|
Sorunun kaynağı tıbbi değil Dr. Çağrı Kalaça
1. Hepimizin anımsayacağı gibi, hekimlik mesleğinin üç temel dayanağı var: a. tıbbi bilgi ve beceriler, b. tıp etiği ve c. hukuk. 2. Açlık grevi ve / veya ölüm orucu söz konusu olduğunda, hangi tıbbi bilgi ve becerilerin gerekli oldugu konusunda bir kuşku bulunmadığı düşünülebilir. Konuyla ilgili uzmanlaşmış hekimler var. Ayrıca her bir hekim, kendi alanı/uzmanlığı ile konuya açıklık getirecek bir katkı sağlayabilir bu konuda. Yani tartışma eğer salt klinik bir tartışma olsa, çözümlenmesi kolay olacaktı. Temel soru şu: Acaba ortaya çıkan tablo, yüzlerce insanın ölüm sınırına yaklaşmakta olmasının kaynağında tıbbi bir sorun mu var? Verilegelen örneklerde oldugu gibi ağır bir depresyon hali? akut psikotik atak? madde bağımlılığı? mikroorganizma kaynaklı bir salgın? Eğer bu soruya"evet" diyebiliyorsak, tartışmayı tıbbi bir perspektiften yapabiliriz. 3. Bana pek öyleymiş, sorunun kaynağında klinik bir mesele varmış gibi gelmiyor. Konunun "medikalizasyonu" kolay, ama tam açıklayıcı değil benim için. 4. Açlık grevi ve ölüm orucu, belki tarihteki en ünlü örneği olan Ghandi'de somutlaşan bir pasif direniş, pasif şiddet uygulaması. Kişisel olarak değerlendirmemi sorarsanız, bir başkasının işkence edilerek öldürülmesi ve benim bunu izlemeye zorlanmam gibi bir etki yaratıyor bende. Belki amaçlanan da bu. Bu nedenle etkili belki de. En azından ben, bu nedenle bireysel olarak çok rahatsızım, kalbim kırılıyor, öfkeyle doluyorum, bu sürecin sona ermesi için, benim küçük dünyamdan bu tür bir gündemin silinmesi için yalvarıyorum. Daha önceleri, Körfez Savaşı sırasında peşmergelerin yürüyerek, mayınlara basarak Saddam'dan kaçıp ülkemize sığınması sırasında, TV'de izlediğimiz görüntüler vicdanımızı o kadar rahatsız etmişti ki, önce TV'yi kapattık eşimle (Sibel'le), sonra ikimiz de gönüllü olup Çukurca'ya gittik belki elimizden birşey gelir diye. Bu kez bunu da yapamıyoruz vicdanımızdaki sızlamayı dindirmek için. O zaman, "Durdurulsun! Müdahale edilip bitirilsin!" diyebilir miyiz? Acaba toplumsal sorunlar, hem de az buz değil çok karmaşık sorunlar, bireysel olarak bizim rahatsızlığımızın giderilmesi çerçevesinde ele alınabilir mi yalnızca? Galiba bundan da tam olarak emin değilim. 5. Burada olan bitenleri, bu eyleme girişenlerin bireysel ya da topluluk olarak iç dinamiklerini dışardan tam olarak bilemiyoruz; örneğin dünya görüşlerini, bu görüşlerinin onların yaşama bakışını ne ölçüde belirlediğini, mücadele ettikleri konuların onların yaşam-ölüm çizgisindeki varoluşlarına yönelik kavrayşlarını nasıl etkilediğini, kendilerini bağlı hissettikleri grupların onların yaşamlarındaki yerini, neyi ne ölçüde belirlediğini tam bilemiyoruz/bilemeyiz. Bu nedenle bireysel olarak bu konuda fikir yürütmekten alıkoyuyorum kendimi. Bunlar psikopat diyemiyorum, bunları birileri zorluyor, yoksa yapmazlardı diyemiyorum. Bunu, diyemediklerimin listesini, uzatmak olanaklı. 