 ,10 ,11 ,13 ,14	5	
	Görme keskinliği muayenesi tam	12 ,16 ,17 ,18	4	
A Hipovitaminozunun	Gece körlüğü 	3 ,7 ,8	3	
göz bulguları	Kseroftalmi / konjuktivit	1 ,4	2	

Serebellar Bulgular:
Gövde Ataksisi: Ayağa kaldırılamadıkları için ilk dokuz hastanın ataksileri ilk günlerde yeterli test edilememişti. İlerleyen günlerde değerlendirildiğinde ise tümünde ileri gövde ataksisi olduğu gözlenmişti. Diğer dokuz hastanın biri de ağır gövde ataksisi nedeniyle  desteksiz oturamamaktaydı (no:15). İki hasta destekle (no:14 ,16) , üç hasta desteksiz kısa mesafe yürüyebiliyordu (no:10 ,11 ,17). İki hastanın ise yere geniş bastıkları , güvensiz adımlarla desteksiz yürüdükleri ancak “tandem” yürüyüşünü yapamadıkları gözleniyordu (no:12 ,13). Bir hastada ise sadece “tandem”  yürüyüşünde minimal zorlanma mevcuttu (no:18). 
Ekstremite Ataksisi: Altı hastada gövde ataksisine oranla daha hafif gözlenen ekstremite ataksisi mevcuttu ve bunların ikisinde asimetrikti (sol daha belirgin). İlk hastalarda bilinç bozukluğu nedeniyle (1 ,2 ,4 ,5 no’lu hastalar) iyi değerlendirildiği söylenemese de , aşikâr bir bulgu saptanmamıştı. Konuşma fonksiyonu ayrıntılı değerlendirilmemişti. Ancak iki hastanın dikkat çekici dizartrisi mevcuttu (Tablo 30). 
Tablo 30. Koordinasyon Muayenesi Bulguları 
Bulgu                         Derecesi	 Hasta No	Toplam	
Gövde ataksisi	Ağır (ayağa kaldırılamayan , desteksiz oturamayan)	1-9 ,15	10	
	Hafif-orta	10 ,11 ,14 ,16 ,17	5	
	Hafif 	12 ,13 ,18	3	

Ekstremite ataksisi	Üst ve alt ekstremite	13 ,15 ,16	3	
Konuşma 	Dizartri	4 ,9	2	

Vestibuler-Akustik Bulgular:
Üç hastada pozisyonel vertigo mevcuttu (no:2 ,11 ,13). Bu hastalardan ikisi özellikle başın ani hareketlerinde ve yürürken yapılan dönüşlerde etrafındaki eşyaların dönmesi , kayma-düşme hissi ve bulantıdan yakınırken , ayağa kalkamayan bir hasta (no:2) baş dönmesinden yakınmasına rağmen kendisinden ayrıntılı bilgi alınamamıştı. Bir hastada ise tam vertigo tanımlamamakla birlikte “başının içinde sallanma” olarak ifade ettiği yakınma mevcuttu (no:10).
Beş hasta subjektif olarak işitme azalmasından yakınmaktaydı (no:5 ,6 ,7 ,10 ,16). Bunların ikisi yüksek tonda olan veya gürültülü ortamlardaki konuşmaları anlamakta güçlük çektiğini belirtmiştir (no:7 ,16). İki hasta dışında hepsinde tinnitus yakınması mevcuttur (Tablo 31). 
Olfaktor bulgular:
Altı hastada koku hassasiyeti , bir hastada koku duyumunda azalma mevcuttu. WA’lı hastaların sadece birinde parosmi veya hipoosmi gelişmemişti (no:12). Açlığın sonlandırılmasını takiben ilk haftadan sonra gelen hastalar , geçen süre içinde yakınmalarında azalma olduğunu belirtmişlerdir (Tablo 31).
Tablo 31.  I  ve VII. Kranyal Sinirlerin Değerlendirmesi
 	 Hasta No	Toplam	
Koku	Parosmi*	6 ,7 ,8 ,11 ,12 ,14	6	
	Hipoosmi	10	1	
İşitme	Hipoakuzi	5 ,6 ,7 ,10 ,16	5	
	Ses hassasiyeti ve tinnitus	11 ve 18 dışında hepsi	16	
Vertigo	Pozisyonel	2 ,10 ,12 ,13	4	
*******
*Genel  yakınma olmasına rağmen  bilinç bozukluğu/konfüzyonel durum veya amnezisi olan hastalarda yeterli değerlendirilememiştir.
Nöromuskuler ve Diğer Nörolojik Bulgular:
On bir hastada kas kitlesinde ve derialtı yağ dokusunda belirgin kayıp mevcuttu. Bu hastaların sekizi ilk gelenlerdendi ve izlediğimiz süre içinde yeniden beslenme tarafımızdan başlatılmıştı. Diğer üçü ise Bayrampaşa dışındaki cezaevlerinden oral beslenmeye başlamış olarak sevkedilmişlerdi (no:14 ,15 ,17). Kas atrofisi on bir hastanın dördünde ağır , birinde (no:8) ise çok ağır düzeydeydi. Daha sonraki günlerde gelen ve atrofileri olmayan hastalar ise açlık sonlanmasını takiben vücut ağırlıklarının belirgin arttığını belirtmişlerdir (4-13 kg arası). Beş hastada ekstremite kaslarında proksimal ve distallerde 2-4/5 düzeyinde kas zaafı bulunmuştu. Derin tendon refleksleri beş hastada global (no:3 ,6 ,7 ,8 ,9) , bir hastada alt ekstremitelerde (no:13) , bir hastada altta belirgin (no:5) , birinde ise üstte belirgin (no:2) azalmıştı. Üç hastada canlı (no:10 ,11 ,17) , yedi hastada ise normoaktifti. Taban derisi refleksi altı hastada ekstansör cevaplı bulunmuştu. Bir hastada Hoffman patolojik refleksi kaydedilmişti (no:11). Sekiz hastada öykü ve/veya muayene sırasında belirtilen ekstremitelerde uyuşma , karıncalanma ve ağrı yakınmaları olmasına rağmen yüzeyel duyu muayeneleri normaldi. Derin duyu muayenesinde vibrasyon duyusu dört hastada üst ve alt ekstremitede , iki hastada ise sadece alt ekstremitede (no:2 ,13) azalmıştı. Bu hastaların ikisinde pozisyon duyusu da etkilenmişti. Bir hastada Romberg pozitif bulunmuştu (Tablo 32).
Tablo 32. Nöromuskuler ve Diğer Nörolojik Bulgular 
Motor , refleks ve duyu muayenesi bulguları	 Hasta No	Toplam	
Kas kitlesi ve deri altı 	Ağır	4 ,7 ,8 ,14 ,15	5	
yağ dokusunda kayıp	Belirgin	1 ,2 ,5 ,6 ,9 ,17	6	

Ekstremitelerde kas zaafı	2-4/5 düzeyinde	1 ,2 ,4 ,7 ,8	5	
Derin tendon refleksleri	Azalmış (+)	2 ,3 ,5 ,6 ,7 ,8 ,9 ,13	8	
	Artmış (+++)	10 ,11 ,17	3	
Taban derisi refleksi	Ekstansör 	1 ,3 ,4 ,6 ,8 ,13	6	
Duyu muayenesi	Yüzeyel duyu kaybı	Yok	-	
	Derin duyu (vibrasyon duyusunda azalma)	1 ,2 ,8 ,11 ,13 ,17	6	
	Derin duyu (pozisyon duyusu bozukluğu)	13 ,17	2	
	Romberg (+)	13	1	

KLİNİK SEYİR
İlk dokuz hastaya 1 gr/gün İV tiamin , acil dahiliye ünitesine getirildikleri ilk andan itibaren başlanmış ve saf tiamin preparatı olmadığından B kompleks vitamin içeren preparatlar olarak verilmiştir (Örn: Bemiks amp. , 25 mg tiamin içerir; Becozyme amp. , 20 mg tiamin içerir). Oral beslenmeye geçmiş olarak yatırılan diğer dokuz hastada ise almakta oldukları oral tiamin preparatlarına devam edilmiştir. Sadece bir hastada yeterli oral beslenme ve tiamin tedavisi uygulanmamış olduğundan tedaviye İV/İM tiamin preparatı ile başlanmış , daha sonra orale geçilmiştir (no:15).
WA/WKS Bulgularının Klinik Seyri
a) Göz bulguları 
Konjuge bakış paralizisi: On sekiz hastanın dokuzunda saptanan konjuge bakış kısıtlılığında tedavi sonrası (en ağırında çok açık olmak üzere) saatler içinde hızla düzelme eğilimi mevcuttu. Tam olarak düzelme dördünde ilk 48 saatte , diğer beşinde ise dördüncü gün sonunda olmuştu. Dokuz hastanın yedisinde konjuge bakış kısıtlılığında düzelmeyi takiben lateral rektus paralizisi gözlenmişti. Diğer iki hasta ise birinci hafta sonunda tamamen düzelmişti (no:3 ,15) (Tablo 33). 
VI. sinir tutulumu (lateral rektus paralizisi): Başlangıçta üç hastada VI. sinir tutulumu mevcuttu. İlk hafta içinde konjuge bakış kısıtlılığında hızlı düzelme ile birlikte sadece dışa bakış kısıtlılığı olan hasta sayısı artmıştı. Dört hastada birinci hafta sonunda varolan dışa bakış kısıtlığı düzelirken (no:5 ,7 ,10 ,14) , iki hastada beşinci ayda , bir hastada onuncu ayda tam olarak düzelmişti. Başlangıçta VI. sinir tutulumu olmayan sekiz hastanın ikisinde diğer bulguların progresyonu ile birlikte gelişen dışa bakış kısıtlılığı; bir hastada beşinci ayda (no:9) , diğerinde ise onuncu ayda (no:13) gözlenmişti. İlk hafta sonunda tam düzelen 10 no’lu hastada da onuncu ayda yeniden gelişmişti (Tablo 33).
Tablo 33. Konjuge Bakış Kısıtlılığı ve Lateral Rektus Paralizisinin Klinik Seyri*
Süre	Konjuge bakış 	Lateral rektus paralizisi	
	kısıtlılığı	Belirgin(3-4mm , )	Orta(2-3 mm)	Hafif (1-2mm)	  Düzelme	
İlk 2 gün	9 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,8 ,15)	-	1 (no:11)	2 (no:10 ,14)	-	
4. gün sonu	5 (no:1 ,3 ,6 ,8 ,15)	2 (no:2 ,4)	3 (no:5 ,7 ,11)	2 (no:10 ,14)	-	
1.  hafta 
sonu	-	3 (no:1 ,2 ,6)	3 (no:4 ,8 ,11)	-	6 (no:3 ,5 ,7 ,
      10 ,14  ,15)	
1. ay sonu	-	2 (no:1 ,2)	2 (no:6 ,11)	2 (no:4 ,8)	-	
3.  ay sonu	-	1 (no:2)	4 (no:1 ,6 ,9 ,11)	2 (no:4 ,8)	-	
5. ay sonu	-	-	2 (no:2 ,6)	3 (no:1 ,4 ,9)	2 (no:8 ,11)	
10-12. ay 	-	-	2 (no:2 ,6)	4 (no:1 ,9 ,10 ,13)	1 (no:4)	
* 10-18 nolu hastalar için hospitalizasyonlarının ilk günleri esas alınarak klinik gelişim belirtilmiştir.
Nistagmus:Tedavi sürecinde ilk sekiz hastanın konjuge bakış kısıtlılıklarındaki hızlı düzelmeye paralel olarak nistagmuslarının ikinci günde daha belirgin hale geldiği gözlenmişti. Bu hastaların dördünde nistagmus ikinci günde çok belirgindi.
Horizontal nistagmusun seyri: Çok belirgin olan dört hastada ilk dört gün içinde bir miktar azalma gözlenmişti. İki hastada ise başlangıçta ılımlıydı ve birinde bir hafta içinde tam olarak düzelmişti (no:12). İlk hafta içinde kaydedilen belirgin düzelme izleyen dönemde çok yavaşlamıştı. Beşinci ay sonunda iki hastada daha tam olarak düzelme gözlendi (no:3 ,14). Başlangıçta belirgin nistagmusu olan on hastanın ikisinde , birinci yıl sonunda da aynı düzeyde devam etmekteydi (no:1 ,6). Bir yıllık izlemde onuncu aydan sonra bir hastada artma (no:13) , bir hastada ise yeniden gelişme (no:12) biçiminde progresyon gözlenmişti (Tablo 34). 
Tablo 34. Horizontal Nistagmusun Seyri*
Süre	İleri	      Belirgin	       Orta	      Ilımlı	Düzelme	
İlk 4 gün	4 (no:2 ,3 , 4 ,9)	6 (no:1 ,5 ,6 ,7 ,10 ,15)	6 (no:8 ,11 ,13 ,14 ,16 ,17)	2 (no:12 ,18)		
1.hafta sonu	-	7 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,6 ,7 ,9)	7 (no:5 ,8 ,10 ,11 ,15 ,16 ,17)	3 (no:13 ,14 ,18)	1 (no:12)	
1.ay sonu	-	3 (no:1 ,6 ,9)	8 (no:2 ,3 ,4 ,5 ,11 ,15 ,16 ,17)	6 (no:7 ,8 ,10 ,13 ,14 ,18)		
3. ay sonu	-	2 (no:1 ,6)	7 (no:2 ,4 ,5 ,9 ,11 ,15 ,16)	8 (no:3 ,7 ,8 ,10 ,13 ,14 ,17 ,18)		
5.ay sonu	-	2 (no:1 ,6)	7 (no:2 ,4 ,5 ,9 ,11 ,15 ,16)	6 (no:7 ,8 ,10 ,13 ,17 ,18)	2 (no:3 ,14)	
10-12. Ay	-	2 (no:1 ,6)	8 (no:2 ,4 ,5 ,9 ,11 ,13 ,15 ,16)	6 (no:7 ,8 ,10 ,12 ,17 ,18)		
* 10-18 nolu hastalar için hospitalizasyonlarının ilk günleri esas alınarak klinik gelişim belirtilmiştir.
Vertikal nistagmusun seyri: Başlangıçta altı hastada gözlenirken , konjuge bakış kısıtlılığının düzelmesiyle birlikte vertikal nistagmus gelişen dört hasta eklenmişti (no:3 ,4 ,5 ,7). Dört gün sonunda üç hasta tamamen düzelmişti. Diğer hastalarda öncelikle aşağıya bakışta ortaya çıkan nistagmusun kaybolduğu , yukarı bakışta ise daha uzun süre devam ettiği gözlenmişti. Bir hafta sonunda üç hastada yukarı bakışta veya nötral pozisyonda hızlı fazı yukarı vuran , bir hastada ise aşağıya bakışta gözlenen nistagmus mevcuttu. İki yönlü olarak bir hastada birinci ay sonuna kadar devam etmişti (no:4). İki hastada ikinci hafta sonunda , diğer beş hastada ise beşinci ay sonunda tam düzelme gözlenmişti. Bir hastada onuncu ayda  tekrar gelişmişti (no:2) (Tablo 35). 
Tablo 35. Vertikal Nistagmusun Klinik Seyri*
Süre	İki yönlü	 Sadece yukarı	 Sadece aşağı	 Tam  düzelen	
Başlangıç	5 (no:1 ,2 ,6 ,14 ,15)	1 (no:10)	-	-	
İlk 2-4 gün	9 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,7 ,14 ,15)	1 (no:10)	-	-	
1. hafta sonu	3 (no:1 ,4 ,5)	3 (no:10 ,14 ,15)	1 (no:2)	3 (no:3 ,6 ,7)	
2.  hafta sonu	1 (no:4)	3 (no:1 ,14 ,15)	1 (no:2)	2 (no:5 ,10)	
1. ay sonu	-	4 (no:1 ,4 ,14 ,15)	1 (no:2)	-	
5. ay sonu	-	-	-	5 (no:1 ,2 ,4 ,14 ,15)	
10-12.ay	-	-	1 (no:2)	-	
* 10-18 nolu hastalar için hospitalizasyonlarının ilk günleri esas alınarak klinik gelişim belirtilmiştir.
b) Ataksinin seyri
Ataksinin düzelme seyrinin özellikle göz bulguları ile karşılaştırıldığında oldukça yavaş olduğu gözlenmiştir. Ataksi başlangıçta malnütrisyona bağlı kas kitle kaybının getirdiği güçsüzlük ve bazı hastalardaki bilinç bozukluğu nedeniyle , ilk dokuz hastada yeterince değerlendirilememişti. Ancak yatakta oturtulmaya veya ayağa kaldırılmaya çalışıldığında hastalardaki ileri gövde ataksisi dikkat çekmekteydi. İlk dokuz hastadan , malnütrisyonu diğerlerine göre daha hafif olan üçü birinci haftanın sonunda ayağa kalkabilmişti. Başlangıçta yardımla ayakta durabilen ve birkaç adım atabilen bu hastalar , bir hafta sonrasında hafif destekle yürüyebilir hale gelmişlerdi (no:3 ,5 ,9). Üçüncü hafta sonunda ise desteksiz 3-4 m. yürüyebiliyorlardı. Bu üç hastadan ikisi birinci ay sonunda hafif ataksik ve desteksiz yürüyebilir düzeye kadar ileri düzelme göstermişlerdi (no:3 ,9). Sadece biri daha yavaş düzelmiş ve üçüncü ay sonunda aynı seviyeye gelebilmişti (no:5). 
İkinci hafta sonunda ayağa kaldırılabilen üç hastada benzer seyir gözlenmiş ve dördüncü hafta sonunda desteksiz kısa mesafe yürüyebilir hale gelmişlerdi (no:6 ,7 ,8). Diğer üç hasta ise daha uzun süre yatağa bağımlı kalmıştı (no:1 ,2 ,4). Bu hastaların oturma dengeleri ilk haftalarda bozuktu. İkisi üçüncü ay sonunda desteksiz ayakta durabiliyor , ancak yardımsız yürüyemiyordu (no.1 ,2). Biri ise bir yıllık izlem boyunca desteksiz ayakta durma dengesini dahi sağlayamamıştı (no.4). 
Yukarıda anlatılan dokuz hastadan üçü , 2-3. ayda tama yakın düzelmişti (no:3 ,7 ,9). Aynı dönemde bir hastanın hafif ataksisi (“tandem” yürüyüşte zorlanma , yere geniş adımlarla basarak yürüme) (no:8) , iki hastanın ise desteksiz yürüyebilmelerine rağmen belirgin ataksik özellikleri devam etmişti (no:5 ,6). Beşinci ayda bu hastaların ikisinde tam düzelme gözlenmişti (no:7).
Diğer dokuz hasta (no:10-18) destekli veya desteksiz yürüyebilir durumda izleme alınmışlardı. Sadece bir hasta (no:15) ağır ataksik ve yatağa bağımlı durumdaydı. Bu hastada bir yıl boyunca belirgin düzelme gözlenmemişti ve halen destekle yürümekteydi. Diğer sekiz hastada izlemleri süresince de ataksilerinde düzelme devam etmiştir. Bir hasta 3 hafta (no:12) , bir hasta 1. ay (no:18) , bir hasta 2-3. ay (no:14) , bir hasta 5. ay (no:10) , bir hasta 1. yıl sonunda tamamen düzelmiştir (no:17). Birinci yıl sonunda gövde ataksisi , iki hastada ağır (no:15 ,16) , iki hastada orta (no:11 ,13) düzeyde devam etmekteydi.  
On sekiz hastanın beşinin ataksisi hemen hemen hiç düzelme olmaksızın ağır olarak kalmıştı (no:1 ,2 ,4 ,15 ,16). Bu hastaların birinde oturma dengesi dahi bozuktu (no:4) , üçünde ise iki kişinin yardımıyla çok kısa mesafe yürüyebilir düzeydeydi. Sadece biri yardımsız tutunarak yürüyebiliyordu (no:1). Beş hastanın ise desteksiz yürüyebilmelerine rağmen ataksileri belirgindi (no:5 ,6 ,9 ,11 ,13). Bir hastada hafif tandem güçlüğü mevcuttu (no:8). Yedi hasta ise tamamen düzelmişti (no:3 ,7 ,10 ,12 ,14 ,17 ,18) (Tablo 36 , Şekil 3).
Gövde ataksisine daha hafif derecede olarak eşlik eden ekstremite ataksisi yedi hastada bütün klinik izlem boyunca hiç gözlenmemişti (no:3 ,7 ,8 ,10 ,12 ,14 ,18). Başlangıçtan itibaren ekstremite ataksisi olan altı hasta (no:1 ,2 ,4 ,13 ,15 ,16) dışında , bir hastada (no:6) birinci ayda , dört hastada (no:5 ,9 ,11 ,17) ise diğer bulgulardaki klinik progresyona paralel   10-12. aylarda geliştiği gözlenmişti. Başlangıçta dört hastada simetrik , iki hastada ise asimetrikti. Simetrik olan bir hastada ilk hafta sonunda , iki hastada daha sonraki aylarda sol baskın hale gelmişti. Ekstremite ataksisinde bir yıl içinde hastaların hiçbirinde tam düzelme gözlenmemişti. Ancak iki hasta (no:4 ,15) dışında kalanlarda kısmi düzelme olmuştu. Dizartri başlangıçta iki hastada dikkat çekiyordu ve birinde kısa sürede düzelmiş (no:9) , diğerinde belirgin değişiklik olmaksızın devam etmişti (no:4). İzlem sırasında üç hastada 3 ay (no:2 ,6 ,15) , bir hastada 7 ay (no:11) , üç hastada 10 ay (no:8 ,13 ,16) sonrasında geliştiği gözlenmişti. Başlangıçta düzelmiş olan bir hastada ise beşinci ayda yeniden gelişmişti (no:9) (Tablo 37 , Şekil 4). 
Tablo 36. Gövde Ataksisinin Seyri
Gövde ataksisinin derecesi	1.hafta	2.hafta	3.hafta	4.hafta	2-3 ay	5 ay	10-12 ay	
Ağır (oturma dengesi bozuk/
ayağa kaldıramıyor)	7 (no:1 ,2 ,4 ,
    6 ,7 ,8 ,15)	4
(no:1 ,2 ,4 ,15)	3 (no:1 ,2 ,4)	-	-	-	-	
Ağır (2 kişinin yardımıyla 
ayakta durabiliyor/ 
birkaç adım atabiliyor)	3 (no:3 ,5 ,9)	3 (no:6 ,7 ,8)	2 (no:2 ,15)	3 (no:1 ,4 ,15)	-	1  (no:4)	1 (no:4)	
Tek kişinin yardımıyla 
3-4 m.  yürüyebiliyor. 	2 (no:10 ,16)	3 (no:3 ,5 ,9)	3 (no:6 ,7 ,8)	2 (no:2 ,16)	4 (no:1 ,4 ,
    15 ,16)	2 (no:2 , 16)	3 (no:2 ,15 ,
    16)	
Yardımsız  3-4 adım 
atabiliyor	3 
(no:11 ,14 ,17)	3 (no:10 ,14 ,
    16)	4 (no:3 ,5 ,
    9 ,16)	4 (no:5 ,6 ,
    7 ,8)	2 (no:1 ,2)	2 (no:1 , 15)	1 (no:1)	
Desteksiz  yürüyor , 
tandem yürüyüşü yapamıyor	2 (no:12 ,13)	2 (no:11 ,17)	2(no:14 ,17)       
	1 (no:17)	2 (no:5 ,6)	1 (no:5)	1 (no:11)	
Tandem yürüyüşünde
zorlanma 	-	1 (no:13)	3 (no:10 ,
   11 ,13)	6 (no:3 ,9 ,10
    11 ,13 ,14)	1 (no:8 ,
    11 ,17)	3 (no:6 ,
   11 ,13)	4 (no:5 ,6 ,
    9 ,13)	
Minimal tandem 
yürüyüş bozukluğu 	1 (no:18)	2 (no:12 ,18)	1 (no:18)	-	6 (no:3 ,7 ,9 10 ,13 ,18)	4(no:8 ,9
   17 ,18)	1 (no:8)	
Tam düzelme 	-	-	1 (no:12)	1 (no:18)	1 (no:14)	3 (no:3 ,
7 ,10)	2 (no:17 ,18)	

