20 Ağustos 2014, Çarşamba
   
Yazı Boyutu

SSK İSTİRAHAT RAPORLARI GENELGESİ - SAĞLIK BAKANLIĞI

T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü

Sayı     : B.10.0.THG.0.10.00.15/2605                                  11415     13.06.2006

Konu   : İstirahat Raporları

…………….VALİLİĞİNE

(İl Sağlık Müdürlüğü)

Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı Sigorta İşleri Genel Müdürlüğünden alınan 09.05.2006 tarihli ve 365997 sayılı yazıda;

“506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunun 37. maddesinde; hastalık sebebiyle geçici işgöremezliğe uğrayan sigortalılardan geçici işgöremezliğin başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün hastalık sigortası primi ödemiş bulunanlara geçici işgöremezliğin üçüncü gününden başlamak üzere, her gün için geçici işgöremezlik ödeneği verileceğinin hükme bağlandığı,

İşverenlerin herhangi bir nedenle geçici olarak işyerini kapattığı ve bu süre için ücretsiz izin verdiği sigortalılara çalışmadıkları (ücretsiz izinli oldukları) bu sürelerde hekimlerce rapor verilebildiği ve bu süreler için geçici işgöremezlik ödeneği ödendiği,

İş akitleri sona eren sigortalılara aktin sona erdiği tarihten itibaren 9 gün içinde rapor verilirse bu durumda da 506 sayılı Kanunun 107. maddesi gereğince geçici işgöremezlik ödeneği ödendiği,

Muayene ve tedavi için sağlık tesislerine başvuran sigortalılara hekimlerce bir gün dahi istirahat verilse kendileri için düzenlenmesi gereken 07.1000.008.00 (C-2010-9) Form 1 ve 07.1000.009.009.00 (c-2010-10) Form 2 belgeleri ile sigortalıların muayeneleri sonucu istirahatli bırakılmalarına gerek görülmeyen veya Kurumlarınca ayakta 20 günü aşmayan müddetle tedavileri sağlanıp ta işgörebilecek duruma gelen sigortalılar için müdavi hekimlerce işyerlerine ibraz etmeleri bakımından düzenlenmesi gereken 07.1000.005.00 Çalışabilir Kağıdı düzenlenmesinde aksaklıkların yaşandığı” belirtilmektedir.

 Bu nedenle, söz konusu geçici işgöremezlik belgeleri ile çalışabilir kağıdının düzenlenmesi ve ilgili Sigorta/Sağlık Müdürlüklerine gönderilme esaslarının açıklandığı 18.05.2005 tarihli ve 3-248 Ek Sayılı Genelgenin aşağıda belirtilen adresten temin edilmesi (zaman ve kaynak tasarrufu açısından ekte konulmamıştır) ve söz konusu belgenin düzenlenmesinde gerekli hassasiyetin gösterilmesi hususunda gereğini bilgilerinize arz/rica ederim.

Doç. Dr. Osman GÜLER

Bakan a.

Genel Müdür V.

EK: 1 Genelge

Dağıtım / Gereği :                                                        Bilgi     :

81 İl Valiliği                                                                SSK Başkanlığı

                                                                                  Sigorta İşleri Genel Müdürlüğü


 

 

T.C.

ÇALIŞMA VE SOSYAL GÜVENLİK BAKANLIĞI

SOSYAL SİGORTALAR KURUMU BAŞKANLIĞI

Sigorta İşleri Genel Müdürlüğü

(Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı)

Sayı   : B.13.1.SSK.0.09.00.00/X-1093-20-19-396111                                                            A N K A R A

Konu : Sağlık Tesislerince Yürütülecek                                                                                   18.05.2005        

            Kısa Vadeli Sigortalar İşlemleri

                                  

G E N E L G E

3-248  Ek

                                        

            Bilindiği gibi, “Bazı Kamu Kurum ve Kuruluşlarına Ait Sağlık Birimlerinin Sağlık Bakanlığına Devredilmesine Dair 6.1.2005 tarihli, 5283  sayılı Kanunun 9 uncu maddesinde “Mevzuatta bu Kanunla Bakanlığa devredilen Kamu Kurum ve Kuruluşlarına ait sağlık birimlerine yapılan atıflar, Bakanlığa ait sağlık birimlerine  ve Sosyal Sigortalar Kurumu tarafından belirlenecek sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılmış sayılır.”

