Dr. Argun Akçakanat*, Dr. Fatih Ağalar*,
Dr.
İskender Sayek**
* Uzm.; Süleyman Demirel Üniv. Tıp Fak. Genel
Cerrahi AD.
** Prof.; Hacettepe Üniv. Tıp Fak. Genel Cerrahi
AD.
Türkiye'de mezuniyet sonrası sürekli tıp eğitimiyle ilgili bir
program henüz bulunmamaktadır. Masraflı olması ve çoğu zaman yoğun çalışma
saatleri nedeniyle fırsat bulunamaması nedeniyle hekimler kongrelere katılamamaktadırlar.
Bilgiye dünyanın her yerinden istenildiği anda ulaşmak ancak internetle
mümkün olabilir. Sürekli tıp eğitimiyle ilgili çözüm de tıp alanındaki
gelişmelerin internet üzerinden hekimlere ulaştırılmasıdır.
Bu yazıda sürekli tıp eğitimi için internet üzerinden dünyada
yapılan uygulamalar ve kredilendirme sistemleri incelenmiş, Türk Tabipleri
Birliği'yle Ankara Tabip Odası'nın çalışmaları özetlenmiştir.
Türkiye sınırları dışındaki üç tıp fakültesiyle birlikte ülkemizdeki
tıp fakültelerinin sayısı 49'a ulaşmıştır. Uygulanan altı yıllık eğitim
sonrasında tıp doktoru ünvanı kazanılmaktadır. En azından süre olarak bütün
fakültelerde standart olan bu eğitimin ardından artık olmazsa olmaz gözüyle
bakılan uzmanlık eğitimi için tıp fakülteleri, devlet ve sigorta hastanelerinde
tıp doktorları bazen öğrencilik süresinden fazlasını harcayarak uzman sıfatını
elde etmektedirler. İlk aşama olan öğrenciliğin bitmesinden sonra aktif
olarak çalışılan yaklaşık bu 30 yıllık zaman dilimi için Türkiye'de belirli
bir program bulunmamaktadır. Demografik (yaşlanan popülasyon), hastalık
ve hasta bakımı alanındaki değişiklikler (teknoloji), hasta memnuniyeti,
hastaların giderek daha çok söz sahibi olmaları ve otonomi kazanmaları
(politik baskılar ve hastaların ulaşabilecekleri sağlıkla ilgili kaynaklardan
bilgilenmeleri) kaynakların gerekli yerde ve etkin kullanımı (gittikçe
artan giderlerin engellenmesi) ve giderek değişen profesyonel rol (minimal
girişimler belli bir organa uzmanlaşmış dahiliyeciler tarafından yapılabilir)
sağlık alanında bir devrimi getirmektedir. Konularında
klasik bilgileri içeren referans kitapların çoğu 3-4 yıl gibi kısa aralıklarla
yenilenmektedir. Yeni teknolojiler çok çabuk piyasaya girmektedir. Hastalar
daha çoğunu isterken, giderler daha sıkı denetlenmektedir. Bir bölümü tıp
eğitiminin parçası olsa bile ancak mezuniyet sonrası alınan eğitimle bunlara
ulaşmak olanaklıdır. Bilgisayar çağında bilginin bu denli hızlı birikmesini
son on yıllık dönemde index medicus'ta Türkiye'ye ait aktivitelerin değerlendirilmesiyle
bile kolaylıkla görmek mümkündür. Bilgi birikimindeki inanılması güç artış
hekimlerin gittikçe artan iş yüklerine karşın düzenli aralıklarla bilgilerini
güncelleştirmelerini ve yenilikleri izlemelerini gerektirmektedir.
Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) uzman hekimler lisanslarını
her 7-10 yılda bir yenilemektedirler. Sistem, çalışanları sürekli denetleyerek
istenilen verimliliği yakalamaları için hekimleri zorlamaktadır. Amaç kötü
hekimleri ortaya çıkarmak değil, kötü hekimlerin ortaya çıkmasını engellemektir.
