Dr. Şükrü Hatun*
*Prof.; Kocaeli Üniv. Tıp Fak.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Vücudumuzun çatısını oluşturan iskelet sistemi kemiklerden oluşur.
Kemikler ağırlığımızı taşırlar ve çeşitli fiziksel zorlanmalar sırasında
ayakta durmamızı sağlarlar. Kemikler bu mekanik işlevlerine ek olarak boyuna
büyümeyi de sağlarlar. Organizma, kemiklerin uçlarındaki kıkırdak hücrelerinin
kalsifikasyonu ile büyür. Epifiz adı verilen büyüme plakları başta büyüme
hormonu olmak üzere birçok hormonun da hedef dokusudur. Kemikler kemik
hücreleri, protein matriks (osteoid doku) ve bu matrikse çöken minarel
tabakasından oluşmaktadır. Kemiklerin sertliğini sağlayan minerallerin
başında organize şekilde (hidroksi apetit, kalsiyum karbonat kristalleri,
vb) mikrofibriler ortama çöken kalsiyum ve fosfat gelmektedir. Vücuttaki
kalsiyumun %99'u kemiklerde bulunur ve kemikler aynı zamanda kalsiyum,
fosfor ve magnezyum deposudur.
Kemik dokusunun en önemli özelliği aktif bir yıkım ve yeniden yapım
döngüsü göstermesidir. Erişkin kemik dokusunun her yıl %10'u yeniden yapılmaktadır.
Böylece hem kemiklerin güçsüzleşmesi önlenmekte hem de organizmanın kalsiyum
dengesi korunmaktadır. Kemik dokusundaki yapımdan osteoblastlar, yıkımdan
ise osteoklastlar sorumludur. Son yıllarda osteoblastların bazılarının
yeni biçimlenen kemik matriks içine gömülerek (bu durumda osteosit adını
alırlar) "mekanoreseptör" görevi gördükleri ve mekanik uyaranlara yanıt
olarak prostaglandin ve nitrik oksit gibi osteoblast ve osteoklastların
işlevi için iletişim görevi yapan mediatörler salgıladıkları gösterilmiştir.
Bu bilgiler temelinde kemik sağlığından kemik dokusunun protein
matriks ve mineralizasyon yönünden yeterliliği yanında biyolojik yenilenme
sürecinin sürdürülmesi de anlaşılmalıdır. Son yıllarda erişkin sağlığında
giderek önem kazanan osteoporoz "kemik kitlesinin azalması ve kemiğin mikro
mimarisinin bozulması sonucu kemiklerin kırılganlığının artması ile karakterize
sistemik bir iskelet bozukluğu" olarak tanımlanmaktadır. Daha çok ileri
yaşlardaki kadınlarda görülen osteoporoz genetik etmenler yanında beslenme,
sigara, alkol, fiziksel hareketsizlik gibi çeşitli çevresel faktörlerle
de ilgilidir. Osteoporoza bağlı kırıklar en sık vertebralar, ön kol ve
femurun üst kısmında görülmektedir. İngiltere'de her yıl 150.000 kişide
osteoporoza bağlı kemik kırıkları oluştuğu, bunun da 750 milyon sterlin
sağlık harcamasına neden olduğu bildirilmektedir. Osteoporozun önlenmesi
için hem kemik kitlesinin yeterli duruma getirilmesi hem de kemik kaybının
azaltılması gerekmektedir. Bu amaçla düzenli egzersiz, özellikle gelişme
döneminde kalsiyum alımının yeterli olması, hormon replasmanı, kalsiyum
alımının sürdürülmesi, alkol alımının azaltılması ve sigaranın bırakılması
gibi girişimlere gereksinim vardır.
Erişkin yaşamdaki kemik sağlığı büyük oranda çocukluk ve ergenlik
döneminde ulaşılan kemik kitlesine bağlıdır. Hem mineralizasyonu hem de
protein matriksi kapsayan pik kemik kitlesi 30 yaşından önce tamamlanmakta
ve oluşan bu "kemik bankası" daha sonraki yaşam için kaynak görevi görmektedir.
