PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Bugünü Ve Yarını*

“Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde

yaşayabilmesini ve tıbbi bakım görmesini

sağlamakla ödevlidir.”

Anayasa Madde : 49

1.    Sağlık Hizmetlerinin Durumu ve Temel Sorunları:

a- Örgütlenmeye ve Hizmetin Yürütülmesine Yön Verecek Temel Görüş:

(1)  Türkiye’de bakanlar ve politik organlar dahil tüm yüksek idarecilerle halk ve hekim, sağlık hizmeti deyince daima hasta ve hastaneyi düşünmüş ve buna öncelik vermiştir. Refik Saydam’dan beri her sorumlu şahıs, koruyucu hizmetlerin önemli ve öncelik verilecek bir sorun olduğunu söylemesine karşın bu hemen her zaman sözde kalmıştır. Koruyucu hizmet dendiği zaman ise, sıtma savaş hariç, uzun yıllar aşı kampanyaları akla gelmiştir. Koruyucu hekimlik hizmetleri, esas itibariyle, halkı sağlık konusunda eğiterek davranışını olumlu yönde değiştirmek, çevrenin sağlık şartlarını düzeltmek, insanların dengeli ve yeterli bir şekilde beslenmesini sağlamaktır.

(2)   İkinci Dünya Savaşı’nı izleyen yıllarda koruyucu ve tedavi edici hekimlik hizmetlerini bir elden ve bir ekip eliyle yürütmek görüşü gelişmiştir. Toplum hekimliği adı verilen bu görüş bugün ideal örgütlenmede temel ilke olarak kabul edilmektedir.

b- İnsangücü ile ilgili sorunlar:

     (1) Türkiye’de hekim gücüne ait sorunlar, sayıdan ziyade istihdamla ilgi         lidir.

(a)  Hekimlerin yurtiçi dağılışında dengesizlik vardır. Hekimlerin %61’i üç büyük kentte, %25’i il merkezlerinde ve ancak geri kalan %14’ü ilçe ve köylerde çalışmaktadır. Ayrıca, hekimlerin %40’ı Avrupa Türkiyesi’nde, %26’sı Orta Anadolu’da ve %15’i Marmara ve Ege Bölgesinde çalışmaktadır. Geriye kalan %19 ise ülkenin diğer bölgelerindedir.(1)

(b)  Uzmanlaşma genel pratisyenliğin aleyhine çok gelişmiştir. Türk hekimlerinin %24’ü pratisyen %76’sı uzmandır. (2)

(c)  Çalıştığı yerde muayenehane açarak hasta muayene ve tedavisiyle para kazanmasına izin verilen hekim, aynı zamanda iş yerine başvuran hastalara parasız bakmak ve hatta koruyucu hizmet yaparak hasta sayısını azaltmakla görevlendirilmiştir. Birbirine zıt olan bu iki iş, birçok sürtüşmelere yol açmıştır.

(d)  Hekimler Türkiye’de çalışmaktansa yurt dışına gitmeyi yeğlemektedir. Türk hekimlerinin %18’i yurt dışındadır. Halen ülke içinde olanların %22’si de yurt dışına gitmeyi düşünmektedir.(3)

(e)  Koruyucu sağlık hizmetlerini ve sağlık idaresini düzenleyecek ve yürütecek hekimler sayı ve nitelik bakımından yeterli değildir.

(f)   Tıp fakültelerinde hekimlere, koruyucu hekimlik ve toplum hekimliği yönünden yeteri derecede eğitim yapılmamıştır.

    (2) Yardımcı sağlık personelinin durumu sayı ve nitelik bakımından çok          vahimdir:

(a)  Yeter sayıda sağlık memuru hemşire ve ebe yoktur. Örneğin, Türkiye’de her altı hekime bir hemşire düşmektedir. Gelişmiş ülkelerde bu oran, hekim başına altı hemşiredir.

(b)  Çalışmakta olanlar, özellikle tek başına çalışma zorunda olan sağlık memurları, halk sağlığı hemşireleri ve köy ebeleri hizmetlerini başarı ile yürütebilecek şekilde yetişmemişlerdir.

       (c) Hizmetler yakından denetlenememekte ve hizmet içinde eğitilmeleri                    sağlanamamaktadır.     

c- Örgütlenme İle İlgili Sorunlar:

(1)  Türkiye’de İller İdaresi Yasası, bucak müdürünün emrinde hekim ve sağlık personeli istihdamını öngörür. İlçedeki hekim, Kaymakam ve Nahiye Müdürü kanalıyla bucak hekimleriyle; İl Sağlık Müdürü, Vali ve Kaymakam kanalıyla ilçe hekimleriyle bağlantı sağlayabilir. Bu şekilde verimsiz bir sağlık yönetimi dünyanın başka bir yerinde yoktur.

