Dr. Esin Koç*
*Doç.; GÜTF Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı Neonatoloji Bilim Dalı
Tetanoz, istemli kasların tonik spazmıyla karakterize akut bir
toksemidir. Yeterli hijyen ve bağışıklama ile eradikasyonu olanaklı bir
hastalık olmasına karşın, gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir sağlık
sorunudur. Neonatal tetanoz (NT) ölümcül hastalıklar içinde
en çok ihmal edilmiş, dünyada bildirimi hep olduğundan az yapılmış hastalıkların
başında gelir. Bunun önemli bir nedeni, hastalığın bulaşıcı olmaması, epidemiler
yapmaması, tek tek ölümlere neden olmasıdır.
NT’den her yıl yaklaşık 400.000 bebeğin öldüğü tahmin edilmektedir.
Dünyadaki insidans binde 6 olarak verilirken, mortalite %50 ile 90 arasında
değişmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde NT insidansı binde 5 ile 60 arasında
olup, bazı bölgelerde neonatal mortalitenin %30-70'ni oluşturmaktadır.
Türkiye'de Sağlık Bakanlığı'na 1997 yılında 20'si Doğu ve Güneydoğu
illerinden olmak üzere toplam 33 NT olgusu bildirilmiş, bunların 20'si
ölümle sonuçlanmıştır. Ancak Devlet İstatistik Enstitüsü’nün ölüm kayıtlarından
elde ettiği bilgilere göre tetanoza bağlı ölümler Sağlık Bakanlığı'na bildirilenlerin
üstündedir. Bu durumun sağlık birimlerinin bildirim eksikliğinden kaynaklandığı
düşünülebilir.
Etiyoloji:
Hastalığın etkeni Klostridyum tetani hareketli, zorunlu anaerobik,
çomak biçiminde sporlu bir bakteridir. Taze kültürlerde gram pozitiftir,
ancak eski kültürlerde ya da derin doku örneklerinde gram negatif boyanabilir.
Bu organizmalar gram boya almayan terminal sporlar geliştirerek davul tokmağı
görünümü alabilirler. Sporların çoğu 1000C suda bir saatte ölür, bazıları
ise rezistan kalır. Ancak kaynayan suda dört saatte, 1210C'lik otoklavda
15 dakikada nonenfeksiyöz olur. K. tetani güneş ışığı ile karşılaşmadığı
sürece toprakta yıllarca yaşayabilir. Ayrıca ev tozlarında, insan, at,
koyun, kedi, köpek gibi birçok hayvan dışkısında yaygın olarak bulunur.
Bu nedenle gübre içeren topraklar yüksek oranda enfeksiyöz olabilir.
Tetanoz basili iki toksin üretir:
1. Tetanospazmin; güçlü bir nörotoksin olup,160.000 molekül ağırlığında
tek bir polipeptid zincirinden oluşur. Tetanozun kliniğinden sorumludur.
2. Tetanolizin; in vitro olarak kırmızı küre hücrelerinde hemolize
neden olur, ama insanlarda bu etkisi gösterilememiştir.
Patogenez:
K. tetani, genellikle vücuda, steril koşullarda kesilmemiş ya
da kesildikten sonra uygun hijyen koşullarında bakımı yapılmamış göbek
kordonu yoluyla girer. Ender olarak bir aşı yarası ya da iyi temizlenmemiş
kontamine deri lezyonu yoluyla da giriş olabilir. Lezyon bölgesindeki kanlanmanın
bozulmasına, enfeksiyona ya da toprak, feçes gibi yabancı maddelere bağlı
olarak doku oksijenlenmesi azalınca sporlar vejetatif formlara dönüşür,
çoğalır ve toksin salgılamaya başlar. Tetanoz bulguları tetanospazminin
spinal kord ve beyin sapındaki etkisinden oluşur. Hastalıkta inkübasyon
periyodu ne kadar uzunsa, prognoz o kadar iyidir. Bu ilişki hastalığın
şiddetini tetanospazminin miktarı ve sinir sistemine ulaşma hızının belirlediğini
göstermektedir. Hayvan deneylerinde toksinin hem kan dolaşımı, hem de sinir
aksonları boyunca yayıldığı gösterilmiştir. Toksin salındığı zaman motor
sinirler boyunca santral sinir sistemine ilerleyerek nöromüsküler kavşakta
presnaptik terminallerden GABA ve glisin nörotransmitterlerinin salınımını
baskılar. Presnaptik inhibisyonun baskılanmasıda hiperrefleksi ve sürekli
kas kontraksiyonuna neden olur. En kuvvetli kaslar, genellikle ekstansör
kaslar en fazla etkilenir. Yüksek konsantrasyonlarda toksin varlığında
eksitatör geçiş de azalır ve nöromüsküler kavşakta asetilkolin salınımı
da engellenerek gevşek tip paralizi ortaya çıkar. Ayrıca serum CPK düzeylerinin
yükselmesi ve floresan bağlanma teknikleri tetanospazminin iskelet kaslarına
doğrudan hasar verdiğini de göstermektedir. Toksin serbest olduğu zaman
nötralize edilebilir, sinir dokusuna fikse olduğunda ise antitoksin tarafından
nötralize olamaz. Toksin mental durumu etkilemediğinden bilinç düzeyinde
değişiklik oluşturmaz; ancak taşikardi, aritmi, değişken hipertansiyon
gibi otonomik işlev bozukluğu bulguları ortaya çıkabilir. Antitoksin plasentadan
geçer, bu nedenle annenin tetanoz bağışıklığı varsa, bebek doğduğunda antitoksin
düzeyi yeterlidir.
