Mesleksel Gelişim  [Solunum Hastalıkları]
Ana Sayfa
İletişim İçin
Arama Yap
Oturum Aç

Başvuru Formu
Kurs Yönergesi
Protokol
Ders Programı
Genel
Sunum Formu
Değerlendirme Formu
Katılım Yazısı
Çağrı Yazısı
Program
Temel Bilgi
Genel
Tehlike Unsurları
Tehlikeli Maddeler
Solunum Hastalıkları
 
Türk Tabipleri Birliği
Ana Sayfa arrow Solunum Hastalıkları arrow Mesleki Akciğer Hastalıkları arrow MESLEK ASTIMI


MESLEK ASTIMI Yazdır E-posta
Günümüzde meslek astımı(MA) ya da "iş ile ilişkili astım" gelişmiş ülkelerde mesleksel akciğer hastalıklarının en sık görülen formudur , ancak ülkemiz de dahil olmak üzere gelişmemiş ülkelerde sorunun boyutları tam olarak bilinememektedir.Meslek Astımı esas alarak işyerinde karşılaşılan maddelere bağlı olarak "iş ile ilişkili astım"dır.Mevcut astımın iş ortamındaki maddelerin etkisiyle alevlenmesi durumundan yani "işin ağırlaştığı astım" dan ayırt edilmelidir.MA'nın günümüzde en kabul gören klinik tanımlaması; İşyeri ortamı dışında karşılaşılan bir stimulus olmaksızın , özel bir iş çevresinde spesifik bir ajan yada koşula maruziyete bağlı, değişken hava akımı kısıtlılığı ve /veya hava yolu aşırı duyarlılığının ortaya çıkmasıdır.

Günümüzde MA , sıklıkla latent bir periyodu içeren , iş ortamında karşılaşılan bir maddeye karşı duyarlılaşma ile (immunolojik veya duyarlaştırıcının indüklediği astım) yada hava yolu hasarı veya inflamasyonu oluşturabilecek kadar yüksek konsantrasyonda nonspesifik irritan kimyasal maddelere tek veya multiply maruziyetler sonrasında (latent dönem olmaksızın) gelişebilir(non-immünolojik tip=İrritan-induced asthma=RADS)(tablo 7-8)
Değişik meslek gruplarında kesitsel çalışmalarda MA prevalansı;işçilerin maruz kaldıkları ajana , maruziyet düzeyi ve şiddeti bireylerde  atopi veya sigara içme öyküsü ile ilişkilidir.En yüksek MA prevalans rakamları (>%50) platinum tuzları ile deterjan endüstrisinde kullanılan proteolitik enzimlere maruziyeti olanlarda bildirilmiştir.Genelde, duyarlılaştırıcı olduğu bilinen bir ajana maruziyetin söz konusu olduğu iş kollarında yapılan çalışmalarda MA prevalans rakamları %10 ve altındadır.

Klinik Değerlendirme
MA tanısı , astım tanısı yanında astımın iş ile ilişkisini de içermelidir.İşyeri ve astım arasındaki ilişkiyi düşündüren öykü dışında ;(1)Reversibl bronş obstrüksiyonu, (2)Bronkospazm olmasa da nonspesifik bronş hiperreaktivitesinin varlığı (3)Objektif olarak astımın iş ile ilişkisinin gösterilmesi gereklidir.

Astımın kardinal belirtileri öksürük , göğüste şişkinlik hissi, hırıltı ve nefes darlığıdır.Bu yakınmaları içeren öykü klinik değerlendirmenin esasını oluşturur çünkü astımı düşündüren yakınmalar ve klinik seyir, astımın iş ile ilişkisi konusunda da önemli ipuçları sağlar.Bu nedenle öykü mesleksel astımda tanısal olmaktan çok reddetmede yararlıdır.Öykünün pozitif prediktif değeri %64 iken , negatif prediktif değeri (yani mesleksel astım yoktur)%83 olarak bildirilmiştir.Öykü ve fizik bakı ayrıca tanısal testlerin uygulanma önceliğinin belirlenmesi ve sorumlu etkenin bulunmasına katkıda bulunabilir.Fizik bakının tanısal değeri çok azdır.