Ancak STE etkinliklerine katılmak hem zaman gerektiren, çoğu
hekimin günlük çalışma programlarına uymayacak bir aktivitedir, hemde genellikle
kongre katılımları varolan maaşlarla olanaksız gibidir. Bir yaptırım uygulanması
hekimlerin çalışmalarını aksatacak, izin alma aşamasında zorluklarla karşılaşmalarına
neden olacak ve katılım bedellerini hafifletebilmek için sponsor bulmaya
zorlayarak istenmeyen ilişkilerin doğmasına neden olabilecektir.
Çözüm hekimlerin kendi seçtikleri zamanlarda mezuniyet sonrası
eğitim için çalışmalarını sağlamak ve bu hizmeti olabildiğince ucuza sunmaktır.
Bu aşamalar gerçekleştirildiğinde yapılacak sınavlar hekimlerin hem kendilerini
değerlendirmelerini sağlayacak hem de rekabeti arttırarak kaliteyi yükseltecektir.
Bu hizmeti istenen kriterlerle sunmanın en kolay yolu internettir.
Bilgiyi uluslararası ortama taşımaktadır.
İnternet Siteleri
Bütün hekimler için çok önemli bir veritabanı olan Medline internet
üzerinden bedelsiz olarak bir çok farklı sitede sunulmaktadır. Arama biçimlerinde
küçük farklılıklar nedeniyle aynı anahtar sözcüğü vererek yapılan aramalarda
aynı sayıda makaleye ulaşılamamaktadır. Medline veritabanının 1966 yılından
sonra İndex Medicus'a giren yayınları ve yalnızca 1974'ten sonrasının makale
özetlerini içermesi bir olumsuzluk sayılabilir. Üniversite kütüphanelerinde
kalın ciltlerle boğuşmak ya da genellikle randevu alınarak gidilen merkezlerde
bilgisayar yardımıyla Medline taraması yapmak yerine evde ya da ofiste
bilgisayarı kullanarak istenildiği gibi çalışmak çok daha uygun olmaktadır.
Bu sitelerin hemen hepsi istenilen makalelerin tam metinlerini bedeli karşılığı
elektronik posta ya da faksla en hızlı biçimde hekimlere ulaştırmaktadırlar.
Sitelerin ayrıntılı bir değerlendirmesi "Dr. Felix's Medline Links (http://www.docnet.org.uk/drfelix)"
adresinde bulunabilir.
British Medical Journal (http://www.bmj.com)
gibi dergiler son sayılarında çıkan makaleleri aynı zamanda internet sitelerine
yerleştirmektedirler. Bu elektronik dergilerin bir bölümü bedelsizdir.
Düzenli izlendiklerinde elektronik formatta yayınlanmaya başlamadan üç-dört
aylık sürelerle tanıtım amaçlı herkese açık yayın yaptıkları görülmektedir.
Yeterli kütüphane hizmeti sunamayan merkezler için çok yararlı bir sonuç
ortaya çıkmaktadır. Uzmanlık alanına göre arama yapılırken sınıflandırılmış
bir link sayfası olan "http://dir.yahoo.com/health/medicine/journals"
kullanılabilir. Tam metin makale veren dergiler "http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/fulltext.html"
adresinden bulunabilir.
Hekimler hastalarla ilgili sorunlarını internette tartışma gruplarına
taşıyarak meslektaşlarından yardım alabilmektedir. Bu biçimde kurulmuş
bir forum hizmetini Ankara Tabip Odası (http://www.ato.org.tr)
internet abonelerine ulaştırılmaktadır. İçerik olarak mesleki sorunlar
ele alınmaktadır. Hastaların tartışmaları genellikle gündeme gelmemektedir.