Tablo 37. Ekstremite Ataksisi ve Dizartri Seyri
Süre	      Simetrik
Belirgin     Hafif	                Asimetrik
 Ağır          Orta           Hafif	            Dizartri
Belirgin           Hafif	
İlk hafta	2 (no:4 ,15)	2 (no:13 ,16)		2 (no:1 ,2)		1 (no:4 ,9)		
1.ay	1 (no:15)	3 (no:6 ,13 ,16)	1 (no:4)	2 (no:1 ,2)			1 (no:4)	
3.ay	1 (no:15)	3 (no:6 ,13 ,16)		2 (no:1 ,4)	1 (no:2)		4 (no:2 ,4 ,6 ,15)	
5.ay	1 (no:15)	3 (no:6 ,13 ,16)	1 (no:4)	1 (no:2)	1 (no:1)	1 (no:2)	4 (no:4 ,6 ,9 ,15)	
7.ay	1 (no:15)	2 (no:6 ,16)	1 (no:4)	1 (no:2)	2 (no:1 ,13)	1 (no:2)	5 (no:4 ,6 ,9 ,11 ,15)	
10-12. Ay	2 (no:6 ,15)	1 (no:11)	1 (no:4)	1 (no:2)	6 (no:1 ,5 ,9 ,13 ,
    16 ,17)	1 (no:2)	8 (no:4 ,6 ,8 ,9 ,11 ,13 ,
     15 ,16)	

c) Bilinç ve Mental Durum Seyri
Uykuya eğilim ve konfüzyonel durum: 
İlk muayenelerinde bir hasta komada , üç hasta stupor , dört hasta sommolans durumundaydı. Komada olan hasta reanimasyon ünitesinde iki gün izlendikten sonra bilinci stupor düzeyinde acil dahiliye ünitesine nakledildi. Bir hastanın hafif olan uykuya eğilim ve konfüzyonel durumu tedavinin ikinci gününde kaybolmuştur (no:6). Bu hasta daha sonra saf WA olarak izlenmiş ve başlangıçtaki bilinç bozukluğunun akciğer enfeksiyonu ve genel durumundaki ağır düşkünlükle ilişkilendirilebileceği düşünülmüştür. Sommolans düzeyinde uyanıklık kusuru olan üç hastanın ise ilk üç gün içinde uyanık hale geldikleri , ancak özellikle yer ve zaman oryantasyonları bozuk olarak konfüzyonel durumlarının devam ettiği gözlenmişti (no:3 ,9 ,15). Stuporöz olan dört hastanın , biri beşinci günde uyanık hale gelmişti (no:5). Diğer üç hastanın ise ancak dördüncü hafta içinde daha uyanık hale geldikleri gözlenmiş ve ikisine bu dönemde nöropsikolojik test verilebilmişti (no:2 ,4) (Tablo 38). 
Tablo 38.  Bilinç Bozukluğu ve Konfüzyonel Durum Seyri
BİLİNÇ	   İlk muayene	2. gün	3-4. gün	5. gün	4. hafta	
Koma	1 (no:4)	1 (no:4)	-	-	-	
Stupor 	3 (no:1 ,2 ,5)	2 (no:1 ,2)	3 (no:1 ,2 ,4)	3 (no:1 ,2 ,4)	-	
Sommolans	4 (no:3 ,6 ,9 ,15)	4 (no:3 ,5 ,9 ,15)	1 (no:5)	-	-	
Uyanık	-	1 (no:6)	3 (no:3 ,9 ,15)	1 (no:5)	2 (no:1 ,2 ,4)	

KONFÜZYONEL DURUM	  İlk muayene	2. gün	1. ay	2. ay	
Ağır	7 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,9 ,15)	7 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,9 ,15)	2 (no:1 ,2)	-	
Hafif-Orta	1 (no:6)	-	3 (no:3 ,4 ,5)	-	
Düzelme	-	1 (no:6)	2 (no:9 ,15)	5 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5)	

Victor , Adams ve Collins’in (1971) monografında en geniş biçimde tanımlanan ve hastalığın başlangıcında görülen “global konfüzyonel durum”  yedi hastada benzer şekilde gözlenmişti. Hatta sorulara cevapları ve muayene sırasında hekimle olan ilişkileri bu monografta verilen örneklerle neredeyse aynı cümleleri içeren benzerlik göstermektedir. Spontan konuşma eğilimi olmayan hastalarda çevrelerine ilgisizlik , yer , zaman ve kişi oryantasyonlarında ileri bozukluk mevcuttu. Hastalar nereden geldiklerini , ne zaman geldiklerini , niçin geldiklerini bilmiyorlardı. Tedavi sürecinin başlangıcında aynı gün içinde sık sık kendilerine yapılan kan alma , damar yolunun devamı vb. müdahaleleri halen açlık grevinde oldukları gerekçesiyle reddedebiliyorlardı. Hatta hastalardan biri ilk beş gün içinde hergün açlık grevinin anlaşma ile sonuçlandığı ve tedavi için hastanede olduğu konusunda ikna ediliyordu. Bu hasta her defasında ilk öğrenmenin verdiği büyük heyecanla sloganlar atıyor ve serviste bulunan güvenlik güçleri (askerler) üzerinde büyük tedirginlik yaratıyordu (no:5). Yatırıldıkları süre içinde , kendilerini devamlı izleyen sağlık ekibinin isimlerini dahi öğrenmekte zorluk çeken hastalar , ne zamandır hastanede oldukları veya bulundukları hastanenin adı , hangi cezaevinden geldikleri , niçin hastalanmış olabilecekleri vb. sorulara tutarsız , çekinceli ve yanlış cevaplar veriyorlardı. İki hastada premorbid sosyal statüyle uygunsuz çene çalma biçiminde ve alaycı içeriği olan lögoreik bir tarz gelişmişti. Bu hastalardan biri hekimi için hemen her gün “sen bizim mahalledendin , ben seni oradan tanıyorum”  ifadesini kullanıyordu (no:5) , diğer hasta bunun üzerine her defasında “o senin kızkardeşin” diye söze karışıyordu (no:3). Hastaların yeni öğrenme güçlükleri yanısıra yaşadıkları açlık grevinin ayrıntılarını (gerekçesi , ölenler vb.) ve yaşantılarının son yılları ile ilgili önemli olayları hatırlamadıkları gözleniyordu. Örneğin: Hastalardan biri kendisi için gelebilecek olan ziyaretçilerin listesine iki yıl önce ölmüş olan kızkardeşini de eklemişti (no:5). Kızkardeşinin ölümü (hayli dramatik bir biçimde gerçekleşmiş olmasına rağmen) kendisine hatırlatıldığında ise oldukça kayıtsız ve tepkisiz davrandığı gözlendi. 
KORSAKOFF SENDROMU 
Amnestik Durum: 
Yedi hastada uykuya eğilimin azalması ile birlikte (konfüzyonel durum devam etmesine rağmen) amnestik durumları daha açık gözlenmeye başlamıştı. Üç hasta ise açlık grevinin sonlandırılmasının ileri evresinde yatırıldıklarından , konfüzyonları kaybolmuştu ve amnezileri mevcuttu. Anterograd amnezi sekiz hastada ağır , iki hastada ise orta düzeydeydi (no:5). Açlık grevi sürecini bu hastaların hiçbiri hatırlamıyordu. Üç hastada bir yıla kadar uzanan hafif (no:4 ,9 ,17) , üç hastada 2-3 yıla kadar uzanan orta (no:5 ,15 ,18) , dört hastada 3-4 yılı ağır olmak üzere daha gerilere uzanan ağır (no:1 ,2 ,3 ,16) düzeyde retrograd amnezi mevcuttu (Tablo 39). 
Retrograd amnezinin bir özelliği olarak hastalarda zaman ilişkilerinin , kişi ve mekan ilişkilerine oranla çok daha belirgin bozulmuş olduğu gözlemleniyordu. Örneğin; hastalığının üçüncü yılı içinde olan bir hasta , güncel olan Öcalan davasının yerini ve bazı avukatlarını ayrıntıyla sayabilirken , bu davanın ne zaman başladığını , ayrıca kendisinin duruşmasının ne zaman olduğunu veya kısa zaman önce cezaevinden salıverildiği halde bunun zamanını üstünkörü dahi söyleyemiyordu.
 
