· Enfeksiyon hastalıklarının bir çoğunun tersine kuduza karşı etkili bir tedavinin bulunmaması, tüm çabaların bu hastalıktan korunmaya yönelik olmasını zorunlu kılmaktadır. Kuduz hastalığının klinik belirtileri ortaya çıktıktan sonra hastalığın prognozu kesin olarak ölümle sonuçlanmaktadır. Profilaksinin, özellikle temas sonrası profilaksinin bu denli önemli olduğu bu hastalık ne yazık ki ülkemiz için de sorun olmayı sürdürmektedir ve yakın tarihler içersinde kuduza bağlı ölüm olguları görülmüştür. Korunmanın bu kadar önemli olduğu bu hastalıkta; insan kuduzunda korunma ve kontrol, hayvan kuduzunda da kontrol ve eliminasyon ele alınmıştır. 
·  Kuduz, merkezi sinir sistemi (MSS)'ne özgü nörotrop bir virus tarafından oluşturulan akut, enfeksiyöz bir ensefalitdir. Aslında yaban hayvan hastalığı olup, genellikle kuduza yakalanmış bir hayvanın ısırmasıyla insanlara bulaşır. Ortalama 20 ile 90 günlük inkübasyon döneminden sonra hemen her zaman ölümle sonuçlanır. 
·  Kuduz virusu Rhabdoviridae ailesinden kurşun biçiminde, tek zincirli, negatif iplikçikli RNA virusudur. Kuduz tüm dünyada yaygın bir enfeksiyondur. Hastalığın insanlara bulaşmasındaki en önemli kaynak, yakın çevresinde yaşayan hayvanlardır. Diğer gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi, Türkiye'de de en çok köpek ısırması sonucu hastalık bulaşır. Enfeksiyonun bulaşmasına neden olan diğer hayvanlar arasında kurt, çakal, tilki, sırtlan, ayı, rakun, yarasa, maymun sayılabilir. Ülkemizde evcil hayvan kuduzunun en yoğun olarak karşılaşıldığı bölgeler; başta İstanbul olmak üzere, İzmir, Adana gibi başıboş sokak köpeklerinin çok olduğu nüfus yoğun illerdir. 
·  Enfeksiyona neden olan suş, konağın genetik yapısı, iskelet kasında nikotinik asetil-kolin reseptörlerinin konsantrasyonu, inokulum miktarı, ısırılma bölgesinin MSS'ne yakınlığı kuduzda enfeksiyona duyarlılığı belirleyen etkenlerdir. 
·  Kuduz Aşıları
·  Kuduz profilaksisinde kullanılan aşıları gruplar halinde sınıflandırmak olanaklıdır.
·  Birinci kuşak aşılar; sinir dokusundan hazırlanan aşılar.
·  a. Semple tipi aşı: Sabit virus ile enfekte edilen tavşan, koyun ve keçi gibi hayvanların beyinleri, fenol ya da beta propiolakton ile inaktive ve %20'lik tuzlu suda süspanse edilerek hazırlanan aşıdır. Aşının kullanımını kısıtlayan en önemli komplikasyonları 1/200- 1/1600 aşıda bir görülen ve %14 oranında fetal seyreden ensefalomiyelopati ve periferik nöropatidir. Ayrıca yeterli koruyucu antikor yanıtının sağlanması için çok doz uygulanması gerekir. Bu nedenlerle ancak doku kültürü aşıları olmadığı durumlarda (kesin aşı endikasyonu varsa) uygulanır.
·  b. Meme emen fare beyin dokusu aşısı: Miyelin dokusu gelişmemiş küçük farelerin enfekte beyin dokusu süspansiyonlarından hazırlanır. Semple aşısına oranla ensefalit oluşturma riski daha azdır(1/8000).
·  İkinci kuşak aşılar (Kanatlı hayvan embriyo aşıları): Ördek ve civciv embriyonunda üretilen ve beta propiolakton ile inaktive edilen virüsten hazırlanan aşılardır. Miyelin dokusu içermediklerinden birinci kuşak aşılara göre nöroalerjik etkileri daha azdır, ancak özgül antikor yanıtları yetersizdir.                 Kuduz virusunun Flury suşunun civciv embriyonunda üretilmesi ve seri pasajlarla atenüe edilmesi ile hazırlanan modifiye canlı virus aşıları, hayvanların aşılanmasında kullanılmaktadır.
