PROF. DR. NUSRET FİŞEK'iN KİTAPLAŞMAMIŞ YAZILARI - I
Sağlık Yönetimi

 

Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Üzerinde Çalışmalar*

1.Giriş:

            Bu yazının amacı, ülkemizde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesiyle ilgili çalışmaların gelişimini ve kurulmasına çalışılan düzenin toplum üzerindeki beklenen etkilerini gözden geçirmektir. Konuya girmezden önce, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi deyiminden ne anladığımızı açıklamak yerinde olacaktır. Çünkü bu deyim, değişik yerlerde, değişik zamanlarda ve değişik kişiler tarafından farklı olarak kullanılmıştır.

            Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi, bu hizmetin bireyler için kişisel kazanç kaynağı olmaktan çıkarılmasını, varolan olanaklardan herkesin eşit şekilde yararlanmasını, sağlık hizmetinden yararlanmanın kişilerin parasal olanaklarıyla sınırlandırılmamasını, hizmetin devlet eliyle yürütülmesini ve belirli bir programa göre geliştirilmesini sağlayan bir düzenin kurulması demektir. Her kurulan düzen, başka kural ve düzenlerle çerçevelendiği ve uygulandığı zaman sağlanacak başarı, birçok etmenlere bağlı olduğu için, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine değinirken bununla ilgili önemli hususlara da işaret etmek gerekir.

            Sağlık hizmetlerinin bireyler için kişisel kazanç kaynağı olmaktan çıkarılması çabası, hiçbir zaman bir hastanın yapılacak harcamaları yüklenerek istediği hekime gitme hürriyetini ve bir hekimin -istediği takdirde- yasa ve meslek ahlakı kuralları içinde ve istediği yerde çalışma özgürlüğünü zedelememelidir.

            Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasasının uygulanmasında, insanların psikolojik eğilimlerine aykırı olarak hareket edilmemesi de önemli bir noktadır. Kimi insanlar kendilerine yapılan bir hizmetin değerini çoğu kez ödedikleri parayla ölçerler. Tümüyle parasız yapılan hizmetleri aşırı derecede ya da kötü bir şekilde kullanma eğilimindedirler. Bunun için halkın parasal olanaklarını zorlamadan sosyalleştirilmiş hizmetlerde de -prim ve vergilerden başka- hizmet karşılığı ücret alınarak bu sakıncaların önlenmesi düşünülebilir ve bu uygulama sosyalleştirme ilkesini zedelemez. Örneğin, İsveç’te, hasta muayene ücretinin dörtte birini kendisi öder; İngiltere’de reçeteye yazılan her ilaç için belirli bir ücret alınır.

            Kamu hizmetlerinin sosyalleştirilmesine karşı yükselen en önemli itiraz, kişisel yarışmayı ortadan kaldırarak hizmetin nitelik yönünden düşmesine ve pahalıya malolmasına yolaçmasıdır. Kanaatimizce, bu sosyalleştirmenin temelinde yatan bir hata değil, uygulamasından doğan bir hatadır. Özgürlük rejiminin ve özel teşebbüsün geçerli olduğu bir ülkede sosyalleştirilmiş bir hizmetin başarıya ulaşması için, bu örgütün serbest piyasa ile en nitelikli elemanları içine alacak şekilde yarışabilmesi ve bu elemanlara güvenilerek onlara hareket serbestliği tanıyan ve başarısız olanların en kısa sürede görevden uzaklaştırılmasını sağlayan mevzuatın kabulü gerekir. Bu hizmet, bu koşullar yerine getirilerek sosyalleştirildiği takdirde kesinlikle başarılı olur. İngiltere’de sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin uygulanması ve sonuçları bunun en iyi örneğidir.

            Üzerinde durulması gereken başka bir nokta da gelişmekte olan ve bir yığın ekonomik sorunları olan bir ülkede sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi uygulamasının ekonomik gelişme ve mali olanaklara koşut olarak yürütülmesidir. Sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi projesi ekonomik planlamanın bir bölümü olmalıdır. Ekonomik olarak gelişmemiş bir ülkede ekonomik gelişme planlarının düşünüldüğü gibi sonuç vermesi olanaksızdır. İlk çağlarda Antalya ovasındaki uygarlığı yokeden sıtmadır. Sıtma denetim altına alınamadığı takdirde, dünyanın en verimli bölgelerinden biri olan Antalya ovasında yaşayanların ekonomik yönden kalkınamayacağı gerçektir.

2.Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin Tarihçesi:

            Ülkemizde sağlık hizmetlerinin devlet eliyle yürütülmesinin geçmişteki gelişmesini, yukarda belirtilen tanım ve etmenleri gözönüne alarak incelersek, bugünkü durum ve sağlık hizmetlerinde reform yapılması gereği daha iyi ortaya çıkar.

