Dr. Ayhan Karakoç*, Dr. Nuri Çakır**
* Uzm.; GÜTF Endokrinoloji ve Metabolizma
BD
** Doç..; GÜTF Endokrinoloji ve
Metabolizma BD
Gebelik süresince tiroid bezi, tiroid fonksiyonları, iyot metabolizması
ve immün sistemde birçok değişiklik ortaya çıkmaktadır. Bu durum özellikle
endemik guatr bölgesi olan ülkemiz için önem taşımaktadır. Yine ülkemizde
son yıllarda otoimmün tiroid hastalıklarının sıklığı da giderek artış gösterm
ektedir. Gebelik süreci hastalıklar ve kullanılan ilaçlar bakımından hem
anne adayı hem de hekimi açısından stresli bir dönemdir. Bu nedenle de
tiroid hastalıkları ve tedavisinde gebelik sırasında oluşan değişikliklerin
iyi bilinmemesi, bu sürecin anne ve fetüs için zararlı etkilerle sonlanmasına
neden olabilmektedir.
1. Gebelik Sırasında Tiroid Bezi ve İşlevleri ile İyot Metabolizmasında
Görülen Değişiklikler- İmmün Sistem Değişiklikleri:
Gebelik genel olarak tiroid hormonu ve iyot gereksiniminin arttığı
fizyolojik bir süreçtir. Gebelikte tiroid bezinde, tiroid hormonlarında,
iyot metabolizması ve immün sistemde ortaya çıkan değişikliklerin nedenleri
kısaca dört ana mekanizmayla açıklanabilir.
i. Gebelik sırasında artan estradiol (E2) etkisi ile tiroksin
bağlayan globulin (TBG) miktarı artmaktadır. E2 etkisi ile TBG'nin yıkımı
azalır, hepatik sentezi artar. Buna bağlı olarak total tiroksin (TT4) ve
daha az olmak üzere total triiodotironin (TT3) artar. Genelde serbest tiroksin
(ST4) ve serbest triiodotironin (ST3) normaldir. Total fraksiyonların artışı
ile özellikle gebeliğin sonlarına doğru serbest fraksiyonlar azalır. Bu
ise tiroid stimülan hormon-tirotropin (TSH)'nın uyarılmasına neden olur.
Sonuçta tiroid bezinde hiperplazi oluşur.
ii. GFR (Glomerular Filtration Rate) artışına bağlı olarak iyodun
renal klirensi ve idrarla atılan iyot miktarı artar. Fetüs tiroid hormonu
sentezlemek için gerekli iyodu anneden sağlar. Gebelerde günlük iyot gereksinimi
200 mg'dır. İdrar ve plasenta ile iyot kaybedilince T4 ve T3 azalır (TBG'nin
parsiyel desatürasyonuna bağlı sekresyonları azalır.), TSH uyarılır ve
tiroid bezinde hiperplazi oluşur.
iii. Human Corionik Gonadotropin (hCG) hafif tiroid stimülan
etkisi vardır. Bu nedenle birinci trimesterde FT4 ve FT3 artıp, TSH azalabilir.
Gebelerin %20'sinde TSH normalin altına inebilir. Bu durum özellikle hiperemezis
gravidarum olan hastalarda belirgindir. Hiperemezis gravidarumlu hastaların
%66'sında biyokimyasal olarak hipertiroidizm saptanabilir. Ancak çok az
bir kısmında tirotoksikoz kliniği vardır (Gestasyonel Tirotoksikoz). Bu
hastalarda yüksek tiroid stimülan aktiviteye sahip hCG varyantı salgılandığı
düşünülmektedir ve hCG 10-12. haftada pik yapar. Gestasyonel tirotoksikoz
18. haftada kendiliğinden sonlanır.
Gebelikte Tip I deiodinaz aktivitesi etkilenmez. Plasentada yüksek
oranda Tip II ve III deiodinaz aktivitesi vardır. Tip II deiodinaz lokal
T3 oluşumunu sağlar. Tip III deiodinaz T4'ü rT3 ve T2'ye dönüştürür. Plasenta
annenin tiroid hormonlarına karşı bir bariyer oluşturmaz, geçişi düzenler.
10-12. haftaya kadar fetüs gelişimi anneden geçen tiroid hormonları ile
olmaktadır. Bundan sonra ise fetüs tiroidi kendi hormonunu sentezler.
iv. Babadan gelen antijenlerin varlığında fetüsün kaybını önlemek
için gebelikte annenin immün sistemi süprese olur. T ve B hücre işlevleri,
T hücre sayısı, immünglobulin düzeyleri, NK hücre aktivitesi azalır. T
helper/ süpresör oranı azalır, helper hücrelerde özellikle Th2 (antiinflamatuvar)
fraksiyon etkinlik kazanır. Doğum sonrası 1-4. ayda sitotoksik T hücreler,
NK hücreler, T helper/süpresör oranı, Th1 (proinflamatuvar) fraksiyon artar.
