.......

.........
 
 
 
İnternet, Sürekli Tıp Eğitimi ve Kredilendirme


Dr. Argun Akçakanat*, Dr. Fatih Ağalar*, Dr. İskender Sayek**
* Uzm.; Süleyman Demirel Üniv. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD.
** Prof.; Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Genel Cerrahi AD.

 Türkiye'de mezuniyet sonrası sürekli tıp eğitimiyle ilgili bir program henüz bulunmamaktadır. Masraflı olması ve çoğu zaman yoğun çalışma saatleri nedeniyle fırsat bulunamaması nedeniyle hekimler kongrelere katılamamaktadırlar. Bilgiye dünyanın her yerinden istenildiği anda ulaşmak ancak internetle mümkün olabilir. Sürekli tıp eğitimiyle ilgili çözüm de tıp alanındaki gelişmelerin internet üzerinden hekimlere ulaştırılmasıdır.
 Bu yazıda sürekli tıp eğitimi için internet üzerinden dünyada yapılan uygulamalar ve kredilendirme sistemleri incelenmiş, Türk Tabipleri Birliği'yle Ankara Tabip Odası'nın çalışmaları özetlenmiştir.
 Türkiye sınırları dışındaki üç tıp fakültesiyle birlikte ülkemizdeki tıp fakültelerinin sayısı 49'a ulaşmıştır. Uygulanan altı yıllık eğitim sonrasında tıp doktoru ünvanı kazanılmaktadır. En azından süre olarak bütün fakültelerde standart olan bu eğitimin ardından artık olmazsa olmaz gözüyle bakılan uzmanlık eğitimi için tıp fakülteleri, devlet ve sigorta hastanelerinde tıp doktorları bazen öğrencilik süresinden fazlasını harcayarak uzman sıfatını elde etmektedirler. İlk aşama olan öğrenciliğin bitmesinden sonra aktif olarak çalışılan yaklaşık bu 30 yıllık zaman dilimi için Türkiye'de belirli bir program bulunmamaktadır. Demografik (yaşlanan popülasyon), hastalık ve hasta bakımı alanındaki değişiklikler (teknoloji), hasta memnuniyeti, hastaların giderek daha çok söz sahibi olmaları ve otonomi kazanmaları (politik baskılar ve hastaların ulaşabilecekleri sağlıkla ilgili kaynaklardan bilgilenmeleri) kaynakların gerekli yerde ve etkin kullanımı (gittikçe artan giderlerin engellenmesi) ve giderek değişen profesyonel rol (minimal  girişimler belli bir organa uzmanlaşmış dahiliyeciler tarafından yapılabilir) sağlık alanında bir devrimi getirmektedir.    Konularında klasik bilgileri içeren referans kitapların çoğu 3-4 yıl gibi kısa aralıklarla yenilenmektedir. Yeni teknolojiler çok çabuk piyasaya girmektedir. Hastalar daha çoğunu isterken, giderler daha sıkı denetlenmektedir. Bir bölümü tıp eğitiminin parçası olsa bile ancak mezuniyet sonrası alınan eğitimle bunlara ulaşmak olanaklıdır. Bilgisayar çağında bilginin bu denli hızlı birikmesini son on yıllık dönemde index medicus'ta Türkiye'ye ait aktivitelerin değerlendirilmesiyle bile kolaylıkla görmek mümkündür. Bilgi birikimindeki inanılması güç artış hekimlerin gittikçe artan iş yüklerine karşın düzenli aralıklarla bilgilerini güncelleştirmelerini ve yenilikleri izlemelerini gerektirmektedir.
 Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) uzman hekimler lisanslarını her 7-10 yılda bir yenilemektedirler. Sistem, çalışanları sürekli denetleyerek istenilen verimliliği yakalamaları için hekimleri zorlamaktadır. Amaç kötü hekimleri ortaya çıkarmak değil, kötü hekimlerin ortaya çıkmasını engellemektir.
 Ancak STE etkinliklerine katılmak hem zaman gerektiren, çoğu hekimin günlük çalışma programlarına uymayacak bir aktivitedir, hemde genellikle kongre katılımları varolan maaşlarla olanaksız gibidir. Bir yaptırım uygulanması hekimlerin çalışmalarını aksatacak, izin alma aşamasında zorluklarla karşılaşmalarına neden olacak ve katılım bedellerini hafifletebilmek için sponsor bulmaya zorlayarak istenmeyen ilişkilerin doğmasına neden olabilecektir.
 Çözüm hekimlerin kendi seçtikleri zamanlarda mezuniyet sonrası eğitim için çalışmalarını sağlamak ve bu hizmeti olabildiğince ucuza sunmaktır. Bu aşamalar gerçekleştirildiğinde yapılacak sınavlar hekimlerin hem kendilerini değerlendirmelerini sağlayacak hem de rekabeti arttırarak kaliteyi yükseltecektir.
 Bu hizmeti istenen kriterlerle sunmanın en kolay yolu internettir. Bilgiyi uluslararası ortama taşımaktadır. 