Tablo 39. Anterograd ve Retrograd Amnezinin Korsakoff Sendromlu 10 Hastada Değerlendirmesi
ANTEROGRAD  AMNEZİ	Ağır	Orta	
Hasta no	8 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,15 ,16 , 18)	2 (no:9 ,17)	

RETROGRAD  AMNEZİ	3-4 yıl ağır ve daha geriye	2-3 yıl orta	1 yıl hafif	
Hasta no	4 (no:1 ,2 ,3 ,16)	3 (no:5 ,15 ,18)	3 (no:4 ,9 ,17)	

Bir yıllık izlemde güncel aktüaliteyle ilgili sorularla yaptığımız değerlendirmelerde , özellikle dört hastada anlamlı gelişmeler olduğu gözlenmiştir (no:5 ,9 ,15 ,17). Birinci yıl sonunda nöropsikolojik testlerin tekrarlanmasıyla gözlemlerimiz pekiştirilmiştir. Bir yıllık izlem sonunda beş hastanın amnezilerinde anlamlı değişiklik olmadığı gözlenmiştir. Ancak başlangıçta nöropsikolojik test veremediğimiz iki hasta test verilebilir düzeye gelmiştir (no:1 ,16). Diğer beş hastanın; birinde ağır düzeyden orta-ağır (no:5) , birinde orta-ağır düzeyden hafif-orta (no:15) , orta düzeydeki iki hastanın birinde hafif-orta düzeye (no:9) , diğerinde hafif düzeye (no:17) gerileme gözlenmiştir. Hiçbir hastada tamamen düzelme gözlenmezken , en iyi düzelen hafif düzeydeki hastada (no:17) günlük yaşantısını belirgin etkilemeyen , nöropsikolojik testlerle ortaya konabilen amnezi mevcuttu. 
Psikoz ve diğer nöropsikiyatrik gösteriler: 
Başlangıçta bir hastada ağır , psikotik özellikli major depresyon (no:1) , bir hastada ağır , major depresyon (no:16) , bir diğerinde ise başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu mevcuttu (no:17). Hafif öfori ve disinhibe davranışlar üç hastada gözleniyordu (no:3 ,4 ,5). Dört no’lu hastada püeril davranışlar ve dürtü kontrol kusurunun da eşlik ettiği kişilik değişikliği diğerlerine oranla belirgindi. On sekiz no’lu hastada belirgin olmak üzere diğer dört hastanın sadece apatik olduğu gözlemleniyordu (no:2 ,9 ,15 ,18).
İzlem sırasında başlangıçta psişik bozukluk göstermeyen bir hastada 3. ay , bir diğerinde 5. aydan itibaren psikotik özellikli major depresyon gelişti (no:3 ,2). Her iki hastada tedaviye yeterli cevap alınamadı ve 3 no’lu hastada depresyon kliniği paranoid tipte hezeyan bozukluğuna dönüştü. Beş no’lu hastada 3. ayda ,  panik bozukluk ve somatik tipte hezeyan bozukluğu gözlendi. Dört no’lu hastada ise 3. aydan itibaren disinhibe , püeril davranışlar ve dürtü kontrol kusurunun daha belirgin hale gelmesi yanısıra hızlı döngülü (günler içinde değişen) bipolar duygudurum bozukluğu gelişti. On beş no’lu hastada beşinci ayda gelişen akinetik-serebellar sendromla birlikte major depresyon gözlendi (Tablo 40).
Tedaviye iyi cevap alınması ve içinde bulunduğu akinetik tablonun ileri kısıtlılık geliştirmesi nedeniyle depresyonunun reaktif olabileceği düşünülen bir hasta dışında (no:15) tümünde  gelişen tabloların “Korsakoff Psikozu”na ait nöropsikiyatrik gösteriler olduğu düşünülmüştür (DSM-IV’te 294.0 kodlu “Genel bir tıbbi duruma bağlı amnestik bozukluk”). Hastaların bir yıllık izlemleri sonucundaki gözlemlerimiz; gelişen tabloların tedaviye dirençli olduğu , çok hızlı değişebildiği , kullanılan antipsikotik ve antidepresif ilaçlara verilen dozlarda beklenen yanıtlar alınamadığı veya tedavinin tabloyu çok hızlı değiştirebildiği yönünde olmuştur. 
Hastalar , birinci yıl sonunda nöropsikiyatrik açıdan halen stabil hale gelmemişlerdi. Bu çalışmanın bir yıllık izlemi dışında hastaların takipleri devam ettiğinden üç yıl sonrasında da yeni tabloların geliştiği gözlenmiştir. On sekiz no’lu hastada ikibuçuk yıl sonrasında     iki hafta kadar süren hezeyanların eşlik ettiği ajitasyon tablosu , Dogmatil 400 mg/gün ile düzelmiştir. Beş no’lu hastada ise başlangıçtan beri ağır bir nöropsikiyatrik tablo gözlenmezken , üçüncü yıl sonunda paranoid tipte hezeyan bozukluğu gelişmiştir.  
Tablo 40. On Korsakoff Hastasındaki Psikoz ve Diğer Nöropsikiyatrik Gösteriler
Hasta no	                              1 YILLIK SEYİR
   Klinik tablo        Tedavi                Seyir   	
1	*Başlangıçta genel tıbbi duruma bağlı ağır , major depresyon , psikotik özellikli	Haloperidol 20 mg/gün ve ECT cevapsız olması üzerine Fluvoksamin 300 mg/gün başlandı.	3. ay psikotik özellikler kayboldu. Sonrasında ileri apati , spontanitede azalma	
2	*Başlangıçta apati
*5. Aydan sonra gelişen  genel tıbbi duruma bağlı ağır ,  major depresyon	-
Sertralin  3 ay , daha sonra klomipramin 150 mg/gün dozuna kadar arttırıldı ve  2 ay kullanıma cevapsızdı. Amineptin 20 mg/gün başlandı.	1. yıl sonunda bir miktar düzelmeye rağmen major depresyon devam ediyordu.	
3	*Başlangıçta hafif öfori ve sosyal uygunsuzluk
*3. Aydan itibaren genel tıbbi duruma bağlı ağır , major depresyon , psikotik özellikli
*7-8. aydan itibaren genel tıbbi duruma bağlı hezeyan  bozukluğu , paranoid tipte	-
Fluvoksamin 200mg/gün , daha sonra Klomipramin 50 mg/gün eklendi. 
9. ayda Fluvoksamin kesildi , Amineptin 10 mg/gün başlandı.	1. yıl sonunda psikotik tablo devam ediyordu.	
4	*Başlangıçta püeril , disinhibe davranışlar
*3. Aydan itibaren daha belirginleşen  disinhibe , püeril davranışlar , dürtü kontrol kusuru yanısıra genel tıbbi duruma bağlı hızlı döngülü bipolar duygudurum bozukluğu , Tip I	-
Karbamazepin 400 mg/gün	Mood dalgalanmalarının süresi daha uzadı ve şiddeti azaldı , diğer bulgular aynı	
5	*Başlangıçta hafif öfori
*3-4. ayda organik etiyolojiye bağlı , panik bozukluk , somatik tipte hezeyan bozukluğu 	-
Paroksetin 20 mg/gün	5. ay panik ataklar 
kayboldu. Zaman zaman olan anksiyete atakları , somatik hezeyanlar devam ediyordu.  Öforik mizaç kalıcıydı.	
9	*Hafif apati	-	3.  ayda düzeldi , sonrasında özellik yok.	
15	*Başlangıçta hafif apati
*6. Ay  major depresyon	-
Venflaksin 75 mg/gün	1 ay içinde düzeldi , sonrasında hafif apati 	
16	*Başlangıçta genel tıbbi duruma bağlı  ağır , major depresyon	Fluvoksamin 300 mg/gün	5. ayda düzeldi , sonrasında apati ve hafif depresif duygudurum	
17	*Başlangıçta genel tıbbi duruma bağlı , başka türlü adlandırılamayan anksiyete bozukluğu	Fluvoksamin 150 mg/gün
Mianserin  30mg/gün	3. ayda düzeldi , sonrasında özellik yok	
18	*Başlangıçta apati
*4. Ay genel tıbbi duruma bağlı paranoid tipte hezeyan bozukluğu  
*11. ay genel tıbbi duruma bağlı ağır , major depresyon. Hospitalizasyon sırasında 5. günde ilaçların provake ettiği mani	
Clozapin 150 mg/gün
Sertralin 50 mg/gün başlandı , 
Trifluoperazin  4 mg/gün ile değiştirildi. 	10. ay psikotik özellikler kayboldu
11. ay hospitalizasyondan sonra mood düzeldi , psikotik belirti yoktu , apatik durum devam ediyordu	

d) Diğer Bulguların seyri
Vizyon ve fundoskopik bulgular: 
İlk dokuz hastanın tümünde görme keskinliğinde azalma mevcuttu ve dördünde oldukça ileriydi (no:1 ,2 ,7 ,8). Ancak B kompleks vitamin replasmanını takiben saatler içinde hızla düzelme gözlenmiştir. Işığı sadece algılayabilen hasta dahi ilk gün içinde yüzleri yakından seçebilir hale gelmişti. Ağır olan dört hasta iki gün sonrasında 3-4 metreden parmak sayabiliyordu. İzleyen günlerde hızlı düzelmeyle gazete okuyabilir hale gelen hastalar sadece uzağı bulanık görmeden yakınır hale gelmişlerdi. İlk beş gün sonunda bir hasta (no:5) , birinci hafta sonunda ise dört hasta tamamen düzelmişti (no:1 ,3 ,8 ,9). Onuncu günde iki hasta daha tam düzelirken (no:2 ,6) , son iki hasta on beşinci günde düzelmiştir (no:4 ,7). Görme keskinliğinde düzelmeye paralel olarak hastaların fundoskopi bulguları da hızla düzelmiştir. Hastaların görme keskinlikleri yatak başı muayenesi ve kendi ifadeleri ile izlenirken , fundoskopileri acil dahiliye ünitesinde üçüncü günde ve kliniğimizde onuncu günde yapılan oftalmoloji konsültasyonuyla da değerlendirilmiştir. Daha sonra başvuran hastalarda ise hospitalizasyonlarını takiben oftalmoloji konsültasyonu yapılmış ve bir hasta (no:15) dışında fundoskopileri normal olarak değerlendirilmiştir. 
 
Onuncu günde yapılan oftalmoloji değerlendirmesinde ise sadece üç hastada fundus anomalisi saptanmıştır. Bu hastalardaki fundoskopi bulguları; iki yanlı peripapiller preretinal hemoraji , hafif retina solukluğu (no:1) , iki yanlı arterlerde spazm ve dolgunca görünümde venler ile sol papilla temporalinde hemoraji (no:4) , iki yanlı retinal arter kıvrımlarında artıştır (no: 3). On beş no’lu hastada ise iki yanlı papillada solukluk saptanmıştır. Bu hastada bir hafta içinde vizyon ve papilla bozukluğu düzelmiştir.
 
Kseroftalmi ve gece körlüğü ile ilgili bulgularda da benzer hızlı düzelme gözlenmiştir. İki hastadaki konjuktivit ilk hafta içinde düzelmiştir. Gece körlüğü , yakınmasını ifade edebilecek uyanıklık düzeyinde olan iki hastada birinci hafta sonunda (no:3 ,8) , diğerinde ise on ikinci günde tamamen kaybolmuştur.
Vestibuler-akustik bulgular: 
On altı hastanın tümünde ilk hafta içinde ses hassasiyeti ve tinnitus yakınmasında belirgin azalma mevcuttu. Çok hafif olan dört hastada ise 3-4 günde tamamen kaybolmuştur (no:10 ,13 ,14 ,15). Dört hastada izlemlerinin ikinci haftasında (no:3 ,4 ,5 ,9) , üç hastada üçüncü hafta sonunda tamamen düzelmiştir (no:1 ,7 ,8). On altı ve on yedi no’lu hastalarda ikinci ay sonuna kadar hafif olarak devam etmiştir. Başlangıçta bir miktar azalmaya rağmen üç hastada kalıcı olmuştur (no:2 ,6 ,11). Beş no’lu hastada ise onuncu aydan sonra tekrar başlamıştır. Bu dört hasta çınlama yanısıra gürültüden rahatsız olmaları nedeniyle , birinci yıl sonunda halen zaman zaman kulak tıkacı kullanmaktaydılar. Başlangıçta beş hastada olan işitme azalması ilk hafta sonunda tamamen düzelmiştir. 
İki hastadaki periferik vertigo tarzındaki baş dönmesi , ikinci ay sonunda bir miktar azalmakla birlikte kalıcı olmuştur (no:11 ,13). On no’lu hastanın yakınması 2-3 hafta içinde kaybolmuştur. İki no’lu hastanın da diğer iki hastadaki kadar şiddetli olmamakla birlikte vertigosu kalıcı olarak devam etmiştir. Bir hastada ise üçüncü ayda başlayan ve iki hafta kadar süren vertigo ve bulantı yakınması olmuştur (no:8). 
Olfaktor bulgular: Parosmi ve hiposmi hastalarda hızla düzelen yakınmalardandır. İlk hafta içinde anlamlı derecede azalma ve düzelme gözlenmiş , 2-3 hafta sonrasında ise yakınması olan hasta kalmamıştır. 
PROGNOZ DEĞERLENDİRMESİ:
Bütün olarak birinci yıl sonunda hastaların WA/WKS bulgularında başlangıca oranla gerileme gözlenmiştir. Ancak hastaların bir bölümünde progresyon olmuştur. Bu ilerleme sonucu düzelme seyrinde olan bulgularda artış olmuş ve/veya yeni bulgular ortaya çıkmıştır. Hastalardaki progresyon göz bulguları daha az olmak üzere temelde ataksi ve dizartri ile kendini göstermiştir. Üçüncü ayda başlayan hastalar olmakla birlikte çoğunluğunda beşinci ay ve sonrasında gözlemlenen progresyon , toplam on üç hastada olmuştur. Bu hastaların üçünde yeniden dışa bakış kısıtlılığı (no:9 ,10 ,13) ve nistagmus (no:12) gelişmiştir. Gövde ataksisinde artış , ekstremite ataksisinin gelişimi ve dizartri yedi hastada gözlenmiştir (no:2 ,4 ,6 ,9 ,11 ,13 ,17). Bir hastada gelişen psikotik tabloyla birlikte gövde ataksisinde olan artış iki ay içinde düzelmiştir (no:18). Yine bir hastada sadece dizartri ile bir ay kadar süren başdönmesi gözlenmiştir (no:8). Üç hastada ise üçüncü ayda geliştiği gözlenen  ağır serebellar-akinetik bir tablo mevcuttur (no:1 ,15 ,16).
Biribiri ardına eklenen serebellar bulguları içeren WA kliniğindeki bu ilerlemeler sonrasında hastaların el becerilerinde azalma , yazı karekterlerinde ileri bozulma dikkat çekicidir. Gelişen entansiyonel tremor ve ekstremite ataksisi nedeniyle çatal-kaşık benzeri aletleri kullanamaz hale gelen hastalar yemeklerini ağızlarına götürmekte bile zorlanmaktaydılar. Serebellar-akinetik tablo gelişimi olan iki hastada ileri serebellar bulgulara (gövde ve ekstremite ataksisi) ek olarak , ileri bradikinezi ve bradimimi , yavaş ve hipofonik konuşma , postural inbalans gözlenmiştir (no:1 ,15). Bir hastada ise bu klinik tabloyu andıran ancak bradikinezinin daha hafif olduğu bir tablo gözlenmiştir (no:16). Üç hastanın hiçbirinde rijidite gelişmemiştir. Bu hastaların ikisinde başta ve ekstremitelerde tremor da gözlenmiştir (no:15 ,16). Bu hastalardan biri yatırılarak izlenmiş ve akinetik tablonun L-Dopa ve dopamin agonisti apomorfine yanıtsız olduğu gözlenmiştir. 
Periferik vertigo benzeri başdönmesi yakınması üç hastada kalıcı olmuştur. Başlangıçta çok şiddetli başdönmesi olan iki hastada antivertigenöz ilaçlara cevap alınamamıştır.    10-14 haftalar arasında hastaların yakınmalarında azalma gözlenmiştir. Bu durumun kusmalarının da fazla olması nedeniyle verilen Buscopana (Hiyosin-N-butil bromür) bağlı olup olmadığı tarafımızdan tam değerlendirilememiştir. Ayrıca bir hastada üçüncü ayda iki hafta kadar süren vertigo yakınması olmuştur (no:8).
Bir yıllık izlemde , KS’li hastaların amnezilerinde progresyon gözlenmemekle birlikte nöropsikiyatrik açıdan başlangıçtaki üç hastaya (no:1 ,16 ,17) ek olarak altı hastada daha çeşitli psişik tablolar gelişmiştir (no:2 ,3 ,4 ,5 ,15 ,18). Başlangıçta ağır , major depresyon ve anksiyete bozukluğu olan üç hasta , bu tabloları düzeldikten sonra stabil seyretmiştir. Bir hastada ise belirgin nöropsikiyatrik gösterim olmamıştır (no:9). 
Bir yıllık seyirde gözlemlenen progresyonlara rağmen hastaların akut ve birinci yıl klinik durumları arasında anlamlı düzelmeler mevcuttur. Geliştirdiğimiz (Gürvit , Gökmen) “Açlık Grevcileri Özürlülük Ölçeği” üzerinden değerlendirme yapılmıştır (Bkz. Tablo 16). Bu değerlendirmede saf Wernicke hastalarının altısı belirgin düzelme sayılan evre 1 düzeyine inmiştir. WKS hastalarında ise iki hasta evre 4’den ve bir hasta evre 3’den , evre 2’ye düzelmiştir.
Birinci yıl sonunda evre 4’de hasta kalmamıştır. Evre 3’deki WKS hastaları; ağır amnestik ve ataksik (3/7) , ağır amnestik ve hafif ataksik (2/7) , orta amnestik ve ağır ataksik (2/7) olarak değerlendirilebilir. Evre 2’deki WKS olan hastalar ise hafif amnezi ve ataksi (1/3) , hafif-orta amnezi ve hafif ataksi (1/3) , orta amnezi ve ataksi (1/3) olarak değerlendirilmiştir. Evre 2’deki iki saf WA hastası ise progresyon gösteren hastalardandır ve dizartri ve ataksileri (gövde ve ekstremite) mevcuttur (Tablo 41).    
 