·  Üçüncü kuşak aşılar (Doku kültürü aşıları): Doku kültüründe üretilen virustan hazırlanan aşılar gerek antijenite, gerekse güvenlik yönünden diğer aşılardan üstündür. HDCV ve diğer yeni hücre kültürü aşıları olan pürifiye vero hücre aşısı (PVRV), pürifiye ördek embriyonu aşısı (PDEV), pürifiye civciv embriyonu aşısı (PCEC) halen eşit etkinlik ve güvenlikte kullanılmaktadır. Daha az sayıda doz uygulama üstünlüklerine karşın kullanımlarını kısıtlayan tek etmen yüksek maliyettir.
·   Dördüncü kuşak (rekombinan) aşılar: Kuduz virusu glikoproteinini kodlayan genom ve bir DNA türevi vaccinia virusunun içine yerleştirilerek, kuduz virusu glikoproteinini sentezleyen rekombinan virus suşu elde edilmiştir. Hazırlanan aşının etkinliği laboratuvar hayvanlarında, evcil ve vahşi hayvanlarda gösterilmiştir. 
· 
·  Temas Öncesi Profilaksi
·  Temas öncesi aşılama, kişileri farkına varılmayan kuduz temaslarından korumak ve temas sonrası tedavisi gecikebilen kişileri korumak için uygulanır. Temas öncesi bağışıklama temastan sonraki ek tedavi işlemlerini ortadan kaldırmasa da Rabies İmmün Globülin (RIg) gereksimini ortadan kaldırarak ve aşı sayısını azaltarak temas sonrası tedaviyi kolaylaştırır (Tablo 1).
·  Risk altındaki kişilerin kuduza karşı korunması: 
·  Kuduz laboratuvarında çalışanlar, veterinerler, hayvan bakıcıları, köy postacıları, kuduzlu hastaların tanı ve tedavisinde görev yapan doktorlar, mağara araştırıcıları gibi meslek sahipleri ile kuduzun enzootik olduğu bölgelere 1 aydan fazla süre ile yolculuk edenler kuduz için risk grubunu oluştururlar. Bunların enfeksiyondan korunması ancak temas öncesi aktif bağışıklama ile olanaklıdır. Risk altındaki kişilerden sürekli risk altında bulunanlar 6 ayda bir, sık temas riskinde bulunanlar 2 yılda bir kuduz serum antikor titrelerine baktırmalı; titrenin DSÖ tarafından kabul edilen en düşük titre olan 0.5 İU/ml'nin altına düşmesi durumunda bir doz aşı yapılmalıdır. Fakat antikor titresini ölçmek için gerekli laboratuvar olanaklarının bir çok yerde bulunamayacağı göz önüne alınırsa, riskin durumuna göre 6 ay ile 2 yılda bir rapel doz yaptırmaları gereklidir.
·  Temas öncesi aşılı (immün olduğu bilinen) kişide temas sonrası aşılama: 0 ve 3. günlerde 1 ml IM aşı uygulanır (HRIg verilmez). Turistlere sıtma profilaksisi için verilen klorokin ID aşının etkinliğini azaltmaktadır. Bu nedenle klorokine başlamadan en az üç hafta önce, üç dozu tamamlanmamış turistlere üç doz IM enjeksiyon uygulanmalıdır. 
· 
·  Temas Sonrası Profilaksi
·  Kuduzla temas riski olan bir kişiye profilaksi başlamaya karar verirken, önce temasın olup olmadığı araştırılmalı, sonra hayvandaki kuduz riski değerlendirilmelidir. Temas genellikle kuduz bir hayvan (ender olarak insan) tarafından ısırılmadır. Ayrıca enfekte tükrük ya da doku ile açık bir yaranın ya da mukozanın kontaminasyonu da kuduza yol açabilir. DSÖ önerileri temelinde hayvanla temas üç kategoriye ayrılmıştır (Tablo 2). 