Pik kemik kitlesi büyük oranda genetik etmenlerce belirlenmekle birlikte,
öngörülen genetik potansiyele ulaşılması beslenme, aktivite, endokrin işlev
ve yaşam tarzını oluşturan diğer etmenlere bağlıdır.
Kemik Sağlığı ve Rikets
Çocukluk çağında kemik mineralizasyonun yeterli olabilmesi için
serum kalsiyum ve fosfor düzeylerinin normal olması gereklidir. Bunun için
de hem beslenmeyle yeterli kalsiyum ve fosfor alınması hem de barsaklardan
kalsiyum ve fosfor emilimini sağlayan D vitaminin yeterli olması gerekmektedir.
Organizmanın gelişmesinin sürdüğü, dolayısıyla kemiklerin uzadığı dönemde
kemiklerin yetersiz mineralizasyonu rikets olarak bilinen "kemik zayıflığı"
hastalığına yol açmaktadır.
Rikets gelişmekte olan ülkelerin önemli sağlık sorunlarından
birisidir ve en çok 6-18 ay arasındaki çocukları etkilemektedir. Rikets’in
temel nedeni deride güneş ışınları etkisiyle sentez edilen D vitamini
yetersizliğidir. Riketsin sık görüldüğü bölgelerde anneler genellikle ev
içlerinde yaşamakta ve/ya da fazla miktarda örtünmektedirler. Özellikle
kış dönemindeki hamileliklerde vitamin desteği yapılmaması, bebeklerin
yetersiz D vitamini deposu ile doğmasına neden olmaktadır. Bu durumda anne
sütü ile beslenmeleri de bebeklerin D vitamini yetersizliği sorunu ile
karşılaşmasını önleyememektedir. Çünkü hem normalde anne sütündeki D vitamini
12-60 IU düzeyindedir ve bu fizyolojik gereksinimi (günde 400 IU) karşılamaktan
uzaktır, hem de D vitamini yetersizliği olan annelerin sütündeki D vitamini
düzeyi daha düşüktür. Son yıllarda çocukların yeterli güneş ışığı aldığı
bölgelerde (örneğin Nijerya'da) kalsiyum alımındaki ya da emilimindeki
yetersizliklerin rikets nedeni olarak önem kazandığına dikkat çekilmektedir.
Rikets havale geçirme, yürümede ve diş çıkarmada gecikme, kafatası kemiklerinin
yumuşaklığı ve şekil bozukluğu, el bileklerinde genişleme, sık enfeksiyonlara
yakalanma, baş terlemesi ve sürtünmeye bağlı başın arkasındaki saçların
dökülmesi gibi bulgulara yol açabilir. Riketsin uzun dönemli kemik sağlığı
üzerine temel etkisi bacak ve pelvis kemiklerinde yarattığı biçim bozukluğudur.
Yürüme çağında raşitizm geçiren çocuklarda dışa doğru eğrilmeler olur ve
bazı hastalarda bu eğriliklerin cerrahi girişim ile düzeltilmesi gerekebilir.
Rikets geçiren kızların pelvis kemiklerindeki şekil bozukluğunun doğum
kanalının dar olmasına ve dolayısıyla zor doğumlara neden olduğu bilinmektedir.
Çocukluk çağında kemiklerdeki mineralizasyon yetersizliğinin
önlenmesi için annelerin ve bebeklerin yeterli D vitamini almaları ya da
üretmeleri gereklidir. Bunun için bütün hamilelerin yeterli güneş almaları,
anne sütü alsalar bile bütün bebeklere doğumdan sonraki haftalarda en az
günde 400 IU D vitamini başlanması gerekmektedir. Bebeklerin kendilerine
yetecek miktarda D vitamini üretebilmeleri için bez bağlı olarak günde
10 dakika; baş, yüz, el ve ayaklar açık olarak ise haftada iki saat güneş
görmesi gerekmektedir. Bu koşulların her zaman sağlanmasındaki zorluk düşünüldüğünde
bütün bebeklere D vitamini desteğinin yapılması daha da önem kazanmaktadır.