Tablo 41.  “Açlık Grevcileri Özürlülük Ölçeği” ile 18 Hastanın Açlığın Sonlandırıldığı Dönem ve 1. yıl         
                   Değerlendirmesi
GRUP	                          Açlığın sonlandırıldığı dönem	1.Yıl Değerlendirme	
Saf Wernicke	Evre    4
3	 (no:6)  1
 (no:7 ,8)  2	0
0	
(n=8)	2	 (no:10 ,11 ,12 ,13 ,14)  5	(no:6 ,12)  2	
 	1b
a	0
0	 (no:8 ,10 ,13)  3
 (no:7 ,11 ,14)  3	
WKS	Evre    4	 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,9 ,15 ,18)   8 	0	
	3	(no:16 ,17)   2	 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,15 ,16 ,18)  7	
(n=10)	2	0	 (no:5 ,9 ,17)  3	
	1b
a	0
0	0
0	

Hastaların ilk dönem ve birinci yıl genel nörölojik bulguları Tablo 42’de özetlenmiştir. İlk muayenede saptanan nutrisyonel ambliyopi , kseroftalmi , nöromuskuler bulgular ve bilinç değişiklikleri tamamen düzelmiştir. Birinci yıl sonunda WA göz bulguları ve ataksisi ile Korsakoff amnezisi kalıcı bulgular olarak gözlenmiştir. Ekstremite ataksisi ve dizartrideki artış hastalardaki WA progresyonunun sonucudur. Başlangıçta gözlenen nöropsikiyatrik bulgularda düzelmeler olmasına rağmen izlem sırasında diğer hastalarda da geliştiğinden birinci yıl sonunda akut döneme oranla daha fazla sayıda hasta bulunmaktadır. Ayrıca vestibuler-akustik semptomların da azalmasına rağmen tamamen düzelmediği gözlenmektedir.
Tablo 42. İlk ve Birinci Yıl Sonu Nörolojik Muayeneleri Bulgu ve Semptomları

SEMPTOM VE BULGULAR
	
İLK DÖNEM MUAYENE
(n=18)
	
1. YIL SONU MUAYENE
(n=18)	
Bilinç değişiklikleri 
(ılımlı konfüzyondan somnolans-stupor ve komaya kadar)	
8	
0	
Korsakoff amnezisi	10	10	
Apati
Öfori , çocuksu davranışlar
Depresyon ve şizofreniform psikoz 
Anksiyete bozukluğu	4
3
2
1	4
1
2
1	
Nutrisyonel ambliyopi
Görme kaybı
Optik diskte ödem ve solukluk
Retinal kanamalar
Kseroftalmi
Gece körlüğü
Konjuktivit	
14
11
3
3
2	
0
0
0
0
0	
Ses hassasiyeti , tinnitus
İşitme azalması 
Pozisyonel vertigo	16
5
4	4
0
3	
Horizontal nistagmus
Vertikal nistagmus	18
10	16
1	
Oftalmoparezi 	12	6	
Gövde ataksisi
Ekstremite ataksisi
Dizartri	18
6
2	11
11
9	
Kas atrofisi
Kas zaafı	11
5	0
0	
Tendon reflekslerinde azalma	8	0	
Vibrasyon duyusunda azalma
Pozisyon duyusunda bozulma	6
2	0
0	

II. NÖROPSİKOLOJİ LABORATUVAR BULGULARI
İlk dönem nöropsikolojik değerlendirme yapılan on altı hastanın , saf Wernicke olan sekizi ile Korsakoff amnestik tablosu olan sekizi karşılaştırılmıştır. Saf Wernicke hastaları kognitif etkilenme olmayacağı kanısıyla normal kontrol grubu olarak da kullanılmıştır. İki alt grup arasında istatiksel olarak yaş ve eğitim açısından faklılık yoktur (sırasıyla; p< 0.69 , p< 0.74) (Tablo 43). Saf Wernicke ve Korsakoff grubuna ilişkin ilk dönem nöropsikolojik test verilerinin ortalama ve standart sapma değerleri ile istatiksel karşılaştırma sonuçları Tablo 44’de topluca verilmiştir. Saf Wernicke grubunun tüm sonuçları normal sınırlardadır. Korsakoff grubunda ise bellekte ileri bozulma dikkat çekmektedir.
Tablo 43. Saf Wernicke ve Korsakoff Alt Grubunda Yaş ve Eğitim Süresi Dağılımı
	Korsakoff sendromu	   Saf Wernicke	p	
Cins	8  E	3  K   /   5  E	-	
Yaş 	28.884.22	30.258.62	AD	
Eğitim (yıl)	11.504.14	12.133.23	AD	

Sayı Menzili: WAIS-R bataryasında bir alt test olan sayı menzili en sık kullanılan global dikkat ölçeğidir. İleri ve geri menzil olarak iki skorlama yapılmaktadır. İleri , geri ve ileri+geri skorlarında Korsakoff grubunda , saf Wernicke grubuna oranla istatiksel anlamlı azalma bulunmuştur (sırasıyla; p< 0.003 , p< 0.004 ve p< 0.002).
Bellek: Kişinin zaman ve mekan bütünlüğü içinde yaşantıladığı olayları kaydedip hatırlamasını sağlayan epizodik-yakın bellektir. California Sözel Öğrenme Testi (CSÖT) yakın (recent) ya da epizodik bellek testidir. Test sonucunda hesaplanan parametreler yakın belleğin öğrenme , hatırlama ve tanıma süreçlerine ilişkin bilgi vermektedir. Öğrenme etkinliğini gösteren (short-term memory) , A listesi 1. ve 5.  deneme doğruları toplamı her iki deneme için Korsakoff grubunda istatiksel anlamlı azalmış bulunmuştur (sırasıyla; p< 0.04 ve p< 0.006). İlk deneme için her iki grup değerleri birbirine daha yakınken , 5. denemede aradaki fark belirgin açılmış ve istatiksel olarak da ileri derecede anlamlı farklılık gözlenmiştir. Hatırlama etkinliği (long-term memory) ölçütleri olan , kısa gecikmeli ve uzun gecikmeli hatırlama doğrularının toplamı için her iki grup arasında ileri derecede istatiksel anlamlı farklılık bulunmuştur. Serbest hatırlama karışmalar toplamında iki grup arasında istatiksel anlamlı farklılık yoktur. Ancak , ipucuyla hatırlama karışmalar toplamı , Korsakoff grubunda ileri derecede istatiksel anlamlı olan yüksek değerler içermektedir. Tanıma ölçütleri olan ayrımlanabilirlik ve tanıma doğruları arasında da istatiksel anlamlı farklılık gözlenmektedir (sırasıyla; p< 0.0009 , p< 0.003). Korsakoff grubunda perseverasyonlar daha fazladır (p< 0.0083).
Görsel Mekansal İşlevler (Vizyospasyal İşlevler): Sağ hemisfere ilişkin saf algısal testlerdir. Bellek unsuru olmaksızın bildik olmayan yüzleri tanıma becerisini değerlendiren Benton’un yüz tanıma testi (BFR) ve Benton’un çizgilerin yönünü belirleme testi (BLO) her iki grupta da normal sınırlar içinde skorlanmıştır.
Yürütücü İşlevler: Soyutlama , kavramsallaştırma , davranışı sürdürme , uygunsuz cevabın inhibisyonu gibi yürütücü işlevlerin güvenilir değerlendirme gereci olan Wiskonsin kart eşleme testi (WCST) her iki grupta da normal sınırlar içinde puanlanmıştır. Ancak enterferansa direncin ve uygunsuz uyaran inhibisyonunun en seçici değerlendirildiği , orbitofrontal işlevlere duyarlı Stroop testi enterferansında , Korsakoff grubunda uzama saptanmıştır (p< 0.02). Yine yürütücü işlevler başlığı altında sebat (perseverans) testi olarak da görülebilecek olan sözel akıcılık testlerinden kategori adlandırma , Korsakoff grubunda daha düşük skorlanmıştır (p< 0.02).
Korsakoff grubunun ilk dönem ve birinci yıl kontrol nöropsikolojik değerlendirmesi sonuçları Tablo 45’de verilmiştir. Birinci yıl değerlendirmelerinde sözel bellek yanısıra görsel belleği değerlendiren Warrington’ın Camden yüz (CSRMT-F) , resim (CPMRT) ve topografik (CTRMT) tanıma belleği değerlendirme testleri de bataryaya eklenmiştir. İlk dönem ve birinci yıl testlerinin tümü yapılan sekiz hastanın , kendi içinde karşılaştırılması yapıldığında istatiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır. Klinik izlemde iyileşme lehine değerlendirdiğimiz , başlangıçta test verilmeyen iki hastanın test verilir düzeye gelmesi (no:1 ,16) ve üç hastanın başlangıca oranla güncel aktualiteyi kısmi izleyebilir olmaları  (no:5 ,9 ,17) istatiksel olarak yansımamıştır. 
Tablo 44. Nöropsikolojik Test Sonuçları
  KORSAKOFF İLE SAF WERNİCKE ALT GRUPLARININ
İLK DÖNEM NÖROPSİKOLOJİK SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI 	
TEST PARAMETRELERİ	W (n=8)	K (akut) (n=8)	p değeri	
Sayı menzili 
 İleri
 Geri
 İleri+Geri	
7.380.92
5.501.20
12.881.96	
5.630.74
3.870.64
9.751.28	
p< 0.0029
p< 0.0036
p< 0.0020	
CSÖT -
Hatırlanan kelime sayısı
 A listesi 1. Deneme 
 A listesi 5. Deneme
 Kısa Gecikmeli Serbest Hatırlama
 Kısa Gecikmeli İpucuyla Hatırlama
 Uzun Gecikmeli Serbest Hatırlama
 Uzun Gecikmeli İpucuyla Hatırlama
 Serbest Hatırlamada Karışmalar Toplamı 
 İpucuyla Hatırlamada Karışmalar Toplamı
 Perseverasyonlar Toplamı 
Tanıma Doğruları Sayısı
 Ayrımlanabilirlik Yüzdesi
 Cevap eğilimi	
8.382.13
13.632.92
11.633.54
13.502.88
12.632.62
13.132.36
2.383.16
1.001.51
4.883.09
15.500.76
96.883.48
0.060.25	
6.131.64
8.753.06
4.03.66
7.252.25
5.253.73
7.253.58
5.134.82
6.258.29
12.04.78
12.381.85
76.7513.81
0.160.56	
p< 0.0381
 p< 0.0060
 p< 0.0037
 p< 0.0044
 p< 0.0019
 p< 0.0028
AD
p< 0.0229
p< 0.0083
p< 0.0026
 p< 0.0009
AD	
BLO	23.574.47	20.883.91	NS	
BFR	42.502.56	39.255.95	NS	
WCST
 Tamamlanan kategori sayısı
 Kavramsal düzey tepki yüzdesi
 Perseveratif tepki sayısı
 Perseveratif hata yüzdesi
 Kurulumu sürdürmede başarısızlık puanı	
5.630.74
69.4712.93
14.138.53
12.385.15
0.880.99	
4.632.07
53.9022.47
35.3835.50
25.4618.10
0.881.25	
NS
NS
NS
NS
NS	
Stroop
 Enterferans (sn)	
23.387.60	
42.922.5	
p< 0.0234	
Sözel Akıcılık
 Hayvanlar sayısı / dak.	
21.434.43	
14.73.2	
p< 0.0178	

Tablo 45. Korsakoff Hastalarının Nöropsikolojik Seyri
KORSAKOFF HASTALARININ İLK ve 1. YIL 
NÖROPSİKOLOJİK KARŞILAŞTIRILMASI	
TEST PARAMETRELERİ	K (akut) n=8	K (kronik) n=9	p	
Sayı menzili (İleri + Geri)	9.751.28	8.891.17	0.25	
CSÖT (Hatırlanan kelime sayısı)				
 A listesi 1. Deneme 	6.131.64	5.111.27	0.21	
 A listesi 5. Deneme	8.753.06	8.563.0	0.87	
 Kısa Gecikmeli Serbest Hatırlama	4.003.66	5.334.0	0.38	
 Kısa Gecikmeli İpucuyla Hatırlama	7.252.25	8.441.88	0.16	
 Uzun Gecikmeli Serbest Hatırlama	5.253.73	4.673.04	0.84	
 Uzun Gecikmeli İpucuyla Hatırlama	7.253.58	7.562.74	0.70	
 Serbest Hatırlamada Karışmalar Toplamı	5.134.82	7.117.56	0.63	
 İpucuyla Hatırlamada Karışmalar Toplamı	6.258.29	6.006.63	0.87	
 Perseverasyonlar Toplamı	12.004.78	9.116.35	0.46	
 Tanıma Doğruları Sayısı	12.381.85	11.893.14	0.92	
 Ayrımlanabilirlik Yüzdesi	76.7513.81	79.5611.26	0.65	
 Cevap eğilimi	0.160.56	0.110.40	0.67	
Camden Memory Tests				
 CPMRT	-	22.334.69	-	
 CTRMT	-	14.785.65	-	
 CSRMT-F	-	19.223.99	-	
BLO	20.883.91	20.125.87	0.71	
BFR	39.255.95	39.788.01	0.92	
WCST				
 Tamamlanan kategori sayısı	4.632.07	4.671.87	0.58	
  Kavramsal düzey tepki yüzdesi	53.9022.47	50.1125.49	0.96	
  Perseveratif tepki sayısı	35.3835.50	31.1130.28	0.53	
  Perseveratif hata yüzdesi	     25.4618.10	21.1316.80	0.41	
  Kurulumu sürdürmede başarısızlık puanı	       0.881.25	0.670.50	0.61	
Stroop				
  Enterferans (sn)	42.922.5	40.8722.50	0.81	
Sözel Akıcılık 				
  Hayvanlar sayısı / dak.	14.73.2	14.445.29	0.89	