Hastalığın başlangıcındaki klinik durumun tam olarak anlaşılmasında hastalığın başladığı sıradaki maruziyetleri tahmin etmek önemlidir.Örneğin hayvan laboratuarında çalışan işçi sadece bir antijen'e maruz kalırken kimya sektöründeki işçi binlerce madde ile karşılaşabilmektedir.Bu nedenle hastalık başladığında karşılaşılan kimyasal madde karışımı öğrenilebilirse sorumlu etkenler listesinde ilk sırayı bu maddeler almalıdır.Bazen sorumlu etken iş çevresinde kaza esere karşılaşılan maddeler olabilir.Kaza ile ilgili tüm detaylar kaydedilmelidir.(Maddeye uzaklık , Odanın büyüklüğü , Havalandırma durumu , Maruziyet süresi , Korunma sistemlerinin varlığı , yeterliliği gibi)Deneyimler göstermiştir ki, meslek astımı daha çok korunma tedbirlerinin yetersiz olduğu bölümlerde ortaya çıkmaktadır. Çünkü sprey boya yapan bir kişi koruyucu önlem alırken hemen yanındaki bölmede başka bir iş yapan kişi bu  maddelere maruz kalabilmektedir.

Hekim , astım semptomlarının başlangıcı ile iş çalışma dönemler ve tatil dönemleri arasındaki ilişkileri ortaya koyabilmelidir.Bazı kişilerde iş ile dakikalar içinde hava yolu obstrüksiyonu gelişirken bazen de semptomlar 6,12 hatta 24 saat sonra ortaya çıkabilmekte ,erken  ve geç reaksiyona ait değişik kombinasyonlar gözlenebilmektedir.Semptomlar ve çalışma günleri arasındaki düzenli ilişkinin ortaya konması gereklidir.Tersine tatil dönemlerinde de semptomlarda düzelme veya düzelme eğilimi gözlenebilir.

Tablo 7:Meslek astımına yol açan ajanlar ve riskli işler

Maddeler

Risk altındaki çalışanlar
Hayvansal

Hayvan proteinleri

Karides , yengeç

Yumurta proteinleri

Hayvan besleyiciler,deney hayvanları laboratuvarı araştırmacıları

Bu gıdaları işleyenler

Yumurta üreticileri

Bitkisel

Hububat tozu

Buğday , çavdar ,soya tozu

Latex

Yeşil kahve çekirdeği

Hububat depo işçileri

Fırıncılar, değirmenciler

Sağlık çalışanları

Kahve kavuranlar

Enzimler

Bacillus subtilis proteazları

Pancreatin, papain, pepsin

Fungal amilaz

Deterjan sanayi çalışanları

Farmosotik endüstrisi çalışanları

Fırıncılar

Odun tozları

Batı kızıl sediri, kırmızı odun

Bıçkıhane, marangoz ,doğramacı çalışanları
Kimyasallar

Diisosiyanatlar

Asit anhidritler

Komplex aminler

Azodiokarbonamid

Reaktif boyalar

Metil metakrilat

Poliüretan,plastik vernik /cila sanayi çalışanları

Epoksi reçine ,alkid reçine , plastik işçileri

Fotoğrafçılar, gom cilalama yapanlar , matbaacılar

Plastik , lastik/kauçuk işçileri

Tekstil işçileri

Sağlık çalışanları

İlaçlar

Penisilin,psyllium, simetidin

İlaç fabrikası işçileri , Sağlık çalışanları
Metaller

Platin tuzları

Kobalt

Krom, Nikel

Platin üretim / saflaştırma işçileri

Ağır metal öğütümü işçileri

Metal kaplama işçileri

Diğerleri

Metal işleyen sıvılar

Alüminyum

Siyah çam sakızı / lehim

Makinistler

Alüminyum sanayi çalışanları

Elektronik işçileri


Tanısal araştırmalar sonuçlanana kadar kişinin sorumlu etkenden uzaklaşması gerektiği belirtilmemelidir.Çocukluk çağında astım öyküsünü meslek astımını reddettirmez, aksine mesleki ajanlarla yeni bir sensitizasyon, mevcut astımın nedeni olabilir.Mevcut hava yolu hastalığı için birer risk faktörü olduklarından sigara ve atopi yönünden değerlendirilmelidir.

