|
Sağlık çalışanlarının ücretlerinde 1980'li yıllardan itibaren ortaya çıkan düşme eğilimi ve sendikalar ile TTB'nin bu olgu üzerine geliştirdikleri insanca yaşam talepleri Sağlık Bakanlığı'nı konuyla ilgili bir şeyler yapma noktasına getirdi. En son olarak, TTB'nin geçtiğimiz birkaç ay boyunca yürüttüğü özlük hakları etkinlikleri bu yazının konusu olan döner sermaye gelişmesini uyaran son nokta oldu. Sağlık Bakanı Osman Durmuş iş başına geldiğinden beri özellikle hekim ücretlerinin artırılması gerektiğini söylüyor, ancak hükümeti bu konuda ikna etmeyi başaramadığını belirtiyordu. Döner sermaye tercihi ile, hükümet içindeki bu "anlaşmazlık" nihayet bir çözüme kavuşturulmuş oldu.
Döner Sermaye Nasıl Uygulanacak?
Hastanelerdeki döner sermayeyi yeniden düzenleyen ve birinci basamak sağlık kurumlarını da döner sermaye kapsamına alan yasa 23 Ocak 2001 tarihinde Resmi Gazete'de yayınlanarak yürürlüğe girdi. Yasaya göre o birimde görevli yardımcı hizmetler ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil personele yıllık toplam ücretlerinin %80'ine, diğer personele ise %100'üne kadar döner sermaye gelirlerinden ek ödeme yapılabilecek. Ancak bu ödemenin toplamı döner sermaye gelirinin %50'sini geçemeyecek. Koruyucu sağlık hizmetleri için döner sermaye adına para talep edilemeyecek.
Döner Sermaye Nedir?
Döner sermaye sağlık hizmeti finansmanında parasal kaynakların akışında kullanılan kurumsal düzenlemelerden birisidir. Sağlık kurumları bu düzenleme ile kendi dışlarındaki kamu ya da özel nitelikli finansör kurumlarla (SSK, özel sigorta şirketleri gibi) ve sağlık hizmeti kullanan hastalarla mali ilişki içine girerler ve sundukları hizmetin karşılığını, kendilerine bağlı bireyler adına hizmet satın alan kurumlardan ya da sosyal güvencesi olmayan bireylerden doğrudan alırlar. Finansman cepten ödemelere dayandığı ölçüde döner sermaye modeli özelleştirmeci bir girişim niteliği gösterir. Yasayla gerçekleştirilen düzenleme de böyle bir yapı göstermektedir.
Türkiye'de Sağlıkta Finansman Sorunu:Ücret Sıkıntısının Arka Planı
Türkiye'de gerçekleştirilen yıllık toplam sağlık harcaması miktarı (her tür hizmet ve özel, resmi bütün kurumların harcamaları dahil edilmek üzere) yaklaşık 7 milyar dolardır. Kişi başına değerlendirildiğinde rakam yıllık 108 dolar olmaktadır. Kişi başı yıllık sağlık harcaması 1980'lerin başında 60 dolar seviyesinden buralara gelmişse de, 1990'lar boyunca 100 dolar seviyesinde takılmış, 1994 yılında ise 77 dolara keskin bir düşüş gerçekleşmiştir. Oysa yıllık kişi başı sağlık harcaması Yunanistan'da 700, İngiltere'de 1400 ve Türkiye'nin de içinde bulunduğu OECD ülkeleri ortalaması 1800 dolardır(1, s:76-81; 2, s:36).
Bu veriler Türkiye'nin pek çok ülkeye göre önemli bir finansman sıkıntısı içinde olduğunu ve bu sıkıntının (1994'teki gibi) ekonomik kriz dönemlerinde daha da belirginleşme eğilimi gösterdiğini kanıtlamaktadır.
Finansmanla ilgili önemli bir diğer veri, hizmeti finanse etmenin yanı sıra personel istihdamı da gerçekleştiren Sağlık Bakanlığı, SSK kurumlarında toplam harcamaların %80'den fazlasının ücretlere gitmesidir. Kısacası büyük finansör kurumların fonlarının neredeyse tamamı ücret olarak harcanmakta ve buna rağmen bugün ücret sıkıntısı olarak tanımlanan tablo ortaya çıkmaktadır. Bu verilerden şöyle bir sonuca ulaşılabilir:Ücret sıkıntısının aşılabilmesi için Türkiye sağlık sektöründe dönen toplam paranın ve dolayısıyla kişi başı sağlık harcamasının artırılması gerekmektedir. Şimdiki sağlık harcaması düzeyiyle personele bundan daha fazla ücret ödenemez.