6. Peki hiç mi ağzımı açmayacağım? Hepten mi dilsiz kalacağım? Sanmıyorum. Hani Siyaset Meydanında meşhur olan terminolojiyle hepimizin farklı kimlikleri, altkimlikleri var: Örneğin, bu ortak yazışma platformunda hepimiz hekimiz; ayrıca aile hekimiyiz. Başka benzerlik ya da ayrılıklarımız da olabilir. Ben de, hekim ve aile hekimi olmanın ötesinde bir çok pencere açabilirim kimliğime. Ama burada bu ikisine, özellikle de hekimlik kimliğime sadık kalarak tartışmak istiyorum. Hekimlik mesleği açısından, elden geldiğince kendi politik/sosyolojik/ideolojik vb yaklaşımlarımdan sıyrılarak, mesleğin etik-hukuk perspektifleri bakımından temel kavramlarını anarak... 7. En başta konunun "salt" tıbbi olarak alınıp, ona göre tartısılmasındaki eksikliğe dikkat çekmiştim. Bir de "meslek etiği" açısından bakmalı. Anımsanacaktır, tıp etiği dendiğinde klasik olarak 4 temel ilke sıralanır: 1.Özerkliğe saygı ilkesi (kişinin kendi yazgısını belirleme hakkına saygı) 2.Zarar vermeme ilkesi 3.Yararlı olma ilkesi, 4.Adalet/hakkaniyet ilkesi Hani hemen hiç bir durumda, aynı yönü işaret etmeyen, hemen her zaman karmaşık bir değerlendirme ve uzlaşma arayışı gerektiren 4 ilke. Örneğin ameliyat yapmak gereken bir durumu düşünün: yaptığınız değerlendirme aslında bir risk yarar değerlendirmesidir de, siz yararlı olmayı öne koyarak zarar vermeme ilkesini daha geri plana atarsınız. Ama bu her durumda da geçerli değildir. Apendektomi için bir değerlendirme, kalp transplantasyonu için farklı bir değerlendirme gerekir. 8. Konuya dönersek, açlık grevi ya da ölüm orucu konusu, özellikle otonomi/özerkliğe saygı ilkesi açısından önem kazanıyor. Bu noktayı tartışmak gerek: Hekimlik mesleği geleneksel olarak otoriterdir. Buna anımsanacağı gibi "paternalizm" deniyor, "sefkatli, babacan otorite". Kötü anlamda bir otorite degil, tersine, hasta için "en iyi" (best interest) olduğuna inanılan bir girişimin uygulanması konusunda bir otorite. Geleneksel olarak tıbbın, "güven" esasına dayalı tıbbın önemli bir özelliği. Burada doktor, bir babanın çocuğunun iyiliğini düşünerek alacağı tutumun bir benzerini, hastası için alabilir. 9. Ancak, özellikle Ikinci Dünya Savaşından sonra bu yaklaşımda bir değisiklik oldu, köklüce bir değişiklik. Artık hekimlik mesleği içinde, hasta hekim ilişkisi bir anlamda "sözlü sözleşme" (hatta bazı durumlarda "yazılı sözleşme") hukukuna dayandırılıyor. (Hastanelerde ameliyat öncesi üstünkörü alınan "onam/rıza" belgelerini anımsatırım.) Buna göre eşit taraflar arasında bir ilişki söz konusudur, hekim sorumluluğu, hastasını tam olarak "bilgilendirdikten/aydınlattıktan" sonra hastanın kendisi hakkındaki kararı verebilmesini desteklemektir; onun adına karar vermek değil. Işte burası, hekimliğin hukuksal boyutunun bir bölümünü oluşturuyor. ("aydınlatılmış onam / informed consent" kavramını anımsatayım.) Özet olarak söylemek gerekirse, Ikinci Dünya Savaşı sırasında hekimlik otoritesinin nasıl insanlık aleyhine kullanılabildiğine tanıklık etmiş olmak, yeni hukuksal yapı içinde bir bakıma "paternalizm", "özerklik" ile dengelenmeyi getirmiştir. Dünya Hekimler Birliği de bu dönemde kuruldu, bu sürece katkıda bulundu. Insan hakları hukukunundaki gelismeler ile, tıp mevzuatı sürekli olarak bir gelisim içinde - Avrupa ve ABD önde olmak üzere- Yasalar yönetmelikler ayrıntılandırılıyor, karmaşıklaştırılıyor. Ulusötesi sözleşmelerden birine, Avrupa Biyoetik Konvansiyonuna Türkiye de yakınlarda imza attı örneğin. Bu gelişmeler ile hukuksal koruma altına alınıyor böylece. 