Küba'da Tıp: yeni bir bakış açısı

Christian Ramers, California Üniversitesi San Diego Tıp Fakültesi 2. sınıf öğrencisi.
(West Journal Medicine:2001; 175:129-130'dan kısaltarak çeviri.)
"Öyle bir toplum düşünün ki, her vatandaşın sağlık hakkı devletin sorumluluğunda. Düşünün ki doktorunuzu istediğiniz sıklıkta  para ödemeden görebiliyorsunuz. Düşünün ki tek bir elden bakım ve koruyucu tıp hizmetleri her köşe başındaki hekimlerce yürütülebiliyor".
Bu sistemi bulmak için Florida sahillerinin 90 mil güneyindeki  Küba'ya bakmak yeterlidir. Geçtiğimiz yaz, MEDICC (Küba ile Tıp Eğitiminde İşbirliği) katılımcısı olarak beş haftalık bir süre ile Küba sağlık sistemi içerisi nde çalışma şansına eriştim.
MEDICC programı didaktik ders vermenin yanı sıra, öğretmenle (bu öğretmenler sistemin gerçek kahramanları olup 1. basamak doktorlar ya da "medico de familia" adı verilen kişilerdi) toplantıları içermekteydi.
3. Dünya'da çağdışı, komünist bürokrasi içinde sınırlanmış bir sağlık sistemi bulmayı beklerken, onun yerine  etkin, halka (topluma) dayalı, koruyucu tıbbı temel alan  alt yapıda bir sistemle karşılaştım.
ABD tarafından ticari ambargo uygulanmasına, onyıllar boyunca ekonomik izolasyona ve Sovvetler Birliği'nin çökmesine rağmen sistemin esnekliği beni şaşırttı. Kübalı halk sağlığı çalışanlarını halk kliniklerinde izlerken, günlük yaşamda,  kıt kaynaklarla pratik tıp uygulamasının nasıl gerçekleştirildiğine tanık oldum. Küba aynı zamanda, halk sağlığı üzerinde uluslararası politikanın anlaşılması zor etkisini gösteren doğal bir deneyimdir.
Apolitik bir gözle, Küba sisteminin avantajları anlaşılabilir. Vatandaşların sağlık hizmetlerine ulaşması ve birinci basamakta kaynakları arzu ettiği sıklıkla kullanması garanti altındadır. Bu aynı zamanda konsültanların yakın işbirliği ile gerçekleştirilebilmektedir. Tüm Küba'da toplam yaklaşık 20.000 birinci basamak merkezi olup (her kasaba, şehir ve köye dağılmış) bunlar iki katlı yapılardır. Bu binaların üst katları doktorların oturma yeri (lojmanı)  olup alt katta ise halk klinikleri bulunmaktadır. Yukarda bahsedilen konsültanlığı 56.000 doktor yerine getirmektedir ve her biri yaklaşık 150 aileden sorumludur. Bu  konsültanlar hekimlik yaptıkları yani çalıştıkları toplum içinde büyüyen, komşularının yaşam koşullarını bilen ve bakımlarını yaptıkları ailelerle tanışık olan bir hekim özelliğindedir.
Bumodel  1960'da ilk uygulanmaya başlandığında gücü farkedilmiş ve Küba hükümeti tarafından sistemin adanın her şehri ve kasabasına yaygınlaştırması kararı alınmış ve başarıyla uygulanmıştır.
Kısa sürede hastalara sunulan konsültan modelinin birçok alanda yararı olduğunu farkettim. Hekimlerin de bu işin halk sağlığının bir parçası olduğunu farkederek bu alanda yeralmaktan ve bu işi yapmaktan hoşlandıklarını gördüm. Sağlık hizmetine başvurmak  isteyenler yarım milden daha kısa bir yürüyüş mesafesinde yerleşen konsültanlara ulaşabilme kolaylığına sahip olup, eğer konsültan kapalı veya uygun değil ise neredeyse 5 blok sonra yeni bir kliniğe kolayca ulaşabilirler. Halk için sağlık hizmetine ulaşmanın bu kadar kolay  olması halkın en memnun olduğu yandı. Çalıştığım yer olan "Pinar del Rio"da hastalara ait bilgiler ellerine çıkartılarak hekime başvurabiliyorlar ve kaç defa görüldüklerine hiç bakılmaksızın sıklıklarını kendi istedikleri süreye göre ayarlayarak tüm sorularına cevap alıncaya kadar doktorlarla kalabiliyorlar. Sağlık hizmetinin bütünüyle Küba hükümeti tarafından üstlenilmiş olması nedeniyle sağlık bakımının iki haftada bir defa olma zorunluğu, fatura, sigorta, servis vb. zorunlulukların olmaması beni çok şaşırttı.
Benim birlikte çalıştığım doktorun mesaisi tamamlandığında, üst kattaki dinlenme alanında istirahate çekildiğinde bu "işini" tümden bitirdiği anlamına gelmemekteydi. Bu saatten sonra artık bir "komşu" olarak sağlık hizmeti sunuyordu. Çünkü kendi toplumundan bir kişi kendisini ziyaret ederek diabeti konusunda ya da ilaçla ile ilgili vb. konularda meyva kokteyli (batito adıyla anılan) eşliğinde günün dedikodularını paylaşarak laflayabilmektedirler.
Hekim topluluk içinde sabit ve güvenilir bir etkiye sahiptir. Yalnızca birebir görüşülebilen bir "komşu hekim", sağlık yöneticisi, acil durumlarda ilk başvurulan kişi ve aynı zamanda toplum yararına olan her tür sağlıkla ilgili aktivitelerden sorumluluğu olan bir role de sahiptir.