 İnternet Siteleri
 Bütün hekimler için çok önemli bir veritabanı olan Medline internet üzerinden bedelsiz olarak bir çok farklı sitede sunulmaktadır. Arama biçimlerinde küçük farklılıklar nedeniyle aynı anahtar sözcüğü vererek yapılan aramalarda aynı sayıda makaleye ulaşılamamaktadır. Medline veritabanının 1966 yılından sonra İndex Medicus'a giren yayınları ve yalnızca 1974'ten sonrasının makale özetlerini içermesi bir olumsuzluk sayılabilir. Üniversite kütüphanelerinde kalın ciltlerle boğuşmak ya da genellikle randevu alınarak gidilen merkezlerde bilgisayar yardımıyla Medline taraması yapmak yerine evde ya da ofiste bilgisayarı kullanarak istenildiği gibi çalışmak  çok daha uygun olmaktadır. Bu sitelerin hemen hepsi istenilen makalelerin tam metinlerini bedeli karşılığı elektronik posta ya da faksla en hızlı biçimde hekimlere ulaştırmaktadırlar. Sitelerin ayrıntılı bir değerlendirmesi "Dr. Felix's Medline Links (http://www.docnet.org.uk/drfelix)" adresinde bulunabilir.
 British Medical Journal     (http://www.bmj.com) gibi dergiler son sayılarında çıkan makaleleri aynı zamanda internet sitelerine yerleştirmektedirler. Bu elektronik dergilerin bir bölümü bedelsizdir. Düzenli izlendiklerinde elektronik formatta yayınlanmaya başlamadan üç-dört aylık sürelerle tanıtım amaçlı herkese açık yayın yaptıkları görülmektedir. Yeterli kütüphane hizmeti sunamayan merkezler için çok yararlı bir sonuç ortaya çıkmaktadır. Uzmanlık alanına göre arama yapılırken sınıflandırılmış bir link sayfası olan "http://dir.yahoo.com/health/medicine/journals" kullanılabilir. Tam metin makale veren dergiler "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/fulltext.html" adresinden bulunabilir.
 Hekimler hastalarla ilgili sorunlarını internette tartışma gruplarına taşıyarak meslektaşlarından yardım alabilmektedir. Bu biçimde kurulmuş bir forum hizmetini Ankara Tabip Odası (http://www.ato.org.tr) internet abonelerine ulaştırılmaktadır. İçerik olarak mesleki sorunlar ele alınmaktadır. Hastaların tartışmaları genellikle gündeme gelmemektedir.
 İnternet üzerinden Avrupa’daki üniversite hastanelerini birbirine bağlayacak bir ağ düşünülmektedir. Cerrahi işlemler aynı anda başka merkezlerde de izlenecektir. Böylece Avrupa çapındaki sağlık hizmetlerinin eşdüzeyliliği amaçlanmaktadır. Kongreler de aynı sistemle sunulmaktadırlar. Avustralya'daki 11. Dünya Anestezi Kongresi internet üzerinden dört gün boyunca yayınlanmıştır.
 "Society for Pediatric Radiology (SPR)" gibi organizasyonlar internet sitelerinde (http://www.pedrad.org) hekimlere danışma, hasta bakımı, eğitim, araştırma ve kongrelerle ilgili bilgi sunmaktadır. Sanal bir organizasyon olmasına karşın radyologların gösterdikleri ilgi başarılı olduğunu ortaya koymaktadır. 

 Kredilendirilmiş Site Hizmetleri
 Kongreler, konusunda deneyimli olan hekimlerin gelinen son noktayı ve gelişmeleri anlattıkları ve katılanlara tedavi seçeneklerinin gittiği yönü gösteren organizasyonlardır. Ancak bir kongreye katılmak zaman ister ve ekonomik bir yük getirir. Özellikle günlük geliri olan, serbest çalışan hekimlerin, hastalarını bırakarak bütün yıla dağılmış olan kongrelere katılmaları çok zor olmaktadır.
 Buna en uygun seçenek internettir. Kullanıcı istediği zaman bağlanır. Sınırlı bir abonelik ücreti gereklidir. İlgilendiği uzmanlık alanında yeterli belgeye ulaşabilir, yani kuralları kendisi belirler. Konuyla ilgili kaynakların bir bölümüne "http://www.altavista.com" üzerinden yapılacak aramada "/World/Health & Fitness/Health Professions/CME" alt adresiyle ulaşılabilir.

