İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne bağlı Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi'nde 1999 yılı içinde bildirimi yapılan bulaşıcı hastalıklar içinde en sık görüleni 588 olgu ile kuşkulu ısırıklardır (onbinde 54.3). Bu durumda Narlıdere bölgesindeki kuşkulu ısırık insidansı Türkiye genelinden 4-5 kat daha fazladır. Bu nedenle Narlıdere Bölgesi'nde 1999 yılı içinde görülen kuşkulu ısırık olgularının tanımlanması amaçlanmıştır.

1. Giriş ve Amaç:
 Kuşkulu ısırık, bir insanın kuduz olabileceği düşünülen bir hayvan tarafından ısırılması yani derinin hayvanın dişleri ile penetre olup, açılan yaranın hayvanın tükürüğüyle bulaşması ya da deride var olan açık bir yara, sıyrık ya da müköz membranın hayvanın tükürüğü, beyin dokusu gibi kuduz virüsü taşıyan bir parçasıyla kontamine olmasıdır. Kuşkulu ısırıkta erken tanı ve ilk girişim önemlidir. Böylece hem hastanın tedavisine erken dönemde başlanabilir hem de kuduz hayvanla teması olmuş kişilerin saptanarak kuduzdan korunması sağlanmış olur. Kuşkulu ısırıklı olgularda eğer kişide kuduz gelişirse mortalite çok yüksektir. Bu nedenle sağlık ocaklarında olgunun dikkatle izlenmesine  aşı gerekliliği varsa atlanmaması, "şüpheli ısırık bilgi formu"nun doldurulması gerekmektedir.
  Dünyada her yıl 50,000 insan ve birkaç milyon hayvan kuduzdan ölmekte, 3.7 milyon insana da kuşkulu ısırık nedeniyle kuduz profilaksisi uygulanmaktadır. 1 olguda en az 3 doz aşı yapıldığı ve her dozun yaklaşık 50 ABD doları olduğu dikkate alınırsa olayın ekonomik boyutu da değerlendirilmelidir. Günümüzde Japonya, Avustralya, Y. Zelanda ve Kuzey Avrupa ülkelerinde önlemler alınması nedeniyle artık kuduz olgusu görülmemektedir. Diğer Batılı ülkelerde yılda 1-2 olgu görülmektedir.
 Türkiye'de kuşkulu ısırık olguları Tablo-1'de de görüldüğü gibi 1991-1995 yılları içinde giderek bir artış göstermiş ancak 1996, 1997 yıllarında azalmıştır. 1998 ve 1999 yılı verileri ise henüz Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanmadığı için yorum yapılamamaktadır. 
 Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi'nde 1999 yılı içinde bildirimi yapılan bulaşıcı hastalıklar içinde en sık görüleni 588 olgu ile kuşkulu ısırıklardır (onbinde 54.3). Bu durumda bölgemizdeki kuşkulu ısırık insidansı  Türkiye genelinden 4-5 kat daha fazladır. Bu araştırmada İzmir Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne bağlı Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi'nde 1999 yılı içinde görülen kuşkulu ısırık olgularının tanımlanması amaçlanmıştır. 

