Özet
 Bu çalışmada, sağlık ocaklarında bulunan sedye ve masa gibi malzemelerin ne ölçüde enfeksiyon kaynağı oluşturdukları ve bu konuda yapılacak denetimlerin ne derecede etkili olabileceği araştırıldı.
 Sağlık ocakları ve acil servis araçlarında kullanılan masa ve sedyelerden alınan sürüntü örneklerinin değerlendirilmesi sonucunda habersiz denetim öncesi %78.3 olan bakteri üreyen malzeme sayısı, haberli denetim sonrasında %30.4 olarak saptandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.01). Bu malzemelerde üreyen bakteriler incelendiğinde ilk üç sırayı S. aureus (%34.3), E. coli (%15.2), koagülaz negatif stafilokoklar (%11.1) ve Klebsiella  sp. (%11.1) aldığı gözlendi.
 Anahtar Sözcükler: Denetim, Enfeksiyon.
 Yaşadığımız her ortamda bol miktar ve çeşitte mikroorganizmaların olduğunu bilmekteyiz. Sağlıklı insanda deri, üst solunum yolları, intestinal ve genital sistemlerde bulunan mikroorganizmalara normal flora denir. Bazı mikroorganizmalar hastalık oluşturmaya daha yatkındır ve patojen mikroorganizmalar olarak adlandırılır ve bulaştıklarında hastalık oluştururlar. Tüm mikroorganizmalar uygun ortam bulduklarında enfeksiyona neden olabilirler.
 Enfeksiyonu önlemek için tam steril bir ortam oluşturmak olanaksızdır. Ancak birey ile mikroorganizmalar arasına koruyucu bariyerler koymak olanaklıdır. Koruyucu bariyer kişiden kişiye, sağlık çalışanından ya da  kontamine araç ve gereçlerden kişiye enfeksiyon bulaşmasını önleyen fiziksel, mekanik ya da  kimyasal işlemlerdir. Bu işlemler temizleme, dezenfeksiyon ve sterilizasyon olmak üzere üç temel başlıkta toplanmaktadır. Temizleme; su, sabun ve deterjan yardımı ile organik ve inorganik maddelerin ortamdan uzaklaştırılmasıdır. Sterilizasyon; basınçlı buhar, kuru sıcak, likit ya da gaz kimyasal maddeler ve gamma radyasyonu kullanılarak tüm mikroorganizmaların ortamdan tamamen uzaklaştırılmasıdır. Dezenfeksiyon; temizleme ve sterilizasyon arasında kalan işlemlerdir.  Yüksek düzeyde dezenfeksiyonda dirençli bakteri sporları dışında ortamdaki tüm bakteri, mantar ve virüsler uzaklaştırılır. Düşük düzeyde dezenfeksiyonda ise bir çok virüs ve bakterilerin vegetatif biçimleri ölürken sporlar, M. tuberkülozis ve bazı virüsler canlı kalmaktadır.

Tablo: Enfeksiyon Kaynaklarının Risk Gruplarını Göre Dağılımı
Risk grubu                      Nesne                                               Gereken işlem

Yüksek dereceli risk       Doku içine giren alet, gereç, sıvı         Sterilizasyon 
Orta dereceli risk           Sağlam deri ile temas eden araç,         Dezenfeksiyon
                                     alet, gereç, yatak takımları ameliyat 
                                     ve muayene masaları, sürgü, küvet 
Düşük dereceli risk        Hastayla temas etmeyen sabit              Temizlik
                                    yüzeyler, komodin, yer, duvar,