Hücresel immünite kuvvetlenir. Antikor üreten CD5+hücreler ise 4. aydan
sonra artar ve humoral immünite kuvvetlenir. Tüm bu immün değişikliklere
paralel olarak gebelikte otoimmün tiroid hastalıklarının aktivitesinde
azalma olurken postpartum dönemde ise klinik seyirde bir alevlenme ortaya
çıkmaktadır. Gebelik süresince tiroid bezi, tiroid hormonları, tiroid ile
ilişkili bileşik ve işlevlerde gözlenen değişiklikler Tablo I'de gösterilmiştir.
Tiroid bezi, tiroid hormonları ve iyot metabolizmasındaki tüm bu değişikliklerden
anlaşılacağı gibi gebelik guatrojen bir etki oluşturmaktadır. Bu etki iyot
eksikliği olan bölgelerde oturan gebelerde daha da önem kazanmaktadır.
Guatrlı hastaların çoğunun kadın olmasında gebeliğin önemli bir rolü vardır.
2. Gebelerde Ötiroid Diffüz Guatr (ÖDG) ve Nodüler Guatr:
Ülkemiz endemik guatr bölgesi olduğu için gebelerde hem diffüz
hem de nodüllü guatr sık olarak görülmektedir. Hastalar gebe olduklarını
öğrenince almakta oldukları tüm tedavileri kesme eğilimindedirler ve ne
yazık ki levotiroksin (LT4) tedavisinin kesilmesi bazı hekimlerce de desteklenmektedir.
Daha önce de belirtildiği gibi gebelik guatrojen bir etkiye sahiptir ve
bir çalışmada hafif iyot eksikliği olan gebelerde gebelik sırasında tiroid
volümünün ortalama %30 arttığı saptanmıştır. Bu artış gebelerin %20'sinde
guatr ortaya çıkartacak boyutlardadır. Gestasyonal guatr gelişenlerin %50'sinde
guatr kalıcıdır. Gebelerde tiroid volümü artışı iyot eksikliği ile doğru
orantılıdır. İyot eksikliği olan bölgelerde gebeliğin guatrogeneze katkısı
daha da fazladır. Bu nedenle ÖDG ya da nodüler guatr nedeniyle süpresyon
tedavisi altındaki hastalar gebe kalınca LT4 tedavisi kesilmemelidir. Süpresyon
dozu gebelikte artan gereksinim nedeniyle yetersiz kalabilir. 6-8 haftada
bir TSH izlemi ile gerekirse doz %25-50 oranında artırılmalıdır. Tedavi
kesilecekse tedrici olarak doz azaltımı ile kesilmelidir. Çünkü LT4 etkisi
ile süprese olan hipofiz-tiroid aksı hemen aktive olamaz ve bu sırada özellikle
fetüs hipotiroidik bir ortamda kalabilir. Hedeflenen TSH düzeyleri gebe
olmayanlardan farklı değildir.
3. Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri:
Gebelik sırasında yeni saptanan nodüler guatr sıklığı %10'dur.
Çoğunlukla benigndir. Çoğu nonfonksiyonedir. Gebelik sırasında nodüler
guatr saptanmışsa öncelikle TSH ölçümü ile nodülün işlevi hakkında bilgi
edinilmeye çalışılır. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) tanı
ve kuşkulu nodüllerde izlem için en değerli inceleme yöntemidir. Yine nodülün
ultrasonografik olarak izlemi ve palpe edilemeyen başka nodüllerin varlığının
araştırılması olanaklıdır. Benign nodüllerde süpresyon tedavisine başlamakta
hiçbir sakınca yoktur. TİİAB kuşkulu ise cerrahi tedavi doğum sonrasına
ertelenebilir. Kuşku kuvvetli ise ve hasta da tedavinin biran önce yapılmasını
istiyorsa cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılmalıdır.
Differansiye tiroid kanserlerde en erken zamanda operasyon yapılmalıdır.
Ancak yine de 2. trimester en uygun zamandır. Hatta doğum sonrasına dek
ertelenebileceğine ilişkin görüşler de vardır. Ameliyatın doğum sonrasına
ertelenmesinin lokal lenf nodu metastazı olan olgularda bile hastalığın
prognozunu ve sürviyi etkilemeyeceği, buna karşın ikinci trimesterde yapılsa
bile cerrahi tedavinin anne ve fetüs üzerine olumsuz etkilerinin olabileceği
söylenmektedir. Gebeliğin differansiye tiroid kanserler üzerine olumsuz
etkisi yoktur, gebelikte ortaya çıkan hormonal değişikliklerin differansiye
tiroid kanserin gidişini etkilemediği gösterilmiştir. Daha önce belirtilenin
tersine bugün için daha önceden differansiye tiroid kanseri tanısı almış
olan kadınlarda gebeliğin önlenmesi ya da terapötik abortus gerekmez.