İnternet üzerinden Avrupa’daki üniversite hastanelerini birbirine
bağlayacak bir ağ düşünülmektedir. Cerrahi işlemler aynı anda başka merkezlerde
de izlenecektir. Böylece Avrupa çapındaki sağlık hizmetlerinin eşdüzeyliliği
amaçlanmaktadır. Kongreler de aynı sistemle sunulmaktadırlar. Avustralya'daki
11. Dünya Anestezi Kongresi internet üzerinden dört gün boyunca yayınlanmıştır.
"Society for Pediatric Radiology (SPR)" gibi organizasyonlar
internet sitelerinde (http://www.pedrad.org)
hekimlere danışma, hasta bakımı, eğitim, araştırma ve kongrelerle ilgili
bilgi sunmaktadır. Sanal bir organizasyon olmasına karşın radyologların
gösterdikleri ilgi başarılı olduğunu ortaya koymaktadır.
Kredilendirilmiş Site Hizmetleri
Kongreler, konusunda deneyimli olan hekimlerin gelinen son noktayı
ve gelişmeleri anlattıkları ve katılanlara tedavi seçeneklerinin gittiği
yönü gösteren organizasyonlardır. Ancak bir kongreye katılmak zaman ister
ve ekonomik bir yük getirir. Özellikle günlük geliri olan, serbest çalışan
hekimlerin, hastalarını bırakarak bütün yıla dağılmış olan kongrelere katılmaları
çok zor olmaktadır.
Buna en uygun seçenek internettir. Kullanıcı istediği zaman bağlanır.
Sınırlı bir abonelik ücreti gereklidir. İlgilendiği uzmanlık alanında yeterli
belgeye ulaşabilir, yani kuralları kendisi belirler. Konuyla ilgili kaynakların
bir bölümüne "http://www.altavista.com"
üzerinden yapılacak aramada "/World/Health & Fitness/Health Professions/CME"
alt adresiyle ulaşılabilir.
Makaleler
STE için internetten sunulacak bilginin en önemli kısmını makaleler
oluşturmaktadır. Yıllık yaklaşık 20.000.000 TL bir peşin ödeme sonrasında
sınırsız STE makalesi indirme olanağı verilmektedir (HealthGateR, HealthGate
Data Corp.). Makaleler internette yayınlandıkları andan sonraki 18 ay süresince
STE programında kullanılmaktadırlar. Daha sonra bilgi eskidiği için STE
programından çıkarılmaktadırlar. Hekimler ilgilendikleri uzmanlık dalının
programa alınan makalelerine ulaşmaktadırlar. Makaleyi okuyan hekim beraberinde
bulunan testi internete bağlı iken yanıtlayarak değerlendirilmek üzere
göndermektedir. Ticari kurumlar arasında uygulama farklılıkları göze çarpsa
bile en geç iki hafta içinde sonuçlar ve kazanılan STE kredisi adrese gönderilmektedir
(Medscape CME CenterR, Medscape, Inc. / MedConnect CME ProgramR, Medical
Network Inc.). Bu sürecin işlemesi için makalelere ulaşılmalı, test çözülmeli,
değerlendirme için gönderilmeli ve gerekli ödeme yapılmış olmalıdır. Ancak
bu koşullarda kredilendirme olanaklıdır. Başkalarından para ödemeden elde
edilecek makalelere ait testlerin gönderilmesi bir değerlendirmeyle sonuçlanmayacaktır
ve STE kredisi alınamayacaktır. Her üç makale için bir STE puanı verilmektedir.
Makaleler genellikle güncel ve bilgilerin yenilendiği konulardaki
derlemelerdir. Konularında uzman olan kişilerin hazırlayacakları derlemeler
çok iyi bir kaynaktır.