 Doğru uygulama için ne zaman ve hangi nesnelere hangi işlemin yapılacağına karar verilmesi ancak enfeksiyon kaynaklarının risk derecelerinin bilinmesiyle olanaklıdır. Tablo 1'de enfeksiyon kaynaklarının risk gruplarına göre ayrımı verilmiştir. Tabloda görüldüğü gibi sağlık ocaklarında kullanılan malzemelerin bir bölümü enfeksiyon oluşturması açısından risk taşımaktadır.
 Gerek yerleşik gerekse gezici sağlık hizmeti veren birimlerde enfeksiyonun önlenmesi için sağlık ocakları bünyesinde hizmet içi eğitimler verilmektedir. Ülkemizde enfeksiyonun önlenmesine ilişkin görevler daha çok hekim dışı sağlık çalışanı ve yardımcı personel tarafından yapılmaktadır. Enfeksiyonun önlenmesi konusunda verilen eğitimin etkinliğini ölçmenin en iyi yolu denetim yapmaktır. Bu noktadan yola çıkarak orta dereceli risk grubunda yer alan hasta muayene masaları, jinekolojik masa ve enjeksiyon masalarının denetimini yapmayı planladık. Yapılan bu denetim sonucunda sağlık ocağı ortamından hastalara bulaşabilecek bakteri türlerini saptamayı, haberli ve habersiz yapılan denetimlerin ortamdaki florayı nasıl etkilediğini saptamayı hedefledik.
 Gereç ve Yöntem
 29.12.1998 tarihinde haber vermeden Hızır Acil Servis araçlarındaki hasta sedyelerinden ve 10 sağlık ocağında bulunan enjeksiyon, pansuman, muayene masası ve jinekolojik masalardan sürüntü örnekleri alınıp kanlı ve EMB besiyerlerine ekim yapılarak incelendi. Aynı işlemler 24.2.1999 tarihinde önceden haber verilerek yinelendi. Sonuçlar bağımlı gruplarda kikare testi ile değerlendirildi.
 Bulgular
 Bu çalışmada beşi Hızır Acil Servis ambulanslarının sedyesi, 41'i sağlık ocaklarında değişik işlerde kullanılan (enjeksiyon, pansuman, muayene gibi) masa olmak üzere 46 yerden sürüntü örneği alındı. Habersiz olarak yapılan denetimde alınan sürüntü örneklerinin sonucuna göre malzemelerin 36'sında (%78.3), haberli olarak yapılan denetimde alınan örneklerin sonucuna göre ise malzemelerin 14'ünde (%30.4) en az bir bakteri üremesi görülmüştür. Farklı zamanlarda yapılan iki denetim sonuçları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmıştır (p< 0.01). Denetim öncesi izole edilen bakteriler değerlendirildiğinde ilk üç sırayı S. aureus (%32.9), E. coli (%14.5) ve Klebsiella sp. (%14.5) alırken, denetim sonrası izole edilen bakterilerde sıralama S. aureus (%39.2), koagülaz negatif stafilokoklar (26.1) ve Bacillus cereus (%17.5) biçimindedir.
 Tartışma
 Sağlık ocaklarında verilen hizmet tüm sağlık çalışanlarının görev aldığı bir ekip hizmetidir. Bu hizmetin başındaki kişi de hekimdir. Durum böyle olunca sağlık ocağında verilen hizmetin nasıl yürütüldüğünün denetimi de hekimin ve sağlık müdürlüğünün görevleri arasındadır. Denetimdeki temel amaç hizmet sunumundaki aksaklıkları bulup, bunun nedenlerini belirlemek ve bu nedenlere yönelik gerekli önlemleri almaktır. Sağlık ocağı hekimi verilen hizmetlerden sorumlu olduğu gibi çalıştığı yerin temizliğine de gereken önemi vermelidir. Yoksa gerek sağlık ocağına gelen hastaların gerekse de sağlık ocağı çalışanlarının sağlığını tehlikeye atmış olacaktır.