Medüller tiroid karsinomunda tanı konar konmaz ve 22. haftadan önce
cerrahi tedavi yapılmalıdır. Erken cerrahi tedavi özellikle tümör 1 cm'den
büyükse ve lenf nodu metastazı varsa endikedir.
Sonuç olarak son yıllarda gebelik sırasında saptanan nodüler
guatr ve differansiye tiroid kanserlerde özellikle TİİAB'nin tanıdaki yeterliliği
kanıtlandıktan sonra yaklaşım değişmiş olup TİİAB sonucu kuşkulu olanlarda
ve hatta differansiye tiroid kanserlerde cerrahi tedavinin 2. trimester
yerine postpartum dönemde yapılmasının prognoza olumsuz etkisinin olmadığı
belirtilmekte ve cerrahi tedavinin postpartum dönemde yapılması önerilmektedir.
4. Gebelik ve Hipertiroidizm:
Hipertiroidizmin gebelikte prevalansı
%0.05-0.2 ‘dir. Gebelikte hCG artışı ve aktivitesinin kuvvetli olmasına
bağlı gebelerin %20'sinde TSH normalin altına inebilir.
Gebeliğin hiperdinamik ve hipermetabolik bir süreçtir. Bu nedenle
hipertiroidizm bulguları gözden kaçabilir. Ancak gebeliğin seyri sırasında
annenin kilo alamaması, guatr varlığı, Graves hastalığı öyküsü, tiroid
orbitopatinin saptanması ve valsalva manevrası ile de 100 atım/dk'nın üzerinde
taşikardi olması gibi bulgular tanıda yardımcı olabilir. Gebelerde de tiroid
işlevlerini belirlemede en değerli test sensitif TSH ölçümüdür. Tanı düşük
TSH ve yükselmiş FT4 düzeylerinin saptanması ile konur. Tanıda kuşku varsa
tiroid işlev testleri 3-4 haftada bir yinelenir.
Graves hastalığı reprodüktif çağda ve gebelerde en sık rastlanan
hipertiroidizm nedenidir. Gebeliğin 2. yarısında immün süpresyon nedeniyle
klinik seyir hafifler. Doğum sonrası relaps ya da klinik seyirde ağırlaşma
ortaya çıkar. Geçmişte yapılan çalışmalarda hipertiroidik gebelerin %7.9'unda
fetüs kaybı olduğu bildirilmiştir. Daha yeni çalışmalarda ise %25 ölü doğum,
%45.8 prematüre doğum bildirilmiştir. Kontrasepsiyon sırasında hipertiroid
olan gebelerin %25.7'sinde abortus, %14.9'unda ölü doğum görülmüştür. İlk
trimesterden sonra gebelik üstüne olumsuz etkileri daha kuvvetlidir. Tedavi
edilmeyen hipertiroidizmde %6 oranında anensefali ve imperfore anüs bildirilmiştir.
Kontrolsüz hipertiroidizmde düşük doğum ağırlığı riski 9 kat fazladır.
Önemli preeklampsi ve konjestif kalp yetmezliğine neden olabilir. Anneden
geçen antikorlar nedeniyle yenidoğanda hipertiroidizme neden olabilir.
Komplikasyonlar 30 hafta ve üzerinde hala tirotoksik olanlarda, 10 yıl
ve daha uzun süre Graves hastalığı olanlarda, 20 yaşından önce Graves hastalığı
başlayanlarda ve Tiroid Reseptör antikor düzeyi %30 üzerinde olanlarda
daha sık ortaya çıkar
Tedavinin temeli biran önce annede ötiroid durumun sağlanmasıdır.
FT4 ve FT3 fetüsü hipotiroidizmden korumak için normalin üst sınırında
tutulur. Izlemde TSH dikkate alınmamalıdır, çünkü TSH daha geç dönemde
normalleşir ve TSH'yı biran önce normale getirmeye çalışmak fetüsü hipotiroidizm
riski ile karşı karşıya bırakabilir.
Seçilecek tedavi antitiroid ilaç (thionamidler) tedavisidir.
Thionamidlerden Propylthiouracil (PTU) seçilen ilaçtır. PTU'nun transplasental
geçişi daha azdır. PTU daha fazla proteinlere bağlanır ve bu yüzden emziren
annelerde de tercih edilir. Methimazolle aplasia cutis congenita olguları
bildirilmiştir. Tedaviye 3x100-150 mg PTU ile başlanır. Dozun 100 mg/günün
altına indirilmesine çalışılır. En önemli fetal yan etki hipotiroidizmdir.