STE hizmeti veren sitelerin sayısı gün geçtikçe artacaktır. Bunu
desteklemek gereklidir. Elinde yeterli kapasitede bir bilgisayar bulunan
herkes böyle bir hizmet sunabilir. Ancak sistem en azından kendini tanıtabilmek
için herkese açık olacağından belli bir kaliteyi sunmak zorundadır. İstenen
makalelerin bir kurul tarafından da onaylandıktan sonra sitedeki yerlerine
yerleştirilmesidir. Sistem kilitlenmeleri ve izinsiz kullanıcıların sisteme
erişerek zarar vermeleri kullanıcılarda olumsuz düşünceler oluşturacağından
engellenmelidir. Özen gösterilmesi gereken, ileride bir takım yaptırımlar
gündeme geldiğinde bugün ABD'de görüldüğü gibi kısa bir süre içinde STE
endüstrisinin oluşacağıdır. Üstelik yapılan işin sonuçlarını değerlendirmek,
doktorların performanslarını yalnızca sunulan testler ve yanıtlarıyla ölçmek
ve hasta bakımında bir ilerlemeyi saptamak çok zordur.
Olgu Sunumları ve Sanal Çalışma Grupları
İlginç olgular radyolojik incelemeleriyle birlikte sunulmaktadır.
Multimedya özelliklerinden yararlanarak benzer biçimde sanal çalışma grupları
da oluşturulmaktadır. Örneğin atrial fibrilasyonu olan bir hastanın EKG'sini
okurken kalp seslerini dinlemek olanaklıdır.
Hemen her kongrede yapılan çalışma grupları internet üzerinden
uygulanabilir. Kongre ve internet sonuçlarının karşılaştırılması sistemin
başarısını ve verimliliğini ölçecektir.
CD-Rom ve Kaset
Bir uzmanlık dalına ilişkin bilgilerin yeniden gözden geçirilmesini
ve güncellenmesini sağlayan CD-ROM'lar vardır. Virginia Universitesi Tıp
Fakültesi kadın doğum konusunda 150 olgu sunumu ve ilgili sorularla yüklü
bir CD hazırlamıştır. Her sorunun yanıtı ayrıntılı olarak tartışılmakta
ve referanslarla açıklanmaktadır. Sonunda 15 saatlik STE kredisi verilmektedir.
Benzer biçimde laparoskopik cerrahi tekniklerle ilgili açıklama, video
konferans ve sonrasında kredilendirme veren CD'ler de satılmaktadır (CME
GATEWAYR-Resource Center for Online Continuing Medical Education,
Medical Education Colloborative). Audio MagicR firması konferans odyo kasetlerini
internet üzerinden satmaktadır. Ancak bu uygulama kredilendirilmemiştir.
Gereksinimlerin Belirlenmesi
Yirmibirinci yüzyılda STE iyi bir planlama sonunda saptanmış
olan önceliklere ve gereksinimlere yanıt vermelidir. American Journal of
Roentgenology 1996 yılında gereksinimleri saptamak üzere internet üzerinden
bir anket yapmıştır. Amaçlanan katılımcıların duydukları ilgiyi ve çalışma
alanlarını belirlemek, harcayabilecekleri süreyi ve parayı öğrenmektir.
Hekimlerin konuya ilgi duydukları, böyle bir çalışmaya katılım gösterecekleri
sonucuna varmışlardır. Ortalama 15 saatlik program istenilmekte ve her
saat için ortalama 3.000.000 TL ödenmesi uygun görülmektedir.
Başlamadan önce hekimlerin evlerinde bilgisayar varlığı ve bağlantı
hızı değerlendirilmelidir. Varolan bilgisayarlar da internete bağlanmak
ve multimedya özelliklerinden yararlanmak için gerekli yapılanmaya getirilmelidir.
Bu nedenle tıp dergileri ve internetten yararlanarak STE amacıyla
bağlantı yapacak hekimler saptanmalı ve gerekli teknik destek sağlanmalıdır.
İnternet üzerinden kullandıkları servisler, geçmiş yıllarda katıldıkları
STE etkinlikleri, bilgisayar kullanım becerileri, STE için yararlanmayı
düşündükleri kaynaklar belirlenmelidir. Şu an bağlı olan hekimlere de zaman
yitirmeden konuyla ilgili çalışmaları aktaracak bir elektronik gazetenin
yayınına başlanmalıdır.
