İzmir'de görev yaptığım dönemde, Ocak ayının ilk haftasının (Verem Haftası) hemen öncesine denk getirerek tüberküloz konulu bir hizmet içi eğitim toplantısını hazırlayıp sunma görevi Konak Sağlık Grup Başkanlığı’nca bana verildi. 
 Bir akış şeması vardı aklımda; dinlediğim, hazırladığım seminerlerden kalan... Tanım, tarihçe, epidemiyoloji, etiyopatogenez, tanı yöntemleri (elbette en son yeniliklerle), ayırıcı tanı, tedavi (ilaç etki mekanizmaları olmazsa olmaz), izlem, prognoz... Bu sırada bir yazı geçti elime. Önceden fotokopisini çektirdiğim, olasılıkla o zaman okuduğum, ama öncelikli sorunum olmadığı için aklımın ve dolabımın bir köşesinde bıraktığım bir editör yazısı. Hollanda'dan bir profesörün yazdığı bu yazının başlığı dikkatimi çekmeye yetti: “Avrupa'da Tüberküloz Kontrolünün Eğitimsel Yönleri”. Eğitim 'bilmeye gereksinim duyulan' konuları içermelidir, diyordu editör. "Halkın, hastanın, hemşirenin, yardımcı sağlık çalışanının, pratisyen hekimin tüberküloz konusundaki eğitimine bu gözle bakmak gerekir. Pratisyenler için, tanı aşamasında tüberküloz olasılığının akla getirilmesi, tedavinin bir ilaç rejimi olduğu, ulusal kontrol programının neler içerdiği, özellikle de hastaları neden ve nasıl bilgilendirmeleri gerektiği yeterli ve gereksinim duyulan bilgilerdir" diye sürdürüyordu yorumlarını. Bu arada, hazırlığıma yardımcı olan arkadaşım Dr. Serpil Alptekin, bir yıl öncesinin bir dergisiyle yanıma geldi. "Pratisyenler ve uzmanlar arasındaki eğitimsel iletişim ile ilgili kalitatif bir çalışma" başlıklı yazıyı verdi. Yazının amacı, pratisyenler ve uzmanlar arasındaki etkin eğitimsel ilişkinin engellerini belirlemek ve bu engellerin üstesinden gelmek için önerilerde bulunmaktı.
 Daha sonra da yararlanabilmek için bu araştırmadan not defterime şunları geçirdim: 
 * Pratisyenler, klinik çalışmalarında doğrudan uygulayabilecekleri bilgileri öğrenmek istemektedir. Öğrenme gereksinimlerini yeterli şekilde ortaya koyamamaktadırlar. 
 * Uzmanlar tarafından pratisyenlere verilen geleneksel didaktik derslerin yerini, kliniğe dayalı aktif eğitim ve kaynaklara dayalı bir eğitim almalıdır.
 * Uzmanlar konularındaki yeni gelişmeler üzerinde yoğunlaşmayı yeğlemektedirler. 
 * Pek çok pratisyen bugünkü durumundan hoşnut değildir. Didaktik derslerden hoşlanmamakta ve yaptıklarının kalitesi ve uygunluğu ile ilgili olarak uzmanlardan daha fazla geri besleme almak istemektedirler.
 * Araştırmaya katılan pratisyenlerden birinin uzmanlardan beklentisi:”Davranışımızın uygun olmadığını söylemediğiniz sürece aynı şeyi yapmayı sürdüreceğiz.”
 * Pratisyenlerin çoğu; bilgilerini yeni tutmanın, uzmanların sorumluluğunda olduğunu düşünmektedir.
 * Bir pratisyenin görüşü: “Uzmanların, benim sahip olmadığım bir çok farklı ustalıkları olduğunu fark ediyorum, ancak benim istediğim bu ustalıkları değil.”
 *Araştırmaya katılan bir çok uzman öğretmeye istekli olduklarını söylemekte ama bilgi aktarımı için ana yolun “dersler” olduğunu belirtmektedirler. Pratisyenler ise “klinik olgulara dayalı” öğrenmenin daha yararlı olduğunu dile getirmektedirler.