           

Türkiye’de hükümetin sağlık hizmetlerini yüklenmeye başlaması, 1871 yılında yayınlanan İdare-i Umumiye-i Tıbbiye Nizamnamesi ( Genel Sağlık İdaresi Tüzüğü ) nin yayınlanmasıyla ortaya çıkmıştır. Bu tüzük, yoksul hastaların muayene ve tedavisini sağlamak amacıyla çıkarılmıştır. Hükümet, serbest çalışan hekimlere belirli bir ücret ödeyerek bu hizmeti gördürmek yoluna gitmiştir. Zenginlerle aynı derecede olmasa bile, yoksul hastalara -gönüllü kuruluşların ve bireylerin yardımlarının yanısıra- bir kamu hizmeti olarak, muayene ve tedavi hizmeti sağlamak istemiştir. Bu girişimde sosyalleştirmenin tüm koşulları bulunmamakla birlikte, bunun ülkemizde sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde ilk adım olarak kabulü yerinde olur. Ancak, parasal güçlükler nedeniyle, bu tüzük hükümlerine uygun olarak ülkenin her yerinde hekimler hizmete alınamamıştır. Sonraki yıllarda giderek illerde hastaneler açılmış ve kimi yerlerde sınırlı ölçüde bir cinsel hastalıklarla savaş örgütü kurulmuştur.

            Devlet eliyle yürütülen sağlık hizmetlerinde ülkenin gereksinmesi olan gelişme Cumhuriyetin kurulmasıyla başlar. Bu dönem hekim sayısını artırmak ve hekimleri yurdun her yanına göndermek için yoğun çabalar harcanmış, ülkenin sağlığını tehdit eden sıtma, frengi, trahom gibi özel hastalıklarla savaş için özel örgütler kurulmuştur. Bu savaş kuruluşları, hizmetlerini halka ücretsiz ve eşit olarak sunmuş ve ülkede bu hizmete gereksinme duyulan en uzak köylere kadar gidilmiştir. Bu nedenle savaş hizmetleri Türkiye’de sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinin ilk başarılı örneği olmuştur. Bu dönemde de hastaların tedavisinde yine eski sistem sürdürülmüş, parası olanlar ücretli, yoksul olanlar ise ücretsiz olarak muayene ve tedavi edilmiştir. Gerek savaş, gerekse muayene ve tedavi hizmetleri yine serbest meslek sahibi hekimler tarafından, hükümetçe ödenen belirli bir ücret ya da maaş karşılığı yürütülmüştür.

            Cumhuriyet hükümetlerinin sağlık alanında yaptıkları hizmeti ve gelişmeleri küçümseme olanağı yoktur. Bununla birlikte bu dönemde her tür sağlık hizmetinin geliştirilmesi, mali olanaklarla eşgüdümlü bir plana bağlanmamış, hizmetlerin yürütülmesi için en önemli gereksinme olan yeter sayıda ve nitelikli yardımcı personel yetiştirilmesi hemen hiç ele alınmamıştır. Bu dönemde hastanelerde yatak sayısının artırılması, sağlık merkezleri inşası gibi amaçlara yönelik sağlık planlarının hazırlandığını görüyoruz. Parasal olanakların sınırlı olması ve yapılan planlarda her çeşit sağlık hizmetinin bir bütün olarak ele alınmaması yüzünden bu planların sağlık düzeyimiz üzerindeki etkisi beklendiği kadar doyurucu olmamıştır.

            27 Mayıs 1960 devriminin gerçekleştiği günlerde, ülkemizde sağlık örgüt ve hizmetlerinin durumu şöyledir: Kamu sektörüne dahil her kurumun ayrı bir sağlık örgütü kurması nedeniyle yatırım ve işgücü kaybına bağlı olarak Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı (S.S.Y.B.) nın bile her önemli sağlık sorunu için ilçe ve köylere kadar uzanan birbirinden ayrı örgüt kurmuş olduğunu; sağlık personelinin ülke yüzeyinde adil bir oranda yayılmadığını; yatak sayıları az olduğundan, tedaviyi çok pahalıya maleden yataklı kuruluşların kurulmuş olduğunu; hekimlerin yeni tıp görüşlerine uygun olarak toplumcu bir görüşle yetiştirilmediklerini; evde tedavi örgütünün planlanmadığını; tedavi hizmetiyle ana ve çocuk sağlığı gibi en önemli sağlık hizmetlerinin köylere kadar götürülmediğini; S.S.Y.B.Merkez örgütünün hizmeti iyi bir şekilde yürütecek durumda olmadığını ve hizmetin merkezi yönetim sistemi yüzünden çok aksadığını görürüz.

            Bu durum, Cumhuriyet Hükümetlerinde sağlık yöneticilerinin hatalarından değil, bunların uymak zorunda oldukları yasa ve tüzüklerin yetersizliğinden ve hükümetlerin her tür faaliyeti içine alan iyi bir çalışma planı yapamamalarından ileri gelmiştir. Sağlık hizmetleri alanında bir atılım yapabilmek için hizmetleri bir elde toplamak; sağlık personelinin ülke yüzeyine dengeli dağılımına engel olan nedenleri gidermek; az sayıda yatağı bulunan tedavi kuruluşlarından vazgeçerek etkin müesseseler kurmak; yönetim sistemini bölgeselleştirmek ve köylere kadar ulaşabilen evde tedavi örgütü oluşturmak gerekiyordu. İşte sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki yasa bu gereksinimlerin ürünüdür.