Elektronik posta abonelere ulaşmak için kullanılabilir. Böylece
aboneler ilgilendikleri dosyaları bulmak için zaman yitirmeyeceklerdir.
Daha önce tanımladıkları alanlara ait makaleler elektronik postayla onlara
ulaştırılır. İnternetin günün yoğun saatlerinde ortaya çıkan ve dosya aktarımı
sırasında yaşanan sorunlar da azaltılmış olur.
Gider
Bugünkü değerlerle 300.000.000 TL dolayında bir yatırım
gerekli özellikler içeren bir bilgisayara sahip olmak için yeterlidir.
Ankara Tabip Odası aracılığıyla yapılacak yıllık internet bağlantısı
110 USD’dır. Buna bir de STE kredili hizmetlere erişmek için ödenecek bedel
eklenmelidir.
Hizmetin ucuzlatılması için bugün yurt dışında hemen her medikal
sitede olduğu gibi kurumsal desteğe gereksinim vardır. Destekleyiciler
genellikle ilaç firmaları olacağından sunulan hizmet üzerine istemleri
olacağı unutulmamalıdır. Öğrenilmesi istenilen yayınlar daha çok tedavi
ağırlıklı olabilir.
Nasıl ve Niçin Kredilendirme?
Hizmet çeşitlendiği ve kredilendirme farklı biçimlerde uygulandığında
bu etkinlikleri denetleyecek bir kurul gereklidir. ABD'de çok kapsamlı
bir örgüt olan Sürekli Tıp Eğitimi İçin Akreditasyon Komitesi (Accreditation
Council for Continuous Medical Education (ACCME) bu işi üstlenmiştir.
Akreditasyonu Gözden Geçirme Komitesi (Accreditation Review Committee)
var olan STE hizmeti veren sponsorların akreditasyonunu ve yeniden akreditasyonunu
sağlamaktadır. 1968'den beri 640.000 sertifikanın dağıtılmış olduğu bildirilmektedir.
Türkiye'de STE henüz bir sektör durumuna gelmediği için TTB tek başına
gerekli kredilendirmeyi yapabilmektedir.
Henüz hekimlerin çalışma yaşamlarını etkileyecek, hatta lisanslarının
yenilenmemesine neden olacak bir uygulama Türkiye için söz konusu değildir.
Amerika Birleşik Devletleri'nde tıbbi hata yapan hekimlerin kayıt edildikleri
bir veritabanı bulunmaktadır. Çalışma hayatı boyunca, her yeni iş başvurusunda
kişisel performansın değerlendirme kriterlerinden birisi olarak ve seçme
işini kolaylaştırmak amacıyla işveren bu veritabanına başvurmaktadır. Hekimler
için acımasız görünebilecek bu veritabanının bir benzeri internet üzerinden
sunulabilir. Türkiye için bir cezalandırma olmamasına karşın hekimler izin
verdiklerinde işveren kredi puanlarını hekimin etkinliklerini değerlendirmek
için bir baz olarak alabilir ve hatta kısıtlamalar getirebilir. Kongrelerde
TTB bilgisayarlarından o ana dek toplanmış olan STE kredi puanları öğrenilebilmektedir.
Sistem internete taşındığında hekimler kendi puanlarını kimseye danışmadan
öğrenebilirler.
Türkiye gibi, kırsal bölgelerden bilgiye erişmede güçlük çekilen
bir ülkede internet üzerinden böyle bir hizmetin sunulması olumlu olacaktır.
“Sağlık hizmetlerinin standardizasyonu” her yerde kullanılan beylik sözlerden
birisi olmuştur. Genellikle hastalara sunulacak bir fırsat eşitliği gibi
değerlendirilen bu konunun önemli başka bir tarafı hekimlerin mezuniyet
sonrası standardizasyonudur.