Sağlık İçin Parasal Kaynak Yaratmanın En İyi Yolu Nedir?
Yukarıda Türkiye'de ücret sorununu çözmek açısından sağlık alanına ek kaynak aktarmanın gerekliliği saptanmıştır. Bunun üç yolu vardır:Vergilerle beslenen genel bütçe, primlerle beslenen sigorta fonu (SSK) ve ne isim altında olursa olsun her tür cepten ödemeler.(3) Bunların içinde en verimlisi (en az harcamayla en iyi toplumsal sağlık düzeyi elde etmek anlamında) ve eşitlikçisi (kapsam dahilindeki grupların hizmete gereksinimleri kadar ulaşmaları ve kaynak havuzuna gelirleriyle orantılı katkıda bulunmaları anlamında) vergilerle beslenen genel bütçedir. Karşı kutupta ise özel sistem ya da cepten harcamalar ve özel sigortacılık yer alır(4, s:3-5).
Her tür cepten ödeme, gücü az olanların hizmet kullanımını azaltır. (5, s:7) Konunun bu yönü halk sağlığını ilgilendiriyor gibi görünse de, hizmet kullanımındaki azalmanın daha uzun vadede cepten ödemelerle beslenen kurumların mali dengesini de bozacağını gözönünde tutmak gerekir. Kısacası, döner sermaye sistemi, sosyal güvencesizlerin ve yoksulların cepten ödemelerine dayandığı ölçüde en azından orta erimde yeni sıkıntılara gebe demektir. Bu nedenlerle sağlık için kaynak yaratmanın en iyi yolu kamusal nitelikli fonlar oluşturmak, finansmanda bunları kullanmak ve hizmeti kullanım anındaki ödemeleri (katkı paylarını) devre dışı bırakmaktır.
Döner Sermaye Finansman Sorununu Çözer mi, Ücretler Yükselir mi?
Bir önceki soruya verilen yanıt kaynak toplamanın en iyi yöntemi konusuna açıklık getiriyordu. Ancak her şeyden önce elde sağlık için harcanacak para olmalıdır. Para toplamada tercih edilen yöntem toplanacak para miktarını artırmaya yaramaz. Sağlık için harcanan paranın miktarını belirleyen unsurlar ülke ekonomisinin (Türkiye'de kişi başına 3000, ABD'de yaklaşık 40 bin dolar ile ifade olan) gücü ile, ülkenin hangi sektörlere öncelik vereceğiyle ilişkili politik tercihleridir. (6, s:3) Eğer ülkenin ekonomisi zayıf ve politik ajandasında da sağlığın yeri arkalardaysa, kullandığınız yöntem ne olursa olsun, sağlığa ayırabileceğiniz para miktarı belli bir düzeyi aşamaz.
Bu gerçek ışığında Türkiye'de uyulamaya konulan döner sermaye sisteminin kaynak sorununa ve ücretlere etkisi konusunda neler söylenebilir? Yapılmaya çalışılan önemli oranda, ağzı sağlık sektörüne açılacak yeni bir para akışı kanalı yaratmak değil, mevcut havuzdan Bakanlık olarak daha fazla pay talep etmektir. Nitekim Sağlık Bakanlığı kamu sosyal güvenlik kurumlarına sunduğu birinci basamak tedavi edici izmetleri paralılaştırmaya yönelmektedir. Bunun toplam ve kişi başına sağlık harcaması düzeyini artırması beklenemez. Yalnızca, şimdiye dek sağlık ocaklarındaki hizmetten parasız yararlanan yoksul ve sosyal güvencesizlerden hizmet karşılığı para alınmaya başlanacak olması, sektörün toplam para havuzunu genişletici potansiyele sahiptir.Ancak bu gibi gruplardan para almanın belli bir sınırı vardır ve daha da önemlisi bu uygulamaya, onların sağlık hizmeti kullanımlarını azaltacak bir politika olarak bakılmalıdır. Dolayısıyla, döner sermaye yasasının mevcut 7 milyar dolarlık havuzu daha fazla oranda Sağlık Bakanlığı'na yönlendiren bir vana olarak değerlendirilmesi uygun olacaktır.