 2. Genel Bilgiler: 
 Kuduz  virüsü lipoprotein zarf ile sarılmış tek iplikçikli bir RNA virüsüdür. Virüs tükürükte bulunur ve açık yaralar ya da mukozaların hayvan tarafından ısırılması, yalanması ya da hayvanın salyası ile temas etmesi sonucunda geçer. Kuduz virüsü ısırılan noktada çoğalır ve duyu nöronlarını enfekte edip aksonal taşınma ile merkezi sinir sistemine ulaşır. Sinir sistemi içinde taşınması nedeni ile immün sistemden de korunmuş olur. Virüs, merkezi sinir sisteminde ürer ve sonra periferik sinirler üzerinden tükürük bezleri ve diğer organlara gider. Viremi evresi yoktur. Merkezi sinir sistemindeki nöronların ölümü ve demiyelizasyon ile ensefalit gelişir. 
Kuduz dünyada en çok köpek ısırması ile oluşmaktadır. Köpeklerin deneysel olarak virüsü 14 güne dek tükürüklerinde barındırabildikleri bilinmekle birlikte, köpek ve kediler genellikle virüs alımından sonraki 5 gün içinde klinik bulgu verirler. Bu nedenle kuşkulu ısırıklarda hayvan mutlaka 10 gün gözlem altında tutulur. 
 Kuduzun kuluçka süresi 5 gün ile 1 yıl arasında olmakla birlikte ortalama 1-2 aydır. Kafaya yakın ısırma durumunda kuluçka süresi daha da kısalır. Kuduz hastalığı genellikle mental depresyon, huzursuzluk, kırıklık, ateş, iştahsızlık ve ısırık noktasında duyu değişiklikleri ile başlar. Birkaç gün içinde konfüzyon, letarji ve tükürük salgısında artış belirtileri görülür. Yutkunmayla, yutak kaslarında ağrılı spazm olduğundan su içmeden kaçınma (hidrofobi) gelişir. Kuduz hastalığından korunmada en önemli yöntem yaranın hemen su ve sabunla temizlenmesidir. Sabunun deterjan etkisiyle virüsün lipid içerikli zarfı parçalanır. Eğer ısıran hayvanın kuduz olma olasılığı kuvvetli ise, tilki, kurt vb. yabanıl bir hayvansa, yara baş veya boyundaysa, yara ağır ya da çok  sayıda ise ilk 24 saatte ayrıca Human Immun Globulin (HIG) uygulanması önemlidir. İlk 24 saatten sonra uygulanacak HIG ise aşının etkinliğini azalttığı için geç dönemde HIG yapılmamalıdır. Kuşkulu ısırıkta uygulanan aşılar içinde en yaygın olanı human diploid cell vaccine (HDCV)'dir. %98 koruyuculuğu vardır ve bu koruyuculuk 5 yıl sürer. Uygulama şeması 0, 3, 7, 14 ve 28. günler olmak üzere 5 dozdur. 
 Kuşkulu ısırıkla sağlık ocağına gelen bir hastada yara yerinin bol su ve sabunla yıkanmasından sonra eğer gerekiyorsa HIG ya  da aşı yapılması, kişinin hastalıkla ilgili olarak bilgilendirilmesi, aşı takviminin büyük bir duyarlılıkla izlenilmesi gerekmektedir. Olgu gerekirse telefon ile izlenmeli ve aşılarını aksatmaması sağlanmalıdır. Olgunun kayıtlara tam olarak geçirilmesi de son derece önemlidir. Her başvuruda mutlaka "Şüpheli Isırık Bilgi Formu"nun, "Kişisel Sağlık Fişi"nin ve "Form 0-16"nın doldurulması sağlanmalı, ayrıca her ayın sonunda "Form 0-17" ve "Form 0-23" ile de olgular ve yapılan kuduz aşıları bildirilmelidir.

 Gereç ve Yöntem:
 Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi 1982 yılından beri Dokuz Eylül Üniversitesi ile Sağlık Bakanlığı arasında imzalanan bir protokolle çalışmaktadır. Bölgede 4 sağlık grup başkanlığına (SGB) bağlı 16 sağlık ocağı, 1 AÇSAP ve 1 devlet hastanesi bulunmaktadır. Narlıdere, Urla, Güzelbahçe ve Seferihisar SGB'lerinden oluşan bölgenin toplam nüfusu 108,325 kişidir.
 Araştırmanın evrenini 1999 yılında oluşan 588 kuşkulu ısırık olgusu oluşturmuştur. Örnek seçimi yapılmamış, evrenin tamamına ulaşılması hedeflenmiştir. Araştırma geriye yönelik ve tanımlayıcı tiptedir. Veriler sağlık ocaklarınca doldurularak gönderilen "şüpheli ısırık bilgi formları"ndan sağlanmış, bilgi formunun olmadığı durumlarda sağlık ocaklarındaki "şüpheli ısırık defteri" ya da "bulaşıcı hastalık ihbar fiş"i üzerindeki bilgiler kullanılmıştır. Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi'nde 1999 yılı içinde 588 adet kuşkulu ısırık olgusu görülmüş bu araştırmada olguların 536'sına (%91) ulaşılabilmiştir. Bu olgulardan 463'ünün (%86.3) bilgileri "şüpheli ısırık bilgi formu"ndan, 71'inin bilgileri (%13.2) "şüpheli ısırık defteri"nden ve 2 olgunun bilgileri ise "bulaşıcı hastalık ihbar fişi"nden toplanmıştır. Formlardaki bilgi eksiklikleri nedeniyle çoğu değişkene ilişkin değerlendirmeler farklı sayıdaki olgular üzerinden sunulmak zorunda kalınmıştır. 
 Toplanan veriler SPSS 8.0 versiyon istatistik programında analiz edilmiş ve araştırma Ocak-Mart 2000 tarihleri arasında toplam 3 ayda gerçekleştirilmiştir. 