Varolan bilgileriyle yetinmeyen ve kredilendirilmiş aktivitelere
katılım göstermek isteyen hekimlere bu biçimde geçerli bir çözüm sunulmaktadır.
Türk Tabipleri Birliği ve Sürekli Tıp Eğitimi
TTB ve ATO'nun internet üzerinden STE ve kredilendirme konusunda
çalışmaları vardır. TTB kongrelere katılan hekimleri kredilendirmektedir.
Uygulamada, kongre bitiminde katılınan oturumlarla ilgili değerlendirme
başta dağıtılan formlara işaretlenmektedir. Kongre katılımlarını gösteren
belgeler daha sonra TTB'de toplanmaktadır. Hekimlerin o ana dek topladıkları
puanları bazı kongrelerdeki danışma masalarından öğrenmeleri olanaklıdır.
ATO'nun internet üzerinde sunduğu formla kongre kredilendirilmesi için
başvuru yapılabilmektedir.
Bu konuda hazırlanan stratejik planın ilk basamaklarından birisi
varolan sayfaların Türkçe ve İngilizce hazırlanarak uluslararası erişime
olanak tanınmasıdır. Kredilendirilmiş ve kredilendirilmemiş kongreler ayrı
kategoriler olarak yıllık kongre takvimiyle sunulacaktır. Kongre tarih,
yer ve STE kredisi belirtilecektir. Toplanmış olan STE kredileri internet
üzerinden öğrenilebilecektir.
STE hizmeti verecek organizasyonların akreditasyonu TTB tarafından
yapılmalıdır. Ancak akredite olmayan ve internet üzerinden STE hizmeti
verecek siteler kurulmak istenirse bunlar desteklenecektir.
Türkiye'de sağlık alanındaki gereksinimlerin belirlenmesi için
hekimlerden görüş alınacaktır. Ülkelerin sağlık sorunları birbirinden farklıdır.
İnternet üzerinden yapılacak bir anket konuya duyulan ilgi ve beklenilen
sonuçları da ortaya koyacaktır.
TTB'ninTürkiye'de STE kredisi taşıyan makaleler için düşündüğü
bir formül, kredilendirilmiş kongrelerde sunum yapan konuşmacıların daha
sonra bunları bir metinle teslim etmeleri ve bunlara internet üzerinden
ulaşmasını sağlamaktır. Birlikte slaytlarda kullanılabilir. Dergilerde
yer azlığı ya da kurallar yüzünden kısıtlanmış olan tablo sayısı gibi konularda
son derece esnek davranılabilir. Ancak yazarların hakları korunmalıdır.
Bütün yazılımların koruma mekanizmalarını aşabilecek kadar bilgili kullanıcıları
engellemek olanaklı olmasa da standart kullanıcıların örneğin slaytlardaki
isimlerin yerine kendi isimlerini koymalarını veya özgün metinleri değiştirmelerini
Sengelleyecek çapta bir koruma sağlanmalıdır.
Amerika ve Avrupa’dan sağlanacak makaleler ülkemiz için uygun
olmayabilir. Bu nedenle Türkiye için geçerli kaynaklar kullanılmalıdır.
Konularında uzman olan hekimlerden güncel derlemeler istenilebilir. İkinci
ve geniş bir kaynak kredilendirilmiş ulusal kongrelerdeki konuşmacılardan
sunumlar metinlerinin elde edilmesidir. Metin ve slaytlar internet üzerinden
dağıtılabilir ve eklenecek testlerle değerlendirme sağlanabilir.
Bu uygulamada görev alacak kişiler saptandıktan sonra etkili
bir tanıtımla geniş bir kullanıcı kitlesine ulaştırılacakır. Varolan altyapı;
yerli ve yabancı yayın organlarındaki gelişmeler, düşünceler izlenerek
sürekli güncellenecek ve uygun olanlarla geliştirilecektir.
|