            S.S.Y.B.’nda, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi konusunda bir yasa tasarısı hazırlanması için çalışmalara Milli Birlik Komitesi (M.B.K.) Sosyal Komisyonundan 20 Temmuz 1960 tarihinde alınan bir yazı üzerine başlanmıştır. Bu yazıda, sosyal komisyon, ülkemizde sağlık işlerinin bir kamu hizmeti durumuna getirilmesi için rapor hazırlanmasını istiyordu. Bakanlık tarafından M.B.K. ne sunulan rapordan(2) sonra, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi için bir program hazırlanmasını isteyen M.B.K.ne, kesin bir program hazırlanmasının mali olanakların bilinmesine bağlı olduğunu ve sağlık hizmetlerine ayrılacak parasal kaynaklar ve halka yüklenecek parasal yükümlülükler bilinemediğinden, S.S.Y.B’nın değişik şıkları gözönünde tutarak üç çeşit çalışma planının teklifi uygun görülmüştür.(3) M.B.K.Sosyal Komisyonu önerilen planlar arasından, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesini amaçlayan program üzerinde çalışmaların derinleştirilmesini ve bu esaslara göre bir yasa tasarısı hazırlanmasını istemiştir. S.S.Y.B.’nda yasa tasarısının hazırlanması üç ay sürmüştür.(4) M.B.K., hükümet tarafından önerilen ve sağlık hizmetlerimizde bir devrim yaratan yasayı 5 Ocak 1961’de gündemine almış ve kimi değişikliklerle kabul etmiştir.(5)

3-Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu:

            Sağlık hizmetlerini sosyalleştirme yasasını iyice incelemeden sadece adına bakarak fikir yürüten kimi çevreler, Türkiye’de kısa zamanda sağlık hizmetlerinin her türlü harcamalarının hükümet tarafından yapılacağını zannederek bu yasanın ülke koşullarına uygun olmadığını ve uygulanamayacağını ileri sürmektedirler. Oysa ki yasa, sosyalleştirmeyi, vatandaşların sağlık hizmetlerinden ücretsiz ya da kendisine yapılan masrafın bir kısmına katılmak suretiyle eşit şekilde yararlanmaları olarak tanımlanmakta; hekim ve eczacıları hükümetin sağladığı hizmet düzeyinden daha iyi kuruluşlar kurmak ve herkese, ücretini ödemek koşuluyla, bu kuruluşlardan yararlanma hakkını tanımakta; prim olarak kimi hizmetlerin sigortalar tarafından sağlanabileceğini olanaklı kılmaktadır. Yasa sadece sağlık hizmetlerinin gerektiği şekilde planlanmasına ve gelişmesine engel olan diğer yasalardaki hükümleri değiştirmekte; olanakların köy ya da kentte, doğu ya da batıda herkese aynı şekilde sağlanmasını; binlerce insanın ölümüne neden olan hastalıkları önlemek dururken seyrek görülen hastalıklar için pahalı kuruluşlar kurulmasını önlemekte; sağlık yönetimi için yeni ilkeler koymakta ve ülke koşullarına uygun bir sağlık planı hazırlanmasını olanaklı kılmaktadır. Sağlık hizmetlerini sosyalleştirme yasasının önemli hükümleri şunlardır:

a- Sağlık Hizmetleri Programa Bağlanacaktır: Bu yasanın 1., 17. ve 21.maddeleri bir sağlık planı hazırlanmasını öngörmekte ve 17.maddesindeki hükümle de hazırlanan planın yürütülmesi için gerekli koşullar sağlanmadan uygulamaya geçilmemesini de hükme bağlamış bulunmaktadır.

b- Herkes Sağlık Hizmetinden Eşit Şekilde Yararlanacaktır: Bugün köylünün kentli kadar, doğu illerinin batı illeri kadar sağlık hizmetlerinden yararlandığını kimse savunamaz. Şimdiye kadar sağlık bütçemizin kullanılışında da bu eşitliği sağlayacak köklü tutumlar görülmemiştir. Yasanın 2.maddesindeki bu hüküm, önümüzdeki yıllarda bütçe yaparken hükümetleri sınırlı bir parayla nasıl eşit hizmet sağlanabileceğini düşündürmek ve buna bir yol bulmak zorunda bırakacaktır.

c- Sağlık Örgütü İl İçinde Yönetsel (İdari) Taksimata Uymayacaktır: Böylece personelin çalıştırılması yönetsel amirlerden sağlık amirlerine aktarılmış olacaktır. ( Madde 2 ve 25 ). Ülkemizde yönetsel örgüt daha çok güvenlik noktasından ele alınarak yapılmıştır. Böyle bir hüküm konulmasının nedeni, sağlık örgütünün nüfus temeli gözönüne alınarak ve tümüyle teknik olan bu yönetsel hizmetin yürütülmesini gerçekleştiren sağlık personeli üzerinde sağlık amirlerinin otoritesini sağlamaktır.