Kemik Sağlığı ve Çocuklarda Kalsiyum Gereksinimi
Son yıllarda çocukluk çağında kemik yoğunluğu düşüklüğünün erişkin
kemik sağlığı bakımından önemli bulunması çocuklarda kalsiyum gereksinimi
ve bu gereksinimin nasıl karşılanacağını güncel bir konu haline
getirmiştir. Maksimal kemik yoğunluğunun sağlanması için çocukluk döneminde
yeterli kalsiyum alınması gereklidir. Kemik yoğunluğunun arttırılması ise
erişkin dönemdeki osteoporozu önlemenin en önemli yoludur. Yakın zamanda
yayınlanan araştırmalarda 11-15 yaş arasındaki kızlarda düşük kalsiyum
alımının kemik kırıkları sıklığını arttırdığı, fazla fosfor alımına neden
olan kola içme alışkanlığı ile kemik kırıkları arasında pozitif bir ilişki
olduğu, yüksek kalsiyum alımının adolesan kız ve erkeklerde kırıklardan
koruyucu etkisi olduğu gösterilmiştir.
Çocuklarda kalsiyum gereksinmesi ile ilgili Amerikan Pediatri Akademisi
Beslenme Komitesi'nin Kasım 1999'da yayınladığı raporun önerileri aşağıda
özetlenmiştir:
1. Vücuttaki kalsiyumun yaklaşık %99'u kemiklerde bulunmaktadır.
Bu nedenle besinlerle kalsiyum alınması gerekliliğinin temel nedeni kemik
mineral yoğunluğunu arttırmaktır. Kalsiyum gereksinimi genetik, büyüme
ve diğer besinlerin etkisi gibi çeşitli faktörlerle değiştiğinden bütün
çocuklar için tek bir kalsiyum gereksinmesi belirlemek doğru değildir.
2. Bebekler, çocuklar ve adolesanlarda kalsiyum gereksinimi Amerikan
Sağlık Enstitüsü (NIH) ve Ulusal Bilimler Akademisi Beslenme Komitesi (NAS)
tarafından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Her iki kuruluşun önerileri
birlikte değerlendirildiğinde erken ergenlik döneminden başlayarak günde
1200-1500 mg kalsiyum alınması ve bu miktarın ergenlik dönemi boyunca
sürdürülmesi gerektiği anlaşılmaktadır. Bu iki kuruluşun özet önerileri
Tablo 1'de gösterilmiştir.
Tablo 1. Çocuklarda kalsiyum gereksinimi (mg/gün)
Yaş
1997 NAS 1994 NIH
0-6 ay
210
400
6 ay-1 yaş 270
600
1-3 yaş 500
800
4-8 yaş 800
800 (4-5 yaş)
800-1200 (6-8 yaş)
9-18 yaş 1300
800-1200 (9-10 yaş)
1200-1500 (11-18 yaş)
3. Yaşamın ilk yılında anne sütü kalsiyum gereksinimi için en
önemli kaynaktır. Yalnızca anne sütü ya da anne sütü ve ek gıdalar ile
beslenen bebeklere daha fazla kalsiyum vermenin uzun dönemli kemik mineralizasyonu
üzerine olumlu etkisi olduğuna ilişkin bir kanıt yoktur. Eldeki veriler
anne sütündeki kalsiyumun inek sütüne ve mamalara göre biyoyararlanımının
daha iyi olduğunu göstermektedir. Bu nedenle bütün mamalardaki kalsiyum
miktarı anne sütüne göre bir miktar yüksek tutulmuştur. Prematüre bebeklerde
kalsiyum gereksinimi zamanında doğan bebeklerden daha fazladır. Bu bebeklerin
hem hastanede yatarken hem de daha sonra daha yüksek kalsiyum içeren ve
prematüreler için hazırlanmış mamalarla beslenmesi gereklidir.