MA tanısı, iş maruziyeti ile bronş obstrüksiyonu ve/veya bronş hiperreaktivitesi arasındaki ilişkinin objektif olarak gösterilmesini gerektirir. Malo'nun düzenlendiği bir anket formunun epidemiyolojik araştırmalarda meslek astımının belirlenmesinde sensitif ancak spesifik olmadığı,ankette meslek astımı olabileceği düşünülen kişilerin spesifik provokasyon testi ile ancak %8 ile %52 sinin MA olduğu gösterilmiştir.Ancak özel merkezlerde özel olanaklar gerektirmekte, yanlış pozitif ve negatif sonuçlarda gözlenebilmektedir.

İş günü veya haftasında işe başlarken ve iş bittiğinde yapılan fonksiyonel değerlendirmelerle saptanan değişiklikler meslek astımını ayırt etmede yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle belirli bir periyot boyunca PEF izlemi yapılması önerilmiştir.Cote ve arkadaşları iki hafta iş, 7-10 gün iş dışı dönemi kapsayan PEF izleminde iki saatlik aralarla ölçüm yapmışlar, izlem sonunda da spesifik provokasyon testini altın standart olarak kullanmışlardır.Bu çalışmada PEF izleminin tanısal sensitivitesini ve spesifitesini sırası ile %86 ve %89 olarak bulmuşlardır.

Tablo 8: Meslek astımına neden olan irritan maddeler

MADDE

MESLEK

Klor Gaz kaçağı , kağıt fabrikası
Dizel egzoz gazı Demiryolu işçiliği
Yangın dumanı İtfaiyeci
Klorin Ev hanımları(HCL+HOCL karışımı)
Hidrazin Elektrik santrali
Soğuk asetik asit Kaza ile dökülmesi
Hidrolik asit Havuz temizleyicileri
Hidrojen sülfit Tarım işçileri
Boyalar Sprey boyacılığı
Perkloretilen Kuru temizleme
Sülfirik asit Ev temizliği
Toluen diizosiyanat Boyacılık
Uranyum hekzaflorid Kimya sanayi
Kaynak buharı Kaynakçılar
Formaldehid Sağlık personeli
Metal buharı Dökümcüler
Makine yağlarını Fabrika çalışanları

Günde 4 defa (uyanınca,öğleyin,işten sonra, yatmadan önce )PEF kaydı yapmanın , 2 saatte bir ölçüm yapmak kadar sensitif ve spesifik olduğu da gösterilmiştir.Özellikle tatil günlerinde sabah uyanıldığı halde yataktan daha geç kalkılabilmektedir.PEF  izleniminde  uyanır uyanmaz ölçüm yapılmalıdır.PEF izleminin ne kadar süre olması gerektiği belli değildir.Ancak MA nın  şiddeti, astım veya KOAH a bağlı bir bronş obstrüksiyonunun olması, sorumlu ajanla iş yerinde karşılaşma sıklığı ve maruziyet  ile hava yolu yanıtı gelişme süresi  izlem süresini belirleyen temel faktörlerdir.İş dışı dönemin süresi de hastaya bağlıdır.Bazı olgularda fonksiyonel düzelme  birkaç haftayı alırken bazılarında bir hafta sonu yeterli olabilmektedir.En ideal süre birkaç tatil dönemini kapsayan 4 haftalık bir izlem dönemidir.Mümkünse iki haftalık bir tatil döneminin başında yada sonunda işyeri çalışma döneminde izlemin sürdürülmesidir.2 haftalık PEF izleminde;PEF normal sınırlarda ise, diurnal değişim %10 dan az ise , iş günleri ve en az 4 günlük tatil günleri arasında değişiklik olmuyorsa MA olasılıkla ekarte edilebilir.Araştırılan kişiden değerlendirme süresince ilaçlar aynı dozda kullanmasını istemek önemlidir.Kullanılan ilaçlar da izlem süresince kaydedilmelidir.