d- Sağlık Örgütünün Temeli Sağlık Ocaklarıdır: Sağlık ocakları kurulunca, hükümet tabiplikleri kaldırılacaktır (Madde 2, 10 ve 33). Sağlık hizmetlerinin ucuza mal edilmesi için, sağlık örgütünün birleştirilmesi gerekir. Hizmetler tek elden yürütüldüğü zaman bir hekime yeterli sayıda yardımcı sağlık personeli verilse bile, 5-10 bin nüfustan fazla bir bölge verilirse hizmetin yeter derecede yürütülmesi olanaksızdır. Bu nedenle, yönetsel taksimata uymayan sağlık örgütünden vazgeçilerek modern ilkelere uygun olan nüfus esasına dayalı örgüte dönülmesi sağlanmıştır.

e- Sağlık Örgütünde Çalışan ,Personel Serbest Meslek İcra Edemiyecektir: Hükümet, sağlık personelini sözleşme ile çalıştıracak ve sözleşme ücretlerini saptamakta serbest olacaktır (Madde 3, 19 ve 26). Sağlık örgütünde uyum, hekimlerin ülke içine uygun bir oranda dağılmasını sağlamak ve varolan sağlık kuruluşlarını verimli olarak işletebilmek için tek çıkar yol, hekimi hem memur ve hem de serbest meslek sahibi statüsünden çıkarmaktadır. Sağlık hizmetlerini sosyalleştirme yasasında kabul edilen bu hüküm, hizmette devrim yaratan ve ülkemizde sağlık hizmetlerinin gelişmesini güvence altına alan hükümdür.

f- Kamu Sektöründe Hizmet Almak İstemeyen Hekim Serbest Meslek İcra Edebilir ve Kişi, Ücretini Ödemek Koşuluyla, İstediği Hekime Başvurabilir ( Madde 4 ve 5 ): Böylece, sosyalleştirme sırasında kişinin özgürlüğü gereksiz yere zedelenmemiş olmaktadır.

g- Sağlık Örgütlenmesinde Birkaç İlden Oluşan Bölgeler Kurulur (Madde 9): Bugün yönetimde merkeziyetçi görüşten ayrılmak ve ülkeyi 4-5 ilden oluşan bölgelere ayırmak, Bölge Sağlık Müdürlüklerine S.S.Y.B.’nin birçok yetkisini devretmek zorunluluğu vardır.

h- Halkla Sağlık Örgütü Arasında İşbirliği Geliştirilecektir (Madde 23): Halka sunulan hizmette onların işbirliği ve anlayışı, bu hizmeti sunan örgütü kendi örgütü olarak kabul etmesi bugüne kadar ihmal edilen psikolojik bir noktadır. Bu yasada sağlık hizmetleri sosyalleştirilirken halk ve örgüt mensuplarının yan yana geldiği kurullar göz önüne alınarak yönetime yeni fikirler aşılamak istenmiştir.

i- Yönetime, ülkenin bir bölümünde bir inceleme bölgesi kurarak deneyim yapmasına izin verilmiştir (Madde 18 ): Bugüne kadar ülkemizde kurulan örgütlerde ve bu örgütlerin mevzuatının hazırlanmasında deneyimciliğe hemen hemen hiç yer verilmemiştir. En deneyimli kimselerin bile masa başında alacağı kararların uygulamada aksadığı görülmektedir. Bu aksama, milyarlara mal olan bir planın uygulanmasıyla ilgili olduğu zaman, deneyimciliğe yer vermemekle yapılacak zararın ne kadar büyük olacağı bellidir. Bu nedenle, yönetime deneyimciliği getiren bu hüküm, devrimci bir atılımdır.

j- Türkiye’de Kamu Sektöründeki Kurumların Sağlık Hizmetleri Tek Elde Toplanacak ve S.S.Y.B.’na Başka Kurumların Sağlık Personeli Kadrolarını Denetleme Yetkisi Tanınacaktır ( Madde 7 ve 8): Bugün her devlet kuruluşunun ayrı bir sağlık örgütünün olması ekonomik bir kayba neden olmaktadır. Her olanağı büyük bir tasarrufla kullanmak zorunda olduğumuzdan bunu zorunlu saymak gerekir.

k- Sağlık hizmetlerini kademeli olarak sosyalleştirmeden önce personel yetiştirme, koruyucu hizmetleri geliştirerek hizmetin maliyetini düşürme olanaklarını sağlamak amacıyla uygulama bölgeleri dışında da sağlık personelinin tümüyle hükümet hizmetine bağlanmalarını öngörmektedir (Madde 19): Sağlık hizmetlerini sosyalleştirme yasasını yürütebilmek için yeter derecede personel yetiştirmek ve verem, cüzzam, sıtma gibi korunulması olanaklı hastalıkları koruyucu önlemler alarak en düşük düzeye indirmek suretiyle sağlık hizmetini ucuza maletmek zorunluluğu vardır. Çünkü, serbest hekimlik uygulamalarıyla bağdaşamayan bu hizmetler ülkemizde hiçbir zaman gerektiği şekilde yürütülememiştir. Yasanın bu hükmü S.S.Y.B.’na bu olanağı vermektedir.