(2)  Bir ilçede mevcut çeşitli sağlık üniteleri birbirleriyle işbirliği yapan bir ekip halinde çalışamamaktadır. Hastanelerden uzak, tek başına kalan hekim, mesleki yönden gelişmeyi ancak uzmanlık yapmakta bulmuştur.

(3)  Cumhuriyetin ilk yıllarında köylere kadar inen ve her çeşit sağlık hizmetini bnaşarıyla gören bir örgüt kurmak olanağı bulunmadığından sıtma, firengi, trahom gibi önemli hastalıklar için genel sağlık örgütünden ayrı birer örgüt kurulmuştur. Bu ancak büyük zorunluluklar karşısında başvurulacak bir yoldur. Ana-çocuk sağlığı, verem savaşı, nüfus planlaması gibi sağlık hizmetlerinin de ayrı örgütlerce ele alınması çok pahalıya mal olacağı gibi insangücü kaybı da büyüyecektir.

(4)  Sağlık hizmetlerinde en büyük mali yük hastane harcamalarıdır. Hastane yatırımlarını ve masrafların artışını önlemek için evde hasta tedavisinin örgütlenmesi ve bu örgütün hastaneyle işbirliği yapması zorunludur. Bu husus ülkemizde hiç düşünülmemiştir.

d- Mali Sorunlar: Türkiye Cumhuriyeti sağlık hizmetlerine en az para ayıran hükümetler arasındadır. Bugün sağlık harcaması İngiltere’de yılda nüfus başına 400.TL, İsrail’de 135.TL, Seylan’da 29.TL, Türkiye’de Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın bütçesinde nüfus başına 19.TL’dir. sağlık hizmetlerinin sigorta yoluyla finansmanı çok düşünülmüş, birçok girişimler yapılmış ve bugünkü koşullarda zorunlu ve genel bir sağlık sigortası kurulmasının olanaksızlığı görülmüştür. Sadece Sosyal Sigortalar Kurumu, işçiler için sigortayı geliştirmiştir.

e- Türkiye’de Sağlık Durumu:

(1)  Türkiye’de ölüm hızı binde 18, doğum hızı binde 44, bebek ölüm oranı binde 165 dir. Bu hızlar, gelişme spekturumunda bizden çok geri olan bir çok ülkelerden daha yüksektir. Bu durum, Türkiye’nin gelişmekte olan diğer ülkelere oranla sağlık sorunlarına gereken önemi vermediğini gösterir.

(2)  Ana-Çocuk Sağlığı hizmetleri, verem savaş, nüfus planlaması ve bağırsak parazitleriyle savaş bugün üzerinde durulması gerekli büyük sağlık sorunlarıdır. Bu sorunlar ya ele alınmamış ya da yetersizce ele alınmıştır.

(3)  Köyde yaşayanlar hastalıklarını çoğu kez kendi olanaklarıyla çözmeye çalışmakta, ancak hastalık ağırlaşırsa ve mali güçleri yeterliyse tedavi için kente gitmektedir. Acil girişim ne kadar basit olursa olsun, hemen daima ölümle sonuçlanmaktadır.

(4)  Devletin büyük yatırımlar ve işletme harcaması yaptığı hastanelerden her hasta eşit şekilde yararlanamamaktadır.

(5)  Köylük bölgelerde iyi bir sağlık alt yapısı bulunmuyorsa, sıtma eradikasyonunun mümkün olmayacağını Dünya Sağlık Örgütünün çalışmaları göstermektedir. Bu durum Türkiye için de söz konusudur. Eradikasyonun sağlanmaması her yıl 50-60 milyon TL ek harcamaya sebep olmakta ve her zaman salgın tehlikesi bulunmaktadır.          

2.    Sağlık Hizmetlerini Verimli Kılma Çabaları:

a- Sağlık Hizmetlerini Sosyalleştirme Yasası ve Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı: Eldeki olanakları en verimli bir şekilde kullanarak Türkiye’nin sağlık sorunlarını çözümlemek için alınması öngörülen önlemlerin aşağıdaki hususları sağlayacağı umulmaktadır:

(1)  Sağlık Ocakları: Ocakların hizmet felsefesi modern toplum hekimliği görüşüne uymaktadır. Şöyle ki:

(a)  Köylerde halkın içinde yaşayacak olan hekim ve yardımcı sağlık personeli, kısa zamanda toplumun bir bireyi ve lideri olacak sağlık eğitimi, çevre koşullarının düzeltilmesi ve uygun beslenme gibi ileri koruyucu hekimlik hizmetlerini de yürütebilecektir.

