Arzın yarattığı talep
Bir Döner Sermaye Sorunu
Dr. İlker Belek

Arzın yarattığı talebin anlamı
Sağlık hizmetlerinin piyasa koşullarına bırakılamayacağı ve mutlaka devletin denetiminde olması gerektiği genel kabul gören bir yaklaşımdır. Bunun birkaç nedeni vardır. Dışsallık, sağlık bilgisinin monopol niteliği, piyasa belirsizliği gibi etkenlerin yanı sıra, piyasa koşullarında, sağlık hizmetine olan talebin arz tarafından uyarılması ve hatta yaratılması bu nedenlerden birisidir.
Sağlık sisteminde, hizmete talebin arz tarafından belirlenmesi, hizmeti üretenlerin, bir başka ifade ile sağlık kurumlarının ve bireysel sağlık hizmeti üreticilerinin (daha çok da hekimlerin), ilaç söz konusu edildiğinde ilaç tekellerinin, piyasa ilişkilerini kullanarak gereksiz talep yaratmalarını, sonuçta sağlık hizmeti kullanımını gereksiz biçimde körüklemelerini anlatmak için kullanılan bir kavramdır.
Sağlık hizmetlerinin arz yönlü maniple edilmesini olanaklı kılan en önemli neden, sağlık hizmeti kullanımına, diğer metaların aksine, "tüketici"nin değil, hizmeti üretenin karar vermesidir. Burada, arz tarafından uyarılan talebin konusu olan hizmet tedavi edici hizmetlerdir.
Piyasanın sağlık talebi yaratmadaki etkisi
Piyasada sağlık talebinin arz tarafından maniple edilmesinin, artırılmasının, yaratılmasının arkasındaki temel güdü, gereksiz yere talebi yaratılan, kullandırılan hizmetin, o hizmeti üretene para kazandıran özelliğidir. Arz tarafından maniple edilen hizmet türünün tedavi edici hizmetler, özellikle de yüksek teknoloji ve ilaç kullanan tedavi edici hizmetler olmasının nedeni, tedavi edici hizmetlerin üreticiye yüksek oranda para kazandırma potansiyelidir.
Piyasa ortamında, üretimi gerçekleştiren aktörler, daha çok para kazanabilmek için, sağlık hizmetini kullananların (piyasanın diliyle "tüketiciler"in) sağlık bilgisine uzaklıklarından da yararlanarak, hatta bu uzaklığı kullanarak hangi hizmet türünün, ne kadar, hangi koşullarda kullanılacağına kendileri karar verirler. Üreticiler arasındaki rekabet bu vahşi oyunu daha da acımasız biçimde ortaya çıkarır.
Arzın yarattığı talebin sağlık sistemi üzerindeki etkileri
Talebin, piyasa koşulları içinde arz tarafından yaratılmasının sonucu, gereksinimlerle örtüşmeyen sağlık hizmeti kullanım eğiliminin ortaya çıkması, yaratılması, sağlık harcamalarının gereksiz artışı, sağlık harcamaları içinde tedavi edici sağlık harcamalarının payının büyümesi, bu sonuncu noktayla ilişkili olarak sağlık sektörünün verimliliğinin azalmasıdır. Çünkü, verimlilik eldeki kaynakların en iyi şekilde kullanılarak, en az harcamayla en iyi sağlık sonucunun elde edilmesidir. Aynı kaynakla en iyi sağlık sonucunu yaratan hizmet türü ise koruyucu sağlık hizmetleridir. Türkiye gibi ülkelerde harcama yapısı ile sağlık çıktısı arasındaki bu ilişki daha da belirgindir.
Döner sermayenin yaratacağı talebin etkileri
Türkiye'de yürürlüğe sokulmakta olan döner sermaye modelinin yukarıda özetlenen olumsuz sonuçlarla ilişkisi, bu modelin bazı yapısal özelliklerinden kaynaklanacaktır. Öncelikle, döner sermaye yasası birinci basamak tedavi edici sağlık hizmetlerinden para alınmasını öngörmektedir. İkinci olarak ise sağlık emekçilerinin ücretini döner sermaye geliriyle ilişkilendirmektedir. Döner sermaye gelirindeki artışın, orantılı biçimde sağlık emekçisinin ücretine yansıyacak olması, birinci basamakta sağlık hizmeti üreticisi olan sağlık personelini (özellikle hekimleri) arz yönlü talep yaratmaya motive edecek son derece önemli bir noktadır.