l- Hastalara Parasız Olarak Hangi İlaçların Verileceğini Saptama Yetkisi S.S.Y.B.’na tanınmıştır (Madde 16): Sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinde ilaç israfı büyük bir sorundur. Gerek bunu önlemek ve gerekse büyük bir toplam tutan ilaç harcamasını ayarlayarak sağlık planını mali olanaklarla uyumlu bir duruma getirmeyi amaçlayan bu hüküm, bütçe düşüncesiyle yasanın yürütülememesi olasılığını önlemektedir.

m- Belediyelerin Sağlık Alanındaki Sorumlulukları Azaltılmakta Ve Yalnız Çevre Sağlığı Hizmetleriyle Sınırlandırılmamaktadır (Madde 33): Belediyelerimizin gelirlerinin sınırlı olmasına karşın yasalarla kendilerine yükletilen sağlık hizmetleri çok çeşitlidir. Bu nedenle gıda kontrolu, su, kanalizosyon ve temizlik işleri gibi hizmetler ödeneksizlik yüzünden yürütülememektedir. Bu hüküm ile belediyelerin sorumluluğu azaltılmakta ve kendilerine en önemli sağlık görevlerinden çevre sağlığı işlerini düzeltmek için daha fazla olanak sağlanmaktadır.

n- Tedavi ve Koruyucu Hekimlik Kurumları Birbirlerini Tamamlayan Kurumlar Olarak Ele Alınmıştır (Madde 11-12): Gelişmiş ülkelerde son on yıl içinde tedavi kuruluşlarına koruyucu hizmetlerde sorumluluk verilmeye başlamıştır. Bu yasa, bu hususu da hükme bağlamıştır.

o- Hastaların Sağlık Kuruluşlarına Başvuru Şekilleri ve Ücretsiz Hizmetten Yararlanma Olanakları Bir Düzene Bağlanmıştır (Madde 13, 14 ve 27): Böylece verimli çalışmaya olanak hazırlanmakta ve hastanelerde sadece tıbbi hizmetleri ücretsiz yaparak hastane giderlerinde önemli bir yer tutan yemek ve yatma harcamalarını hastalardan almak olanakları sağlanmaktadır.

4.Sağlık Planı:

            Ülkemizde sağlık hizmetlerinin her yönünü kapsayan bir plan hazırlanması için çalışmalara, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasasının yayınlanmasından sonra başlanmıştır. Bu husus için istenilen teknik yardım önerisini İngiliz Hükümeti uygun karşılamış ve Sağlık Bakanlığı eski müsteşarı Sir John A.Charles Şubat 1961’de Türkiye’ye gelmiştir. Gerek Sir John, gerek Türk uzmanlarının çalışmaları sonucunda planlar hazırlanmış ve bir karara bağlanması için Devlet Planlama Örgütü’ne (D.P.Ö.) gönderilmiştir.(6) D.P.Ö’nün, anahatlarını kabul ettiği bu plana göre, sağlık hizmetleri aşağıdaki öncelik sırasına göre ele alınacaktır.

a- Birinci Dönem:

(1)  Bakanlık merkez örgütünün güçlendirilmesi ve özellikle sosyalleştirme planının hazırlanması ve uygulanması için gerekli özel dairenin ve planlama dairesinin hemen kurulması,

(2)  Ülke içinde ve çeşitli hizmet konularında sağlık personelinin iyi bir şekilde dağıtılması,

(3)  Nitelikli sağlık personeli yetiştirilmesi,

(4)  Tıp Fakülteleri öğretim üyelerinin serbest meslek icra etmelerinin önlenmesi,

(5)  Halk sağlığı akademisinin kurulması, ana ve çocuk sağlığı, verem, trahom, frengi, cüzzam gibi sosyal hastalıklar ve diğer bulaşıcı hastalıklarla savaş, çevre sağlığı hizmetleri, halk beslenmesi, diş sağlığı, sağlık eğitimi, istatistik hizmetleri gibi halk sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesi ve bu hizmetlerin verimli olabilmesi için örgüte yeterince motorlu araç sağlanması,

(6)  Sağlık laboratuvarlarının geliştirilmesi,

(7)  Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasası gereğince bir pilot bölge kurulması,

(8)  Köylere kadar yayılan bir sağlık örgütünün hızla oluşturulması,

(9)  Örgütün malzeme ve ilaç gereksinimini, bina ve malzeme tamir ve bakım hizmetlerini düzenleyecek depolar ve tamirhaneler kurulması.

b- İkinci Dönem:

(10) Hastane yatak sayısının on bin nüfusa 30 yatak düşecek şekilde artırılması,

c- Üçüncü Dönem:

(11) Ayakta tedavi edilen hastalara ilaç ve rehabilitasyon araçlarının bedava verilmesi.