4. Ergenlik öncesi dönemdeki çocuklarda kalsiyum gereksinmesi
konusunda az bilgi vardır ve bu dönemde günde 800 mg kalsiyum alınmasının
yeterli olduğu düşünülmektedir. Bu yaş gurubundaki en önemli konu çocuklara
yeterli kalsiyum almalarını sağlayacak beslenme alışkanlıkları kazandırmaktır.
5. Kalsiyum gereksinimi ile ilgili araştırmalar ergenliğin hemen
öncesi ve ergenlik dönemindeki (9-18 yaş) çocuklar üzerine yoğunlaşmıştır.
Puberte döneminde kalsiyum emiliminin arttığı ve kemik şekillenmesinin
çoğunluğunun bu dönemde olduğu bilinmektedir. Bir çok araştırma 9-18 yaş
grubunda net kalsiyum gereksiniminin 1200-1500 mg/gün olduğunu ve bunun
üzerinde alınan kalsiyumun sekrete edildiğini göstermektedir. Bu yaş grubunda
kalsiyum eklenmesinin kemik mineral yoğunluğunu kısa dönemde olumlu etkilediğini
gösteren çalışmalar olmakla birlikte, önemli olan çocukluk ve ergenlik
döneminde önerilen miktarlarda kalsiyum alımını sağlayacak besinlerle
beslenmenin sürdürülmesidir.
Tablo 2. Bazı Besinlerin Kalsiyum İçerikleri
Besin
Servis ölçüsü
Kalsiyum içeriği (mg)
Süt
1 kupa 240 ml
300
Az yağlı yoğurt ½ kupa 240 g
300-415
Çedar peyniri 1.5 oz 42 g
300
Beyaz fasulye ½ kupa 110
g
113
Çiğ brokoli
1 kupa 71 g
35
Pişirilmiş ıspanak ½ kupa 90 g
120
Kalsiyumla güçlendirilmiş
portakal suyu 1 kupa 240 ml
300
Portakal
1 orta boy
50
Sardalya balığı 20 adet 240 g
50
Tatlı patates
½ kupa (parçalanmış) 44
6. Besinlerin arasında en önemli kalsiyum kaynağı süt ve süt ürünleridir.
Bu nedenle erken çocukluk döneminde süt, yoğurt ve peynir yeme alışkanlığı
kazandırılması önemlidir. Anne-babaların "süt içmeden yatağına girme" biçimindeki
ısrarları yerinde bir tutumdur. Şişmanlık korkusuyla süt içmeyen adolesan
dönemindeki kızlara yağ içeriği düşük sütlerin kalsiyum içeriğinin değişmediği
anımsatılmalıdır. Pek çok sebze de kalsiyum içermektedir. Kalsiyum ile
zenginleştirilmiş meyva suyu ve kahvaltılık besinler de süt ve süt ürünlerini
sevmeyen çocuklar için önerilebilecek besinlerdir. Tablo 2'de bazı besinlerin
kalsiyum içeriği gösterilmiştir. Bütün çabalara karşın yeterli miktarda
kalsiyum içeren besin tüketmeyen çocuk ve adolesanlara mineral desteği
yapılması gereklidir.
7. Bu bilgiler temelinde çocukluk ve adolesan döneminde önerilen
miktarlarda kalsiyum alımının sağlanması için çocuk hekimlerinin daha etkin
rol alması gereklidir. Bu amaçla düzenli çocuk izlemi sırasında "Günün
herhangi bir saatinde süt içer misiniz?", "Peynir ya da yoğurt gibi
süt ürünlerinden yer misiniz?", "Kalsiyumla zenginleştirilmiş meyva suyu
içer misiniz?" gibi sorularla kalsiyum alımının önemine dikkat çekilmelidir.
