Dr. Pelin Taner*, Dr. Ahmet Ergin*
* Yrd. Doç.; Kırıkkale Ü. Tıp Fak.
Göz Hast. AD
Yenidoğan konjonktiviti doğum sonrası ilk bir aylık dönemde gelişir.
Göz kapağında ödem, eritem, konjonktivada hiperemi, kemozis ve pürülan
akıntı ile karakterlidir. Kimyasal ya da enfeksiyonel olarak iki ana bölümde
incelenir. Kimyasal kaynaklı konjonktivit, yenidoğanın gözüne profilaksi
amaçlı damlatılan gümüş nitrattan kaynaklanır. Enfeksiyona yol açan etkenler
ise doğum eylemi sırasında annenin vajinasından bulaşan bakteriler, klamidyalar
ve viruslerdir.
Kimyasal Yenidoğan
Konjonktiviti
Profilaktik amaçlı olarak kullanılan gümüş nitratın yenidoğan
gözünde oluşturduğu toksik etkiden kaynaklanır. İlk 24 saat içinde başlar.
Genellikle 48 saat içinde geriler. Hafif seyirlidir, orta derecede konjonktival
hiperemi ve kemozis vardır. Değişik karakterlerde sekresyon eşlik edebilir.
Neisseria Gonorrhae'nın Yol Açtığı Yenidoğan Konjonktiviti
Tipik olarak hiperakuttur ve bulgular doğum sonrası ilk 24-48
saat içinde başlar. Göz kapağında şişme, eritem, yoğun pürülan akıntı var
olup konjonktivada psödomembran ya da membran oluşabilir. Tedavi edilmediğinde
organizma kornea epiteline penetre olur ve keratite, korneal ülserasyona
yol açabilir. İridosiklit, ön sineşi ve ender olarak panoftalmi gelişebilir.
Sağlam dokulara da penetre olabildiği için santral sinir sistemine yayılabilir
ve yaygın sistemik enfeksiyon oluşturabilir.
Clamydia Trachomatis'e
Bağlı Yenidoğan Konjonktiviti
İnklüzyon konjoktiviti olarak da adlandırılır. Doğumdan sonraki
5-14. günlerde ortaya çıkar. Daha geç başlıyor olması, gonokokal konjonktivitten
ayırt edilmesinde yardımcıdır. Klinik olarak pürülan ya da mükopürülan
papiller konjonktivit biçiminde seyreder. Yenidoğanda follikül gözlenmez,
ancak hastalık altı haftadan daha uzun sürerse folliküller görülebilir.
Kapak ve konjonktiva ödemi, korneada mikropannus biçiminde süperfisyal
damarlanma, epitelyel keratit, stromal bulanıklık gelişebilir. Tedavi edilmezse
3-4 haftada iyileşebilir, fakat bazen iyileşme 5. aya dek uzar. Genellikle
sekel bırakmaksızın iyileşir, ancak kalıcı korneal opasifikasyonlara da
yol açabileceği bildirilmiştir.
Diğer Bakterilere Bağlı Yenidoğan Konjonktiviti
Bu bakteriler arasında Staphylococcus aereus, S. epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, S. viridans, Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa ve Escherichia coli sayılabilir. Bu tip konjonktivitler 5. günde
başlar ve yenidoğan konjonktivitlerinin genel özelliklerini gösterirler.
Gonokokal konjonktivitten ayırt etmek güç olabilir.
Viral Kaynaklı
Yenidoğan Konjonktivitleri
Genellikle Herpes simplex Tip II tarafından oluşturulur. Tip
I enderdir. Doğum sonrası 3-15 gün içinde ortaya çıkar. Konjonktivit tek
başına, genel oküler lezyonla ya da sistemik hastalığın bir parçası olarak
oluşabilir. Veziküler kapak lezyonları, orta derecede inflame konjonktiva
ve seröz-anjinöz akıntı vardır. Erişkinde sık görülen herpetik dendritik
lezyon sık gözlenmez. Mikrodendritler ve jeografik ülserler daha sıktır.
Koryoretinitis ve katarakt gelişebilir.
Sistemik Komplikasyonlar
Gonokokal ve pseudomonal yenidoğan konjonktiviti korneada ülserasyon,
perforasyon ve endoftalmi gibi çok ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Pseudomonans endoftalmisine bağlı ölümler bildirilmiştir.