Klinik bulgular:
Bulaşma göbek kesilirken ya da hemen bir iki gün içinde olmuşsa
inkübasyon süresi iki ile 12 gün arasında değişir. Göbek düştükten sonra
tam iyileşme olmadan enfeksiyon alınmışsa klinik bulguların çıkması doğumdan
sonra dört haftayı bulabilir. Başlangıçta emmede güçlük, aşırı ağlama ve
huzursuzluk dikkati çeker. Ateş 40-410C'ye yükselebilir. Bebeğin çene kasları
kısa sürede ememeyecek kadar sertleşir ve yutma güçlüğü başlar. Ağzın açılmasında
güçlük (trismus), yüz kaslarının kasılmasına ikincil kederli gülme (rizus
sardonikus) karakteristik bulgulardır. Kısa süre sonra gövdede sertlik,
jeneralize kas spazmları ve konvülziyonlar gelişir. Bebek yumrukları sıkılmış,
ayak parmakları yelpaze gibi açılmış durumdadır. Kasılmaların sıklıkları
değişken olup kendiliğinden gelişebilir ya da dokunma, yüksek ses gibi
ani uyaranlar sonucu ortaya çıkabilir. Derin tendon refleksleri artmış
olabilir ya da sürekli kasılmaya bağlı olarak alınamayabilir. Opustatonus
hiç olmayabilir ya da baş neredeyse kalçalara değecek kadar ilerlemiş olabilir.
Ağlama kısa, yineleyen boğuk sesle ağlamaktan, boğulur tarzda sessiz ağlamaya
kadar değişir. Taşıkardi, takipne, siyanoz gibi solunum ve dolaşım güçlükleri
oluşabilir. Bebeğin rengi normal, siyanotik ya da şoktan ötürü soluk olabilir.
Kasılmaları anoksi, gevşeme ve yorgunluk-bitkinlik izleyebilir. Çok şiddetli
olgularda spazmlar sürekli olur ve apneik epizodlar eşlik eder.
Tanı:
Tanı için klinik bulgular temeldir. Rutin kan, idrar ve BOS incelemeleri
normaldir. Laboratuvar incelemelerini en az sayıda tutmak gerekir, çünkü
her girişim ağrılı spazmlara neden olur. Organizmanın giriş yerinden kültür
yapılabilir, ancak mikroorganizmanın üretilmesi genellikle zordur.
Ayırıcı tanı:
Yenidoğanın tetanisi, travmatik doğum, hipoksik-iskemik ensefalopati,
intrakraniyal kanama, fenil ketonüri ile karışabilir.
Tedavi:
*Antitoksin tedavisi: İlk yapılması gereken henüz sinir dokusuna
bağlanmamış toksinleri nötralize etmek için tetanoz antitoksini vermektir.
Tetanoz immünglobülinin (TIG) yenidoğan döneminde 500 Ü dozunda IM olarak
yapılması yeterlidir. Yararı tam kanıtlanmamış olsa da bunun bir bölümü
yara çevresine verilir. İntratekal TIG uygulaması da denenmiş olup üstünlüğü
gösterilememiştir.
*TIG olmayan durumlarda 10.000 Ü IM at ya da sığır tetanoz antitoksini
kullanılabilir. Ancak %10 ile 20 oranında serum hastalığı oluşturduğu bildirilmektedir.
*Her iki seçeneğin de bulunmadığı koşullarda IV immünglobülin
(IVIG) kullanılması önerilmiş ve yararlı olduğuna ilişkin makaleler çıkmıştır,
ancak bu uygulama fazla kabul görmemiştir. IVIG'in tetanoz tedavisi için
FDA onayı yoktur ve uygun doz belirlenmemiştir.