 * Eğitim iki yönlü olmalıdır; bu yolla karşılıklı farklı rollerin ve işlevlerin anlaşılması kolaylaşacaktır.
 Hazırlığım bu çıkarımlar ışığında sürdü. Ulaşabildiğim birkaç sağlık ocağı doktoruna, tüberkülozla ilgili bir hizmet içi eğitime gelirken nelerin yanıtını bekleyeceklerini sordum. Eğitim araçlarımı oluşturmaya koyuldum.Anlattıklarımı içeren bir yazı; toplantı sonunda yazılı bir kaynak olarak dağıtmak için. Slaytlar; görselliği artırmak için. Üç ayrı gruba anlatırken belli bir standardı korumak için bir de anket hazırladım. Önceden dağıtsam, eğitimi alacak topluluğun bilgi düzeyini belirleyip öğrenim gereksinimlerini çıkarmamda yardımı olurdu, ama zaman kısıtlıydı. Anketi toplantının hemen başında kullandım. Bilgi ölçmek değildi amacım; durum değerlendirmesi yapmaktı.
 Eğitim toplantısına Konak Sağlık Grup Başkanlığı'na bağlı 45 sağlık ocağı ve ana çocuk sağlığı-aile planlaması merkezinin ikişer doktoru çağrıldı. Her ne kadar erişkin eğitimi ilkelerinden birisi, konuya ilgi duyan kişilerin kendi istekleriyle katılmasıysa da, uygulama güçlüğü nedeniyle bulaşıcı hastalıklardan ve eğitimden sorumlu doktorlar seçildi. Toplantıya toplam 57 doktor katıldı. 
 Konak Sağlık Grup Başkanlığı'ndan Dr. Akif Akalın ve ben, ilk anketten dört ay sonra ikinci bir anket hazırlayıp aynı doktorlara göndermeyi düşündük. Geride nelerin kaldığını merak etmiştik. Anketler resmi yazışma kanalı kullanılarak gönderilip geri toplandı.

Sorulan konu Doktor sayısı                             (%)
Tüberkülozlu hasta ile karşılaşan                   7 (% 20)
Tüberkülozlu hasta bildirimi yapan                4 (% 57)
Tüberkülozlu hasta bildirimi alan                  20 (% 59)
Tüberküloz ön tanısıyla VSD'e sevk eden    17 (% 50)
Tanıda bakteriyolojik tetkik öneren               3 (% 68)
VSD ile ilişkilerin arttığını söyleyen               11 (%33)

 Toplantı öncesinde yaptığım anket değerlendirmesinin sonuçlarından STED'deki bir yazımda söz etmiştim. İkinci anketin amacı bir sınav yapmaktan çok aradan geçen sürenin neleri değiştirdiğini görmekti. Sorular; tüberkülozu akla getirme, tüberkülozlu hasta bildirimleri, verem savaş dispanserleriyle (VSD) ilişkiler, PPD yorumlanması, BCG aşısı uygulaması konularında karşılaşılan sorunlar ve eğitim sonrası sağlanan değişikliklere yönelikti. Tanı ve tedavi ilkelerinden akılda nelerin kaldığı araştırıldı. Tüberkülozla savaşta sağlık ocaklarının rolü konusu bir kez daha soruldu. Kuşkusuz, toplantı hakkındaki görüşler de istenildi. Yanıtların dökümü şöyleydi: 
 Toplam 34 anket geri alınabildi. İlk anketteki 57 doktorun ancak %60'ına ulaşılabilmişti. AÇS-AP'lerden ilk toplantıya gelen 12 doktorun hiçbirinin ikinci anket sonucu elde edilemedi. Sağlık ocakları açısından değerlendirildiğinde; 45 doktorun %75'inden ikinci kez yanıt alınmıştı. 
