Dr. R. Cenap Yıldırım*, Dr. Ufuk Yıldırım**
* Yard. Doç., Kırıkkale Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı
AD. Kırıkkale
** Araş. Gör. Gazi Ü. Kazaları Araştırma ve Önleme
Enstitüsü, Ankara
Sıtmayı ilk kez Hipokrat, milattan önce 5. yüzyılda tanımlamıştır.
Hastalık, geçmiş yüzyıllarda ve bu yüzyılın ilk yarısında dünyada yaygın
olarak görülmüş ve tarih boyunca Mezopotamya, Eti, Grek gibi çeşitli uygarlıkların
yok olmasına neden olmuştur. 1940'lı yıllardan sonra sıtmaya gereken önemin
verilmesi ve vektör mücadelesinde DDT'nin kullanılmaya başlanılması ile
olgu sayılarında büyük düşüşler gözlenmiştir. Bu durum 1970'li yılların
ortalarına dek sürmüştür. Ancak daha sonra vektörlerin kullanılan ilaçlara
karşı direnç geliştirmesi ve özellikle Afrika’daki sürveyans çalışmalarına
önem verilmesi sonucunda gerçek olguların belirlenmesi ile birlikte olgu
sayıları artmıştır.
Dünyada Sıtmanın
Durumu
1954 yılında tüm dünyadaki sıtma olgu sayısı 250 milyonu bulurken
sıtmadan ölen kişi sayısı 2.5 milyon idi. Bugün ise her yıl 300-350 milyon
yeni sıtma olgusu görülürken, ölen insan sayısı 1.5-2.7 milyondur. Yıllık
klinik olgu sayısı toplamı ise 500 milyonu aşmaktadır. Bu olguların %90'ı
tropikal Afrika'da görülmektedir.
Dünyada 1997 yılında sıtmaya bağlı görülen ölümler, tüm ölüm
nedenleri içinde (tahmini rakamlara göre) 6 ile 8. sırada yer almaktadır.
Bununla birlikte sıtmaya bağlı görülen ölümler bulaşıcı hastalıklar sonrasında
görülen ölümler içinde tahmini en yüksek rakam (2.7 milyon) ele alındığında,
akut alt solunum yolu enfeksiyonu ve tüberkülozdan sonra üçüncü sırada
gelmektedir. Beş yaş altında sıtmaya bağlı görülen ölümlerin sayısı 1 milyon
olup, bu beş yaş altı çocuk ölümünün %9'unu oluşturmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından uygulanan Global Sıtma Stratejisi’nin
hedefi, hastalıktan etkilenen ülkelerin en az %75'inde sıtmaya bağlı ölümleri
2000 yılına kadar 1995 yılındaki sayılara göre %20 oranında azaltmaktı.
Bu stratejiye uygun olarak sıtmadan etkilenen ülkelerin %90'ı bu hedefi
yakalamıştır. DSÖ, bu hedefe ulaşamayan özellikle Afrika'da yer alan 24
ülkeye yönelik bir sıtma kontrol programı geliştirmiş ve 1997 yılından
başlayarak uygulamaya koymuştur.
Sıtmanın dünyadaki durumunu altı DSÖ bölgesine göre ele alındığında
Afrika Bölgesi, Güney Doğu Asya Bölgesi ve Batı Pasifik Bölgesi sıtma bakımından
büyük önem taşımaktadır. DSÖ 'nün altı bölgesinde 1995 yılında son durum
şöyledir;
Afrika Bölgesi: Sıtma olgularının en sık görüldüğü ülkeler bu
bölgede bulunmaktadır. Son yıllarda bu bölgede yürütülen epidemiyolojik
çalışmalar olgu sayılarında büyük artışlar göstermesine neden olmakla birlikte
gerçek sayılara yaklaşmak açısından umut vericidir. Yukarıda da söz edildiği
üzere sıtma olguları 24 ülkede yoğun görülmekte ve DSÖ bu ülkelere yönelik
özel bir program yürütmektedir.