Yukarıda kısaca anılan risk, 1990'lı yıllarda Çin sağlık sisteminde ortaya çıkmıştı. Çin'deki kapitalizasyon sürecine bağlı olarak sosyal güvenlik sistemi dağıtılmış, özellikle periferdeki sağlık kurumlarının kamu fonlarıyla desteklenmesi kısıtlanmış ve sağlık kurumları, personel ücretlerinin bir kısmını da karşılayacak kendi fonlarını oluşturmaya yöneltilmişti. Uygulamanın sonucu sağlık kurumlarının gelir getirici her tür hizmet ve teknolojiyi sınır tanımaz biçimde kullanmaya başlamaları oldu. Birinci basamak sağlık kurumlarında özellikle ultrasonografi cihazlarının, gereksiz laboratuvar tetkiklerinin, orta ölçekli hastanelerde ise bilgisayarlı tomografinin kullanımı ileri derecede arttı.
Daha şimdiden Türkiye'deki gelişmeler de buna benzer bir tablonun ortaya çıkacağını göstermektedir. Döner sermaye modeli henüz uygulamaya bile geçilmemişken, sağlık ocaklarının ellerindeki dernek gelirlerini çeşitli teknoloji ürünlerine (laboratuvar cihazları, ultrasonografi cihazları biçiminde) yatırdıklarını, AÇS Merkezleri'ne radyoloji uzmanlarının tayin edildiğini görüyoruz. Önemli olan nokta bu tercihlerin hiç birisinin bilimsel bir gereksinim analizi üzerine oturtulmamış olmalarıdır. Tek kaygı gelirin artırılmasıdır. Bu gidişle, birinci basamak sağlık kurumlarının koruyucu hizmetlere yönelik ilgilerinin iyiden iyiye azalması kaçınılmaz olacaktır.
Döner sermaye bir özelleştirme uygulamasıdır. Türkiye, kaynaklarını birkaç sermaye grubuna, savaş teknolojisine aktarırken sosyal sektörlerini daraltmakta, ortadaki boşluk da "tüketici" olarak görülenlere yüklenen yeni tür vergilerle doldurulmaya çalışılmaktadır. Bütün bunların ötesinde döner sermaye modeli halk sağlığı açısından kaynakların son derece aptalca kullanıldığı bir tercihtir.
Ne yapılmalı?
Bu karmaşanın çözümü, şüphesiz, ancak merkezi politikalarla olanaklı olabilir. Sağlık hizmetlerinin finansmanının eşitlikçi bir vergi sistemi ile karşılanması; sağlık hizmetinin kamu tarafından sunulması; özelleştirmeye aktarılan kaynakların kamu kurumlarına, kamu yatırımlarına yönlendirilmesi; sosyal sektörlere kaynak yaratmak için ekonominin genelinde kamulaştırma, bu merkeziyetçi politikanın temel taşları olacaktır. Aksi taktirde, ne sağlıktaki finansman sıkıntısına, ne de hekimlerin gelir sorununa çözüm üretmek olanaklı olabilir. Bütün bunların Türkiye'nin makro siyasal tercihlerinde önemli değişiklikleri gerektirdiği açıktır. Bu büyük gereksinim, sağlık emekçilerinde moral bozukluğu değil, değiştirme heyecanı yarattığı ölçüde hep birlikte yol alabiliriz.
İçinde bulunduğumuz bu ortamda, hekimlerden kamucu sağlık sistemi mücadelesi veren örgütlerine, TTB'ye, destek vermelerini; "para getirecek" tercihlerin arayışı içinde olmamalarını; tanı ve tedavi süreçlerinde hastalarının tıbbi gereksinimlerinin dışında herhangi bir ölçütü dikkate almamalarını; kullanılacak laboratuvar ve teknolojinin, içinde bulunulan sağlık ocağı koşullarında hastanın sorununa ne derecede çözüm getireceği dışında bir uygulama standardını kabul etmemelerini; koruyucu sağlık hizmetlerini öncelemelerini ve sosyal güvencesi olmayan hastalarından ne olursa olsun para almamalarını beklemek hakkımız olmalıdır.
TTB ise önümüzdeki dönemde kamucu sağlık sistemi anlayışını ifade etmek bakımından özel bir uğraş içine girmeye ve teknoloji kullanımının standartlaştırılması, teknoloji kullanımında birinci ve diğer basamaklar arasında koordinasyon sağlanması için Sağlık Bakanlığı üzerinde baskı oluşturmaya hazırlanmalıdır.