 Makaleler
 STE için internetten sunulacak bilginin en önemli kısmını makaleler oluşturmaktadır. Yıllık yaklaşık 20.000.000 TL bir peşin ödeme sonrasında sınırsız STE makalesi indirme olanağı verilmektedir (HealthGateR, HealthGate Data Corp.). Makaleler internette yayınlandıkları andan sonraki 18 ay süresince STE programında kullanılmaktadırlar. Daha sonra bilgi eskidiği için STE programından çıkarılmaktadırlar. Hekimler ilgilendikleri uzmanlık dalının programa alınan makalelerine ulaşmaktadırlar. Makaleyi okuyan hekim beraberinde bulunan testi internete bağlı iken yanıtlayarak değerlendirilmek üzere göndermektedir. Ticari kurumlar arasında uygulama farklılıkları göze çarpsa bile en geç iki hafta içinde sonuçlar ve kazanılan STE kredisi adrese gönderilmektedir (Medscape CME CenterR, Medscape, Inc. / MedConnect CME ProgramR, Medical Network Inc.). Bu sürecin işlemesi için makalelere ulaşılmalı, test çözülmeli, değerlendirme için gönderilmeli ve gerekli ödeme yapılmış olmalıdır. Ancak bu koşullarda kredilendirme olanaklıdır. Başkalarından para ödemeden elde edilecek makalelere ait testlerin gönderilmesi bir değerlendirmeyle sonuçlanmayacaktır ve STE kredisi alınamayacaktır. Her üç makale için bir STE puanı verilmektedir.
 Makaleler genellikle güncel ve bilgilerin yenilendiği konulardaki derlemelerdir. Konularında uzman olan kişilerin hazırlayacakları derlemeler çok iyi bir kaynaktır.
 STE hizmeti veren sitelerin sayısı gün geçtikçe artacaktır. Bunu desteklemek gereklidir. Elinde yeterli kapasitede bir bilgisayar bulunan herkes böyle bir hizmet sunabilir. Ancak sistem en azından kendini tanıtabilmek için herkese açık olacağından belli bir kaliteyi sunmak zorundadır. İstenen makalelerin bir kurul tarafından da onaylandıktan sonra sitedeki yerlerine yerleştirilmesidir. Sistem kilitlenmeleri ve izinsiz kullanıcıların sisteme erişerek zarar vermeleri kullanıcılarda olumsuz düşünceler oluşturacağından engellenmelidir. Özen gösterilmesi gereken, ileride bir takım yaptırımlar gündeme geldiğinde bugün ABD'de görüldüğü gibi kısa bir süre içinde STE endüstrisinin oluşacağıdır. Üstelik yapılan işin sonuçlarını değerlendirmek, doktorların performanslarını yalnızca sunulan testler ve yanıtlarıyla ölçmek ve hasta bakımında bir ilerlemeyi saptamak çok zordur.