1995 yılı verilerinegöre sıtma olguları
Afrika Bölgesi: Kenya (4.343.190), Gana (1.175.000), Nijer (822.305),
Burundi (932.794), Benin (579.300)
Güney Doğu Asya Bölgesi: Hindistan (52.800.000), Bangladeş (1.152.729),
Endonezya (1.460.569), Sri Lanka (142.294), Tayland (82.871) ve Nepal (9.718)
Batı Pasifik Bölgesi:Papua Yeni Gine (926.206), Vietnam (666.153),
Filipinler (366.844), Lao (311.593), Cook Adaları (28.008), Solomon Adaları
(118.521)
Amerika Kıtası: Haiti (23.140), Bolivya (46.911), Guyana (59.311)
Doğu Akdeniz Bölgesi: Pakistan (111.836), Irak (89.984), Sudan (232.177)
ve Cibuti (3.359)
Avrupa Bölgesi:1995 yılı itibariyle sıtma olgusı görülen ülke sayısı
6 olup bu ülkeler, Türkiye (82.096), Tacikistan (6.144), Azerbaycan (2.844),
Fransa (977), Hollanda (312) ve Belçika (304)'dır.
Güney Doğu Asya Bölgesi: Sıtma, endemik alanlarda yaşayan yaklaşık
1.2 milyar insanla önemini sürdürmektedir. Bölgede son 12 yıldır sıtma
ile ilgili genel durum değişmeden sürmektedir. Bildirilen sıtma olgusu
2.5-3.4 milyon ve ölüm sayısı 5-8 bin arasında değişmektedir. Bu bölgedeki
vektörlerin ilaçlara direnç kazanması yürütülen çalışmaları olumsuz etkilemektedir.
Batı Pasifik Bölgesi: Sıtma önleme ve kontrol çalışmaları, bazı
ülkelerdeki yönetsel güçlükler ya da kaynak yokluğu nedeniyle aksamaktadır.
Amerika Kıtası: Sıtma sınırları kolay aşabilen bir hastalık
olması nedeniyle bu bölgede risk altındaki nüfus artmaktadır. Sıtma morbiditesi
1970'li yılların ortasından itibaren sürekli bir yükselişe geçmiştir. Sıtma
olguları 1993 yılında bir azalma göstermesine karşın 1994 ve 1995 yıllarında
yeniden artma eğilimi göstermiştir. Bu yıllarda, 20 yıl önce saptanan olgu
sayısının iki katı kadar olgu saptanmıştır.
Doğu Akdeniz Bölgesi: 1970 ve 1980'li yıllarda DSÖ destekli olarak
yürütülen sıtma programı sonucunda sıtma olgularında azalma saptanmıştır.
Ancak daha sonraki yıllarda, bu desteğin çekilmesi sonucunda ülkelerin
kendi olanakları ile yürüttüğü çalışmalarda başarısız olmaları olgu sayılarında
artışlara neden olmuştur.
Avrupa Bölgesi: Sıtma olgularının ülke bazında en az görülen
bölgesi olup, yakın zamanda sıtma olgularının bütünüyle yok edilmesi hedeflenmektedir.
Grafik 1. Türkiye’de Sıtma Olgularının Stratalara ve Yıllara Göre
Dağılımı
Türkiye'de Sıtmanın Durumu
Cumhuriyetin ilk yıllarında özellikle Antalya yöresinde yaşayan
insanların %75'inin sıtma hastalığına yakalandığı bilinmektedir. Gerek
işgücü, gerekse ekonomik kayıplara yol açması nedeniyle sıtma hastalığına
büyük önem verilmiş; 1926 yılında bu hastalık için dikey bir örgütlenme
oluşturularak yoğun bir savaşıma girişilmiştir. 1940'lı yıllarda DDT'nin
de kullanılmaya başlanılması, sağlık çalışanları ve halkın bu konuda duyarlı
olması sonucunda 1970 yılında saptanan olgu sayısı yalnızca 1.260 olmuştur.