Nonspesifik bronş hiperaktivitesi (NSBH)astımın kardinal özelliğidir.MA da da  NSBH karakteristik özelliktir ancak maruziyet sona erdikten sonra kaybolabildiğinden NSBH 'nin  olmaması tanıyı reddettirmez.Maruziyet önlendikten sonra NSBH normale dönüp  dönmeyeceği maruziyet süresini , var olan bronkozpazmın yüzeyine ve tanı sırasında mevcut NSBH 'nin derecesine bağlıdır.Bu nedenle tanı ne kadar erken konursa geri dönüş olasılığı da o kadar yüksektir.Maruziyet sonlandıktan sonra NSBH 'nin meydana gelen azalmanın gösterilmesi için 10-14 gün gibi yeterli bir süre geçmesinde  yarar vardır.Genellikle NSBH arttıkça semptomlar daha belirgin ve şiddetli olduğundan klinik seyri değerlendirmede yada spesifik provokasyon testi yapılmadan önce başlangıç dozunun belirlenmesinde yaralanılabilir.

Spesifik provokasyon testi iş yerinde klinisyenin seri ölçümler yapması esasına dayanırken aynı madde  laboratuar koşullarında giderek artan konsantrasyonlarda inhale ettirilerek de yapılabilir.Spesifik provokasyon testinin belirgin brokospazm varlığında veya hastalık kontrol altına alınmadan yapılması sakıncalıdır.

MA'ndan sorumlu olan bronş enflamasyonu büyük ve küçük molekül ağırlıklı maddelerin tetiklediği immünolojik mekanizmalarla ortaya çıkabilir.Primer immün yanıt çeşitli sitokinlerin artma veya azalması ile sonuçlanan , antijeni sunan hücreler ( B lenfositler, makrofajlar ) ve T lenfositlerin komplex etkileşimi ile ortaya çıkar.İmmün reaksiyon tetiklendikten sonra spesifik  ajanla  takip eden karşılaşmalarda daha hızlı ve yoğun reaksiyonlar gelişir.

Büyük molekül  ağırlıklı ajanlara karşı  spesifik antikor gelişimi astmatik tablodan sorumlu mekanizma olarak bilinmektedir.Bu nedenle antijenik determinantların  belirlenmesi tanısal araştırmalar için antijen hazırlamak açısından önem kazanmaktadır.Herhangi bir allerjene karşı  alerjik deri testleri ile reaktivite veya in-vitro olarak artmış spesifik IgE ya da IgG  antikorları gösterilirse bu durum maruziyeti ve/veya duyarlılaşmayı  gösterir ancak ortaya çıkan astımın kesin nedeni olduğunu göstermez.Diğer yandan özellikle hastalıktan sorumlu olduğu düşünülen yüksek molekül ağırlıklı etkenlerle yapılan testlerin negatif olması da dikkatle değerlendirilmelidir.Çünkü bu durumda işçi başka bir maddeye veya suçlanan maddenin diğer bir komponentine karşı duyarlılık kazanmış olabilir.

Düşük molekül  ağırlıklı  ajanlara karşı ortaya çıkan yanıtın araştırılmasında önemli problemler söz konusudur.Alerjik deri testleri ve spesifik antikor araştırmasının negatif olması tanıyı reddettirmemelidir.

Buna göre;(A).Astım tanısı, (B). Astımın işe girdikten sonra başlaması, (C). Astım semptomları ve iş arasında  ilişki , yanı sıra  aşağıda belirtilen  kriterlerden bir yada daha fazlasının bulunması;(D1).Astıma yol açtığı  bilinen bir ajana iş yerinde maruz kalınması , D2.PEF veya FEV1  de iş ile ilişkili değişiklikler ,(D3).Bronş reaktivitesin de iş ile ilişkili değişiklikler olması , (D4). Spesifik inhalasyon provokasyon testine pozitif yanıt, (D5).İş yerinde irritan bir ajana maruz kalma ile beliren  semptomlarla beraber başlayan astımın varlığı , tanı açısından önemli kriterlerdir.Bu kriterlere göre  meslek astımı tam olarak  A+B+C+D2  veya D3 veya D4 veya D5 ile tanımlanabilir, ancak A+B+C+ yalnızca D1 in varlığı ile olası meslek astımı denilebilir.Bu kombinasyonun pozitif prediktif değeri %64 olarak bildirilmiştir.A+C nin olması işin şiddetlendirdiği astımı destekler, bu olgularda sorumlu etkenden önce astımın varlığı ve bu iş ile birlikte semptomların şiddetlenmesi söz konusudur.