 Olgu Sunumları ve Sanal Çalışma Grupları
 İlginç olgular radyolojik incelemeleriyle birlikte sunulmaktadır. Multimedya özelliklerinden yararlanarak benzer biçimde sanal çalışma grupları da oluşturulmaktadır. Örneğin atrial fibrilasyonu olan bir hastanın EKG'sini okurken kalp seslerini dinlemek olanaklıdır. 
 Hemen her kongrede yapılan çalışma grupları internet üzerinden uygulanabilir. Kongre ve internet sonuçlarının karşılaştırılması sistemin başarısını ve verimliliğini ölçecektir. 
 CD-Rom ve Kaset
 Bir uzmanlık dalına ilişkin bilgilerin yeniden gözden geçirilmesini ve güncellenmesini sağlayan CD-ROM'lar vardır. Virginia Universitesi Tıp Fakültesi kadın doğum konusunda 150 olgu sunumu ve ilgili sorularla yüklü bir CD hazırlamıştır. Her sorunun yanıtı ayrıntılı olarak tartışılmakta ve referanslarla açıklanmaktadır. Sonunda 15 saatlik STE kredisi verilmektedir. Benzer biçimde laparoskopik cerrahi tekniklerle ilgili açıklama, video konferans ve sonrasında kredilendirme veren CD'ler de satılmaktadır (CME GATEWAYR-Resource Center for Online Continuing Medical Education,  Medical Education Colloborative). Audio MagicR firması konferans odyo kasetlerini  internet üzerinden satmaktadır. Ancak bu uygulama kredilendirilmemiştir.
 Gereksinimlerin Belirlenmesi 
 Yirmibirinci yüzyılda STE iyi bir planlama sonunda saptanmış olan önceliklere ve gereksinimlere yanıt vermelidir. American Journal of Roentgenology 1996 yılında gereksinimleri saptamak üzere internet üzerinden bir anket yapmıştır. Amaçlanan katılımcıların duydukları ilgiyi ve çalışma alanlarını belirlemek, harcayabilecekleri süreyi ve parayı öğrenmektir. Hekimlerin konuya ilgi duydukları, böyle bir çalışmaya katılım gösterecekleri sonucuna varmışlardır. Ortalama 15 saatlik program istenilmekte ve her saat için ortalama 3.000.000 TL ödenmesi uygun görülmektedir. 
 Başlamadan önce hekimlerin evlerinde bilgisayar varlığı ve bağlantı hızı değerlendirilmelidir. Varolan bilgisayarlar da internete bağlanmak ve multimedya özelliklerinden yararlanmak için gerekli yapılanmaya getirilmelidir. Bu nedenle tıp  dergileri ve internetten yararlanarak STE amacıyla bağlantı yapacak hekimler saptanmalı ve gerekli teknik destek sağlanmalıdır. İnternet üzerinden kullandıkları servisler, geçmiş yıllarda katıldıkları STE etkinlikleri, bilgisayar kullanım becerileri, STE için yararlanmayı düşündükleri kaynaklar belirlenmelidir. Şu an bağlı olan hekimlere de zaman yitirmeden konuyla ilgili çalışmaları aktaracak bir elektronik gazetenin yayınına başlanmalıdır.
 Elektronik posta abonelere ulaşmak için kullanılabilir. Böylece aboneler ilgilendikleri dosyaları bulmak için zaman yitirmeyeceklerdir. Daha önce tanımladıkları alanlara ait makaleler elektronik postayla onlara ulaştırılır. İnternetin günün yoğun saatlerinde ortaya çıkan ve dosya aktarımı sırasında yaşanan sorunlar da azaltılmış olur.

 Gider
 Bugünkü  değerlerle 300.000.000 TL dolayında bir yatırım gerekli özellikler içeren bir bilgisayara  sahip olmak için yeterlidir. Ankara Tabip Odası aracılığıyla yapılacak yıllık internet  bağlantısı 110 USD’dır. Buna bir de STE kredili hizmetlere erişmek için ödenecek bedel eklenmelidir. 
 Hizmetin ucuzlatılması için bugün yurt dışında hemen her medikal sitede olduğu gibi kurumsal desteğe gereksinim vardır. Destekleyiciler genellikle ilaç firmaları olacağından sunulan hizmet üzerine istemleri olacağı unutulmamalıdır. Öğrenilmesi istenilen yayınlar daha çok tedavi ağırlıklı olabilir.

 Nasıl ve Niçin Kredilendirme?
 Hizmet çeşitlendiği ve kredilendirme farklı biçimlerde uygulandığında bu etkinlikleri denetleyecek bir kurul gereklidir. ABD'de çok kapsamlı bir örgüt olan Sürekli Tıp Eğitimi İçin Akreditasyon Komitesi (Accreditation Council for Continuous Medical Education (ACCME) bu işi  üstlenmiştir. Akreditasyonu Gözden Geçirme Komitesi (Accreditation Review Committee) var olan STE hizmeti veren sponsorların akreditasyonunu ve yeniden akreditasyonunu sağlamaktadır. 1968'den beri 640.000 sertifikanın dağıtılmış olduğu bildirilmektedir. Türkiye'de STE henüz bir sektör durumuna gelmediği için TTB tek başına gerekli kredilendirmeyi yapabilmektedir. 
 Henüz hekimlerin çalışma yaşamlarını etkileyecek, hatta lisanslarının yenilenmemesine neden olacak bir uygulama Türkiye için söz konusu değildir. Amerika Birleşik Devletleri'nde tıbbi hata yapan hekimlerin kayıt edildikleri bir veritabanı bulunmaktadır. Çalışma hayatı boyunca, her yeni iş başvurusunda kişisel performansın değerlendirme kriterlerinden birisi olarak ve seçme işini kolaylaştırmak amacıyla işveren bu veritabanına başvurmaktadır. Hekimler için acımasız görünebilecek bu veritabanının bir benzeri internet üzerinden sunulabilir. Türkiye için bir cezalandırma olmamasına karşın hekimler izin verdiklerinde işveren kredi puanlarını hekimin etkinliklerini değerlendirmek için bir baz olarak alabilir ve hatta  kısıtlamalar getirebilir. Kongrelerde TTB bilgisayarlarından o ana dek toplanmış olan STE kredi puanları öğrenilebilmektedir. Sistem internete taşındığında hekimler kendi puanlarını kimseye danışmadan öğrenebilirler.
 Türkiye gibi, kırsal bölgelerden bilgiye erişmede güçlük çekilen bir ülkede internet üzerinden böyle bir hizmetin sunulması olumlu olacaktır. “Sağlık hizmetlerinin standardizasyonu” her yerde kullanılan beylik sözlerden birisi olmuştur. Genellikle hastalara sunulacak bir fırsat eşitliği gibi değerlendirilen bu konunun önemli başka bir tarafı hekimlerin mezuniyet sonrası standardizasyonudur.
 Varolan bilgileriyle yetinmeyen ve kredilendirilmiş aktivitelere katılım göstermek isteyen hekimlere bu biçimde geçerli bir çözüm sunulmaktadır.

