Dr. İ. Hamit Hancı*, Dr. Burcu Eşiyok**
* Doç.; Ege Ü. Tıp Fak. Adli Tıp
AD
** Uzm.; Osmangazi Ü. Tıp Fak.
Adli Tıp A.D
Çocuk istismarı tüm toplumlarda yaygın görülen bir olaydır. Amerika'da
yapılan istatistiklere göre her yıl 3 milyondan fazla çocuk istismar edilmektedir.
Yani her 1000 çocuğun 25'i çeşitli istismar tiplerine maruz kalmaktadır.
Dünya Sağlık Örgütü'nün 1985'te yaptığı tanıma göre çocuk istismarı;
çocuğun sağlığını, fizik ve psikososyal gelişimini olumsuz yönde etkileyen;
bir yetişkin, toplumu ya da ülkesi tarafından bilerek ya da bilmeyerek
yapılan davranışlardır.
Çocuk istismarını fiziksel, cinsel ve duygusal istismar olarak
3 grupta incelemek olanaklıdır. Fiziksel istismar en geniş anlamda "çocuğun
kaza dışı yaralanması"dır. Cinsel istismar ise çocuğun kendisinden en az
altı yaş büyük bir kişi tarafından cinsel haz amacıyla zorla ya da ikna
edilerek cinsel etkileşime maruz kalmasıdır. Duygusal istismar çocuğun
iç görüsünü ya da psikolojik bütünlüğünü bozan her tür kronik eylem ya
da eylemsizliktir.
Çocuk istismarı ile ilgili ilk önemli çalışma 1946'da John Caffey
tarafından yayımlanmıştır. 1962'de Dr. Henry Kempe tarafından 447 dövülmüş
çocuk incelenmiş, bundan sonra ABD başta olmak üzere tüm dünya ülkelerinde
konuyla ilgili yoğun araştırmalar yapılmıştır.
Munchausen sendromu ilk kez 1951'de hastane hastane dolaşıp hastalık
öyküleri uyduran ve kendilerine gereksiz yere cerrahi girişimler uygulanmasına
razı bir grup hastayı belirtmek için kullanılmıştır. Sendroma ismi verilen
Baron Karl von Munchausen 18. yy.’da yaşamış, savaştan döndükten
sonra kendi uydurduğu eklentilerle daha da ilginç hale getirdiği maceralarını
anlatan eski bir süvari subayıdır.
Asher ve arkadaşlarının "Munchausen Sendromu" olarak tanımladığı
durumda hasta, doktorun muayenehanesine ya da acil servise sıklıkla klinik
manifestasyonlarla (belirtilerle) desteklenen uydurma bir öykü ile
gelmektedir. Hasta sonuç alamadan hastaneden ayrılmakta ve aynı tabloyu
yineleyerek tekrar tekrar hastaneye başvurmaktadır. Bu hastalar en zeki
gözlemcileri bile aldatabilecek ruh hastalarıdır. Nazofarinksini keskin
bir aletle yaralayıp kanı yutabilir ve hematemez gibi kusabilir. Anal ya
da vajinal mukozalarını ustaca delebilir, gereksiz yere kalp ilacı alarak
kalp atımında düzensizliğe neden olabilir ya da büyük miktarda havuç yiyerek
karotenemi gibi görünebilir.
Munchausen by proxy sendromu (MBPS) ise özel bir çocuk istismarı
formudur. Munchausen's by proxy sendromu, ilk kez 1977'de Meadow tarafından
tanımlanmıştır. Aile ya da koruyucu, çocukta bir hastalık varmış gibi yapmakta
ya da hastalık yaratmakta ve "hasta" çocuğu doktora götürmektedir. Sonuçta,
tıbbi öykü, laboratuvar testleri ya da hastalığın gerçek nedeni değişmekte
ya da tıbbi tedavi nedeniyle yaralar oluşmaktadır. Bazı olgularda ise anne
doğrudan zararlı eyleme neden olabilmektedir (zehirleme, ilaç verme gibi).
Yapılan bir araştırmada en çok kullanılan ilaçların antikonvülsanlar ve
opiadlar (morfin türevleri) olduğu saptanmıştır. Yayımlanan olgularda bazı
ailelerin eşek arısı ya da balarısı gibi böceklerle çocuklarını sokturdukları
bildirilmiştir.
Bu sendrom, "tıbba meydan okuma" olarak da değerlendirilebilir.
Bildirilen kurbanların yaşları birkaç hafta ile 11 yaş arasında
değişmektedir. Bir çalışmada ortalama tanı yaşının 3,25 olduğu, olası ölüm
oranının %9-10 arasında değiştiği bildirilmiştir.
