Saldırganın cinsiyeti

KadınErkek

Hatalı Giriş

Olay tarihi

Hatalı Giriş

Saldırganın Yaşı
18 yaş altında19-3031-50
51-6565 yaş üstü

Hatalı Giriş

Olay saati

Hatalı giriş

Saldırgan sayısı

1 kişi1-3 kişi3'ten fazla kişi

Hatalı Giriş

Saldırgan/lar kimdi?

Hasta
Hasta yakını
Kurum çalışanı
Diğer

Hatalı Giriş

Size göre saldırgan

Psikiyatri hastası olabilir
Senil demans / mental retarde
Alkol ya da uyuşturucu etkisinde
İlaç tedavisi etkisinde
Hiçbirisi değil
Bilmiyorum

Hatalı Giriş

Saldırıya uğradığınız yer

Acil servis
Poliklinik muayene odası
Poliklinik koridoru
Diğer

Hatalı Giriş

Hastanın bekleme süresi Bir saatten az1-3 saat3 saatten fazla

Hatalı Giriş

Ne tür saldırıya uğradınız? (gerekiyorsa daha fazla seçenek işaretlenebilir)

Sözlü sataşma / küfür / tehditTokat atmaYumruklama / vurmaTekmeleme
İtme / çekmeIsırmaTükürmeTırmalamaCinsel taciz
Bir cisim veya silah kullanarak (açıklayınız)Diğer
                                  

Hatalı giriş

Saldırıya uğradğınızda ne yapıyordunuz?

Hastayla konuşuyordum
Muayene yapıyordum
Tedavi / müdahale yapıyordum
Diğer

Hatalı Giriş

Saldırı sonucunda? (gerekiyorsa daha fazla seçenek işaretlenebilir)

Korktum
Öfkelendim
Çaresiz kaldım
Suçlu hissettim
Aşağılanmış hissetttim
Herhangi bir etkisi olmadı
Fiziksel olarak etkilendim (kızarıklık, sıyrık, kesi vb.) (açıklayınız)

Hatalı giriş