III. KRANYAL MRG BULGULARI
İnceleme yapılan on altı hastanın yedisinde saf WA , dokuzunda WKS kliniği mevcuttu. Hastaların  proton dansite ve T2 ağırlıklı incelemeleri değerlendirildiğinde; yedisinde         3. ventrikül çevresinde ve bunların altısında medial talamik bölgede bilateral simetrik hiperintensite (Hİ) saptanmıştır. Üçüncü ventrikül çevresinde Hİ saptanan yedi hastadan beşinin hafif , ikisinin orta derecede , medial talamik bölgede ise birinin hafif , dördünün orta , birinin ciddi derecede Hİ’si mevcuttur (Resim 1). Bu yedi hastanın incelemeleri subakut dönemde yapılmıştır (Tablo 46). Subakut dönemde yapılan MRG’de , Hİ saptanmayan bir hasta (no:6) ile 3. ventrikül çevresinde hafif Hİ saptanan hastada (no:7) saf WA kliniği , Hİ saptanan altı hastada ise WKS kliniği mevcuttu. Kronik dönemde incelemeleri yapılan sekiz hasta ile kontrol grubunda  Hİ saptanmamıştır (Tablo 47). 
Tablo 46. Hastaların Tiamin Tedavisini Takiben Yapılan İlk İnceleme Dönemleri
	İncelemenin yapıldığı dönem	                  Hasta 	
İlk inceleme	1. hafta	6 (no:1 , 2 , 3 , 5 , 7 , 9)	
	2. hafta 	2 (no:4 , 6)	
	2. haftadan sonra 	8 (no:10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17)	
1.yıl inceleme 	1. yıldan sonra 	4 (no:1 , 15 , 16 , 17)	

Tablo 47.  Proton Dansite ve T2  Ağırlıklı İncelemelerde Hİ Değerlendirmesi 
Lokalizasyon	                             Hasta (n=16)
 Derece                              Hasta	Kontrol (n=10)	
Medial talamik Hİ	Hafif	1 (no:9)	-	
	Orta	4 (no:1 ,3 ,4 ,5)	-	
	Ciddi	1 (no:2)	-	
3. ventrikül çevresi Hİ	Hafif	5 (no:2 ,3 ,5 ,7 ,9)	-	
	Orta	2 (no:1 ,4)	-	
Hastaların on ikisinde kortikal , sekizinde serebellar , sekizinde vermiste hafif  atrofi mevcuttu. Dört hastada 3. ventrikül , altısında akuadukt hafif genişlemişti. Mamiller cisim 16 hastanın on beşinde değerlendirilmiş ve dördünde hafif atrofik olarak bulunmuştur. WKS’li bir olguda ise T1 ağırlıklı sagital kesitler yeterli olmadığından mamiller cisim değerlendirilememiştir (no:9). Kontrol grubunda ise bir olgudaki hafif kortikal atrofi dışında patolojik bulgu saptanmamıştır. Kortikal , serebellar ve vermis atrofisi ile akuadukt genişlemesi açısından hasta ve kontrol grubunda istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmuştur. Mamiller cisim atrofisi ve 3. ventrikül genişlemesi kontrol grubunda saptanmamasına rağmen , patolojik olan hasta sayısının azlığı nedeniyle istatiksel anlamlılık gösterilememiştir (Tablo 48). 
Tablo 48.  İlk MRG İncelemelerinde Atrofi ve Ventriküler Genişleme Değerlendirmesi
Lokalizasyon	              Hasta (n=16)	 Kontrol (n=10)	p	
Mamiller cisim atrofisi	4 (no:5 ,3 ,15 ,16)	-	0.0919	
3. ventrikül genişleme	4 (no:3 ,4 ,5 ,11)	-	0.0919	
Akuadukt genişleme	6 (no:4 ,7 ,9 ,13 ,14 ,15)	-	p<  ,03	
aa
Kortikal atrofi	12 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,7 ,9 ,11 ,13 ,14 ,15 ,16)	1	p<  ,0016	
Serebellar atrofi	8 (no:1 ,2 ,4 ,5 ,6 ,9 ,14 ,15)	-	p<  ,0084	
Vermis atrofisi	8 (no:2 ,4 ,5 ,6 ,7 ,9 ,14 ,15)	-	p<  ,0084	

Kontrol MRG incelemesi yapılan WKS’li dört hastanın , birinci yıl sonunda üçünde ağır WKS bulguları devam ederken (no:1 ,15 ,16) , bir hastanın klinik bulguları anlamlı derecede düzelmişti (no:17). Tablo 49’da sonuçları verilen kontrollerde , ilk incelemelerde dört hastadan sadece birinde saptanan Hİ’nin kaybolduğu gözlenmiştir (no:1). Bir hastada her iki incelemede de atrofi ve ventriküler genişleme saptanmamıştır (no:17). Üç hastadaki hafif kortikal atrofi ilk incelemeleri ile aynı derecede değerlendirilmiştir. Bu üç hastanın hepsinde orta derecede vermis atrofisi ile ikisinde orta , birinde hafif serebellar atrofi mevcuttu. Bir hastada ilk incelemede saptanan hafif akuadukt genişlemesi aynı derecede devam etmektedir (no:15). İki hastada ilk MRG’de saptanmayan hafif derecede                3. ventrikül genişlemesi mevcuttur (no:15 ,16). Mamiller cisimler değerlendirildiğinde , ilk incelemede mamiller cisim atrofisi saptanan iki hastanın atrofilerinin daha da artmış (no:15 ,16) , atrofisi olmayan bir hastada atrofi gelişmiş (no:1) olduğu görülmüştür      (Resim 4). Bir hastada ise her iki incelemede de mamiller cisim atrofisi saptanmamıştır (no:17). 
Tablo 49.  Birinci Yıl Kontrol MRG  Bulguları 
Lokalizasyon	Derece	Hasta sayı/no	
Mamiller cisim atrofisi	Ağır	3 (no:1 ,15 ,16)	
3. ventrikül genişleme	Hafif	2 (no:15 ,16)	
Akuadukt genişleme	Hafif	1 (no:15)	
aa
Kortikal atrofi	Hafif	3 (no:1 ,15 ,16)	
Serebellar atrofi	Hafif	1 (no:15)	
	Orta	2 (no:1 ,16)	
Vermis atrofisi	Orta	3 (no:1 ,15 ,16)	
IV. ELEKTROFİZYOLOJİK İNCELEMELER
EMG VE EP İNCELEMELERİ
Hastalarda en fazla saptanan patoloji , el ve ayak bileği stimulasyonu ile yapılan motor sinir ileti çalışmalarından elde edilen düşük amplitüdlü CMAP değerleridir. Dokuz hastada en azından bir motor sinirde düşük amplitüdlü CMAP elde edilmiştir. Bu dokuz hasta ile CMAP amplitüdleri normal olan diğer altı hastanın BMI değerleri arasında önemli bir fark bulunamamıştır (patolojik grup BMI:163.2 kg/m2 , normal grup:17.32.3 kg/m2). Ulnar , median ve tibial motor sinir ileti çalışmaları kontrol grubu ile karşılaştırılmış ve hasta grubunda distal uyarımlı bileşik kas aksiyon potansiyel amplitüdlerinin oldukça düşük olduğu görülmüştür. Dirsek yada dizardı uyarımı ile hiçbir hastada kısmi ileti bloğu lehine amplitüd düşmesi saptanmamıştır. Üç hastada alt ekstremite motor ileti hızlarında , beş hastada duysal sinir aksiyon potansiyel amplitüdlerinde ve altı hastada duysal latanslarda , grup karşılaştırmalarında istatiksel anlamlı farklılık göstermeyen ılımlı patolojiler bulunmuştur. F yanıtlarında altı hastada  üst ekstremitede , dört hastada alt ekstremitede uzamış latanslar saptanmıştır. Tüm hastalardaki F yanıt çalışmalarının minimum latanslarının grup ortalaması , kontrol grubundan daha yüksek hesaplanmıştır. Bununla birlikte sadece median F yanıtları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermektedir (Tablo 50 ve 51). 
Motor sinir ileti çalışmaları birinci yılda dokuz hastada tekrarlanmıştır. Bu hastaların ilk yapılan ölçümleri ile birinci yıl değerleri istatiksel olarak karşılaştırıldığında motor distal latanslarda , ön kol ve crus segmenti ileti hızlarında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Diğer yandan CMAP amplitüdleri belirgin olarak istatiksel anlamlı farklılık göstermektedir. Sadece median sinirde ılımlı artışa rağmen istatiksel anlamlılık bulunmamıştır (Tablo 52).
Tablo 50. Sinir İleti Çalışmaları ve F Yanıtının Patolojik Bulguları
Hasta No	MOTOR
CMAP
Amplitüd	MOTOR
Distal Latans	MOTOR
İleti Hızı	DUYSAL
Amplitüd	DUYSAL
Latans	___F__
Latans
ÜST	___F__
Latans
ALT	
1	U ,M ,T ,P	T						
2	M ,T	T						
3	U		T	MPL		U ,M		
4	U ,M					U ,M		
5	T				S			
6				M ,MPL	S ,MPL			
7	U ,M ,P							
8	M	U ,M	P	MPL	MPL	U ,M	T	
9	M ,T ,P	M		M ,S ,MPL	M ,S ,MPL	M		
10	T ,P							
11		T						
12								
13		T		M	S ,M	M	T	
14			T		S ,MPL	M	T	
15							T	
U: ulnar , M: median , T: tibial ,  P: peroneal , S: sural , MPL: medial plantar sinir , CMAP amplitüd: el ve ayak bileğinden uyarımla elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyelleri ,
Tablo 52.  İlk ve Birinci Yıl Motor CMAP Amplitüdlerinin Karşılaştırılması
Motor CMAP ölçülen sinir	İlk ölçüm (mV)	1.yıl ölçüm (mV)	p	
Ulnar	7.83.0	10.51.7	0.05	
Tibial	5.93.1	10.82.2	0.00003	
Peroneal	3.22.2	6.42.4	0.001	
Median	7.42.9	8.61.9	AD	

Tablo 51. Hasta ve Kontrol Grubu Sinir İleti Çalışmaları ve F Yanıtı Değerleri
	Patoloji Sayısı         Hastalar            Kontroller                p
(Değer aralığı)      OrtalamaSD     OrtalamaSD	
ULNAR    
DUYSAL          Latans (ms)     
                        Amplitüd (V)	
0                              2.20.2                2.50.2 AD
0                              19.58.3              22.87.3 AD 	
MEDİAN
DUYSAL          Latans (ms)
                        Amplitüd (V)	
2 (3.2-3.4)               2.70.3                2.70.2 AD
3 (14.9-15.6)           30.715.6            31.310.7 AD 	
SURAL
DUYSAL          Latans (ms)
                        Amplitüd (V)	
5 (4.4-5.0)               3.80.6                3.80.3 AD
1 (10.3)                   22.07.8              25.18.3 AD	
MEDİAL PLANTAR 
DUYSAL         Latans (ms)
                        Amplitüd (V)	
4 (6.0-7.2)               5.50.8                5.00.5 AD
4 (1.0-1.5)               3.71.9                4.12.1 AD	
ULNAR
MOTOR          Amplitüd (mV)        
                        Distal latans (ms)
                        Dirsek-bilek ileti hızı	
4 (4.6-5.7)               8.93.0                11.02.3 0.02
1 (4.0)                     2.80.4                2.90.4 AD
0                             59.56.1               60.66.6 AD	
MEDİAN
MOTOR          Amplitüd (mV)
                        Distal latans (ms)
                        Dirsek-bilek ileti hızı 	
6 (4.3-6.2)              7.72.6                 11.33.3 0.0007
2  (4.0)                   3.40.4                 3.40.4 AD
0                            58.94.5               59.05.8 AD  	
TİBİAL
MOTOR          Amplitüd (mV)
                        Distal latans (ms)
                        Diz-bilek ileti hızı	
5 (1.7-4.2)              7.03.3                 10.23.0 0.006
4 (5.9-6.6)              5.10.7                 5.10.5 AD
2 (37.0-40.0)          46.15.2               46.43.5 AD	
PERONEAL
MOTOR          Amplitüd (mV)
                        Distal latans (ms)
                        Fib.başı-bilek ileti hızı 	
4 (1.0-1.6)               4.12.5                5.02.0 AD
0                             4.50.6                 4.60.7 AD
1 (43)                     52.84.6                50.34.5 AD  	

MEDİAN F      (ms)	
6 (26.8-33.5)          26.22.5                24.11.5 0.01	

ULNAR F        (ms)      	
3 (27.4-28.6)          25.51.65               24.91.3 AD	