İmmün yetmezlik tanısı olan ve olmayan çocuklardaki polimikrobiyal
(birden fazla mikrop tarafından oluşturulan) enfeksiyonlar bozukluğun sık
ve güçlük çıkaran biçimidir. Bu çocuklar uzun süre hastanede kalmakta;
yineleyen, ızdırap veren ve masraflı tanıya yönelik girişimlere maruz kalmaktadırlar.
Bir çocuğun 200'den fazla kez hastaneye yattığı bildirilmiştir. Evdeki
istismardan kaçmak için kendi kataterlerini enfekte eden çocuklar
saptanmıştır.
Fail olguların çok büyük kısmında annedir. Anne sıklıkla zeki
ya da sağlıkla ilgili bilgisi bulunan, sevimli, işbirlikçi, iyi tıbbi bakımdan
dolayı minnettar ve hastane çevresini süsleyen biri olarak tanımlanır.
Altta yatan fizyopatolojik yapıyı anlamak güçtür. Narsistik frajilite (kendini
beğenen, kırılgan) ve borderline (sınırda) kişilik çok sıktır, ama bu kişilerde
pasif-bağımlı histerik kişilik ya da sadomazoist davranışlar ve depresyon
da bulunabilir.
Doktorlar ölümcül olabilen bu senaryoya gereksiz invaziv (girişimsel)
muayeneleri ve incelemeleri yaparak ya da tehlikeli ilaçları reçete ederek,
istemeden katılmaktadır. Bu olgularda iyi bir öykü, dikkatli bir fizik
inceleme, iyi seçilmiş laboratuvar ve radyolojik görüntüleme yöntemleri
kullanılmalıdır.
Böylece istismar edilen çocuklarda çocukluk ve erişkinlik dönemlerinde
güvensizlik, tıbbi tedaviden kaçınma ve posttravmatik stres belirtileri
gibi duygusal ve fiziksel sorunlar geliştiği bildirilmiştir. Pek çoğunun
kardeşi de fiziksel ve tıbbi olarak istismar edilmektedir.
Mra ve arkadaşları tarafından bildirilen bir olguda, yineleyen
bakteriyal menenjiti olan çocuk hastada orta kulağa serebrospinal sıvı
(boyun-omurilik sıvısı) sızıntısı saptanarak gerekli cerrahi girişim planlanmış
ancak anlaşılmaz biçimde biyokimyasal olarak serebrospinal sıvı olduğu
belirlenen akıntı haftalarca sürmüştür. Anne, intravenöz (damar içi) kataterle
sargıları karıştırırken bulunduktan sonra lumbar (beldeki) drenden sağladığı
serebrospinal sıvı ile sargıları ıslattığını itiraf etmiştir.
Bir başka ilginç olgu da Meadow tarafından bildirilmiştir. Yineleyen,
geçici kötü kokulu idrar yapma yakınmasıyla gelen 6 yaşındaki kız çocuğu,
sorunu aydınlatılana dek 12 kez hastaneye yatmış, 7 büyük radyolojik girişim
yapılmış (İVP, sistogram, baryumlu incelemeler, vajinogram, üretrogram
gibi), anestezi altında 6 kez muayene yapılmış, 5 kez sistoskopiye,
8 kez antibiyotikle tedaviye, kateterizasyona, çeşitli toksik ilaçlara
ve 16 kez konsültasyona maruz kalmış, 150 kez mikrobiyolojik kültür yapılmış,
sonuçta annenin çocuğun idrarına kendi menstruasyonu sırasındaki idrarını
karıştırdığı saptanmıştır.
Sutphen'in bildirdiği iki MBPS olgusu tedavi edilemeyen kusma
ve ishal yakınmalarıyla başvurmuş, hastalardan birinde iskelet ve kardiyak
myopatinin klinik ve laboratuvar kanıtları saptanmıştır. Proksimal (gövdeye
yakın) kaslarda güçsüzlükle seyreden myopatinin "emetin" adlı maddenin
doğrudan toksik etkisine bağlı olduğu anlaşılmış, her iki hastanın da uzun
süre ipeka şurubu aldığı belirlenmiştir. Ancak bu çocuklar da pahalı ve
invaziv (girişimli) tanısal girişimlere maruz kalmışlardır. Literatürde
ipeka kullanılan hatta emetinin neden olduğu kardiomyopati sonucu ölüm
gerçekleşen pek çok istismar olgusu bulunmaktadır.