Ötiroid durumu sağlamak için tedaviye LT4 eklemek yerine doz azaltılmalıdır,
çünkü LT4'ün plasental geçişi çok az olduğundan yüksek dozda kullanılan
PTU ile fetal hipotiroidi riski artmaktadır.
Radyoaktif İyot (RAI) tedavisi gebelerde kontrendikedir. 10.
haftadan önce fetüs tiroidi iyodu tutmamakla birlikte gebeliğin hangi döneminde
olursa olsun yanlışlıkla RAI tedavisi verilmişse terapötik abortus yapılmalıdır.
Tanısal amaçlı RAI verilenlerde terapötik abortus tartışmalıdır.
Hipertiroidik gebelerde gerekli ise cerrahi tedavi 2. trimesterde
yapılmalıdır. İlk trimesterde spontan abortus riskini artırdığından cerrahi
tedavi yapılmaz, fakat mutlaka gerekli ise ilk trimesterde de cerrahi tedavi
uygulanabilir. Ancak antitiroid ilaç tedavisine üstünlüğü yoktur. Antitiroid
ilaçlarla kontrol edilemeyen tirotoksikozda uygulanmalıdır.
Beta bloker tedavisi kısa süreli ve belirtilerin çok şiddetli
olduğu olgularda ve tiroidektomi öncesi kullanılmalıdır.
5. Gebelik ve Hipotiroidizm:
Gebelerde kalıcı hipotiroidizm %0.11 görülür. Geçici-subklinik
hipotiroidizm oranı
%0.19'dur. Genelde tiroidektomi ve RAI tedavisi sonrası görülür ama,
spontan-otoimmün hipotiroidiye de rastlanmaktadır. Özellikle gebelikten
önce tiroid otoantikorları pozitif saptanan kadınlarda daha yüksek oranda
hipotiroidizm gelişmektedir. Tedavi edilmezse anne ve fetüs üzerine olumsuz
etkileri vardır.
Tanıda en değerli test TSH ölçümüdür. Tüm gebelerde birinci trimesterde
TSH ölçümü hem anne hem de fetüs üzerindeki olumsuz etkilerin ortaya çıkmasını
engellemede yararlı olacaktır.
Gebeliğin 13-28 haftaları arasında ötiroid duruma getirilen gebelerin
bebeklerinde herhangi bir bozukluk olmadığı bildirilmiştir.
Eğer hipotiroidizm düzeltilmezse %10-20 konjenital anomali, %20 mental
retardasyon,
% 50-60 mental ve somatik gelişim bozukluğu olduğu bildirilmektedir.
LT4 tedavisine karşın annede anemi (%31), preeklampsi (%44),
abrupsiyo plasenta (%19) ve postpartum hemoraji (%19); yenidoğanda düşük
doğum ağırlığı (%31) ve fetal ölüm (%12) sıktır. Gestasyonel hipertansiyon
klinik hipotiroidide %22, subklinik hipotiroidide
%15, normalde ise %7.6 oranında saptanır.
Hipotiroidik kadınlarda gebelik öncesi mutlaka ötiroid durum
sağlanmalı ve stabil bir replasman dozuna ulaşılmalıdır. TSH ve ST4 ilk
trimesterde ve bundan sonra her 6-8 haftada bir ölçülmelidir. Cerrahi olarak
ya da RAI ile tiroid bezi ablasyona uğratılan kadınlarda gebelik fark edilir
edilmez doz %25-50 artırılır. Gebe olmayan hipotiroidik kadınlarda LT4
gereksinimi 110-115 mg/gün iken gebelerde gereksinim 146 mg/gün olarak
saptanmıştır. Doğum sonrası TSH ve FT4 ölçümü ile dozun yeniden azaltılması
gerekir.
Sonuç olarak iyot eksikliği olan ülkemizde tüm gebeler yeterli
iyot almaları yönünde uyarılmalıdır. Endemik guatr bölgesinde olduğumuz
için birçok anne adayı LT4 süpresyon tedavisi altında olabilir. Bu hastalarda
gebe kaldıklarında ilaç tedavisi kesilmemeli ve gerekiyorsa doz gereksinime
göre artırılmalıdır ve bu durum hipotiroidizm nedeniyle replasman tedavisi
almakta olan hastalar için de geçerlidir. Yine tüm gebelerde birinci trimesterde
TSH ölçümü yapılarak tiroid disfonksiyonu açısından risk altındaki gebeler
saptanarak tedavi ve izlemleri planlanmalıdır
|