10. Otonomi konusunda daha ilk bakışta, önemli istisnalar olabileceğini görebiliyoruz (ki söz ettiğim hukuksal belgeler bunları da tanımlamaya ve sınırlandırmaya çalısıyor): Acile bilinci kapalı olarak gelen hasta, ağır bir demans ya da deliryum tablosu içindeki hasta, çocuk hasta, ileri mental retardasyonu olan hasta, ağır bir psikotik bozukluğu olan hasta, vb. Bütün bu olasılıklar bize, hekimin bu yeni hukuksal düzen içinde, yalnızca hastanin kararlarına dayanamayacağı durumlar olabileceğini, bu nedenle buna uygun düzenlemelere gereksinim olduğunu gösteriyor. ABD'de yanılmıyorsam 90'lı yılların başlarında çıkan bir yasa, Patient Self-Determination Act, hastanin bilincini kaybetmeden önce, bilinicini yitirmesi durumunda onun adına kimin karar vermesini istediğini belirlemesine (Living Will) izin veriyor. Örneğin annem diyebiliyor hasta, ya da avukatım, doktorum, gibi. 11. Özerkliğe saygı ilkesinin ve ilişkili hukuksal perspektifin gerekliliklerinin yerine getirilmesinde temel koşullar, "bilgilendirme" ve bu bilgilerin ışığında "onam alma". Peki hastanın durumu bu ikisi için de uygun mu? Ya değilse? Işte bu noktada çok önemli olan bir başka kavram var: Yeterlik (Competency): kendi hakkındaki kararları verebilecek durumda olmak. Eğer hastanın yeterliği tamsa, kuşkusuz kendisi ile ilgili kararları verebilecektir. "Yeterlik", Avrupa'da tıbbi, ABD'de hukuksal bir karardır. Yeterliğin işlevsellik kazandığı iki önemli durum var: Örneğin ayaklarında gangren görünümü olan yaşlı bir kadının önerilen tıbbi girişimi (her iki bacakta dizüstünden amputasyon) reddederse 72 saat içinde öleceği kendisine açıklandığı halde tedaviyi gene de reddedettiğini varsayalım (literatürden bir olgu). Acaba hasta, hastalığın yol açtığı toksik bir tablo, ya da bu tablonun da ağırlaştırdığı ağır demans, ya da depresyon nedeniyle mi tıbbi girişimi reddetmektedir? Eğer öyleyse, hekimin, kimsesi olmayan bu hasta için ve onun adına en doğru olan kararı vermesi, amputasyon kararını uygulaması gerekecektir. Bu durumda da yeterlik karar verme yeterliği olmayan birinin yaşam hakkının korunması için önem kazanmaktadir. Ikinci önemli durum için Guguk kuşu filmini anımsayalım. Marjinal bir kişilik ve yaşam tarzı, genel geçerden farklı bir yaşam anlayışı, kişisel ilişkilerde zor bir dönem... Kendi özel alanında toplumsal değer yargılarına uygun davranmayan biri... Akıl hastası olmadığını, karar verme yeterliğine sahip olduğunu kanıtlamaya çalışan, verilen antipsikotik tedaviyi reddetmesine saygı gösterilmesini isteyen biri... Bu durumda da yeterlik ilkinden farklı olarak karar verme yeterliği olan birinin korunması için önem kazanmaktadır. Tıp ilişkisi içinde, etik ve hukuksal perspektif bakımından, karar verme yeterliği tam çekirdekte yer almaktadır. Ölçmesi son derece zordur ve üzerinde tam bir anlaşma da bulunmamaktadir. 