*Antibiyotik tedavisi: Bakterilerin vejetatif formlarını öldürmek
amacıyla 200.000-400.
000 Ü/kg/gün dozunda kristalize penisilin 12 saat aralıklarla IV olarak
uygulanır. Tedavi süresi en az 10 gündür. Alternatif tedavi olarak üçüncü
kuşak sefalosporinler ve metranidazol tedavisi ile de başarılı sonuçlar
bildirilmiştir.
*Genel önlemler:
Hava yollarının açık tutulması ve solunumun sağlanması ilk ve
en önemli basamaktır.
Bebek sessiz ve karanlık bir ortamda, elverdiğince bütün görsel,
işitsel ve dokunma uyaranlarından uzak tutulmalıdır. Kateterizasyon, entübasyon
gibi işlemler sedasyonun en yoğun olduğu zamanlarda yapılmalıdır. Aspirasyon
pnömonisi, fekal tıkaçlara bağlı barsak tıkanıklığı, idrar retansiyonu
gibi komplikasyonlara dikkat edilmelidir. Spontan boşalma yoksa mesane
kateterizasyonu yapılır.
Bütün yaralar temizlenmeli ve debride edilmelidir, ancak umbilikal
kordun geniş eksizyonu endike değildir.
Benzodiazepinler tetanozun belirtilere yönelik tedavisinde önemlidir.
Bu ilaçlar GABA agonistidir ve toksinin etkisini dolaylı olarak antagonize
eder. Solunum depresyonu yapmadan tonus artışı ve kasılmaları kontrol etmede
etkilidir. Diazepam daha çok denenmiştir, ama midozalam ve lorazepam da
aynı etkidedir. Tetanozlu hastalar bu ilaçların sedatif etkilerine karşı
çok yüksek tolerans gösterirler ve normalde anestezi yaratan dozlarda genellikle
uyanık kalırlar. Diazepam başlangıçta 2-10 mg bolus tarzında, daha sonra
10-20 mg/kg/gün IV olarak sekiz eşit dozda verilebilir. Uygun doz solunum
depresyonu yapmadan kasılmaları kontrol eden dozdur.
Benzodizepinlerle kontrol altına alınamayan hastalarda, yoğun
bakım koşulları uygunsa nöromüsküler kavşak blokerleri kullanılır. Pankronium
bromide (0.05-0.1mg/kg her iki-üç saatte bir) ile başarılı sonuç alınabilir.
Tedavi edilmemiş olgularda mortalite %90'ları bulurken, konservatif
tedaviyle bu oran ancak %10 ile 20’e inebilmektedir. NT’de
uygulanan 100 mg/gün pridoksin tedavisinin morbidite ve mortaliteyi azalttığı
bildirilmiştir. Pridoksin sinir uçlarındaki GABA yapımını artırarak baskılayıcı
yanıtı yükseltmekte ve kasılmaları azaltmaktadır. Neonatal
tetanozun önlenmesinde iki etmen önemli rol oynar:
1. Her annenin gebelik sırasında bağışıklanması böylece bebeğin
koruyucu miktarda tetanoz antitoksiniyle doğmasının sağlanması. 1983'de
Dünya Sağlık Örgütü doğurganlık çağındaki her kadının gebe olsun ya da
olmasın, sağlık kuruluşuna ilk başvurduğunda aşılanması gerektiğini bildirmiştir.
1987'de Adana'da Çukurova Üniversitesi tarafından 84 gebede yapılan bir
çalışmada gebelerin %50'sinde, 1989'da aynı ekip tarafından 346 gebede
yapılan çalışmada gebelerin %58.5'inde koruyucu düzeyde tetanoz antikoru
bulunmadığı gösterilmiştir. Son doz doğumdan en az iki hafta önce olmak
üzere, gebelik sırasında birer ay arayla yapılan iki doz tetanoz toksoid
aşısı yüksek oranda aktif bağışıklık sağlar. Anneden fetusa geçen antikor
miktarı son dozla doğum arasındaki süreyle ilişkilidir. Bu nedenle aşılanan
gebede son dozla doğum arasındaki süre en az iki hafta olmalıdır. Minimal
korunma sağlayan tetanoz antitoksin düzeyi 0.01 IÜ/ml'dir.
2. Bebeğin enfeksiyonla karşılaşmasının önlenmesi. Doğumun ve
göbek kesiminin steril koşullarda yapılması sağlanmalıdır.
Tetanozdan iyileşme bağışıklık bırakmadığı için, iyileşme sonrası bebeğin
aktif bağışıklanması yapılmalıdır. Tetanoz aşısı TIG verildikten dört-altı
hafta sonra yapılabilir. |