TİBİAL F        (ms)	
4 (52-58.5)             47.85.0                 45.13.3 AD	
İleti hızları değerleri  m/s olarak verilmiştir. 
SEP çalışmalarında , kortikal P37 latansı en genel patolojik bulgu olarak (beş hastada) dikkat çekmekteydi ve kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak son derece anlamlı farklılık gösteriyordu. Hastaların MEP çalışmalarında ise servikal ve lomber radiküler stimulasyonla elde edilen kas cevabı latanslarında ılımlı ve istatiksel olarak anlamlı uzama bulunmuştur. Kortikal stimulasyonla elde edilen yanıtların latansları ve merkez iletim zamanları , kayıtlama alt ekstremite kasından (tibialis anterior) yapıldığında istatiksel anlamlı derecede uzundur (Tablo 53 ve 54). 
Tablo 53.  SEP ve MEP Çalışmalarının Patolojik Bulguları 
Hasta No	_SEP_ 
Latans
ÜST	_SEP_
Latans
ALT	_MEP_
ÜST	__MEP_
ALT	
1		P37		CL ,CCT	
2					
3			CvL ,CL	LL ,CL	
4			CvL ,CL ,CA	LL ,CL	
5	N20	P37			
6				LL	
7					
8	N13	P37	CvL	LL ,CL	
9			CvL	LL ,CL	
10					
11					
12					
13		P37		LL	
14			CvL ,CL	LL ,CL ,CCT	
15		P37			
N13/N20/P37: SEP çalışmalarında uzamış latansı olan potansiyeller , CvL/LL/CL: servikal/lomber/kortikal manyetik stimulasyon ile uyandırılmış kas cevabı latansı , CA: kortikal stimulasyonla elde edilmiş kas cevabı amplitüdü      
Tablo 54. Hasta ve Kontrol Grubunda SEP ve MEP Değerleri
	Patoloji  Sayısı         Hastalar            Kontroller             p
(Değer aralığı)      OrtalamaSD     OrtalamaSD	
SEP (ÜST)  
-Median-           Servikal N13 latans                                              
                         Kortikal N20 latans
                         Merkezi ileti zamanı                  	
1 (14.4)                    12.80.9           12.70.9 AD
1 (21.0)                    18.91.1           18.51.3 AD
0                              5.90.8             5.90.8 AD	
SEP (ALT)  -Tibial-
                         Kortikal N20 latans	
5 (40.4-52.8)            39.44.8           36.72.3 0.05	
MEP (ÜST) -Kayıt ADM-    
                         Servikal latans
                         Kortikal latans
                         Kortikal amplitüd
                         Merkezi ileti zamanı	
5 (14.4-15.49           13.60.8            12.90.8 0.001
3 (20.421.2)           18.61.3            18.21.1 AD
1 (1.97)                    4.31.6              5.62.4   0.03
0                               4.90.7             5.30.7  AD	
MEP (ALT) -Kayıt TA- 
                        Lomber latans
                        Kortikal latans
                        Kortikal amplitüd
                        Merkezi ileti zamanı 	
7 (15.1-17.2)           13.91.6             12.01.0 0.000005
6 (30.0-31.8)           28.32.2             25.52.2 0.000003
0                             1.81.3               2.32.2  AD 
2 (17.2-17.9)           14.41.8             13.51.8 0.04           	
ADM: abductor digiti minimi , TA: tibialis anterior , Latans değerleri ms , amplitüd değerleri mV olarak verilmiştir. 
Birinci yılda on üç hastada; 1. dorsal interosseus , biseps , quadriseps femoris , tibialis anterior ve gastroknemius kaslarına iki taraflı iğne EMG'si yapılmıştır. Bu inceleme dört hastada tamamen normal bulunurken , dokuz hastanın bir veya iki kasında patolojik bulgular saptanmıştır. Patolojik bulgular beş hastada artmış giriş aktivitesi , dört hastada fasikülasyon potansiyelleri , yedi hastada ritmik ve semiritmik pozitif dalgalar , sekiz hastada bifazik potansiyellere benzeyen fibrilasyonlar olarak gözlenmiştir (Şekil 5). Yaygın olmayan bu anormal spontan aktiviteler en çok gastroknemius ve birinci dorsal interosseus kaslarında gözlenmiştir. İki hastada çok az olarak gözlenen , uzun süreli polifazik motor ünite potansiyellerinde artış mevcuttur (bir hastada rektus femoris ve tibialis anterior kaslarında , diğerinde ise birinci dorsal interosseus ve rektus femoris kaslarında). Motor ünit potansiyellerinin interferans paternleri hemen hemen incelenen kasların tümünde normaldir.
Şekil 5. Birinci yıl değerlendirmede iğne EMG bulguları. A; Sol tibialis anterior kasında artmış giriş aktivitesi (no:2) ,  B; Sol 1.dorsal interosseus kasında fasikülasyon potansiyelleri (no:8) , C ve D; Tibialis anterior kasında spontan aktivite (no:3 ve 10)  
ELEKTROENSEFALOGRAFİ (EEG) İNCELEMELERİ
Erken Dönem EEG Bulguları:
Erken dönemde , on sekiz hastanın beşinde (% 27.8) patolojik EEG bulguları saptanmıştır. Sekiz hastanın incelemesi normal , beş hastanın ise normal sınırlar içinde kabul edilmiştir.  Patolojik olan EEG incelemelerinde , dört hastada bilateral frontal bölgelerde hafif yavaş aktivite saptanmıştır (no:2 ,3 ,7 ,13). En ağır bulgusu olan hastada ise frontallerde belirgin yaygın orta derecede yavaş aktivite ve hiperventilasyon sırasında anomalide artma mevcuttu (no:1). Bu hastanın incelemesi sırasında konfüzyonu halen devam etmekteydi ,  psikotik depresyon ve retardasyonu mevcuttu (Tablo 55). 
Tablo 55. Beş Hastadaki Erken Dönem Patolojik EEG Bulguları
                        OLGU                         PATOLOJİK EEG BULGULARI
                       SAYISI                    	
Saf WA	2	Bilateral fronto-temporal bölgelerde hafif yavaş aktivite	
WKS	1
2	Frontal bölgelerde belirgin , yaygın orta derecede yavaş aktivite , hiperventilasyon sırasında anomalide artış 
Bilateral frontal bölgelerde hafif yavaş aktivite	

Normal sınırlar içinde kabul edilen beş hastanın; ikisinde temel aktivite düzensizliği (no:11 ,12) , ikisinde temel aktivite iyi , fakat seyrek teta dalgaları (no: 10 ,17) ve bir hastada (no:16) bilateral fronto-temporal seyrek teta dalgası mevcuttu (Tablo 56). 
Tablo 56. Normal Sınırlar İçinde Kabul Edilen 5 Hastanın İlk Dönem EEG Bulguları
                           OLGU                   NORMAL SINIRLAR İÇİNDE KABUL EDİLEN 
                         SAYISI                                       EEG BULGULARI         	
Saf WA	2
1	Temel aktivite düzensizliği (Düşük amplitüdlü düzensiz ritimler)
Temel aktivite iyi , ancak lokalizasyon göstermeyen seyrek teta dalgaları	
WKS	2
	1----Temel aktivite iyi , ancak lokalizasyon göstermeyen seyrek teta
1----Bilateral fronto-temporal seyrek teta dalgası 	
Birinci Yıl EEG Bulguları:
Birinci yılda on sekiz hastanın on yedisinde EEG tekrarlanmış ve üç hastada patolojik bulgular saptanmıştır. Altı hastada normal sınırlar içinde kabul edilen , dokuz hastada ise normal EEG bulguları mevcuttur. Patolojik bulgu olarak iki hastada hiperventilasyon sırasında sol temporal (no:13) , fronto-temporal (no:15) hafif yavaş aktivite , bir hastada bilateral fronto-temporal hafif yavaş aktivite ve hiperventilasyon ile anomalide artma saptanmıştır (no:1). Erken dönemde klinik ve EEG bulguları en ağır olan hastanın , birinci yıl sonunda ağır WKS’si mevcuttu (no:1) (Tablo 57). 
Tablo 57. Üç Hastada Birinci Yıl Patolojik EEG Bulguları
                       OLGU                         1.YIL PATOLOJİK EEG BULGULARI
                     SAYISI                    	
Saf WA	1	Hiperventilasyon sırasında sol temporal hafif yavaş aktivite	
WKS	2
	1----Hiperventilasyon sırasında sol fronto-temporal hafif yavaş aktivite
1----Bilateral fronto-temporal hafif yavaş aktivite , hiperventilasyon sırasında          
      anomalide artma 	

Altı hastada birinci yıl sonunda normal sınırlar içinde kabul edilen EEG bulguları mevcuttu. Bu hastaların ikisinde temel aktivite düzensizliği (no:12 ,18) saptanmıştır. Üçünde ise temel aktivite iyiydi. Ancak , bilateral temporal (no:7) , fronto-temporal (no:16) ve lokalizasyon göstermeyen (no:17) seyrek tetalar saptanmıştı (Tablo 58).
Tablo 58. Birinci Yıl Sonunda 5 Hastada Normal Sınırlar İçinde Kabul Edilen EEG Bulguları
                                       OLGU                  1. YIL  NORMAL SINIRLAR İÇİNDE KABUL 
                                     SAYISI                            EDİLEN EEG BULGULARI	
Saf Wernicke	2
	1----Temel aktivite düzensizliği
1----Temel aktivite iyi , bilateral temporal seyrek teta	
WKS	3
	1----Temel aktivite düzensizliği , düşük amplitüdlü ritmler
1----Temel aktivite iyi , ancak lokalizasyon göstermeyen seyrek teta
1----Temel aktivite iyi , bilateral fronto-temporal seyrek teta	
Birinci yıl sonunda klinik düzelmeye az çok paralel olarak , tüm patolojik EEG bulgularında bir dereceye kadar düzelme gözlenmiştir. Bir hastanın EEG’si tamamen normale dönmüştür (no:3). Erken dönemde en ağır anomaliyi gösteren olguda birinci yıl sonunda daha hafif olarak patolojik aktivite sürmektedir. Erken dönem EEG'si patolojik kabul edilen beş hastanın ilk ve birinci yıl EEG bulguları ile birinci yıl sonunda patolojik EEG bulguları olan üç hasta karşılaştırıldığında iki hastanın her iki incelemesinin de patolojik bulgulara sahip olduğu  görülmüştür (no:1 ,13). Erken dönemde normal olan bir hastada ise birinci yıl sonunda patolojik EEG elde edilmiştir (no:15). Her iki incelemedeki patolojik bulgular ve erken dönem patolojik hastaların birinci yıl bulguları Tablo 59’da verilmiştir. 
Tablo 59. Erken Dönem  ve Birinci Yıl Sonunda Patolojik Bulgusu Olan Hastalar
OLGU                 ERKEN  DÖNEM                      1.YIL KONTROLÜ
          SAYISI   	
WA	2	Bilateral fronto-temporal bölgelerde yavaş aktivite	1----NSİ , Temel aktivite iyi , bilateral 
       temporal seyrek teta       
1----Hiperventilasyon sırasında sol temporal  
       hafif yavaş aktivite   	
WKS	1
2	Frontal bölgelerde belirgin , yaygın orta derecede yavaş aktivite hiperventilasyonla anomalide artma
Bilateral frontal  bölgeler de hafif yavaş aktivite	Bilateral fronto-temporal bölgelerde hafif yavaş aktivite , hiperventilasyon sırasında anomalide artma
1----Normal
1--NSİ , Lokalizasyon göstermeyen çok az teta	
		Normal	Hiperventilasyon sırasında sol  fronto-temporal    hafif yavaş aktivite 	

EEG Bulguları ve Klinik Arasındaki İlişki: 
Erken dönemde normal ve normal sınırlar içinde kabul edilen EEG incelemesi , WA grubunda % 75 (6/8) , WKS grubunda % 70 (7/10) oranında bulunmuştur. Patolojik EEG'ler ise WA grubunda % 25 (2/8) , WKS grubunda % 30 (3/10) oranındadır. Erken dönem  EEG ile WA/WKS klinik derecelerinin karşılaştırılması yapılmıştır (Tablo 60). Bu karşılaştırmada hastaların klinik dereceleri “Açlık Grevcileri Özürlülük Ölçeği”ne göre  belirlenmiştir (Bkz. Tablo 16).
Tablo 60. Erken Dönem Klinik ve EEG Bulgularının Karşılaştırılması 
GRUP     	WKS KLİNİK
DERECESİ	  HASTA SAYISI  
    	               EEG BULGULARI
Normal/NSİ                 Patolojik	
WA
(N=8)	Ağır
Orta
Hafif	 4
 4
 0	3
3
0	1
1
0	
WKS
(n=10)	Ağır
Orta
Hafif	10
 0
 0	7
0
0	3
0
0	

Klinik tablonun saf WA ve WKS alt grupları ile patolojik EEG bulguları arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (p>0.05). Klinik tablonun ağırlık dereceleri ile normal/NSİ ve patolojik olan tüm EEG sonuçları karşılaştırılmıştır. EEG bulguları ile klinik tablonun ağırlığı arasında istatiksel anlamlılık bulunmamıştır (p> 0.05).   
Erken dönemde EEG incelemeleri patolojik olan beş hastanın klinik seyrine bakıldığında WA'lı iki hastanın birinci yıl sonunda hafif WA düzeyine kadar düzeldiği , üç ağır WKS'li hastada ise bir miktar düzelme olmasına rağmen birinci yıl sonunda halen ağır WKS kliniğine sahip oldukları görülmüştür. On yedi hastada erken dönem EEG bulguları ile bir yıl sonraki klinik tabloları arasında EEG'nin prognozu belirlemede rolü açısından değerlendirme yapılmış ancak istatiksel anlamlılık bulunmamıştır (p> 0.05). 
VEP VE ERG İNCELEMELERİ
On üç hastada , 16 ve 38. günler arasında yapılan pVEP incelemesinde 30 dakikalık küçük karelere karşı elde edilen yanıttaki N2-P2 dalga latansları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı derecede uzamıştı. 60 dakikalık büyük karelere karşı elde edilen yanıtta ise N2-P2 latans uzaması ile  N2 dalga genliklerindeki düşme , kontrollerle karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı farklılık bulunmuştur (Tablo 61). 
fVEP değerlendirmesi , 30 ve 38. günler arasında beş hastada yapılmıştır. Bu hastaların dördü pVEP incelemesi yapılanlardan oluşmaktadır. Bu incelemede P2 amplitüdlerinin düşüklüğü , kontrollerle karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı bulunmuştur. Aynı incelemede P2 latanslarında anlamlı bir uzama saptanmamıştır (Tablo 61). 
Tablo 61. Pattern ve flash VEP Değerlendirmesi
pVEP	Hasta (n=13)	Kontrol (n=21)	p	
30 dakika	N2 Amplitüd (V)	-1.9533.692	-2.3831.381	AD*	
	N2 Latans (ms)	88.50821.878	78.4767.010	p< 0.05	
	P2 Amplitüd (V)	3.0303.737	4.1262.442	AD	
	P2 Latans (ms)	131.25114.404	116.6678.284	p< 0.001	
60 dakika	N2 Amplitüd (V)	-0.9361.186	-2.3701.330	p< 0.001	
	N2 Latans (ms)	86.54016.886	76.5718.727	p< 0.01	
	P2 Amplitüd (V)	3.5382.596	3.6482.299	AD	
	P2 Latans (ms)	130.12811.273	118.8579.967	p< 0.001	
fVEP	Hasta (n=5)	Kontrol (n=21)	p	
P2 Amplitüd (V)	4.8582.729	8.6763.835	p< 0.01	
P2 Latans (ms)	116.25312.374	113.23815.840	AD	

On sekiz hastanın tümünde 16 ve 38. günler arasında yapılan ERG incelemesinde kontrol grupları ile karşılaştrıldığında “a” ve “b”  genlik ve latanslarında istatiksel anlamlı derecede düşme bulunmuştur (Tablo 62).
Tablo 62. ERG Değerlendirmesi 
	Hasta (n=18)	Kontrol (n=21)	p	
a amplitüd	-3.4432.698	-6.7914.141	p<  ,001	
a latans	11.70511.337	20.9523.162	p<  ,001	
b amplitüd	9.6885.682	19.8215.213	p<  ,001	
b latans	40.7965.112	52.1914.413	p<  ,001	