(b)  Hekime uygun bir ücret verilerek ve serbest hekimlik yapması önlenerek, ekonomik yönden gelişmiş bölgelerde hekim yığılması nedenlerinden en önemlisi ortadan kaldırılmış olacaktır.

(c)  Genel pratisyenlik ve evde tedavi örgütü kurularak, uzmanlaşma ve tedavi hizmetlerinin sadece hastanelere bırakılması gibi aşırı eğilimler önlenecektir.

(d)  Köysel bölgelerde işyeri açılarak Türk hekimlerinin dış ülkelere gitmesini önleyecek önlemlerden biri alınmış olacaktır.

(e)  Yardımcı sağlık personelini dar bir bölgede hekim denetimi altında tutarak bunların iş verimi ve hizmet içi eğitimi olanakları sağlanacaktır.

(f)   Sağlık ocakları, hastane ve sağlık müdürlüğüyle ilişki içine girerek yönetsel kuruluş hatası düzeltilmiş ve sağlık hizmetleri sıkı işbirliği yapan bir ekip şeklinde örgütlenmiş olacaktır.

(g)  Sağlık ocaklarında dar bölge ve çok yönlü hizmet ilkesi kabul edilerek hizmetler entegre edilecektir.

(h)  Köylerde sağlık hizmetini sürekli bir şekilde bulundurarak tedavi ve acil girişim olanağı sağlanacaktır.

    (2) Hastaneler:

(a)  Sağlık ocaklarının bir süzgeç görevi yapması; evde ve ayakta tedaviyi üzerine alması; hasta yükünü azaltmış, hastanelerin bilimsel düzeyinin yükselmesine yol açmış ve ocaktan gönderilen hastalar hastaneye yatırıldığı için devlet yatırımından her hasta eşit şekilde yararlanma olanağına kavuşmuş olacaktır. Hastaneyle sağlık ocakları arasında bağlantı kurulması, ocak hekimliğini mesleki yönden çekici duruma getirecektir.

(b)  Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi ve özellikle sağlık ocakları, sağlık hizmetleri yanında, toplum kalkınmasına yardım etmek, iktisadi kalkınmada önemli bir etmen olan nüfus planlaması sorununu yürütmek gibi olanakları da sağlayacaktır. Nüfus yasası değiştirilerek, doğum ve ölümlerin nüfus idaresine bildirimi, diğer bir çok ülkede olduğu gibi, sağlık personeline verilirse bu önemli devlet hizmeti de daha iyi yürüyecektir. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi, belediye sağlık hizmetlerini sağlık ocaklarına devrettiğinden, mali olanakları sınırlı olan belediyeler, diğer görevlerini daha iyi şekilde yapabileceklerdir. Köyde ilaç kullanılması sağlanarak ilaç sanayinin gelişmesine de yardım edilecektir.          

3.    Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi:

a- Sosyalleşme ucuza mal olmaktadır: Batı ülkelerinde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin pahalı olmasının nedeni ilaç ve hastane harcamalarıdır. Sosyalleştirme Yasası yatırım ve harcamaları bütçeye göre kısma olanağı sağladığından bizdeki uygulama ucuzdur. Yapılan hesaplara göre sağlık hizmetlerine bütçenin %6’sının ayrılması yeterlidir. Sosyalleştirme Yasası, hastaneciliğin sigorta yoluyla gelişmesine engel değildir. İlk beş yıllık planda görüldüğü gibi Sosyal Sigortalar Kurumu gücünü bu tarafa yöneltir ve hastanecilikten vazgeçerse bu sorun daha kolay çözümlenir. Dünyanın hemen hiçbir yerinde hastane işleten sigorta görülmemiştir.

b- Siyasi Partilerce Benimsenmiştir: Her siyasi parti, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesini destekleyeceğini program ve seçim bildirisinde belitmiştir. İktidar partisi seçim bildirisinde “sağlık hizmetlerinin sosyalizasyonunu hızla geliştireceğiz” demiştir.