            Yapılan hesaplara göre, hastane yataklarının artırılması ve parasız ilaç verilmesi sağlık planının ilk dönemi içine alınmazsa tüm ülkeyi kapsayan bir örgütün kurulması 1.2 milyarlık bir yatırım yapılmasını ve harcama bütçesinin de giderek artırılmasıyla örgütün tamamlandığı zaman bir milyar liraya (1971 yılında bütçenin yüzde yedisi) çıkarılmasını gerektirir. D.P.Ö.bu miktarda bir ödeneğin 10-15 yılda sağlık hizmetlerine ayrılmasını olanaklı bulmuş ve böyle bir planın yürülüğe konmasını önermiştir. Hastane yataklarının iki kat artırılması ve parasız ilaç verilmesi ise, yatırım ve harcama bütçesinin iki kat artırılmasını gerektirir.

            Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi yasasına göre sağlık örgütünde temel ünite sağlık ocaklarıdır. Bir ocak 5.000-10.000 nüfusa hizmet etmek üzere kurulmuştur. Her ocakta bir hekim ve iki yardımcı sağlık personelinden oluşan gezici bir ekip hizmet sunacaktır. Ayrıca bir ocak bölgesi 3-4 sağlık evi bölgesine ayrılacak ve bu bölgelerde de köy ebe-hemşireleri hizmet edecektir. Tüm Türkiye’de köy ve kentlerde toplam 2.700 sağlık ocağının kurulması gerekir ki bunun için 435 milyon liralık bir yatırım yapılmalıdır ve harcama bütçesi de giderek artırılacağından, örgütlenme tamamlandığı zaman 200 milyon liraya yükselmiş olmalıdır. Bu örgüt, sağlık merkezlerinin koruyucu hekimlik üniteleri ve laboratuvarlar kurularak desteklenirse, köy ve kentlerde sağlık sorunlarının en önemlileri çözümlenmiş ve sosyalleştirmenin amacına yaklaşılmış olunur. Bu ikinci kısmın mali portresi de sağlık ocaklarının mali portesi kadardır.

            Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde ilk dönemde ele alınması gereken başka programlar, yardımcı sağlık personeli okulları ve işletilmesi (8), depo ve tamirhane örgütü kurulması (9), bölge laboratuvarları (10) ve bölge sağlık müdürlüklerinin oluşturulmasıdır. Bu başka programların gerçekleşmesi için 165 milyon liralık yatırım ve inşaatlar tamamlandığı zaman yılda 90 milyon liralık bir harcama bütçesinin kabulü gerekir. Bu programlar içinde en önemlisi okul ve eğitim programıdır. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinde yeter sayıda ve nitelikli personel sağlanması, sınırlı parasal olanakların sağlanmasından bile daha güç sorundur.

            Sağlık planının birinci döneminin uygulanmasında yukarda belirtilen, hastaların hastane ve ilaç harcamaları için halktan prim ya da hizmet karşılığı alınacak ücretler ile işletilecek bir sağlık sigortası örgütünün kurulması gereklidir. Böylelikle hem halkın bu gereksinmesi karşılanacak ve hem de ikinci dönemde uygulamaya geçmek için ortam daha uygun bir duruma getirilmiş olacaktır.

            5.Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesinin Toplum Üzerinde Beklenen       Etkileri:

            Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi hakkındaki yasanın ülkemizde başarıyla uygulanmasının ekonomik ve sosyal gelişme üzerinde çeşitli etkileri olacaktır. Bunlar arasında insan sağlığı, ekonomik gelişme, nüfus ve hekimin hizmetleri üzerindeki etkiler en önemli olanlarındandır.

a- İnsan Sağlığı Üzerine Etkisi: Yaşayan insana -yeni doğmuş bir çocuk, işini gücünü kaybetmiş bir sakat olsa bile- büyük önem vermek, onun acılarını dindirmek ve onu ölümden kurtarmak için çalışmak, uygar bir devlet olmanın ilk koşuludur. Bu yasa hükümete bu hizmeti yapma olanağını hazırlayarak en uzak köyde yaşayan bir vatandaşımıza bile, geçmiş yıllara göre, yaşamının ve sağlığının güven altında olduğunu duyuracaktır.

b- Ekonomik Gelişme Üzerine Etkisi: Her ekonomik kalkınma planının hedefi insanın refah ve saadetini sağlamak ve her ekonomik faaliyetin yürütücüsü de -yöneticisinden işçisine kadar- insan olduğundan, çalışmak isteği olmayan, ne yapacağını bilmeyen insanlarla en parlak planların bile düşünüldüğü kadar verimli olmayacağını gözönüne almak gerekir. Bu nedenle az gelişmiş ülkelerde ekonomik planlar hazırlanırken bireylere çalışma gereksinmesini hissettirecek, ne için ve nasıl çalışacağını öğretecek ve her şeyin üstünde onları inandıracak, onlarda yeni bir yaşam biçiminin alışkanlıklarını oluşturacak önlemlere yer vermek zorunluluğu vardır. Bunun tek yolu da halk eğitimidir. Köylük bölgelerde halk eğitiminde en önemli rolü olanlar öğretim, sağlık ve tarım personelidir. Sağlık personeli halk eğitiminin temel direğidir. Çünkü halk eğitimi ancak sözü geçen ve inanılan kişiler tarafından kolaylıkla ve başarıyla yapılabilir. Hiçbir çıkar beklemeden çalışan ve bulunduğu  bölgede hemen her ailenin bir ya da bir kaç bireyinin acısını dindirmiş ya da ölümden kurtarmış bir hekimin, bir hemşirenin, bir ebenin,  bireylerin harekete geçirilmesinde ve yeni fikirlerin kabul ettirilmesinde önemli bir baskı grubu olacağı doğaldır. Sağlık örgütünün eğitim yoluyla yapacağı bir başka hizmet de, öğretmenin köyde huzur içinde çalışmasını sağlamaktır.