·  Kuduz ile temas kuşkusu olan bir kişide uygulanacak tedavi 3 başlıkta toplanabilir: 
·  * Lokal yara tedavisi 
·  * Pasif bağışıklama
·  * Aktif bağışıklama
· 
·  Lokal Yara Tedavisi
·  Yaranın su ve sabunla acilen yıkanması kuduzdan korunmada en etkili yöntemdir. Gerekli durumlarda tetanoz profilaksisi ve bakteriyel enfeksiyonlar için antimikrobik tedavi de uygulanmalıdır. Uygulamanın amacı yaraya salya ile bulaşması olası virusun erken olarak ortadan kaldırılması ve organizmaya girmesine engel olunmasıdır. Hayvan deneylerinde özellikle yüzeyel yaralanmalarda etkin biçimde %20 sabun solüsyonuyla yapılan yara temizliğinin ve gerektiğinde yara debridmanının enfeksiyon gelişme riskini %90 azalttığı gösterilmiştir. Bu uygulama, daha sonra benzalkonium hidroklorid, %43 etanol ya da tentürdiyot gibi virusidal ajanların aktivitesini nötralize edeceğinden söz konusu bileşikler uygulanmadan önce yara suyla iyice yıkanmalıdır. Her çeşit yara dikilebilir; fakat iğnenin batırılacağı her bölgeye işlemden hemen önce 0.1 ml HRIg yapılmalıdır.
· 
·  Pasif İmmünizasyon
·  Bu amaçla rabies immünglobulin kullanılır. HRIg ya da hayvan rabies immünglobulini (ARg) temastan hemen sonra, antirabies profilaksinin başlangıcında  (aşı ile aktif antikor yanıtı ortaya çıkıncaya kadar yeterli antikor düzeyi sağlamak için) bir kez verilir. Gecikme durumunda, ilk aşı dozundan sekizinci güne kadar uygulanabilir. HRIg dozu 20 IU/kg, ARg dozu ise 40 IU/kg'dır. HRIg'de serum hastalığı riski yokken, ARG'de bu risk %5'dir. Immunglobulinin tamamı yara çevresine, eğer yara çok genişse serum fizyolojikle sulandırılarak verilir. Ülkemizde kullanılan at kaynaklı immünglobulin 0.5 ml/kg dozda uygulanır. Bu dozlar çocuklar dahil tüm yaş gruplarında aynıdır. Aktif antikor sentezi baskılanabileceğinden, önerilen dozlardan fazla uygulanmamalıdır. Yakın zamanda temas öncesi ya da  sonrası profilaksi uygulanmışlarda doğal antikor üretimini geciktireceğinden HRIg ya da ARg uygulanmamalıdır. 
· 
·  Aktif İmmünizasyon
·  Ülkemizde yakın zamana kadar Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Laboratuvarlar'ında hazırlanan Semple aşısı artık üretimden kaldırılmış durumdadır. Ülkemizde şu anda HDCV, Sağlık Bakanlığı'nın hazırladığı Kuduz Aşısı Uygulama Yönergesi gereğince uygulanmaktadır. HDCV, PVRV, PCEC ve PDEV gibi hücre kültüründen üretilen aşıların uygulanma şemaları birbirine çok benzer ve birbirlerinin yerine de kullanılabilirler. Temas sonrasında uygulanan bütün hücre kültürü aşılarının HRIg ile birlikte kullanılması önerilmektedir. HRIg ve inaktive edilmiş aşı olan HDCV gebelikte kontrendike değildir. Gebelik temas sonrası profilaksi için kontrendike değildir.
·  HDCV'nin bir uygulama dozu 2.5 IU/ml'dir. Yaş farkı gözetmeksizin aynı doz uygulanır. Temas sonrası profilakside iki farklı rejim kullanılmaktadır (Tablo 3).
·  Birisi DSÖ'nün 1977'de önerdiği 0, 3, 7, 14, 28 ve 90. günlerde IM olarak uygulanan altı dozluk uygulama şemasıdır. Diğeri ise CDC'nin (Hastalık Kontrol Merkezi) önerisi doğrultusunda 0, 3, 7, 14 ve 28. günlerde IM uygulanan beş dozluk aşı şemasıdır. Aşı yetişkinde deltoid kasa uygulanmalıdır. Düşük nötralizan antikor yanıtına neden olduğundan gluteal bölgeye yapılmamalıdır. Çocuklarda uyluğun anterolateral bölgesine verilebilir.
·  Daha önceden aşılananlarda 0 ve 3. günlerde iki doz aşı IM olarak uygulanır. Bunlarda HRIg uygulanmasına gerek yoktur.