…………………..

hükmüne  yer verilmiştir.

20.02.2005 tarihinde yürürlüğe giren,Sağlık Bakanlığı-Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Hizmetleri Protokolü gereğince, sigortalıların kısa vadeli sigorta kolları işlemleri ile ilgili çıkarılan ve halen yürürlülükte olan genelge ve genel yazılardan sağlık tesisleri işlemleri ile ilgili olanlar bu genelge ile  güncellenmiştir.

Buna göre, sigortalılar ile Kurum sağlık yardımlarından yararlanan diğer grupların doğrudan veya sürekli olarak muayene ve tedavi için başvuracakları sağlık tesislerince 506 sayılı Kanun ve ilgili diğer mevzuat   yönünden uyulması gereken hususlarla ilgili genelgeler ;

-İŞKAZASI VE ACİL HASTALIK VAK’ALARINDA TEDAVİNİN DERHAL SAĞLANACAĞI,İŞVERENİN İŞ KAZASINI AYRICA KURUMA BİLDİRECEĞİ,

-İŞYERİ İŞVERENİNCE SİGORTALILAR İLE AİLE BİREYLERİ İÇİN DÜZENLENECEK VİZİTE KAĞIDİ İLE SAĞLIK BELGELERİ

-SAĞLIK TESİSLERİNE BAŞVURULARDA ARANACAK BELGELER

-YATARAK TEDAVİLERDE REFAKAT ÜCRETLERİ

            -SİGORTALILAR İÇİN SAĞLIK TESİSLERİNCE GEÇİCİ İŞGÖREMEZLİK BELGELERİ İLE ÇALIŞABİLİR KAĞIDI  DÜZENLENMESİ

-SİGORTA VAKALARININ KURUMA BİLDİRİLMESİ

            -YOL PARASI VE ZARURİ MASRAF KARŞILIKLARININ ÖDENMESİ

-PROTEZ ARAÇ VE GEREÇLERİ  İLE İYİLEŞTİRME VASITALARININ TEMİNİ

                        I-PROTEZ ARAÇ VE GEREÇLERİ

                                   A-MALÜL ARABALARI

                                   B-ELEKTRONİK KOL PROTEZLERİ İLE MODULER EL,KOL,AYAK VE BACAK PROTEZLERİ

                                   C-İŞİTME CİHAZLARI

                                   D-KONUŞMA CİHAZLARI

                                   E-GÖZLÜKLER

                                   F-AĞIZ PROTEZLERİ

                          G-EŞ VE ÇOCUKLARA TEMİN EDİLECEK PROTEZ ARAÇ VE GEREÇLERİ

                        II-DİŞ TEDAVİLERİ

                        III-İYİLEŞTİRME VASITALARI

            IV-ORTAK KONULAR

-ANALIK SİGORTASI UYGULAMALARI

            -İŞKAYBI TAZMİNATI ALANLARA YAPILACAK YARDIMLAR

-İŞSİZLİK ÖDENEĞİ ALANLARA YAPILACAK YARDIMLAR

            -TARIM SİGORTASINDAN YAPILACAK YARDIMLAR

            -EKLER

            başlıklar halinde açıklanmıştır.

İŞKAZASI VE ACİL HASTALIK VAK’ALARINDA TEDAVİNİN DERHAL SAĞLANACAĞI, İŞVERENİN İŞKAZASINI AYRICA KURUMA BİLDİRECEĞİ

506 sayılı Kanunun işkazaları ile meslek hastalıkları sigortası kolundan sigortalıların geçirdikleri işkazası ya da yakalandıkları meslek hastalığı nedeniyle herhangi bir prim ödeme gün sayısı aranmaksızın,sigortalılık niteliği devam ettiği sürece gerekli muayene ve  tedavilerinin sağlanması gerekmektedir.