 Sonuçları yorumlarken;
 Bütün doktorların ikinci anket yanıtlarını, anketlerin dağıtılması, ilgili doktora ulaşması, yanıtlanması ve geri gönderilmesi aşamalarından birindeki aksaklıklar nedeniyle elde edemedik.
 Hasta bildirimlerinde kurumlararası işbirliğinin tam olmadığı bir kez daha ortaya konmaktadır.
 PPD testinin ölçülmesinde çelişkiler vardır. Bunun sık tartışılan çeşitli nedenleri vardır. Toplantıda ölçüm sonucunun yorumlanması için Verem Savaş Daire Başkanlığı'nın en son rehberinde yer alan ve kolaylıkla uygulanabilecek bir tablo sunulmuştu. Doktorların %40'ının bu bilgi ışığında yorumlarını değiştirdiklerini belirtmesi, klinik uygulamaya yönelik bilgilerin ilgi çektiğini ve davranış değişikliği sağlayabildiğini göstermektedir.
 Tüberküloz tanısının bakteriyolojik yöntemlere dayandırılması ve balgam ARB bakısının önemi konularında anlatılanların amacına pek ulaşmadığı görülmektedir. Tek başına PPD ve radyolojik inceleme tanıda kullanmayı önerenler olduğu gibi, üç doktorun toplantı sırasında ve dağıtılan notların hiçbir yerinde adı geçmeyen balgam sitolojisini belirtmesi benim açımdan şaşırtıcı olmuştur.
 Yapılan toplantı VSD ile sağlık ocağı ilişkisini arttırmayı sağlamıştır. Tüberküloz savaşında sağlık ocaklarının rolünün daha fazla benimsenmiş olması (%59) dikkat çekicidir. Toplantı öncesinde ekip ve yapılanma eksiklikleri engel olarak görülürken bu görüşün değişmesi gelecekteki işbirliğinin işaretidir.
Tüberküloz tedavisinde dikkat edilmesi gereken konular arasında tedavinin düzenliliği, sürekliliği ve yeterliliği ile hastanın tedaviye uyumu yanıtları, üçü dışında bütün doktorların (%91) anketinde yer almaktadır. Bu oran, tüberküloz tedavisinin temelinin genelde kavrandığını göstermektedir.
 Tüberküloz konulu hizmet içi eğitim toplantısıyla ilgili olarak 30 doktor olumlu görüş bildirmişti. Olumlu görüşler yeni bilgilerin öğrenilmesi ve eski bilgilerin tazelenmesi olarak bildiriliyordu ve genelde toplantının yararlı olduğu belirtilmekteydi.
 Sonuçta eğitim hazırlığı sırasında belirlenen hedeflerin bir bölümüne ulaşılmış olsa da ve yorumların çoğunluğu eğitim toplantısının başarılı geçtiğini düşündürse de ikinci anketten sonra ulaşamadığım hedefler için huzursuzluk duydum. Fakat, dersler çıkararak ve eğiten ya da eğitilen olacağım deneyimlere bir temel oluşturarak bu huzursuzluğu yeniden coşkuya dönüştürmem uzun sürmedi. Tüberküloz konusunda altı çizilecek birkaç tümce seçip ilgi çekici bir geri bildirim hazırlamaya ve aynı doktorlara göndermeye karar verdim. Sonra da daha başka neler yapabileceğimi düşünmeye...

Kaynaklar 
 1- Kıter G. Tüberkülozda doğrudan gözetim altında tedavi (DGAT): Pratisyenler açısından bir değerlendirme. STED 1999; 8(4): 134-35
 2- Marshall MN. Pratisyenler ve uzmanlar arasındaki eğitimsel iletişim ile ilgili kalitatif bir çalışma. BMJ Türkiye 1998; 3(5):25-31 (BMJ 1998; 316: 442-5)
 3- T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz hastalarının tanı-tedavi ve izlenmesi. Ankara: 1998
 4- Veen J. Educational aspects of tuberculosis control in Europe. Monaldi Arch Chest Dis. 1994; 49(4): 285-86