Sağlık ocaklarındaki yıllık poliklinik sayısı 40 milyon civarındadır(7, s:74) Her poliklinik için ortalama 2 milyon TL (yaklaşık 3 dolar) para alındığında, Bakanlığın birinci basamakta elde edeceği yıllık döner sermaye geliri 120 milyon dolar olacaktır. Bakanlık bütçesinin %6'sına denk gelen bu paranın finansman sorununu çözemeyeceği açıktır.
Yasa gereği 120 milyon doların %50'sinin (60 milyon dolar), birinci basamak sağlık kurumlarında çalışan 15 bin pratisyen hekimin de içinde olduğu 60 bin sağlık personeline (7, s:41) eşit dağıtılmasıyla sağlanacak ek hekim geliri yıllık (60 milyon / 60 bin) 1000, aylık 80 dolar, 60 milyon doların yarısının hekimlere dağıtılması halinde ise ücret artışı yıllık (30 milyon/15 bin) 2000, aylık 160 dolar olur.
Yukarıdaki hesaplamada ödeme gücü olmayanlardan da para alındığı unutulmamalıdır. Hanelerine giren aylık gelirleri 350 doların altında olup, düşük gelirliler olarak sınıflanan ve Türkiye nüfusunun %30'unu oluşturan (ki bu oran yaklaşık sağılk güvencesi olmayan nüfusa denk gelmektedir) gruptan (8), sağlık ocaklarını kullananlar içindeki oranlarının da bu kadar olduğunu varsayarak, para alınamayacağı düşünülürse yukarıdaki ek ücretin düzeyini %30 daha azaltmak gerekecektir. O halde bir hekim için döner sermayenin ek getirisi 40 ile 100 dolar arasında olacaktır(şüphesiz hesaplamayı herkes kendi standartlarıyla yapabilir. Bakanlığın, örneğin muayene ücretleri ve gelirin personel arasında ne şekilde bölüştürüleceği konularında, hangi standartları düşündüğüyse henüz açıklanmış değildir).
Döner Sermaye Modeli Süreklilik Gösterebilir mi?
Bu sorunun yanıtı sistemin parasal açıdan üzerine oturtulacağı grup ve kurumların mali güçleriyle ilişkilidir. Sağlık ocağı hizmetlerini kullananlar içindeki sosyal güvencesizlerin önemli oranda sağlık hizmeti için ödeme gücü olmayanlardan oluştuğu varsayılırsa, sistemin esas olarak mevcut sosyal güvenlik kurumlarından para toplama mantığına dayandığı anlaşılır. Sosyal güvencesizlerden para toplamak ise bu grubun hizmet kullanımını zaman içinde azaltmak anlamına gelecek ve bu olgu sistemin sürekliliği açısından tehdit oluşturacaktır.
Bu anlamda Sağlık Bakanlığı'nı düşünerek hazırlanmış olan yasanın, zaten mali bunalımda olan kamu sosyal güvenlik fonları açısından yeni bir maliyet unsuru olarak etki göstereceği ve muhasebelerini sarsacağı açıktır. Örneğin SSK'da hastalık sigortası için gelir/gider oranı ancak 1'dir(1996'da 0.97, 1997'de 1.04) ve hastalık sigortası denge halindedir. (9, s:29-30) Sürekli artan sigortalı sayısıyla birlikte, birinci basamak sağlık hizmetlerinin paralılaştırılması dengeyi negatife çevirecek etki gösterecektir. Bu da, ilk elde rahatlamış gibi görünen (toplam bütçesinin %5'i kadar bir rahatlama) Sağlık Bakanlığı'nın orta erimdeki sıkıntısı olacaktır. Öyle ki, Sağlık Bakanlığı açısından rahatlama ne kadar büyükse, sosyal güvenlik kurumları için sıkıntı ve orta erimde de Sağlık Bakanlığı'nın sıkıntısı o kadar büyük olacak demektir.
O halde süreklilik gösterecek finansman modelinin zaten kıt kaynakları kurumlar arasında yeniden bölüştürmek ya da ödeme gücü olmayanlardan para toplamak yerine, yeni kaynaklara yönelmesi gerekir. Bunun yolu ise gelir dağılımı dengesizliğini de düzeltecek progressif nitelikli bir vergi sistemidir. Aksi takdirde bu kez, sosyal güvenlik kurumlarının, kapsadıkları nüfusa sundukları hizmet paketinin kapsamını daraltmaları kaçınılmaz olacaktır.