             Kurumumuzca bildirilen sağlık tesislerine, geçirdikleri işkazası veya hastalıkları sebebiyle müracaat eden ve durumları acilen müdaheleyi gerektiren sigortalılar ile Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan diğer kimselerin, sağlık yardımlarına müstehak olduklarına dair Kurumumuz mevzuatına göre ibrazı istenilen herhangi bir belge aranmaksızın, derhal tedaviye alınmaları ,

            Ancak, söz konusu kimselerin daha sonra sağlık yardımlarına müstehak olup olmadıkları hususunun tespitiyle, alınacak sonuca göre, işlem yapılması,

            Diğer taraftan, Kurumumuz sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığına devrine kadar işkazası sonucu ,işveren tarafından düzenlenen ve işkazası bölümüne gerekli bilgilerin yazılı olduğu vizite kağıdı ile  muayene ve tedavi için Kurum sağlık tesislerine yapılan başvurular 506 sayılı Kanunun 27 nci maddesine göre  Kuruma yapılmış sayıldığından 20.02.2005 tarihinden sonra  Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerine yapılmış başvurular Kuruma yapılmış başvuru olarak kabul edilemeyeceğinden işverenin işkazasını ayrıca Kuruma yasal süresi içerisinde sözkonusu madde gereğince  bildirmesi,

            Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerimizce İşkazası bildiriminin Kurumumuza yapılması gerektiği hususunda  işyeri işverenlerine açıklayıcı  bilgi verilmesi,

            Gerekmektedir.

 İŞVERENLERCE  SİGORTALILAR İLE AİLE BİREYLERİ İÇİN DÜZENLENECEK  VİZİTE KAĞIDI İLE  SAĞLIK BELGELERİ

            a)İşkazası ile Meslek Hastalığı için;

            İşverenlerce sigortalıların işkazası ile meslek hastalığı hallerinde muayene ve tedavilerinin yapılabilmesi için haklarında örneği Kurumumuzca hazırlanan 07.1000.001.00 ( C-2010-1 ) kod numaralı  ve iş kazası bölümleri eksiksiz olarak doldurulmuş vizite kağıdı,

            b)Sigortalılar için;

            Aktif olarak çalışan sigortalıların işyerinin bulunduğu yerde hastalık ve analık hallerinde , sigortalının kendisi için hastalık ve analık halinden önceki bir yıl içinde en az 90 gün prim ödeme gün sayısını belirtir vizite kağıdı,

            Sigortalının izin,görev gibi nedenlerle işyerinin kurulu bulunduğu yerden başka bir yerdeki hastalık ve analık hallerinde sağlık yardımlarından kolaylıkla yararlanabilmeleri için işverenlerce  tek nüsha olarak düzenlenen ve sigortalının kendisi için hastalık ve analık halinden önceki bir yıl içinde en az 120 gün prim ödeme gün sayısını belirtir  07.1000.026.00 (C-2010-92)  kod numaralı eş ve çocuklar ait bilgileri içeren bölümün çizilerek “Sigortalıya Aittir.” Kaşesi bulunan sağlık belgesi,

            c)Sigortalıların eş ve çocukları için;

            Sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşi ile geçindirmekle yükümlü olduğu çocukları için ise en az 120 gün  prim ödeme gün sayısını belirtir 07.1000.023.00 (C-2010-66) vizite kağıdı  veya İşverenlerince  tek nüsha olarak düzenlenen  hastalık ve analık halinden önceki bir yıl içinde en az 120 gün prim ödeme gün sayısını belirtir bilgileri içeren 07.1000.026.00 (C-2010-92)  kod numaralı eş ve çocuklar ait  sağlık belgesi,

            d)Sigortalının ana ve babası için,

           