NÖROOTOLOJİK İNCELEMELER 
On dört hastaya (no:1 ,16 ,17 ,18 hariç) odiyogram , iki hastaya ENG (no:11 ,13) ve on beş hastaya beyin sapı uyandırılmış potansiyelleri (BAEP) incelemeleri yapılmıştır (no:1-15). Bir hasta dışında hastaların tümünde odiyogram normal sınırlar içinde  değerlendirilmiştir. Odiyogramı patolojik saptanan hastanın (no:15) iki yanlı orta derecede sensori-nöral tipte işitme kaybı mevcuttur. Ses hassasiyeti ve tinnitus yakınması olan bu hastanın timpanografisi normaldir. Yapılan odiyogramlarda dört hastada normal sınırlar içinde kabul edilebilecek derecede olan tiz frekanslarda kayıp gözlenmiştir. Bir hasta (no:4) dışında hastaların tümünde BAEP normal bulunmuştur. Dört no’lu hastanın BAEP incelemesinde III ve V interpik latansları hafif uzun (2.8 ms) bulunmuştur. 
Hastaların içinde bulundukları koşulların zorluğu nedeniyle sadece vertigo yakınması belirgin olan iki hastaya ENG yapılabilmiştir (no:11 ,13). Bu hastalardan birinde solda (no:11) , diğerinde ise iki yanlı vestibuler cevapta azalma (kalorik hipoeksitabilite) saptanmıştır. Ayrıca her iki hastanın santral pandüler bozukluğu mevcuttur. 
V. BESLENME VE METABOLİZMA:
A.GİRİŞ BİOKİMYASAL İNCELEME SONUÇLARI
Sekiz hastanın ilk ölçümlerinde ağır hipopotasemi ve hipokalsemi saptanmıştır. Glikoz değerleri ise çok değişkendir. Ancak bu ilk ölçümler acil dahiliye ünitesi kayıtlarından daha sonra elde edilememiştir. Tablo 63’de verilen değerler , İV verilmeye başlanan sıvıya (İsolite M)  potasyum ve kalsiyum eklendikten sonra yapılan ölçümleri içermektedir. Bu ölçümlerde üç hastanın halen hipopotasemisi , bir hastanın hipokalsemisi devam etmektedir. İki hastadaki hiperkalsemi ise İV replasman sonrası gelişmiştir. Dört hastada klorür düşük , üç hastada inorganik fosfor artmış bulunmuştur. Hastaların üçünde magnezyum hafif düşük ölçülmüştür. BUN ve kreatinin bir hastada artmıştır. Ayrıca iki hastada sadece BUN artmış , bir hastada ise kreatinin düşük saptanmıştır. İkisinde çok fazla olmak üzere üç hastada CK yükselmiştir. Karaciğer fonksiyon testlerinden alkalen fosfataz ve GGT hastaların tümünde normal sınırlar içindedir. İki hastada SGOT ve SGPT yükselmiştir. İki hastada  SGPT , altı hastada LDH düşüktür. Total bilirubin ve indirekt bilirubin normal sınırlar içinde olmasına rağmen altı hastada direkt bilirubin hafif artmıştır. Bir hastanın total protein ve albumin değeri normal , diğerlerinin tümünde azalmış saptanmıştır. Trigliserid normal sınırlar içindedir , kolesterol iki hastada yükselmiştir (Tablo 63)
Diğer on hastanın genel olarak geniş biokimya ve tam kan değerleri normal sınırlardadır. Bir hastada 1284 U/l olan yüksek CK düzeyi mevcuttur (no:11). Bir hastadaki hipokalsemi (no:10) ve bir başka hastadaki hiperfosforemi (no:12) dışında elektrolit değerleri normal sınırlardadır. İki hastada ürik asit düşük bulunmuştur (no:12 ,15). Karaciğer fonksiyon testlerinden SGOT ve SGPT bir hastada yükselirken (no:16) , diğer bir hastada ise sadece SGPT hafif yükselmiştir (no:17). İki hastada sadece trigliserit (no:10 ,14) , üçünde ise trigliserit ve kolesterol yüksek saptanmıştır (no:11 ,16 ,17).
Tablo 63. İlk Biyokimya Sonuçları (no:1-8)* 
	      Normal Sınırlar İçinde
Hasta sayı/no      Değer aralığı	              Patolojik
  Hasta sayı/no     Değer aralığı      	
BUN (mg/dl)	5 (no:1 ,2 ,3 ,7 ,8)	7-15	3 (no:4 ,5 ,6)	52-135	
Kreatinin (mg/dl)	6 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,6 ,8)	0.7-1.4	2 (no:7 ve 5)	0.5 ve 1.6 	
Ürik asit (mg/dl)	1 (no:3)	3.2	5 (no:1 ,2 ,7 ve 5 ,6)	2-2.4 ve 8.4-10.4	
Sodyum (mmol/l)	5 (no:2 ,3 ,4 ,5 ,6)	135-145	3 (no:1 ,7 ,8)	127-132	
Potasyum (mmol/l)	6 (no:1 ,3 ,4 ,5 ,6 ,8)	3.6-3.8	2 (no:2 ,7)	2.3-3.2	
Klorür (mmol/l)	4 (no:1 ,3 ,5 ,6)	102-107	4 (no:2 ,4 ,7 ,8)	84-92	
Kalsiyum (mg/dl)	3 (no:1 ,2 ,5)	9.2-10	5 (no:7 ve 3 ,4 ,6 ,8)	7.7 ve 11-12.2 	
İnorganik fosfor (mg/dl)	4 (no:1 ,2 ,7 ,8)	3.5-4.2	3 (no:3 ,5 ,6)	4.5-7	
Magnezyum (mmol/l)	5 (no:2 ,3 ,5 ,6 ,8)	0.7-1	3 (no:1 ,4 ,7)	0.66-0.68	
SGOT  (U/l)	6 (no:1 ,2 ,5 ,6 ,7 ,8)	7-30	2 (no:3 ,4)	50-98	
SGPT  (U/l)	4 (no:1 ,5 ,6 ,7)	7-14	4 (no:2 ,8 ve 3 ,4)	 5  ve 65-162	
LDH   (U/l)	2 (no:6 ,8)	196-227	6 (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,7)	125-157	
CK      (U/l)	5 (no:2 ,3 ,5 ,7 ,8)	31-188	3 (no:1 ,4 ,6)	388-1480	
Direkt bilirubin (mg/dl)	1 (no:6)	0.23	6 (no:1 ,2 ,3 ,5 ,7 ,8)	0.31-0.44	
Total protein (g/dl)	1 (no:5)	6.8	6 (no:1 ,2 ,3 ,6 ,7 ,8)	5.8-6.3	
Albumin g/dl	1 (no:5)	4	6 (no:1 ,2 ,3 ,6 ,7 ,8)	3.2-3.7	
Kolesterol  (mg/dl)	5 (no:1 ,2 ,3 ,6 ,7)	136-172	2 (no:5 ,8)	218-251	
* Bazı ölçümler hastaların tümünde yapılmamıştır.
BUN ve kreatinin değerleri patolojik olan hastalar her iki grupta dağılım göstermektedir. İnorganik fosfor düzeyi yüksek saptanan hastaların tümü ikinci gruptandır. CK düzeyi yüksek olanlar 1. grup hastaları içermektedir. Tablo 64’de BUN , kreatinin , fosfor , CK için patolojik ve normal sınırlarda olan hastaların BMI ortalamaları verilmiştir.
Tablo 64. Normal ve Patolojik Laboratuvar Bulguları Olan Hastaların Ortalama BMI Değerleri 
	Normal sınırlar içinde hastaların BMI değerleri	Patolojik sonuçları olan hastaların BMI değeleri	
BUN ve kreatinin  (mg/dl)	15.654.25	16.712.89	
İnorganik fosfor    (mg/dl)	13.851.61	19.842.66	
CK                         (U/l)	17.684.09	15.292.22	

Total protein ve albumin değerleri sadece bir hastada normalin alt sınırında ölçülmüştür. Total protein , BMI en düşük olan beş hastanın üçünde 5.8 g/dl ölçülmüştür (4 no’lu hastada ölçüm yapılmamıştı). Diğer dört hastada ise 6.1-6.8 g/dl arasında değerler mevcuttur. Albuminde de benzer korelasyon gözlenmiştir. Birinci grup hastalarında 3.2 ve 3.5 g/dl , grup 2’de ise ise  3.7 ve 4 g/dl ölçülmüştür.  
B. YENİDEN BESLENMENİN DÜZENLENMESİ
Parenteral ve enteral beslenme: 
Uzun süreli açlığa maruz kalan hastalarda subtotal villöz atrofi ve sonuçta malabsorpsiyona yol açan barsak mukoza değişiklikleri gelişmektedir. Aynı gruptan olan ve yaşamını kaybeden katılımcıların otopsilerindeki sindirim sistemi ile ilgili bulgular da bu görüşü desteklemektedir. Bu nedenle yeniden beslenme için enteral yoldan oligopeptid diyet planlanmıştır. Başlangıçta hasta bu diyete adapte olana kadar periferik yolla parsiyel total parenteral nutrisyon desteği yapılmıştır.
Parenteral nutrisyonun hazırlanmasında kristalize L-aminoasit (% 8.5 FreAmine II; Eczacıbaşı) , esansiyel yağ asitleri içeren lipid solusyonu (% 10 intralipid) ve % 10-20 dekstroz kullanılmıştır. Gerekli sodyum ve potasyum eklemesi yapılmıştır. Oligopeptid  diyet olarak erişkinler için o dönemde var olan tek preparat (Survimed;Fresenius) kullanılmıştır. Ayrıca İV olarak karnitin ve K vitamini , İM olarak B12  , nazogastrik yolla çinko , fosfor , kalsiyum , folik asit ile A , E , C , B1 ve diğer  B kompleks vitamin desteği yapılmıştır. Pnömonik infiltrasyonu olan ve Ampisilin+Sulbaktam 2 gr/gün IV kullanan yedi hastaya , başlangıçta üç gün süreyle 12 gr/gün IV immunglobulin verilmiştir (no:1 ,2 ,3 ,4 ,5 ,6 ,9). İdrar yolu enfeksiyonu olan bir hastada da Cipro tab. 1 gr/gün kullanılmıştır.
Periferik parenteral nutrisyon tedavisi organizmanın adaptasyonu için düşük dozda başlanmıştır (amino asid 1 gr/kg , dekstroz 10 gr/kg , ikinci gün eklenen lipid 1 gr/kg). Dört gün boyunca doz giderek artırılarak istenen düzeye ulaşılmıştır (amino asid 2 gr/kg , dekstroz 20 gr/kg , lipid 2 gr/kg).
Grup A : Başlangıçtan itibaren enteral beslenme (oligopeptid diyet) oranı yavaş olarak artırılmıştır. Parenteral nutrisyon 7. günden sonra azaltılmaya başlanmış , üç hastada       13. günde (no:2 ,4 ,8) , diğer üç hastada 14. günde (no:1 ,6 ,7) sonlandırılmıştır. Birinci haftadan sonra kademeli olarak oral beslenmeye geçiş planlanmış ve diyetteki enteral beslenme azaltılarak , oral polimerik diyete (Ensure;Abbott) başlanılmıştır. Üç hafta sonrasında hastalar tamamen oral beslenmeye adapte edilmiştir.
Grup B: Parenteral nutrisyon ve enteral beslenme oranı A grubundan daha yüksek olarak başlanmış ve enteral beslenme daha hızlı artırılmıştır. İlk hafta sonunda parenteral nutrisyon azaltılmaya başlanmış ve 10. günde sonlandırılmıştır. Başlangıçtan beri polimerik diyet (Ensure) alan bir hasta dışındaki diğer iki hastada da birinci hafta sonunda oral diyete kademeli geçilmiştir. Üçüncü hafta içinde hastalar tümüyle oral beslenmeye adapte edilmiştir. 
Yeniden beslenme sürecinde laboratuvar parametreleri: 
Yüksek BUN düzeyleri -4. günde saptanmış ve rehidratasyonu takiben düşmüştür. Yeniden beslenme sürecinde günlük takibi yapılan BUN ve kreatininde 2. günde hızlı bir yükselme olmuş , 4. günde ani düşüşü takiben daha yavaş progresif bir yükselme gözlenmiştir (Tablo 65). Bu seyir BUN değerleri için istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur. -4 ve 1. günler arasında anlamlı azalma , 1 ve 3. günler arasında anlamlı artış , 3 ve 5. günler arasında anlamlı artma ve 1 ve 12. gün arasında anlamlı artış saptanmıştır (sırasıyla;  p< 0.01 ,   p< 0.01 ,  p< 0.007 ve p< 0.01). Dördüncü günde değerlendirilen 24 saatlik idrarda kreatinin düzeyi sekiz erkek hastada 0.850 ,3 gr/gün (N:1-2 gr/gün) , bir kadın hastada 0.41 gr/gün (N:0.8-1.8 gr/gün) olarak düşük bulunmuştur.   
CK düzeyleri -4. günde yüksek saptanan beş hastada , parenteral nutrisyon başlanmasına kadar değişmeden kalmıştır (-4. gün ortalama , 461.25588.40; 1. gün ortalama , 460.22687.48). Yeniden beslenme sürecinde yavaş olarak düşmüş , 2. hafta sonunda hastaların tümünde normal sınırlar içinde ölçülmüştür (14. gün ortalama 143.44111.71). Fosfor düzeyinde 1. ve 7. gün değerlendirmesinde altı hastada yükselirken , üç hastada (no:5 ,6 ,8) düştüğü gözlenmiştir (2.80-3.00 mg/dl). Ürik asit , kolesterol , trigliserid ve alkalen fosfataz değerleri normal sınırlar içinde seyretmesine rağmen , -4. gün değerlerinin rehidratasyonu takiben istatiksel anlamlı derecede düştüğü gözlenmiştir.   
Tablo 65.  BUN ve Kreatinin Düzeylerinin Yeniden Beslenme Sürecinde Seyri
İncelemenin yapıldığı gün	  BUN (OrtSD)	  Kreatinin (OrtSD)	
-4. Gün	45.3848.96	0.990.37	
1. gün	9.443.05	0.740.09	
3. gün	21.566.98	0.970.39	
5. gün	9.331.41	0.580.08	
7. gün	12.001.73	0.680.11	
12. gün	27.566.98	0.700.16	
 
Ölçümlerin tümünde total protein düzeyi normalin alt sınırında , albumin ise düşük bulunmuştur (Tablo 66). Yedinci gün yapılan protein elektroforezinde alfa 1 , alfa 2 ve gamma fraksiyonları ortalama değerleri normal sınırlar içinde bulunmuştur. Albumin 2.460.30 g/dl (N:3.20-4.20 g/dl) ve beta fraksiyonu 0.740.13 g/dl (N:0.80-1.20 g/dl) olarak düşük bulunmuştur. 
Tablo 66. Yeniden Beslenme Sürecinde Total Protein ve Albuminin Seyri
İncelemenin yapıldığı gün	  Albumin (OrtSD)	  Total protein (OrtSD)	
-4. Gün	3.540.29	6.110.37	
4. gün	2.920.22	6.270.50	
11. gün	3.530.59	6.921.75	

Hafif anemi ölçümlerin tümünde saptanmıştır. Sekizinci gün yapılan ölçümlerin ortalama değerlerinde 1. güne oranla hafif bir düşme gözlenmesine rağmen , 7. gün yapılan retikülosit sayımında hastaların retikülosit krizinde oldukları gözlenmiştir (retikülosit ortalama:2.911.49). 
Plazma amino asid düzeylerinin 0 ve 7. gün ölçülen değerlerinin karşılaştırmasında özellikle esansiyel amino asidlerde istatiksel anlamlı artış gözlenmiştir. En belirgin artış alanin , lizin ve argininde saptanmıştır. Dallanmış zincirli amino asitler , taurin , treonin , glutamik asid , glutamin , glisin , serinde istatiksel anlamlı artış göstermektedir (Tablo 67). Aspartik asid , asparajin , prolin , sistein , metionin , tirozin , fenil alanin düzeylerinde istatiksel anlamlı artış saptanmamıştır. 
Tablo 67.  Yeniden Beslenme Sürecinde Anlamlı Derecede Artış Gösteren Amino asidler
Amino asid	0.gün (OrtSD)	7.gün (OrtSD)	      p	
Alanin	259.8957.16	484.00261.09	p< 0 ,007	
Lizin	176.3349.88	344.89189.21	p< 0 ,007	
Arginin	48.2218.28	162.56229.16	p< 0 ,007	
Valin	168.3328.54	261.00134.33	p< 0 ,02	
Lösin	77.0019.84	240.00222.55	p< 0 ,01	
İzolösin	42.229.56	139.78162.39	p< 0 ,01	
Glutamik asit	38.7817.48	103.44130.11	p< 0 ,01	
Glutamin	408.4457.18	520.4467.64	p< 0 ,01	
Glisin	208.7848.17	419.44391.22	p< 0 ,01	
Treonin	86.6724.48	216.22134.50	p< 0 ,01	
Taurin	29.114.62	74.5690.08	p< 0 ,01	
Serin	94.2218.21	181.44215.52	p< 0 ,03	
Ornitin	78.2214.27	95.2217.31	p< 0 ,02	

Değerlendirmesi -1 ve 6. günlerde yapılan prealbumin , transferrin , riboflavin ve A vitamin  düzeylerinde istatiksel anlamlı artış , karoten düzeyinde ise düşüş saptanmıştır. A vitamini , karoten ve transferrin 1. ve 6. gün ortalama değerleri normal sınırın altındadır. E vitamini  1. ve 6. gün ölçümleri arasında kaydedilen hafif artış istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (Tablo 68).
Tablo 68. Yeniden Beslenme Sürecinde Prealbumin , Transferrin ve Vitamin Düzeyleri Değerlendirmesi
	-1. gün (OrtSD)	6. gün (OrtSD)	      p	
Prealbumin	15.005.52	26.395.87	p< 0 ,01	
Transferrin	165.1346.99	228.2262.71	p< 0 ,01	
Riboflavin	2.200.56	3.820.80	p< 0 ,01	
A vitamini	13.114.68	29.118.43	p< 0 ,007	
Karoten	81.1184.05	38.7812.55	p< 0 ,007	
E vitamin	0.400.19	0.600.35	AD	