Bu tarihten sonra sıtmaya verilen önem azalmış ve olgu sayılarında büyük
artışlar gözlenmeye başlanmıştır.
Sıtma insidansının yıllara göre dağılımı incelendiğinde, 1925-1945
yılları arasında, sıtma savaşımının yoğunlaştırılması, daha önce saptanamayan
olguların saptanmış olması ve İkinci Dünya Savaşı sırasında sıtma savaşımında
gerekli çalışmaların yapılamaması nedeniyle olgu sayısı yüksek görülmektedir.
1945 yılından sonra çalışmalara hız verilmiş ve 1970 yılında sıtma insidansı
yüz binde 3.55 olmuştur. Bu tarihten sonra gerek sağlık çalışanları ve
gerekse halktaki duyarlılığın azalması sonucunda ülkemizde 1977 (yüzbinde
293) ve 1994 (yüzbinde 139.38) yıllarında iki epidemi yaşanmıştır. 1994
yılındaki epidemiden sonra çalışmalara hız verilmiş ve 1998 yılında insidansı
yüzbinde 57.92'ye gerilemiştir.
Ülkemizde sıtma savaşımında
kanlar; aktif sürveyans, seçici aktif sürveyans, pasif sürveyans ve kitle
taramaları ile toplanmaktadır. Kanların %75-80'i aktif sürveyans ile toplanmaktadır.
Yıllar itibariyle toplanan kan sayısı azalmakla birlikte her yıl yaklaşık
1.600.000-1.700.000'dür. Alanda özellikle seçici aktif sürveyansın uygulanmasına
bağlı olarak toplanan kan sayısı azalmaktadır.
Türkiye, sıtma olgularının yoğunluğuna göre dört strataya ayrılmıştır.
Türkiye'de sıtma olgularının stratalara ve yıllara göre dağılımı Grafik
1'de sunulmuştur.
Türkiye'de sıtma olgularının stratalara göre dağılımı incelendiğinde,
1980'li yılların sonlarına kadar Strata 1A, olguların en sık görüldüğü
bölgedir. Bu bölgeye özgü yürütülen çalışmalar sonucunda 1998 yılında saptanan
olgu sayısı 1.344 olmuştur. Bununla birlikte Strata 1B olguların sık görülmeye
başlandığı bölge olarak dikkat çekmektedir.
1998 yılı itibariyle bu bölgede saptanan olgular, ülke genelinde
saptanan olguların %89'unu oluşturmaktadır. Bu sonuç göz önüne alındığında
çalışmaların yoğunlaştırılması gereken bölgenin Strata 1B olması gerektiği
ortaya çıkmaktadır.
Türkiye'de sıtma olgularının mevsimsel özelliği, subtropikal
bölgede yer alması ve sivrisineğin aktivitesine bağlı olarak Mart ayında
artmaya başlamakta, Temmuz-Eylül aylarında en yüksek düzeylerine ulaşmakta
ve Ekim ayından sonra düşmektedir.
Sıtma olgularının yaş gruplarına göre dağılımı yıllara göre bir
değişiklik göstermemektedir. Olguların büyük bir kısmı 15 yaş üstü gruptadır.
0 yaş grubunda yıllara göre olgu sayısında bir yükselme söz konusudur.
Bu yükselme özellikle GAP Bölgesi’nde yer alan Diyarbakır, Şanlıurfa, Mardin,
Batman ve Siirt illerinden kaynaklanmaktadır.
Türkiye'de saptanan olgular P. vivax etkenine bağlı olarak gelişen
olgulardır. 1993-1998 yılları arasında dış kaynaklı olmak üzere 85 P. falciparum,
dört P. malaria ve bir P. ovale olgusu saptanmıştır. Bu olguların büyük
bir bölümünü Afrika ve Uzakdoğu ülkelerinden gelen kişiler oluşturmaktadır.