 Yapılan çalışmada sağlık ocağındaki pansuman, muayene, enjeksiyon masaları ve Hızır Acil Servis sedyelerinden alınan sürüntü örneklerinden habersiz ve haberli olmak üzere iki farklı zamanda değerlendirilmiştir. Habersiz yapılan denetimde sürüntü örneği alınan masa ve sedyelerden %78.3'ünde bakteri izolasyonu yapılırken, haberli olarak yapılan denetimde bakteri izolasyon sıklığı %30.4'e düşmüştür. Buna göre sağlık ocağı ve Hızır Acil Servis masa ve sedyelerinde oldukça yüksek sıklıkta bakteri bulaşı saptanmıştır. Bunun nedeni temizliğe gereken önemin verilmemesi, temizlik işini yapması gereken hizmetli sayısının yeterli olmaması ya da bu konuda yeterli eğitim almamış olması ve sorumlu hekimin denetim görevini tam olarak yerine getirememesi ile açıklanabilir. 
 Çalışmada en sık izole edilen bakteri S. aureus'tur. Bu konuda yapılan çalışmalar daha 
çok hastane ve ameliyathane ortamlarıyla ilgilidir. Özellikle son yıllarda yapılan çalışmalarda hastane enfeksiyonlarının başlıca etkenleri arasında stafilokoklar gösterilmektedir 
 Stafilokokların önemli özelliği toplumda da sık görülmeleri ve antibiyotiklerin bir çoğuna karşı direnç geliştirmeleridir.
 Su ve deterjanla yıkamanın mikroorganizmaların %80'ini ortamdan uzaklaştırdığı bilindiğine göre sağlık ocağı ortamında basit bir temizlik işleminin uygulanması enfeksiyonla savaşımda etkili olacaktır. Bu konuda en büyük görev sağlık ocağı hekimine düşmektedir. Hekim öncelikle konu hakkında bilgili olmak zorundadır. Naçar ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada hekim adaylarının enfeksiyonu önleme konusunda bilgilerinin yetersiz olduğunu bildirmişlerdir. Mezun olduğunda yeterli bilgiye sahip olmayan hekimler çalışma yaşamlarında da konuya gereken ilgiyi gösterememekte ve personelini de bu konuda yeterince bilgilendirememektedirler. Bununla birlikte çalışmada çıkan sonuca göre yalnızca denetim işine önem verilmesi bile bakteri kontaminasyonunu yarıdan fazla oranda azatmaya yeterli olmaktadır. Önceden haberli olarak yapılan denetimde bakteri bulaşının düşmesi, sağlık ocağı çalışanlarının konu hakkındaki bilgisizliğinden çok görevini tam olarak yapmaması ile açıklanabilir.
 Bu bulgulara göre hekimlerimizin mezuniyet öncesinde konu hakkında eğitilmeleri, hekimlerin görev  yaptıkları yerlerde çalışanları hizmet içi eğitimlerle eğitmeleri ve eğitim sonuçlarını gözlemek amacı ile belirli aralıklarla denetimde bulunmaları sağlık ocağı ortamında enfeksiyonun önlenmesi açısından büyük yarar sağlayacaktır.
 
 
 

 Kaynaklar
 1- Ayliffe, G.A.J. (1993), "Prevention of spread of infection. Cleaning, disinfection and sterilization", IFIC Newslett, 5: 5-8.
Berkman, M. (1990), "Hastane ortamının, alet ve gereçlerin dezenfeksiyonu", ANKEM Derg, 4(3): 376-8.
 2- Çetin, E.T. (1990), "Dezenfektanların yanlış kullanımı ve dezenfeksiyon politikası", Ankem Derg, 4(3): 385-7.
 3- Doebbeling, B.N. (1993), "Epidemics: Ideentification and management", In: Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomial infections. 2nd ed., Baltimore: Williams and Wilkins.
 4- Franciolli, M.J., Bille, M.P., Moreillan, G.P. (1991), "Beta-lactam resistance mechanism of  methicillin- resistance S.aureus", J Infect Dis, 163: 514.
 5- Harnett, N., Brown, S., Krishnan, C. (1991), "Emergence of quinolone resistance among clinical isolates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Ontario, Canada", Antimicrob Agents Chemother, 34: 1911.
 6- Karabıyıkoğlu, İ. (1997), "Ameliyathanelerin temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyonu", Flora, 4: 236-241