Sağlık hizmetlerinin gelişmesi, insanın işgücünün artmasına da neden olur. Tarımsal ya da sanayi  ile ilgili her faaliyet insan gücüne gereksinme duyar. Bu faaliyetlerin veriminde rol oynayan en önemli etmen -çalışma ne kadar makineleşirse makineleşsin- insan gücüdür. Bu nedenle insanın iş gücünü artırmak en ileri ülkelerde bile çok önemli bir sorundur. İnsan gücü üzerinde olumsuz  etkileri bulunan etmenlerin başında ortalama ömrün kısalığı, hastalıklar ve beslenme yetersizlikleri gelir. Beslenme sadece bir besin üretimi sorunu değildir. İnsanlar alışmadıkları besinleri -sağlıkları ve işgüçlerinin artması için gerekli olsa da- yemezler. Besin alışkanlıklarını değiştirmek için planlı bir sağlık eğitimi çalışmasının yıllarca uygulanması gerekir.

En pahalı yatırım olan insanın, çalışma süresini uzatmak, hastalıklarıyla savaşmak, hasta olanları kısa sürede tedavi ederek sağlığına kavuşturmak ekonomik gelişmeye yapılan hizmetlerdir. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi, az gelişmiş yerlerde yaşayan vatandaşlarımızı daha iyi bir yaşam  düzeyine ulaşmaları için çaba harcamaya özendirecek bir baskı grubunu bu toplumlara sokmak ve insan gücünü etkin kılacak çalışmalar yapmak suretiyle ekonomik gelişmeler üzerinde olumlu etkiler yapacaktır.

c- Nüfus Üzerine Etkisi: Başarılı bir sıtma savaşı, ülkemizde nüfus artış hızını %1,7’den %3’e çıkarmıştır. Hıfzıssıhha Okulu tarafından yapılan bir araştırmada,(11) köylerde bebek ölüm oranı binde 165 bulunmuştur. Bebek ve çocuk ölümlerinin en önemli nedenleri, pnömoni, ishal ve enfeksiyon hastalıklarıdır. Batı ülkelerinde bu oran binde 20 olduğuna göre, sağlık hizmetleri ve çevre koşulları iyileştikçe bu oran ülkemizde de düşecek ve nüfusun hızla artışı daha da büyük bir sorun olarak karşımıza çakacaktır. Bu durum ülkemizin ekonomik gelişmesini, yaşam düzeyinin yükselmesini engelleyecektir. Gelişmekte olan ülkeler en kısa sürede en iyi sonucu alabilmek için her alanda olduğu gibi nüfus artışında da planlı hareket etmek zorundadır. Bugünkü yasal mevzuat, ülkemizde gereksinmelerimize uygun bir nüfus politikası saptamaya ve yürütmeye olanak vermemekte, halk, gereksinmelerine uymayan yasal hükümlerden acı çekmekte, besleyemeyeceği bir çocuğu doğurmak istemeyen birçok anne, köyde ve kentte çocuk düşürme nedeniyle ölmekte ya da sakat kalmaktadır. Türkiye’de nüfusun gerçekten az olduğu ve sıtma nedeniyle daha da azalabileceği yıllarda her önleme başvurarak nüfus artışını özendirmek için konan yasal hükümlerin, ekonomik gelişmemize koşut bir nüfus artışı politikası yürütebilmek için değiştirilmesi zorunludur. Sağlık hizmetlerini sosyalleştirme yasasının verdiği olanaklarla köy sağlık örgütü kurulacak ve bu sayede başarılı bir nüfus politikası yürütülebilecektir.

d- Hekimlik Üzerine Etkisi: Bugün ülkemizde hekimlik bir bunalım geçirmektedir. Bunun en önemli nedeni, ülkemizin -ve özellikle kimi bölgelerin- ekonomik düzeyinin hekimlerin serbest meslek icra ederek geçinebilecekleri bir gelir sağlayacak kadar yüksek olmamasıdır. Bunun sonucu olarak hekimler gelirin fazla olduğu yerlerde toplanmak zorunda kalmakta; deontolojik kurallara uyulmama durumu artmakta; yaşamlarını sürdürebilmek için ülke dışına çıkmak ve hatta meslek değiştirmek zorunda kalmaktadırlar. Bir hekimin yetiştirilmesi ulusumuza yüzbinlerce liraya malolduğuna ve çok sayıda hekime gereksinme duyulduğuna göre, hekim kıtlığını önlemek; hekimlerin çalışma saatlerini en iyi şekilde değerlendirmek; hekimin gelirini düşünmeden halka hizmet eden bir meslek mensubu olduğunu sağlamak zorunluluğu söz konusudur. Sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesi bu olanağı da sağlayacak ve ülkemizde bir yandan sağlık hizmetlerinin gelişmesine ve diğer yandan hekimlik düzeyinin yükselmesine yolaçacaktır.