Ülkemizde sıtma olgularının çoğunluğu yerli ya da emporte olgu
olarak sınıflandırılmaktadır. Olgu sınıflandırılması yıllara göre ele alındığında
yerli olgu oranı artmaktadır. 1980'li yıllarda yerli olgular toplam olguların
%60'ını, emporte olgular %27'sini oluştururken, 1998 yılında yerli olgular
%83, emporte olgular %17 olarak saptanmıştır. Bunun nedeni, son yıllarda
GAP'ın devreye girmesi ile 1980'li yıllarda Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nden
Çukurova-Amik Ovası Bölgesi’ne tarım alanında çalışmak için göçer işçilerin
bu bölgeye daha az gelmeleridir.
Sonuç
Sıtma, geçmişte olduğu gibi 21. yüzyılda da en önemli sağlık
sorunlarından biri olacaktır. Bunun nedenleri:
1. Dünyada sıtmanın endemik olduğu bölgeler, nüfus artış hızının
en hızlı olduğu bölgelerdir. Dolayısı ile yakın gelecekte sıtma riski altında
yaşayan nüfus 3 milyarı aşacaktır.
2. Sıtmanın endemik olduğu bölgeler, nüfus hareketlerinin yoğunlaştığı
bölgelerdir. Bunun sonucu olarak parazitin ve vektörün bölgeler arasında
yayılması artmış ve önümüzdeki yıllarda da artması beklenmektedir.
3. Bir yandan nüfus hareketleri diğer yandan kır ve kentin fizik
olarak birleşmesi sonucunda, hem sıtma hem de sivrisinek kentleşmektedir.
Bu da her ikisinin de kontrolünün zorlaşması, onun da ötesinde olanaksız
hale gelmesi demektir.
4. Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde, hızla sulu tarıma geçilmektedir.
Bununla birlikte, yapay jit alanları artmakta ve bu bölgelerde sivrisinek
yoğunluğu da artmaktadır.
5. Dünyada hızlı bir iklim değişikliği yaşanmakta ve sıtmanın
görülme riski yüksek bölgeleri genişlemektedir.
6. İnsektisitlere karşı direnç gelişmekte, sivrisinek kontrol
çalışmalarını zorlaşmaktadır.
7. Sıtma ilaçlarına karşı direnç gelişmesiyle parazit kontrolü
çalışmaları güçleşmektedir.
Bu özelliklerin pek çoğu diğer ülkelere göre Türkiye'de daha ağır
yaşanmaktadır. Türkiye'nin diğer ülkelere göre tek avantajı yerli olguların
antimalaryal ilaçlara karşı direnç geliştirmemiş olmasıdır. Sıtma Türkiye
için bugün olduğu gibi önümüzdeki yıllarda da önemini sürdürecektir. Gelecek
için planlamaların özenle hazırlanıp uygulaması gerekmektedir.
Türkiye'de sıtma ile mücadelede başarılı
olunabilmesi için;
* Politik kararlılığın olması,
* Sıtma için ayrılan bütçenin artırılması,
* Sağlık çalışanlarının ve halkın konuya duyarlılığının artırılması,
* Birinci basamak sağlık kuruluşları ile sıtma birimlerinin entegrasyonunun
sağlanması,
* Gerekli personel ve malzemenin sağlanması gerekmektedir.
Kaynaklar
1- Akdur R., Sıtmanın Epidemiyoloji, Özcel M. A.,
(editör), Sıtma, Türkiye Parazitoloji Derneği, Ege Üniversitesi Basımevi,
1999.
2- Aydın E, Türkiye'de Sıtma Savaşı. Türk Tabipler
Birliği, Ankara, Aralık 1998.
3- Dünya Sağlık Raporu 1998, T.C. Sağlık Bakanlığı
Sağlık Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 1998.
4- Tabuk T. C., Yıldırım C., Türkiye'de Sıtma ve
Sıtmada Saha Çalışmaları, Özcel M. A. (editör), Sıtma, Türkiye Parazitoloji
Derneği, Ege Üniversitesi Basımevi, 1999.
|