Haftada iki gün öğleden sonra, birlikte çalıştığım doktorla yürüyerek ev ziyaretleri yapılıyordu. Bu ev vizitleri 19. yüzyıldaki Amerika "ev çağrıları"na benzememekte, çünkü bu ev vizitlerinin gerçek amacı, tıp eğitimi ve sağlıkla ilgili bilgiler vermekti. Örnek verecek olursak, sigara içilmemesi gerektiği, yağlı diyetlerin kardiyovasküler hastalıklara yolaçtığına dair bilgilendirmeler, anne sütünün yararları, kendi sağlığı ile birlikte toplum sağlığını ilgilendiren diğer konularda aile halkını bilgilendirmek vb. Bu işlem "terrenos" adıyla anılmakta ve her danışmanlık merkezine dönüşte aile viziti yapıldığına dair bilgi formu doldurulmaktadır. Hekimin daha sonra bana anlattığına göre toplumdaki risk faktörlerini tanımlamak ve bir hastalık vb. ortaya çıkmadan önlem almak açısından bu ziyaretler çok önemli bir sorumluluk taşımaktaydı.
Zayıf bir ekonomiye sahip olarak "medico de familia"nın nasıl bu kadar iyi işleyebildiği konusunda şaşkınlığa düştüm. Ancak Küba hükümetinin kaynaklarının büyük bir kısmını birinci basamak sağlık hizmetlerinin yapılandırılmasına, altyapı, koruyucu tıp etkinlikleri, immünizasyon gibi koruyucu hizmetlere, anne ve bebek sağlığına büyük paralar ayırdığını gözledim. Bize ders veren hocalarımız gururla ve heyecanla Küba'nın etkileyici yaşam  istatistiklerini anlatırken bebek ölüm oranlarının yalnızca binde 7.1, kadınlarda beklenen yaşam süresinin 78, erkeklerde 73 yaş olduğunu aktardılar. Bu rakamlar Küba'nın, Latin Amerika'nın diğer ülkelerinden çok daha iyi olduğunu göstermekte ve hatta pek çok gelişmiş toplum rakamlarıyla karşılaştırılabilir nitelikte olduğunu açıkca göstermekteydi. Dünya Sağlığı için Amerika Birliği'nin 1997 yılındaki raporlarında Washington Bölgesi'ndeki bebek mortalite oranlarının Küba'dakinin yarısı kadar olduğu belirtilmekteydi. Her iki toplumun sağlık çıktıları açısından karşılaştırılması (özellikle ideolojik temel açısından belirgin farklılık nedeniyle) zor olmakla birlikte Küba'nın yaşam istatistiklerinin belirgin üstünlüğü koruyucu tıp yaklaşımının öncelenmesine bağlıdır.
Küba onyıllardır yaşadığı ciddi ekonomik sıkıntılara karşın sağlıklı bir toplum inşa edebilmiştir. Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birliği'nin 1990'da çökmesiyle birlikte Küba ekonomisi bir gecede neredeyse %50 çökmüştür. Daha önce şeker kamışı ve petrol ile Rusya'ya ihracaat yapan Küba kendi başına kaldı. Ancak 1990'dan 1998'e kadar biyoteknoloji endüstrisini geliştirerek 100 milyon dolar ihracat geliri elde etti. Özellikle son zamanlarda bitkilerle ilgili çalışmalar da devam etmektedir. 1960 yılında başkan Eisenhower tarafından başlatılan ticari ambargo  Fidel Castro'nun Küba'nın sosyalist bir ülke olduğunu deklare etmesiyle birlikte Amerikan Hükümeti'nin çok ciddi bir diplomatik ilişki ve ağır ekonomik abluka uygulamasına dönüşmüş ve bu devam etmiştir. Artan şiddetteki ekonomik ambargonun Küba sağlık sistemine etkileri beklenildiği gibi olmamıştır. İlaçlarda, biyomedikal bilgilenmede, ekipmanda bazı destek araç ve gereçlerindeki kısıtlamaya karşın devlet nefroloji enstitüsünü gördüğümde şaşırdım. Çok büyük bir bilgisayarlı tomografik ünitenin değişik ülkelerin değişik aletlerinden montajıyla elde edildiğini gördüm. Havana'daki bir başka hastanede iki kadının kullanılmış lastik eldivenleri yeniden kullanıma sokmak için dezenfekte ettiklerini farkettiğimde şok oldum. Daha sonra aynı hastanede bize rehberlik eden doktorların bazı hastalara yatışları boyunca tüm kanlarını aynı enjektörle alma konusunda izin vermeleri halinde fazla enjektör kullanımının önlendiğini gördüm.
Küba sağlık sisteminin tıp felsefesi, ekonomik politika ve ideolojinin kesişme noktalarına oturduğunu farkettim. Küba'daki sağlık sistemi birinci basamağa ve koruyucu hekimliğe yatırım yapmaktadır. Ekonomik izolasyona bağlı olarak kaynakların kısıtlanmasına karşın, doğru politika üzerine oturtulmuş ve halk desteği almış yatırımların ne kadar etkili olduğunu farkettim. Kübalı doktorların inanılmaz destekleyici yaklaşımları (ki bu yaklaşımlarda paraya önem vermeme, zamanı aşan çalışma aktiviteleri ve toplum sağlığı ile ilgili özverili çalışmaları) gerçekten beni çok etkiledi.
Küba'lı hastalar ve doktorların finans konularında birbirlerini destekleyen tutumları, enerjilerini, zamanlarını ve beklentilerini çakıştırarak bu sistemi oturtmaya ne kadar önemli katkıları olduğunu izledim. Küba deneyimi yeni bir perspektif sunmaktadır.