Ağırlıkları ve BMI değerleri , 0 , 7 ve 3. hafta sonunda ölçülmüş ve yapılan istatiksel karşılaştırılmalarında anlamlı artış gözlenmiştir. Kilo alımı yanısıra kas kitlesinin artışını gösteren üst kol ortası çevresi (MAMC) , 1 ve 7. gün ortalamalarında artış gözlenmektedir. Ancak dört hastanın (no:2 ,6 ,7 ,9) 7. gün MAMC değerlerinin , 1. güne oranla minimal azalması istatiksel olarak anlamlı artışın olmamasını sağlamıştır        (Tablo 69). Üçüncü hafta içinde yapılan MAMC ölçümlerinin kayıtları elde edilememiştir. Ancak 3. hafta sonu değerlendirmesinde A grubu hastalarda kas kitlesinde belirgin artış gözlenmiştir. Benzer sonuca B grubunda ulaşılamamış , bu grupta deri kıvrımı kalınlığında artış gözlenmiştir.
Tablo 69.  Yeniden Beslenme Sürecinde Ağırlık , BMI ve MAMC Değerlendirmesi
	             Ağırlık
  OrtSD              p	                BMI
  OrtSD              p	              MAMC
  OrtSD               p	
0. gün	49.1112.16                                        	p< 0 ,01	16.193.40                                	p< 0 ,01	 21.282.87                                             	AD	
7. gün	53.0012.85		17.713.46		22.023.26		
. 
0. gün	49.1112.16                                        	p< 0 ,007	16.193.40                                	p< 0 ,007			
3. hafta sonu	57.5010.61		19.013.02				

VI. KARDİYOLOJİK DEĞERLENDİRME BULGULARI:
Fizik muayenede üç hastada mezokardiyak odakta 1/6 derecede hafif midsistolik üfürüm saptanması dışında özellik yoktur (no:4 ,5 ,11). EKG’lerin hepsi normal sınırlar içinde değerlendirilmiştir. Sinus taşikardisi saptanan 1 hastada (no:17) yapılan Holter monitor incelemesinde kalp ritmi normal sınırlar içinde bulunmuştur. On hastada ortostatik hipotansiyon değerlendirilmeye çalışılmıştır (no:1-10). Beşinde ortostatik hipotansiyon  saptanmış (no:1 ,3 ,6 ,7 ,10) , üç hasta oturtulamadığından değerlendirilememiş (no:2 ,4 ,9) ,   ikisinde ise saptanmamıştır (no:5 ,8). 
Birinci gün sistolik KB ortalaması 85.5611.30 mmHg , nabız ortalaması 77.335.66 vuru/dak. bulunmuştur. Yirmi birinci günde ise KB ortalaması 116.6710 mmHg , nabız sayıları ise 85.789.40 vuru/dak. düzeyine artmıştır. İstatiksel olarak ilk ve 21. gün KB ve nabız sayıları karşılaştırıldığında anlamlı bir artış bulunmuştur (sırasıyla; p< 0.0001 ,  p< 0.002) (Tablo 70).
Tablo 70. KB ve Nabız Sayılarının Tedaviye Cevabının Değerlendirmesi
	  İlk gün	  21. gün 	  p	
Kan basıncı (mmHg)	85.5611.30	116.6710	p< 0.0001	
Nabız (vuru/dak)	77.335.66	85.789.40	p< 0.002	

TTE BULGULARI: 
On beş hastanın ikisinde romatizmal olduğu düşünülen hafif kapak değişiklikleri saptanmış ve bunlara penadur proflaksisi başlanmıştır (no:5 ,11). Ayrıca bir hastada hafif mitral kapak prolapsusu bulunmuştur (no:1). 
Kontrol grubuyla karşılaştırılan 12 hastanın bulguları 
Hastalar , 283.59 yıl yaş ortalaması ile 171.429.74 cm boy ortalamasına sahiptirler. Açlık grevi öncesi ağırlıkları 71.4215.50 kg , BMI değerleri 24.264.52 kg/m2 olarak hesaplanmıştır. Açlık süreci sonlandığında ağırlıkları 49.3311.02 , BMI ise 16.543.27 düzeyine düşmüştür. Kontrol grubundaki yirmi gönüllü ise on altı erkek , dört kadından oluşmaktakta ve 27.255.90 yaş ile 170.157.15 boy ortalamasına sahiptirler. Bu grupta BMI değeri 24.383.33 olarak bulunmuştur.
 Hasta ve kontrol grubu yaş , boy ve açlık grevi öncesi ağırlıkları arasında istatiksel anlamlı farklılık bulunmamıştır (Tablo 71). Açlık süreci sonlandığında BMI değerleri ile kontrol grubu değerleri karşılaştırıldığında ise istatiksel anlamlı farklılık mevcuttur        (p< 0.0001).
Tablo 71. Hasta ve Kontrol Grubu Özelliklerinin Karşılaştırılması
	 Hasta	 Kontrol	  p	
Yaş	283.59	27.255.90	AD	
Boy	171.429.74	170.157.15	AD	
Açlık grevi öncesi BMI	24.264.52	24.383.33	AD	

TTE parametrelerinin sonuçları
Sol ventrikül kas kitlesi; hasta grubunda 123.2536.66 , kontrol grubunda         172.8041.02 gr , kas kitle indeksi ise hasta grubunda 78.8319.41 , kontrol grubunda 94.4520 gr/m2  olarak bulunmuştur. Sol ventrikül kas kitlesi  ve sol ventrikül kas kitle indeksi hasta grubunda anlamlı azalmıştır (sırasıyla; p< 0.002 ve p< 0.039). Hasta grubunda sol ventrikül sistolik fonksiyonları; EF % 63.334.85 , FS % 33.833.66 olarak normal sınırlarda ölçülmüştür. Aynı şekilde kalp debisi 4.320.74 l/dak. , kalp indeksi 2.730.57 l/dak./m2 , mitral E/A oranı 1.400.28 ve sol ventrikül diastol sonu volümü 87.7519.11 ml olarak normal sınırlar içinde ölçülmüştür. Kontrol grubu ile karşılaştırılan EF ve FS değerlerinde istatiksel anlamlı azalma saptanmıştır (sırasıyla;     p< 0.016 ,  p< 0.028). Kalp debisi ve sol ventrikül diastol sonu volümü de kontrol grubuna göre istatiksel anlamlı derecede azalmış bulunmuştur (sırasıyla; p< 0.01 ve      p< 0.02). Kalp indeksi , mitral E/A oranı ölçümleri için hasta ve kontrol grubunda istatiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (Tablo 72).  
Tablo 72. Kalp ve Sol Ventrikül Fonksiyonları İçin TTE Ölçümlerinin Değerlendirmesi
	Hasta (n=12)	Kontrol (n=20)	p	
FS  ( % )	33.833.66	37.705.06	p< 0.028	
Ejeksiyon fraksiyonu (%)	63.334.85	68.555.97	p< 0.016	
Sol ventrikül diastol sonu volümü (ml)	87.7519.11	106.1021.10	p< 0.02	
Diastolik fonksiyon (E/A)	1.400.28	1.630.47	AD	
Sol ventrikül kas kitlesi (g)	123.2536.66	172.8041.02	p< 0.002	
Sol ventrikül kas kitle indeksi (g/m2 )	78.8319.41	94.4520	p< 0.039	
Kalp debisi ( l/dak )	4.320.74	5.261.21	p< 0.01	
Kalp indeksi ( l/dak/m2 )	2.730.57	2.890.60	AD	

VII. NEKROPSİ BULGULARI:
MAKROSKOPİK BULGULAR:
Dış muayene: 
Olguların tümü ileri kaşektik görünümlüydü. Klavikulalar , kaburgalar ve krista iliakalar belirginleşmiş , göz küreleri çökmüştü.
Otopsi: 
Baş: Olguların tümünde meningiyal damarlar dolgun ve beyin kesitleri hiperemikti. Olgu 1’de her iki parietal lobda 2x4 cm boyutunda kanama alanı ve meninkslerde noktavi kanamalar , olgu 3’de sağ temporal lobda sarı-kahverengi renkli erime alanı , olgu 6’da sol parietal bölgede subaraknoidal kanama ve kesitlerde ponsun kök kısmında 0.5 cm’lik alanda noktavi kanamalar görüldü. 
Göğüs: Göğüs boşluklarında serbest sıvı saptanmadı. Sağ akciğeri elle ayrılabilecek kadar göğüs duvarına yapışık olan olgu 4 dışında , olguların tümünde akciğerler serbestti ve akciğer kesitlerinden kanlı köpüklü ödem mayii gelmekteydi. Olgu 2’de bronş ve bronşiollerde safra görünümünde sıvı mevcuttu. Olgu 1’de sağ akciğer alt lobda 2x1   cm’lik ve parankimde 1 cm derinliği olan kanama alanı , olgu 2 ve 6’da yaygın , yer yer doku içi kanama alanları mevcuttu. Dört olguda subplevral kanamalar vardı (olgu: 2 ,3 ,5 ,6). Tümünde kalp ve myokard kesitleri normal görünümdeydi. Olgu 2 ,3 ve 5’de papiller adalelerde yassılaşma mevcuttu. Olgu 5’in perikard boşluğundan 50 cc seroz mayii boşaltılmıştı.
Batın: Karaciğer yüzeyleri düzgün olup , kesitlerinde sarımtırak (olgu 1 ve 2) , yağlı   (olgu 3 ve 6) , soluk (olgu 4) ve staz (olgu 5) görünümü mevcuttu. Safra kesesi olguların tümünde gergin ve dolgundu. Olgu 1’de dalak dış görünüm ve kesitlerinde hafif solukluk , pankreasta küçülme ve kesitlerinde soluk görünüm mevcuttu. Diğer olgularda dalak ve pankreasta özellik yoktu. Böbrek kesitlerinde olgu 1 ve 2’de solukluk , 4 ve 5’de ise hiperemi mevcuttu. Mide de atrofik görünüm , plilerinde ileri derecede silinmeyle birlikte yaygın veya lokalize submukozal kanamalar olguların tümünde mevcuttu. Barsaklarda tümünde yer yer fekaloid görünümlü gaita mevcuttu. Olgu 2’de inen kolonda , 4’de sigmoid kolonda , 6’da ise yaygın olan submukozal kanamalar gözleniyordu.  
Göğüs ve batın cilt altı yağ dokusunda belirgin azalma mevcuttu (sırasıyla; 0.560.32 ve 1.900.53 cm). Olgu 2 ve 3’de ölçülen skapular , gluteal ve uyluk cilt altı yağ dokuları da azalmıştı (sırasıyla; 0.2 cm , 2 cm ve 0.7 cm). 
HİSTOPATOLOJİ:
Beyin dokusu örneklerinin lokalizasyonu belirtilmemiş ve örnekleme az yapılmıştır. Mevcut örneklerde kortikal alanda iskemik değişiklikler ve nöronlarda vakuoler dejenerasyon , beyaz cevherde ise mikroglial proliferasyon ve hafif derecede astrosit üreyişi (olgu 5) saptanmıştır. Makroskopisinde pons etrafında kanama olduğu belirtilen   6 no’lu olgunun periventriküler histolojik preparatında intraparankimal peteşiyal kanama mevcuttu (Resim 9). Bu olgunun gri cevherden alınmış olan örneklerinde nöronlarda iskemik değişiklikler , nöron ve damar çevrelerinde ödem ve hafif satellitosis saptanmıştır (Resim 5 ve 6). Beyaz cevherden alınmış örneklerde ise myelin hasarı ile birlikte nöropilde vakuoler dejenerasyon saptanmıştır (Resim 7 ve 8).
Akciğerlerin değerlendirmesinde dört olguda lobüler pnömoni saptanmış (olgu: 1 ,4 ,5 ,6) , altı no’lu olguda lobüler pnömoniye irinli bronşit ve bronşiolitin de eşlik ettiği gözlenmiştir. Myokard kesitlerinde iki olguda interstisyel fibrozis saptanmıştır (olgu:2 ,3). Karaciğerde , 4 no’lu olguda santral fokal nekroz , 6 no’luda fokal yağlanma ve safra stazı bulguları mevcuttur. Kalın barsağı yeterince değerlendirilebilen bir olguda ise lamina propriyada orta derecede mononükleer hücre artışı gözlenmiştir (olgu 6). 
Yukarıda belirtilen olgular dışındakilerin akciğer , kalp ve karaciğer kesitlerinde hiperemi mevcuttur. Ayrıca kesitler alınmış olan tiroid , pankreas , böbrek , sürrenal , dalak , mide , ince ve kalın barsak , çizgili kas ve yağ dokusunda otoliz , postmortem değişiklikler ve hiperemi görülebilmektedir. 
ORGANLARIN TARTI ve ÖLÇÜMLERİ 
Olguların tümünde beyin , akciğerler , kalp , karaciğer , dalak , böbrekler tartılmıştı. Ayrıca dört olguda sürrenaller , üçünde pankreas , ikisinde tiroid tartılmıştı. Kalp kapak kalınlıkları ve her iki ventrikül cidarı ile göğüs , batın cilt altı yağ dokusu ölçülmüştü. İki olguda ise ek olarak gluteus , baldır ve skapular bölge cilt altı yağ dokusu ölçülmüştür. 
Organların tartıları sonucunda beyin ağırlığında , olgu 6 dışında (1100 gr) azalma saptanmamıştır. Sağ akciğer ağırlığı olguların tümünde artarken , sol akciğer sadece bir olguda artmıştır. Kalp , karaciğer , dalak , böbrek ve sürrenallerin tartısında da tüm olgularda azalma saptanmıştır. Pankreas tartılan üç olgunun tümünde , tiroid ise iki olgunun birinde azalmış ağırlığa sahiptir (Tablo 73).
Tablo 73. Organların tartı ve ölçüm değerleri
Ölçülen organ
 (gr veya cm)	Ölçülen değer                             (OrtSD)	Ortalama normal değerler           
      (erkekler için)	     Normal sınırlar 
     dışındaki olgular        	
Beyin	 1310124.50	1375 gr	1 (olgu no: 6)	
Sağ akciğer	 56090.77	430	6(olgu no:1-6)	
Sol akciğer	 428.3365.24	400	 (olgu no:5 ,6)	
Kalp	 247.5021.85	310	6 (olgu no:1-6)	
Karaciğer	 1191.67115.83	1580	6 (olgu no:1-6)	
Dalak	 95.0018.71	150	6 (olgu no:1-6)	
Böbrek (biri)	118.3319.11	150	6 (olgu no:1-6)	
Sürrenal (biri)	 4.851.21	12	6 (olgu no:1-6)	
Pankreas*	 51.8716.25	100	3 (olgu no:2 ,4 ,5)	
Tiroid**	28.459.12	35	1 (olgu no:2)	
..
Sol ventrikül cidarı	1.380.34	0.2-0.3	5 (olgu no:1 ,3 ,4 ,5 ,6)	
Sağ ventrikül cidarı	0.230.05	0.7-0.9	NSİ	
Aorta genişliği	6.620.58	7	4 (olgu no:1 ,2 ,4 ,6)	
Pulmonalis genişliği	7.422.29	8	5 (olgu no:1 ,2 ,3 ,4 ,5)	
Mitral genişliği	9.422.06	10.5	4 (olgu no:1 ,2 ,4 ,6)	
Trikuspid genişliği	11.831.83	12	3 (olgu no:1 ,4 ,6)	
..
* Üç olguda tartılmıştır , ** İki olguda tartılmıştır
SONUÇ
Adli Tıp Kurumu otopsi raporlarında ölümün açlık grevi ve komplikasyonlarına bağlı geliştiği yorumlanmıştır. Tekrarladığımız histopatolojik değerlendirme ışığında üç olguda saptanan lobüler pnömoninin başlıca ölüm nedeni olabileceği açıktır (olgu:1 ,4 ,5). Olgu 2 ve 3’de saptanan akciğer ödemi ölüm sebebi olarak düşünülmüştür. Sadece 6 no’lu olguda lobuler pnömoni saptanmasına rağmen beyin sapındaki periventriküler intraparankimal kanama , ölümün WA komasına bağlı geliştiğini de düşündürebilir kanısındayız.