c- Benimsemeyenler Sınırlıdır : Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine karşı olanlar, kentlerin varsıl grupları ve büyük kentlerdeki hastane uzmanlarıdır. Kentlerin varsılları, eskiden, hekim ve hastaneden paraları karşılığı her an yararlandıkları halde şimdi sıra beklemek veya derhal yer bulamamak nedeniyle sistemin karşısındadır. Büyük kentlerdeki hastane uzmanları, özellikle cerrahi dallarda çalışanlar, muayenahane gelirleri aldıkları maaştan çok yüksek olduğu ve bugünkü çalışma şekilleri kısıtlandığı için durumu hoş karşılamamaktadırlar. Yetkililer ise, bu iki gruptaki kimselerle sıkı temas etmekte ve fikir almaktadırlar.

d- Halk Memnundur: Köylü memnun olduğu halde, kendisiyle pek ilişki kurulmadığı için sesi duyulmamaktadır. Bu durum yanlış yargılara neden olmaktadır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hekimlere, uğruna mücadele edilecek önemde, maddi bir yarar sağlamamaktadır. Hekimlerin sağlık ocaklarına gitmemeleri, gidenlerin bir kısmının ayrılması bunu göstermektedir. Bir ülke hizmeti olduğu anlatılır, tayin adaleti ve uygun çalışma koşulları sağlanırsa, hekimler bu örgütte yer alırlar. 1963-64 uygulamasıyla 1965-66 uygulaması arasındaki fark bunu doğrulamaktadır. “Az sayıda hekim başvurdu” diyerek hizmet durdurulacağı yerde özendirici önlemler alınmalı, Sağlık Hizmetlerini Sosyalleştirme Yasası, aynı zamanda Trakya gibi ülkenin ilerlemiş bölgelerinde de uygulanmalıdır. Koruyucu  hizmetlerin gelişmesine gelince, gelişmemiş ülkelerde halkın böyle bir hizmet için hükümetleri tazyik ettiği hiçbir yerde görülmemiştir.

            Bütün bu nedenler, hükümetin, sağlık hizmetlerini etkin bir duruma getirmek için, sağlık hizmetlerinin   sosyalleştirilmesini bilimsel yönden gerekli bir yol olarak kabul etmesinin; halkın tazyiki olmasa da ya da aleyhinde bulunanlar olsa da bu projeyi yürütme kararı almasının gerekli olduğunu göstermektedir.

e- Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesini Durdurma Çabaları Vardır: Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin uygulanması son iki yılda gelişeceğine gerilemiştir. Bu yıl fakültelerden zorunlu hizmetle yükümlü 150 hekim mezun olduğu ve Elazığ, Bingöl, Tunceli, Malatya, Adıyaman ocakları için 150 hekime gereksinme duyulduğu halde bir ilin dahi hizmete açılmaması bunun kanıtıdır. Başarısızlığın belli başlı nedenleri şunlardır:

(1)  Personel Yasası uygun bir ücretle hekim istihdamı olanağını kaldırdığından ve hükümetler bu yasayı yürüteceklerini ısrarla belirttiklerinden, hekimler yarını belli olmayan bir hizmete önem vermemektedirler. Bayındırlık Bakanı, “teknik personel için ayrı yasa çıkacak” diye demeç verirken, Sağlık Bakanı susmuş ve özel konuşmalarında sosyalleştirmenin yürüyemeyeceğini söylemiştir.

(2)  Sosyal Sigortalar Kurumunda çalışan hekimler ve askeri hekimler için çıkan maaş yasaları dengeyi bozmuştur. Hükümet bozulan dengeyi düzeltmek ve köy sağlık hizmetlerini çekici duruma getirmek için hiçbir harekette bulunmamıştır.

(3)  Tayinlerde adaletsiz hareket, yoksunluk bölgesinde çalışanların kendilerine önceden söz verilmesine karşın daha iyi yerlere gönderilmemeleri, birbirini tutmayan demeçler, maaş ve ödeneklerin zamanında ödenmemesi, hekimin Sağlık Bakanlığı’na güvenini sarsmıştır.

(4)  Söz verildiği halde taşıt, yeter derecede benzin ve ödenek verilmemesi hizmeti güçleştirmiş ve hekimlerin daha iyi iş yeri aramalarına yol açmıştır.

Yararlanılan Kaynaklar

1-    Taylor, C.E.,Dirican R., Deuschle, K.W.: Health Manpower Planning in Turkey, The Johns Hopkins Press, Baltimore, Maryland (U.S.A.), 1968, p.39

2-    Taylor, C.E., Dirican, R., Deschle, K.W.: A.g.e.p.37

3-    Taylor, C.E., Dirican, R., Deschle, K.W.: A.g.e.p.38   

..........