 IV. Bulgular ve Tartışma:
 Kuşkulu ısırık olgularının % 72'si erkek, 
%28'i kadındır. Olguların en genci 1 en yaşlısı ise 85 yaşındadır. Ortalama yaş 30.7±20.4'tür. Olguların %40.8'i 20 yaş altındadır ve en çok olgu %24.4 ile 10-19 yaş arasındadır.
 Grafik-1'de de görüldüğü gibi yaş ilerledikçe olgu sayısı azalmaktadır. Benzer yöntemler kullanılarak ABD'de yapılan bir çalışmada da özellikle kuşkulu ısırıkların çocuklarda ve erkeklerde daha sık görüldüğü belirtilmektedir. 
 Kuşkulu ısırık olgularının mesleklere göre dağılımına bakıldığında beklendiği gibi olguların yaklaşık %40'ı yaş grupları tablosuna uygun bir biçimde çocuk ya da öğrenci grubundadır. Bu grupları ev hanımları ve serbest meslek sahipleri izlemektedir. 
Tablo-2: Kuşkulu Isırık Olgularının Sağlık Grup Başkanlıkları'na Göre Dağılımı

 Olguların Sağlık Grup Başkanlıkları'na göre insidanslarına bakıldığında Güzelbahçe'de sıklığın diğerlerine göre belirgin bir biçimde yüksek olduğu görülmektedir. En az sıklık ise Narlıdere'de izlenmiştir. Bu bulgu Narlıdere'nin diğer ilçelere göre daha kentsel bir bölge olması ile açıklanabilir. Güzelbahçe, Urla ve Seferihisar bölgelerinde ise müstakil ve bahçeli evlerin (yazlık vb.) daha fazla olmasına bağlı olarak sahipli ya da sahipsiz hayvan sayısının da daha fazla olabileceği dikkate alınmalıdır.
 Kuşkulu ısırık olgularının mevsimsel dağılımına bakıldığında, olguların en çok yaz (%37.6) ve sonbahar  (%36.5) mevsimlerinde oluştuğu görülmektedir. En sık görülen ay %17.8 ile Temmuz  ve en az görülen aylar %1.5 ile Şubat ve Mart'tır. 
Tablo-3: Kuşkulu Isırık Olgularının Isırılma Yerine Göre Dağılımı

 Olgular ısırılan vücut bölgesine göre değerlendirildiğinde el (%26,2) ve bacak (%26,6) ısırıklarının daha sık olduğu dikkati çekmektedir. Olguların %17.4'ü ise ısırık dışında bir temas nedeniyle sağlık kuruluşuna başvurmuştur. Benzer bir çalışmada da el ve kollar %36 ile en sık ısırılan bölge olduğu, bunu bacak ısırıklarının izlediği belirtilmiştir.
Kuşkulu ısırık olgularının büyük çoğunluğuna köpekler (%75.3) neden olmuştur. İkinci sırada ise kediler (%12.8) gelmektedir. İnekler %6.7 ile üçüncü, fareler %3.8 ile dördüncü ve diğer hayvanlar da %1.3 ile son sırada gelmektedir. 
 Kuşkulu ısırık olgularına neden olan hayvanların ancak %60.6'sı gözetim altına alınabilmiştir. Gözetim altına alınan hayvanların %86.7'sinin gözetim sonunda sağlam olduğu saptanmıştır. Toplam 536 olgunun %19.4'ünde hayvan ölmüş, %11.4'ünün ise kayıtlarda son durum bilgisi bulunamamıştır. Hayvanların 65 tanesinden kuduz  konusunda incelenmek üzere Bornova Veteriner Araştırma Enstitüsüne örnek gönderilmiştir. Bu örneklerden 33 tanesinde (%50.8) kuduz virüsüne ilişkin bulguya rastlanmıştır. 
 Kuşkulu ısırık olgularının %64.2'sinde (344 olgu) aşıya başlanmış, 158 olguda ise (%29.5) aşıya gerek görülmemiştir. 