Döner Sermayenin Halk Sağlığı, Maliyetler ve Etik Değerler Üzerindeki Olası Etkileri
1-Sistem sosyal güvencesizlerden ve yoksullardan para toplamaya dayandığı ölçüde, bu grupların hizmet kullanımı azalacak, bu da sağlıktaki eşitsizlikleri artıracaktır. Bu nedenle bu türden özelleştirme girişimlerine karşı çıkılmak zorundadır.
2-Döner sermaye sistemi Türkiye sağlık sisteminin toplam maliyetlerini yükseltici, böylece de verimsizliği artırıcı potansiyele sahiptir. Bu bir ölçüde ilk maddedeki saptamayla ilişkilidir. Sağlıktaki eşitsizliklerin artması, toplumsal sağlık düzeyinin beklenenin gerisinde kalmasıyla sonuçlanır. Sektördeki toplam para aynı kalsa bile, toplumsal sağlık düzeyinin dönen paraya göre gerilemesi maliyet artışı ve verimsizlik anlamına gelir.
3-Maliyet artışının bir diğer nedeni; Sağlık Bakanlığı içinde ayrı bir döner sermaye teşkilatının kurulacak olmasıdır. Yasaya göre bu teşkilata 9110 personel alınacaktır. Yeni düzenlemenin kendi maliyetinin ne kadar olacağı ve bunun sistemin toplam maliyetleri üzerinde ne şekilde etki edeceğine ilişkin olarak kamuoyuna yansımış hiçbir hesaplama yoktur.
4-Belki de bütün tartışılanlar içinde en kötü nokta sağlık çalışanlarının sisteme ortaklaştırılmasıdır. Bu ortaklık sağlıkçıları (döner sermayeden alacakları payı artırma güdüsüyle) sistemin gelirini yükseltme yönünde motive eder, bu da gereksiz tetkik ve tedavi kullanımını uyaracak olursa (böyle bir olasılık en azından teorik olarak vardır) hem toplam maliyetler bir de bu mekanizmayla artıp, verimlilik azalacak, hem de mesleki etik değerler alanında olumsuz etkileri olacak bir süreç başlayacak demektir.
5-Döner sermaye gelirlerinin personel arasında eşitsiz dağıtılması, birinci basamakta zaten olmayan ekip ruhunu zedeleyecektir. Bunun iki etkisinin olması beklenmelidir. Bir yandan sağlık hizmetinin kalitesi (daha da) düşer. Öte yandan sağlık çalışanlarının 10 yılı aşkın süredir yürüttükleri sendikalaşma mücadelesi büyük yara alır. Sendikal mücadele perspektifi, sağlık emekçilerinin, sağlık için kaynak yaratmada halkın sırtına bindirilmesiyle de önemli zarar görür. Bu düzenlemeyle, devletin sağlık çalışanları karşısındaki sorumlu pozisyonundan sıyrıldığını, sağlık çalışanlarının halkla karşı karşıya bırakıldığını görmek gerekir. Bütün bunlar düzenlemelerle, halkın sağlığı ve mesleki etik değerler arasında ilişki kurmaya ve kendileriyle toplum arasındaki ilişkide insancıl bir tutum almaya yöneltmelidir. Hekimler sağlık için daha fazla kaynak, daha fazla ücret talep ederlerken, bunları gerçekleştirmenin halk sağlığıyla uyumlu yollarının bulunduğunu görmek zorundadırlar. Hiçbir koşulda terk edilmeyecek olan ise "herkese eşit, parasız sağlık hizmeti" anlayışıdır.
KAYNAKLAR
1-Tokat M. (1998), Türkiye Sağlık Harcamaları ve Finansmanı:1992-1996, Sağlık Bakanlığı, Ankara.
2-Belek İ., Ermiş H. (1995), Türkiye'de Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri, Toplum ve Hekim Dergisi, Sayı 67:35-43.
3-Saltman RB, Figueras J.(1997), European Heath Care Reform, WHO, Spain.
4-OECD (1995), The Future of Health Care Systems, Paris.
5-WHO (1995), Health Economics-A WHO Perspective.
6-Maarse H.(1993), Strategic Choices in Social Health Insurance, WHO.
7-Sağlık Bakanlığı, Sağlık istatistikleri 1998, Ankara.
8-Ekonomik Forum, 15 ekim 200, Sayı 10.
9-SSK 1997 Faaliyet Raporu, Ankara.
|
|