MBPS'da bir başka biçim de etkilenen çocuğun işbirliği ile birlikte
ailenin belirtileri abartmasıdır. Otoritelere göre, göründüğü kadar hasta
olmayan çocuklarla istismar kurbanı çocuklar arasında potansiyel morbidite
(sekel kalma oranı) ve mortalite (ölüm oranı) açısından anlamlı farklılık
bulunmaktadır.
Çocuk istismarına ilişkin yasal düzenlemeler
Türk Medeni Kanunu Madde 267: Ana baba, çocuklarını tedip (terbiye,
yetiştirme) hakkına maliktir (sahiptir).
Tedip hakkına sahip olan kişilerin çocuğu fiziksel olarak istismar
etmesi: Tedip hakkına sahip kişilerden kimlerin anlaşılacağı Türk Ceza
Kanunu (T.C.K)'nun 477. maddesinde genel olarak ifade edilmiştir. Bu maddeye
göre çocuk üzerinde tedip hakkına sahip kişiler; anne-baba, vasi, koruyucu
anne-baba, öğretmen ve esnaflardır.
Bu kişiler yasa ile tanınan terbiye ve disiplin yetkilerini kullanırken
serbest değildirler. Türk Ceza Kanununa göre terbiye ve disiplin araçlarının
kötüye kullanılarak çocuğun sağlığının bozulması ya da yakın bir tehlikeye
uğramasına neden olunması bir suç teşkil etmektedir.
Terbiye ve inzibat vasıtalarının suistimali ve aile efradına
karşı fena muamele: T.C.K 477: Her kim idaresi altında bulunan ya da büyütmek,
okutmak, bakmak, muhafaza etmek ya da bir meslek ve sanatı öğretmek için
kendisine tevdi olunan (verilen) şahsın üzerinde haiz olduğu (taşıdığı)
terbiye (eğitim) hakkını ya da itaat ettirmek (söz dinletmek) salahiyetini
(yetkisini) suistimal ile (kötüye kullanmayla) o şahsın sıhhatının muhtel
(sağlığının bozulması) ya da bir tehlikeye maruz olmasına (tehlikeyle karşılaşmasına)
sebep olursa onsekiz aya kadar hapsolunur.
İstismar ve velayetin alınması:
*Türk Medeni Kanunu Madde 272: Ana ve baba, vazifelerini ifa
etmedikleri taktirde hakim, çocuğun himayesi için muktazi (gerekli) tedbirleri
ittihaz (almak) ile mükelleftir.
Türk Medeni Kanunu 274/1: Velayeti ifadan (yerine getirmeden)
aciz ya da mahcur (kısıtlı) olan yahut nüfuzunu ağır surette suistimal
eden ya da faiş (fazlaca) ihmalde bulunan ana ve babadan, hakim velayet
hakkını nez edebilir (kaldırabilir).
*Velayetin nez'ini (kaldırılmasını) yalnız ana baba değil ilgili
diğer kimselerde dava edebilir. Çocuğun menfaatlerinin korunması bakımından
gerekli tedbirleri almakla esasen görevli olan mahkeme bu yoldaki davayı
usulen incelemek ve sonucuna göre karar vermekle yükümlüdür. (Yargıtay
2. Hukuk Dairesi 25.12.1970, MK 272)
Uluslararası hukuk yönünden düzenlemeler: Birleşmiş Milletler'in
"Çocuk Haklarına Dair Sözleşmesi" Devletimiz tarafından 14.Eylül 1990 tarihinde
imzalanmış ve 9 Aralık 1994 tarihinde 4058 sayılı yasayla onaylanması uygun
bulunmuştur.
Uluslararası Sözleşmelerin İç Hukuktaki Yeri:
Anayasa 90. maddesine göre: "Usulüne göre yürürlüğe konulmuş milletlerarası
andlaşmalar kanun hükmündedir."
Bu maddeye göre, imzalanan bu sözleşmeler iç hukuk düzenine
dahil olmuşlardır. Hatta uluslararası bir sözleşme ile bir yasanın çatışması
durumunda sözleşmeye üstünlük tanınacaktır.
Bu sözleşmeye göre 18 yaşını doldurana kadar herkes çocuk kabul
edilmektedir.
Çocuk İstismarıyla İlgili "BM Çocuk Haklarına Dair Sözleşme"nin
maddeleri:
Madde-9:1. Yetkili makamlar uygulanabilir yasa ve usullere göre
ve temyiz yolu açık olarak, ayrılığı çocuğun yüksek yararına olduğu yolunda
karar vermedikçe, Taraf Devletler çocuğun; ana-babasından onların rızası
dışında ayrılmamasını güvence altına alırlar. Ancak, ana-babası tarafından,
çocuğun kötü muameleye maruz bırakılması ya da ihmal edilmesi durumlarında,
ya da ana-babanın birbirinden ayrı yaşaması nedeni ile çocuğun ikametgahının
belirlenmesi amacıyla karara varılması gerektiğinde, bu tür bir ayrılık
kararı verilebilir.