Çocukluk Döneminde Fiziksel Aktivite ve Kemik Sağlığı
Son yıllarda çocukluktan erişkinliğe girerken kemik kitlesinin
yeterli olabilmesi için kalsiyum alımı kadar kemiklerin ve kasların gerilmesini
sağlayacak türde (atlayıp, sıçramak gibi) fiziksel aktivite yapılmasının
önemi üzerinde de sıklıkla durulmaktadır. Eskiden beri hareketsizliğin
(yatak dinlencesi) ve uzay boşluğunda gibi ağırlıksız durmanın kemiklerin
biyolojik döngüsünü olumsuz etkilediği, mineral kaybına yol açtığı ve dolayısıyla
kemik kitlesinde azalmaya (osteoporoz) neden olduğu bilinmektedir. Daha
önce belirtildiği gibi kemik yapımı için mekanoreseptör görevi yapan osteositlerin
uyarılması gerekmektedir. Bunun için kemik yüzeylerinin gerilmesini sağlayan
koşma, atlama, sıçrama (ip atlama), jimnastik hareketleri gibi fiziksel
hareketlerin özellikle kemik yapımının hızlandığı adolesan döneminde yapılması
büyük önem kazanmaktadır. Yine bu nedenle okullardaki beden eğitimi derslerinin
süre ve niteliğinin geliştirilmesi kesinlikle gereklidir.
Yakın zamanda yayınlanan bir araştırma sekiz ay süreyle günde
10 ya da daha fazla sıçrama hareketi yapan ve haftada iki kez atlama/sıçrama
aktivitesi yapan çocukların normal okul aktivite programındaki çocuklara
göre kemik dansitelerinde %1.2 oranında bir artma olduğunu göstermiştir.
Kemik dansitesindeki %5 oranındaki artmanın osteoporotik kırılma riskini
%40 azalttığı düşünüldüğünde bu derecedeki kemik dansitesi artımının bile
önemli olduğu üzerinde durulmaktadır. Benzer çalışmalarda kısa süreli ve
belli bir ağırlığa karşı yapılan aktivitelerin peripubertal çocuklarda
ve genç kadınlarda anlamlı ölçüde kemik dansitesi kazanımı sağladığı görülmüştür.
Bu araştırmalar 5-10 aylık süreleri kapsadığından fizik aktivitenin kemik
yapımı üzerindeki olumlu etkisinin kalıcı olup olmadığı konusunda bilgi
vermemektedir. Bunun yanında önerilmesi gereken fizik aktivite şiddeti
konusunda da yeterli veri bulunmamaktadır. Bazı elit atletlerde kemik mineral
dansitesinin düşük bulunması yoğun aktivitenin olumsuz etkileri olabileceğini
düşündürmekle birlikte, bu sonucu yalnızca aktivite ile ilişkilendirmemek
gereklidir.
Sonuçlar
Halk sağlığı açısından erişkin yaştaki osteoporoz ve komplikasyonlarının
önlenmesi büyük ölçüde çocukluk dönemindeki kemik sağlığına bağlıdır. Çocukluk
dönemindeki kemik sağlığının korunması için başta bebeklik dönemi olmak
üzere yaşam boyu yeterli D vitamini alınması, gebelerin D vitamini depolarının
yeterli olması, özellikle adolesana yakın ve adolesan (9-18) yaş gurubunda,
hem kalsiyum alımının 1200-1500 mg/gün düzeyinde olmasının sağlanması hem
de düzenli fiziksel aktivite yapılması gerekmektedir. Bu amaçla okul programlarında
kalsiyumdan zengin süt ve süt ürünleri ile beslenmenin vurgulanması ve
spor derslerinde atlama, sıçrama, koşma, jimnastik hareketleri gibi
aktivitelere daha fazla yer verilmesi gereklidir. Çocuk hekimleri sağlam
çocuğu izleminde kemik sağlığına önem vermeleri ve kronik hastalığı olan
çocuklara kemik dansitesini geliştiren fizik aktivite programı önermelidir. |