·  Hem gideri azaltmak hem de daha hızlı antikor yanıtı oluşturmak için 2-1-1 dozluk aşı şeması uygulanmaktadır. Başlangıçta her iki deltoid kasa 1.0 ml HDCV IM olarak uygulanır. Yedinci ve 21. günlerde birer doz daha IM yapılır. Bu uygulama genellikle temas sonrası tedaviye başlamada 24 saatten daha fazla gecikme, kuduz immünglobulininin uygulanamaması, yeterli yara bakımının yapılamaması, riskli bölgelerde çok sayıda yaralanma durumlarında ve immün yetmezlikli (ağır malnütrisyonlu, immün süpresif ilaç kullanan vb.) hastalarda önerilmektedir.
·  Kuduz olduğu bilinen hayvanlarla temas sonrasında uygulanan tedavinin başarısız olmasında başlıca nedenler; tedaviye 24 saatten sonra başlanması, özellikle baş, ense ve üst ekstremitede çok sayıda yaralanmalar, uygunsuz yara tedavisi, immünsüpresyon, gerekli olgularda HRIg uygulanmaması, ayrıca anestezik maddelerin alınması ve cerrahi stresler olarak bildirilmiştir.
· 
·  Hayvanlarda Kuduzun Kontrolü ve Eliminasyonu
·  Evcil hayvanlar yaban hayvanlarla insanlar arasında bir tanpon oluşturmaktadırlar. Kuduz eredikasyonunda temel hedef  yaban hayvan kuduzunun eredikasyonudur. Ama gerçekten kontrolu zor bir durum olan yaban hayvan kuduzunun önlenmesine yönelik çalışmaların yanı sıra evcil hayvan kuduzuna yönelik çalışmalarda yapılmalıdır.
·  Evcil hayvanlara çiğ et yedirilmemelidir. Flury suşundan hazırlanan canlı attenüe aşı ile aşılama kurallarına tam olarak uyulmalıdır. Hayvanların birincil immünizasyonunda bir defada 3 ml IM aşı uygulanır ve her yıl rapelleri yapılır. Aşıdan bir ay sonra antikor titreleri en yüksek düzeye ulaştığından, hayvanın bağışık olduğu kabul edilebilir. Evcil hayvan kuduzunun kontrol altına alınmasına yönelik diğer çalışmalar şunlar olmalıdır:
·  * Tüm evcil hayvanların kayıtları tutulmalı ve ruhsatları çıkarılmalıdır.
·  * Tasma takma zorunluluğu getirilmeli; ayrıca insanlara bulaşta en önemli kaynak olan başıboş hayvanların serbestçe dolaşmaları kısıtlanmalı, uygun çiftlikler kurularak buralarda barındırılmalı, aşılanmalı ve kısırlaştırılarak üremeleri önlenmelidir.
·  * Hayvan kuduzu olgularının bildirim ve sürveyansı yapılmalıdır.
·  * Özellikle kuduzun enzootik bölgelerden gelen bütün kedi ve köpekler aşılanmış olmalı; bunu saptamak için hayvanların aşı sertifikaları görülmelidir. İnkübasyon süresi uzun bir hastalık olduğundan hayvanların karantinaya alınması pratik açıdan uygun bir yöntem değildir. 
·  Vahşi hayvanların aşılanması için rekombinan oral aşı geliştirilmiştir. Bu aşının kümes hayvanlarının başlarına enjekte edilerek helikopterler ile yaban hayvanların yaşadığı bölgelere atılması biçimindeki (enfeksiyöz döngüyü kırma amaçlı) aşılama çalışmaları; yaban hayvan kuduz olgularında belirgin düşüşlere neden olmuştur.
· 
 

 Kaynaklar
 1- Centers for Disease Control and Prevention. Rabies prevention--
United States, 1991. Recommendations of the Immunization Practices
Advisory Committee (ACIP) MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1991; 40: (RR-3)
1-14
 2- Haznedaroğlu T; Kuduz. In: Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M eds.
İnfeksiyon Hastalıkları. Nobel Tıp Kitapevleri. Ankara 1996. 885-901.
 3- Kanra G; Kuduz. 7. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon
Hastalıkları Kongre Kitabı. Ürgüp 1994; 194.
. 4-  Sağlık ve Sosyal yardım Bakanlığı Kuduz aşısı uygulama yönergesi
(İnsan diploid hücre aşısı) Ankara, 1992.

 5- Human rabies prevention-- United States, 1999. Recommendations of the
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR Morb Mortal
 6-  Vanhoof R, Costy F; Rabies Prophylaxis. Acta Clinica Belgica 1996;
51(5): 328-339.Wkly Rep 1999 Jan 8;48 (RR-1):1