C. trochomatis'e bağlı konjonktivit geçiren bebeklerin %20-40'ında
3. ayda bu mikroorganizmanın yol açtığı pnömoni gelişebilmektedir. Rinit,
otit, vajinit ve işitme kaybı gelişebilmektedir.
Herpes simplex Tip II ise %85 mortalitesi olan yaygın multisistemik
bir enfeksiyon geliştirebilir ve santral sinir sistemini, deriyi, gözleri
ve ağız boşluğunu etkileyebilir.
Yenidoğanın Konjonktival Florası
Vajinal yolla doğan infantlarda, vajen florasına benzer
lactobacillus türleri hakimdir. Yanı sıra Bifidobacterium, Difteroidler,
Propionibacterium acnes, Bacteriodes türleri ve aeroblardan S. epidermidis,
Corynobacterium, Streptococlar, ve E. coli saptanmıştır.
Sezaryenle doğan bebeklerde konjonktiva florası membran rüptürünün
süresi ile ilişkilidir. İsenberg ve ark., membran rüptürünü izleyen 3 saat
içinde %66 oranında konjonktiva kültürlerini steril bulmuşlardır. Membran
intakt ise bu oran %80 bulunmuştur. Bulunan mikroorganizmalar Corynobacterium,
Propionibacterium acnes, S. epidermidis olup bunlar deri florası ile benzerdir.
Profilaksi
Crede'nin 1881'de uygulamaya başladığı gümüş nitrat %2'lik solusyonu
ile gonokokal konjonktivit oranları %10'lardan %0.3'lere kadar düşürülmüştür.
Bu profilaksi 20. yüzyılda yaygın olarak uygulanmış ve ABD'de yasalarla
da desteklenmiştir. Günümüzde ise gümüş nitratın profilaktik kullanımında
bazı tartışmalar yaşanmaktadır. Gümüş nitrat %1 uygulanmasına karşın sık
olarak kimyasal konjonktivite yol açar. Kimyasal konjuntivit çok önemli
bir klinik tablo olmamakla birlikte gonokokal konjuntivitle sık olarak
karışabilmekte ve ayırıcı tanı güçleşebilmektedir. Bu durum yenidoğanın
profilaksisi için yeni arayışlara yönelmeyi gerektirmiş ve bu amaçla 1980'lerin
başlarından sonra %1'lik tetrasiklin pomad ile %0.5'lik eritromisin pomad
da sık olarak kullanılmaya başlamıştır. Hammerschlag ve Laga isimli araştırmacılar
farklı bölgelerden yaptıkları çalışmalarda gonokokal konjonktivitte tetrasiklin
ve eritromisin pomadın gümüş nitrattan daha etkin olduğunu ve toksisitelerinin
daha düşük olduğunu vurgulamışlardır. Ancak klamidyal konjonktivitde her
üç ajanın da istenen profilaksiyi sağlamadıkları belirtilmiştir.
Bu çalışmaların tersine eritromisine dirençli S. aereus suşlarının
artması nedeniyle, eritromisinin en uygun profilaktik ajan olmadığını bildiren
çalışmalar vardır. Benzer biçimde tetrasikline dirençli N. gonorrhea suşlarının
giderek artmasından dolayı bu ajanın da profilakside kullanılmamasını öneren
çalışmacılar da vardır.
Bell ve ark. gonokokal konjonktivit riski taşımayan 630 yenidoğan
üzerinde yaptıkları çalışmada profilaksi uygulanmayan yenidoğanlarda konjonktivit
gelişim oranının %22 olduğunu vurgulamışlardır. Bu oranın gümüş nitrat
ile profilaksi yapılan grupta %14'e, eritromisin kullanılan grupta
ise %16'ya düştüğü belirtilmiş ve enfeksiyon riskini düşürmede gümüş nitrat
daha başarılı bulunmuştur. İsenberg ve ark., 1994 yılında yaptıkları 100
olguluk bir çalışmada profilaktik ajan olarak povidon-iyot kullanmışlardır.
Çalışmada %2.5'luk povidon-iyodun yüksek antibakteryel, antifungal ve antiviral
etkisinin yanı sıra, düşük toksisitesinden söz edilmekte ve profilaksi
için önerilmektedir. Ayrıca povidon-iyodun invitro klamidyaya da etken
olduğu ve bu nedenle diğer profilaktik ajanlara üstün olduğu vurgulanmaktadır.