Takip ve Tedavi
MA,  iş yerindeki  maddelerle nedensel olarak ilişkili olan bir hastalık olduğu için kişi iş yerinden ayrıldıktan sonra hastalığın düzelmesi beklenir.İş yeri maruziyeti ortadan kalktıktan aylarca sonra olguların yaklaşık %50 sinde semptomlarda azalma ve bronş aşırı duyarlılığında düzelme görülür.Ancak yapılan takip çalışmalarının çoğunda semptomlarda ve solunum fonksiyon testlerinde bir düzelme olsa da bronş hiperreaktivitesinin sürdüğü gösterilmiştir.Maruziyet sürerse  semptomlarda ve bronş aşırı duyarlılığında ek artma olur.

Astım ortaya çıkmadan önce sorumlu etkeni maruziyet süresinin uzunluğu , semptomlar ortaya çıktıktan sonra tanı konulana dek geçen sürenin uzunluğu , tanı konulduğunda solunum fonksiyon parametrelerindeki düşüklüğün düzeyi , maruziyet önlendikten sonra bile spesifik lgE nin uzun süre yüksek düzeylerde kalması , bronş duvarında yangısal reaksiyonun sebat etmesi ve bu reaksiyonun şiddeti, kötü prognozu belirleyen olası faktörler gibi görünmektedir.Bu nedenle erken tanı ve maruziyetin erkenden sonlandırılması prognozu  iyi yönde etkileyen temel faktörlerdir.Maruziyet önlendikten sonra nonspesifik bronş hiperreaktivitesinin sürmesi kronik hava yolu hasarını gösterir ve steroid tedavisine yanıltsızlığı açıklayabilir.Maruziyet durduktan sonra hastaların semptomaları genellikle tam olarak düzelmemektedir ancak maruziyet erken sonlandırılırsa prognozun daha iyi olduğu maruziyet sürerse prognozun kötüleştiği gösterilmiştir.Hatta bu durumda ölüm bile söz konusu olabilir.Bu nedenle MA geliştiği saptanan iş kolunda yeni vakaların süratle tespit edilerek problemin büyüklüğü belirlenmelidir.Sorumlu  madde kesinleştirildikten sonra maruziyetin  önlenmesi için iş yerinde koruyucu  önlemler alınmalıdır.Hastalığa yol açan etkenlerin eliminasyonu, primer koruyucu önlemler olarak maruziyetin  önlenmesinde en önemli yoldur.Eğer bu tam  olarak mümkün değilse çalışan kişi  sayısının en az düzeye getirilmesi , üretimde kullanılan yöntemin değiştirilerek daha güvenli bir ortam sağlanması gibi tedbirler uygulanabilir.Sekonder korunma ise  astımı erkenden tanımaya yöneliktir, semptom anketleri , solunum fonksiyon testleri veya alerjik deri testleri kullanılmıştır.Semptom anketleri kullanımı kolay , güvenli ve tekrarlanabilir bir yöntem olarak önerilmektedir.Bu  yöntemle bozukluk tespit edilen  işçilerin değerlendirilmesi pratik bir yöntem olarak dikkate alınabilir.Tersiyer korunma ise tespit edilen hastaların tedavisi ve rehabilitasyonuna yöneliktir.

Hastalığa yol açan etkenden tamamen uzaklaşılması tedavinin temelini oluşturur.İlaç tedavisi ise astım tedavisinden farklı değildir.İnhale kortikosteroidler uzun süre kullanıldığında nonspesifik  bronş hiperreaktivitesini azaltıcı etkileri vardır.Ancak astım nedeni olan mesleksel ajana karşı gelişen spesifik reaktivite üzerinde anlamlı bir etki göstermezler.Hastanın takibi , özellikle tedaviye uyum göstermeyenlerde ve aynı işyerinde ve çalışmaya devam edenlerde önemlidir.

 
Türk Tabipleri Birliği [ ]