12. Ölüm orucu konusuna dönersem: Dünya Hekimler Birliğinin ilgili deklerasyonunda, ölüm orucuna giren mahkumların, bilincini yitirme aşamasında müdahale edilerek hayata geri döndürülmesi durumunda, yeniden aynı eyleme girişebildikleri, bunun, yeterlik/hekim müdahalesi açısından asansör gibi git-gel (up-down) durumu yarattığı vurgulanıyor. Konu bazı bakımlardan ötanazi, bazı bakımlardan hekim yardımıyla intihar uygulamalarına benzese de, büyük ölçüde ve temel özellikleri nedeniyle bu durumlardan da farklılaşıyor. 13. Bazı sorular: * Bir kişinin uygulanacak tıbbi girişimleri kabul etme ya da reddetme hakkı var mıdır? Karar verme yeterliği ("bilinç" demiyorum) varken? Yokken? * Kişi ölüm orucuna başladığında bilinci yerinde olsa, karar verme yeterliği bulunsa bile, sürecin bir noktasından itibaren ve giderek kötüleşen biçimde bu melekelerini yitirmektedir? Bunun zamanlaması nedir? * Bu zamanlama saptanabilse bile, kişinin açık bir reddi olmasına rağmen, karar verme yeterliğini yitmesini dikkate alıp müdahale edebilir miyiz? * Ölüm orucu sürecinde verilen sıvı-mineral vb. desteğin sağlanmasında hekim rolü var mıdır? Nedir? Ne olmalıdır? * Bu süreçte kimlerin söz hakkı vardır? Ailenin? Arkadaşlarının? Hekimlerin? Polislerin? Adalet Bakanının? * Ölüm orucunda yeterliğin yitirildiği anda yapılacak bir tıbbi girişim için hekim görevlendirilecek olursa, bu müdahaleyi yapmalı mıdır? Bundan kaçınabilir mi? Hekimin bu tür bir müdahaleyi reddetme hakkı var mıdır? * Bu tür bir anlamda bireysel bir anlamda mesleksel ilkeleri ilgilendiren konularda hekim örgütlerinin rolü nedir? Yaptırımı nedir? 14. Umarım kimse, bir müdahale durumunda, bu kararı vermekte tek başına sorumluluk altında kalmaz. Böyle bir durumda kalanların, yaşam kurtarma sorumluluğu ile kişinin kendi yazgısını belirleme hakkı arasında ağır bir ikilem içinde kalacaği açık. Ancak en azından uzaktan tartışırken, yaşama hakkına saygı gereği hayatta tutulması için taraf aldığımız bu insanlar için, görüşleriyle uzaktan yakından bir ortaklık taşımasak da, hiç değilse onur kırıcı tahlillerden uzak dursak diyorum. Bu olanaklı değilse sussak. Bu hekimlik kimliğinin de bir gereği, insan ve aydın olma kimliğinin de. Ben, bu aşırı, inanılmaz derecede aşırı şiddet içeren eylem biçiminden çok rahatsızım. Çok üzülüyorum. Kendim için, bebeğim için, ölüm sınırındakiler için, onların aileleri için, zavallı Bakanlar için, zavallı olmayan Bakanlar için. Soluduğum havada "agoni" ağırlığı istemiyorum. Bununla yavaş yavaş zehirlenmek istemiyorum. Bunu anmak bile istemiyorum. Ancak mesleğim ve bunca yıllık birikimim bana, başka dünya görüşlerine, farklı kültür ve anlayışlara, başka yaşamlara, salt kendi perspektifimden bakmanın beni insan olma hasletlerinin hiç değilse bir kısmından uzaklaştıracağını öğretti. Bütün bu şiddetin, buna yol açan baska tür şiddetlerin, tümünün topunun bir an önce dinmesini diliyorum.
|
|