Bazı gelişmiş ülkelerde (İngiltere, İsveç gibi) profilaksi rutin
bir işlem olmaktan çıkarılmış ve yalnızca prenatal izlemi yapılamamış riskli
gebelere uygulanır duruma gelmiştir. Ancak ABD gibi geniş bir toplumsal
yelpazesi olan ülkelerde ve az gelişmiş ülkelerde uygulanması kesinlikle
önerilmektedir.
Tanı
Ayırıcı tanıda prenatal öykü, profilaksi yapılıp yapılmadığı
ve hangi ajanla yapıldığı, belirtilerin ne zaman başladığı önemlidir. Ayrıntılı
göz muayenesi ve mutlaka floreseinle kornea boyanması testi, konjonktiva
sürüntüsü ve Gram, Giemsa ile boyama, konjonktiva kültürü (kanlı agar,
thioglikolat broth, çukulata agar, Thayer-Martin besi yerine uygulama)
viral kültür yapılması önerilen testlerdir. Kimyasal konjonktivitte sürüntüde
nötrofiller, bakteriyel konjonktivitte nötrofiller ve bakteriler izlenir.
Gonokokal konjonktivitte tipik olarak nötrofillerin içinde Gram (-) diplokoklar
dikkati çeker. Klamidyal konjonktivitte ise epitel hücreleri içinde bazofilik
intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri vardır. Viral konjonktivitte ise
lenfosit hakimiyeti izlenir, plazmositler ve multinükleer dev hücrelere
de rastlanabilir. Klamidya için ELİZA ve monoklonal antikor testi de yapılması
önerilmektedir.
Tedavi
Gonokokal konjonktivitin tedavisinde ilk basamak intravenöz penisilindir.
İntravenöz penisiline ek olarak 10.000-20.000 U/ml penisilin ile
irrigasyon yapılabilir. Son yıllarda penisiline dirençli N. gonorrhea suşlarının
varlığı nedeniyle seftriakson (125 mg intramusküler) ve sefotaksim (100
mg/kg) tek doz uygulanmaktadır. Penisilin alerjisi olanlarda intramüsküler
tek doz kanamisin, topikal %1’lik tetrasiklin 7-10 gün süreyle birlikte
önerilmektedir.
Diğer bakterilerin (S. aereus vb.) yol açtığı konjonktivitler
söz konusu ise eritromisin pomad, gentamisin damla, tobramisin damla, neomisin
damla ya da pomad formları, tetrasiklin pomad önerilmektedir. Ciprofloxacin
topikal formlarının yenidoğanda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur.
Klamidyal konjonktivitin tedavisi, olası pnömoni nedeniyle sistemik
planlanmalıdır. Eritromisin şurup 50/mg/kg/gün dörde bölünmüş dozlarda
14 gün süreyle verilmelidir. N. gonorrhea ve C. trochomatis bir arada enfeksiyon
oluşturabilirler ve böyle bir durumda ikisinin tedavisi aynı zamanda başlanmalıdır.
Herpes simplex konjonktivitinde %1'lik trifloridin 2 saatte
bir 7 gün süreyle damlatılır. Multisistemik tutulum var ise Asiklovir 10
mg/kg İV 8 saatte bir 10 gün süre ile verilir.
Kaynaklar 1- Arffa RC: Grayson's Diseases of Cornea,3. Baskı,Mosby
Year Book,1991,6: 105-119
2- Bell TA, Grayston T, Krohn M, Kronmal R:Randomized trial of
silver nitrat, erythromycin and no eye prophylaxis for tha prevention of
conjunktivitis among newborns not at risk for gonococcal ophtalmitis. Pediatrics
92 (6) :755-760.1993
3- Deschenes J, Scamone C, Baines M : The Ocular manifestation
of sexually transmitted disease. Can J Ophthalmol. 25:177-185,1990
4- Fransen L, Nsanze H : single dose kanamycin therapy of gonococcal
ophhalmia neonatorum. Lancet 2: 1234-37,1984
5- Fraioli A.Conjunctivitis and Orbital cellülitis in Chilhood.
In: Albert D, Jacobiec FA, eds. Principles and Practce of Ophthalmology.
Philedelphia : W. B. Saunders Company,1994; 2827-31
6- Hammerschlag MR, Cummings C, Roblin P: Efficacy of neonatal ocular
prophylaxis for the prevention of chlamydia and gonococcal conjuntivitis.
N. Eng. J. Med. 320(12): 769-772,1989
|