Madde 19:1.Bu sözleşmeye taraf devletler, çocuğun ana-babasının
ya da onlardan yalnızca birinin, yasal vasi ya da vasilerinin ya da bakımını
üstlenen herhangi bir kişinin yanında iken bedensel ya da zihinsel saldırı,
şiddet ya da suistimale, ihmal ya da ihmalkar muameleye, ırza geçme dahil
her türlü istismar ve kötü muameleye karşı korunması için; yasal, idari,
toplumsal, eğitsel bütün önlemleri alırlar.
Sağlık Personelinin Sorumluluğu
Fiziksel istismar olgusuyla karşılaşan hekim tanıdan emin olmasa
bile diğer birimlerden görüş alarak iyice araştırmalıdır. İstismar olduğuna
karar verilen olgularda olanaklıysa adli tıp uzmanından rapor alınmalıdır.
Çocuğa yönelik tehlikeli olgularda çocuğun eve gönderilmemesi gerekir.
Bu durumlarda Cumhuriyet Savcılığına yapılacak ihbarın yanı sıra Sosyal
Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu’ndan yardım istenmelidir. Bu sağlanana
dek çocuğun hastanede tutulmasına çaba gösterilmelidir.
1924 Cenevre Bildirisi
Uluslararası düzeyde Dünya Çocuk Haklarının
kurumlaştırılmasının tarihi 1924 "Cenevre Bildirgesi"ne kadar gitmektedir.
O tarihlerde, "Çocukları Koruma Fonu Uluslararası Birliği" nce hazırlanan
beş maddelik metin Milletler Cemiyeti’nce kabul edilmiştir. Sonraki yıllarda
genişletilmiş ve 1959'da Birleşmiş Milletler Genel Kurulu’nun kabul ettiği
Çocuk Hakları Bildirgesi’nin temelini oluşturmuştur. Altında Gazi Mustafa
Kemal'in de imzası bulunan bu bildirge, Çocuk Esirgeme Kurumu’nun Genel
Merkezinde bulunmaktadır.
Cenevre Bildirisi
"Umum Milletlerin erkek ve kadınları insanlığın
haiz olduğu en mutena şeyi çocuğa vermeğe mecbur bulunduğunu rizki, milli
ve dini her türlü telkinler haricinde bir vazife olmak üzere kabul atiklerini
Cenevre Beyannamesi ismi verilen bu Çocuk Hakları beyannamesi ile tasdik
ederler.
1- Çocuk bedenen ve ruhen tabii bir suretle meşvurümu
bulmağa müsait şartlar içinde bulundurulmalıdır.
2- Acıkan çocuk beslenmelidir.
Hasta çocuk tedavi edilmelidir.
Fikren geri kalan çocuk teşci edilmelir.
Yoldan çıkmış çocuk doğru yola getirilmelidir.
Yarı terkedilmiş çocuk himaye altına alınmalı ve yardım görmelidir.
3- Çocuklar felaket zamanında en evvel yardım
görmelidir.
4- Çocuk hayatını kazanabilecek bir hale getirilmelidir
ve her türlü istismara karşı siyanet edilmelidir.
5- Çocuk en mütena meziyetlerinin kardeşlerinin
hizmetine vakıf edilmesi lazım geleceği hisleri ile büyütülmelidir."
Kaynaklar
1- Hancı İ.H, Hekimin Yasal Sorumlulukları ve Hakları. Toprak
Ofset ve Matbaacılık, Genişletilmiş 2.baskı, İzmir.
2- Stocker J.T, Dehner L.P, Pediatric Pathology. J.B Lippincott
Company, Philadelphia,1992
3- Pasqualone GA, Fitzgerald SM, Munchausen by proxy syndrome:the
forensic challenge of recognition, diagnosis and reporting. Crit Care Nurs
Q 1999 May; 22(1):52-64; quiz 90-1
4- Patterson MM, Child abuse: assessment and intervention.Orthop
Nurs 1998 Jan-Feb;17(1):49-54; quiz 55-6
5- Polat O, İnanıcı M.A, Aksoy M.E, Adli Tıp Ders Kitabı. Nobel
Tıp Kitapevleri, İstanbul.
6- Tedeschi C.C, Eckert W.G, Tedeshi L.G, Forensic Medicine.
Wb. Saunders Company Philadelphia, London, Toronto, 1977
|