 Aşıya başlayan ve sürdüren kurumların dağılımına bakıldığında sağlık ocağı, hastane ve kuduz tedavi merkezinde yapılan aşı oranları birbirine yakın seyretmektedir. Benzer biçimde aşıyı sürdüren kurumlarda da oranlar hemen hemen birbirine yakındır. Ancak sağlık ocaklarında aşıya başlayanlar %38'den %34'e düşmekte ve bu %4'lük grup tahminen aşıya kuduz tedavi merkezinde devam etmektedir.
Aşılamaya alınan olgularda %99.4 oranında HDCV aşısı kullanılmıştır. 

 Tablo-5’te kuşkulu ısırık olgularında hayvanın son durumuna göre yapılan kuduz aşısı dozları görülmektedir.

 Olgularda en sık olarak görülen uygulama %45.0 ile 3 doz ve % 43.3 ile 6 doz aşı uygulanmasıdır. Oysa uluslar arası kabul edilen aşı takvimine göre olgunun ve hayvanın durumuna göre uygulama 3 doz veya 5 doz olmalıdır. Bu durumda olguların yaklaşık yarısında bir doz kuduz aşısı fazladan yapılmış olmaktadır. Ayrıca hayvanın kaçtığı, öldüğü ya da son durumunun bilinmediği 30 olguda da (%10.1) 5 doz aşı yapılması gerekirken eksik aşı uygulanmıştır.
 Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi'nde görülen kuşkulu ısırıkların Sağlık Grup Başkanlıkları'nda yer alan kayıtlarında çeşitli derecelerde eksiklikler saptanmıştır. Kayıt durumlarındaki eksiklikler Tablo-6'da verilmiştir.
Buna göre kayıtlarda en sık görülen eksiklik hayvanın aşı durumu ve sahipli olup olmadığıdır. Aşıya başlama durumu, aşı dozu, ısıran hayvan gibi son derece önemli bazı bilgilerin de kayıtlarda eksik olması konunun önemini artırmaktadır.

 V. Sonuç ve Öneriler:
 Kuşkulu ısırık, Narlıdere Eğitim Araştırma ve Sağlık Bölgesi'nde beklenenden daha fazla görülmektedir. Olgular daha önce yapılan araştırmalarla uyumlu bir biçimde çocuk yaş grubunda, erkeklerde ve yaz aylarında daha sık görülmektedir. En sık görülen hayvan köpek, en sık ısırılan yerler el, bacak veya ayak olmaktadır. Bölgemizdeki yerleşim yerlerine göre kuşkulu ısırık hızları anlamlı biçimde değişmekte, bahçeli ev tarzı yerleşim yeri olan ilçelerde insidans artmaktadır. Aşı dozlarında takvim dışı uygulamalara sıklıkla rastlanmakta, kayıtlarda zaman zaman önemli eksiklikler göze çarpmaktadır. 

 Bu nedenle sağlık ocaklarında düzenli ve titiz kayıt tutulmasına önem verilmesi, sağlık çalışanlarının hizmet içi eğitimden geçirilmesi gerekmektedir. Olayın ekonomik boyutları göz önüne alındığında; Türkiye'de yılda yaklaşık 100,000 olgu olduğu ve her olguya en az 3 doz aşı yapıldığı kabul edilirse, toplam yıllık gider en az 15 milyon dolardır. Bu para ile başı boş hayvanlara yönelik aşılama ve bakımevlerinin gerçekleştirilebileceği de dikkate alınmalıdır.