 Türk Tabipleri Birliği ve Sürekli Tıp Eğitimi
 TTB ve ATO'nun internet üzerinden STE ve kredilendirme konusunda çalışmaları vardır. TTB kongrelere katılan hekimleri kredilendirmektedir. Uygulamada, kongre bitiminde katılınan oturumlarla ilgili değerlendirme başta dağıtılan formlara işaretlenmektedir. Kongre katılımlarını gösteren belgeler daha sonra TTB'de toplanmaktadır. Hekimlerin o ana dek topladıkları puanları bazı kongrelerdeki danışma masalarından öğrenmeleri olanaklıdır. ATO'nun internet üzerinde sunduğu formla kongre kredilendirilmesi için başvuru yapılabilmektedir.
 Bu konuda hazırlanan stratejik planın ilk basamaklarından birisi varolan sayfaların Türkçe ve İngilizce hazırlanarak uluslararası erişime olanak tanınmasıdır. Kredilendirilmiş ve kredilendirilmemiş kongreler ayrı kategoriler olarak yıllık kongre takvimiyle sunulacaktır. Kongre tarih, yer ve STE kredisi belirtilecektir. Toplanmış olan STE kredileri internet üzerinden öğrenilebilecektir.
 STE hizmeti verecek organizasyonların akreditasyonu TTB tarafından yapılmalıdır. Ancak akredite olmayan ve internet üzerinden STE hizmeti verecek siteler kurulmak istenirse bunlar desteklenecektir.
 Türkiye'de sağlık alanındaki gereksinimlerin belirlenmesi için hekimlerden görüş alınacaktır. Ülkelerin sağlık sorunları birbirinden farklıdır. İnternet üzerinden yapılacak bir anket konuya duyulan ilgi ve beklenilen sonuçları da ortaya koyacaktır.
 TTB'ninTürkiye'de STE kredisi taşıyan makaleler için düşündüğü bir formül, kredilendirilmiş kongrelerde sunum yapan konuşmacıların daha sonra bunları bir metinle teslim etmeleri ve bunlara internet üzerinden ulaşmasını sağlamaktır. Birlikte slaytlarda kullanılabilir. Dergilerde yer azlığı ya da kurallar yüzünden kısıtlanmış olan tablo sayısı gibi konularda son derece esnek davranılabilir. Ancak yazarların hakları korunmalıdır. Bütün yazılımların koruma mekanizmalarını aşabilecek kadar bilgili kullanıcıları engellemek olanaklı olmasa da standart kullanıcıların örneğin slaytlardaki  isimlerin yerine kendi isimlerini koymalarını veya özgün metinleri değiştirmelerini Sengelleyecek çapta bir koruma sağlanmalıdır.
 Amerika ve Avrupa’dan sağlanacak makaleler ülkemiz için uygun olmayabilir. Bu nedenle Türkiye için geçerli kaynaklar kullanılmalıdır. Konularında uzman olan hekimlerden güncel derlemeler istenilebilir. İkinci ve geniş bir kaynak kredilendirilmiş ulusal kongrelerdeki konuşmacılardan sunumlar metinlerinin elde edilmesidir. Metin ve slaytlar internet üzerinden dağıtılabilir ve eklenecek testlerle değerlendirme sağlanabilir.
 Bu uygulamada görev alacak kişiler saptandıktan sonra etkili bir tanıtımla geniş bir kullanıcı kitlesine ulaştırılacakır. Varolan altyapı; yerli ve yabancı yayın organlarındaki gelişmeler, düşünceler izlenerek sürekli güncellenecek ve uygun olanlarla geliştirilecektir. 
 

................................................................