Yararlanılan Kaynaklar

1-    M.B.K.Sosyal Komisyonu adına Muzaffer ÖZDAĞ tarafından imzalanan bu yazıdan önce Cumhuriyet Gazetesinde Sosyal Komisyon Başkanı Albay Sami KÜÇÜK ile yapılan bir röportaj yayınlanmıştır. Bu röportajda Albay KÜÇÜK, ülkemizde de sağlık hizmetlerinin İngiltere’deki gibi sosyalleştirilmesini istediğini belirtiyordu. Bunun üzerine o tarihte S.S.Y.Bakanı olan Prof.Dr.Nusret KARASU’nun olurunu alarak, Albay KÜÇÜK’e benim de bu konuyu düşündüğümü ve kendisiyle görüşmek istediğimi bildirdim. O tarihlerde kendisiyle görüşme olanağı bulamadım. Sosyal komisyondan gelen yazı üzerine Yüzbaşı Muzaffer ÖZDAĞ ile uzun ve ayrıntılı bir görüşme yaptım ve bizim görüşümüzü açıklayıp kendi görüşlerini öğrendim.

2-    Üner, R., Fişek, N.: Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve Uygulama Planı Üzerinde Çalışmalar, S.S.Y.B.Yayın No:256, Ankara 1961, Sayfa:19

3-    Üner, R., Fişek, N.: A.g.e.(adı geçen eser) sayfa:30

4-    Bu çalışmalar boyunca birçok tasarı taslakları hazırlanmıştır. Bunlar S.S.Y.B.’nda saklıdır. Taslaklardan biri Dr.Osman YAŞAR, biri Dr.Tevfik ALAN, biri Dr.Nusret FİŞEK, biri Dr.Sabahattin PAYZIN, biri Dr.Hamdi DİLEVURGUN ve hukuk danışmanı Sabahattin AKBAY tarafından hazırlanmıştır. Başka bir taslak, değişik taslakların birleştirilmesi ya da çalışma gruplarındaki tartışmalar sonunda yapılan değişikliklere göre kaleme alınmıştır. Bu son taslak, ülkemizin tanınmış hekimleriyle Türk Tabipleri Birliği ve Türk Eczacılar Birliği temsilcilerinin de katılımıyla toplanan bir danışma kurulunda tartışılmış ve kimi değişiklik ve önerilerle uygun görülmüştür (Danışma Kurulu’nun görüşme tutanakları Hıfzıssıhha Okulu tarafından teksir edilmiştir. Bu toplantıda o tarihte Sağlık Bakanı olan Prof.Dr.Ragıp ÜNER’in konuşması ile Danışma Kurulunun karar örneği 2 nolu kaynakta yayınlanmıştır sayfa:63). M.B.K.Sosyal Komisyonunun görevlendirdiği danışmanların önerilerinden de yararlanılarak S.S.Y.B.’da yapılan Bakanlıklar arası bir toplantıda, S.S.Y.B.’nın hazırladığı dokuzuncu taslak hükümetin M.B.K.’na sunduğu şekildir (Üner,R., Fişek, N.: A.g.e. sayfa:19)

5-    Yasa tasarısının hazırlanması, diğer bakanlıkların bu hizmete katılmalarının sağlanması, hükümetin tasarıyı M.B.K.’ne göndermesi ve tasarının Komite gündemine alınmasında Albay Sami KÜÇÜK ve Yarbay Suphi GÜRSOYTRAK’ın büyük çabalarına şükranla işaret etmek isterim.

6-    Üner,R., Fişek, N.: A.g.e. sayfa:5

7-    Üner,R., Fişek, N.: A.g.e. sayfa:183

8-    Üner,R., Fişek, N.: A.g.e. sayfa:149’daki rapor, Eğitim ve Mesleki Denetim Genel Müdürü Prof.Dr.Sabahattin PAYZIN tarafından hazırlanmıştır.

9-    Üner,R., Fişek, N.: A.g.e. sayfa:156’daki rapor, Sivil Savunma Sekreter Yardımcısı Emekli Albay Besim TÜMER tarafından hazırlanmıştır.

10- Üner,R., Fişek, N.: A.g.e. sayfa:159’daki rapor Dr.Nusret FİŞEK tarafından hazırlanmıştır.

11- Türkiye’de Doğum Kontrolünün Uygulanması Üzerinde İncelemeler, S.S.Y.B.Yayın No:264



* Sağlık Dergisi, 37: Sayı:3, Mart 1963

 

BAŞA DÖN.....ANA SAYFA.....SAYFA BAŞI