            İşverenlerince  tek nüsha olarak düzenlenen ve hastalık halinden önceki bir yıl içinde en az 120 gün prim ödeme gün sayısını belirtir bilgileri içeren  07.1000.028.00 (C-2010-94)  kod numaralı ana ve babalara ait sağlık belgesi,

            e)Sosyal Güvenlik Destek Primine tabii olarak çalışanlar için,

            Yaşlılık aylığı almakta iken  sigortalı bir işte çalışanların, bu Kanuna göre yaşlılık aylığı almakta olanlara ve bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş ve çocuklarına, ana ve babalarına tanınan Sosyal Sigorta haklarından aynen ,ancak işkazası veya meslek hastalığı halinde 506 sayılı Kanunun 12 nci maddesindeki  hükümlerden yararlanmaları gerektiğinden bu durumda olan sigortalılar ile eş,çocuk,ana ve babalarına işverenlerce hastalıkları halinde vizite kağıdı veya sağlık belgesi düzenlenemeyeceğinden bu kişilerin yalnız işkazası veya meslek hastalığı hallerinde işverenlerce vizite kağıdı,

            Düzenlenecektir.

SAĞLIK TESİSLERİNE BAŞVURULARDA ARANACAK BELGELER

            Kurum sağlık yardımlarından yararlanan,

            Sigortalı;        

            İşverence düzenlenen vizite kağıdı,(07.1000.001.00)

            Kurumca düzenlenen sağlık karnesi,(07.1000.032.00)

            Resimli kimlik belgesi,

            Sigortalının eş,çocuk,ana ve babası;

            İşverence düzenlenen vizite kağıdı (07.1000.023.00) veya sağlık belgesi (07.1000.026.00) ,

            Kurumca düzenlenen sağlık karnesi ,(07.1000.032.00),

            Resimli kimlik belgesi,

            Kurumumuzdan gelir veya aylık alanlar ile bunların eş,çocuk,ana ve babaları ile hak       sahibi olarak gelir veya aylık alan eş,çocuk,ana ve babalar;

            Kurumca düzenlenen sağlık karnesi (07.1000.032.00) ,

            Resimli kimlik belgesi,

Yurtdışı sigortalıları ile bunların eş,çocuk,ana,babaları ve yurtdışından gelir veya aylık alanlar ile bunların eş,çocuk,ana ve babaları;

Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerince düzenlenmiş, onaylanmış ve sağlık yardım hakkı süresini belirten belge,

Resimli kimlik belgesi,

             ile Kurumca bildirilen sağlık tesislerine başvurmaları gerekmektedir.

YATARAK TEDAVİLERDE REFAKAT ÜCRETLERİ

506 sayılı Kanunun 33 üncü maddesinde sayılan sağlık yardımları arasında , sigortalının sağlık tesisinde yatırılarak tedavisi sırasında, kendisine bir başkasının refakat etmesi hali öngörülmediği ve bu konuda 506 sayılı Kanunda başka bir hüküm de bulunmadığından sağlık tesisine yatırılarak tedavi gören bir sigortalıya bir başkasının refakat etmesine tıbben lüzum gösterilse dahi , refakatçiye ait ücretin Kurumumuzca karşılanmasına imkan bulunmamaktadır.

Ancak, 3395 sayılı Kanunun 16 ncı maddesiyle 506 sayılı Kanuna eklenen Ek-33 üncü maddede, sigortalıların 12 yaşına kadar (12 yaş dahil) çocuklarının hastalıkları sebebiyle, Kurum sağlık tesislerinde veya giderleri Kurumca karşılanan diğer sağlık tesislerindeki tedavileri sırasında, tıbben görülecek lüzum üzerine, yanlarında kalacak refakatçiye ait ücretin Kurumca ödeneceği hükme bağlandığından,sigortalıların 12 yaşına kadar (12 yaş dahil) olan çocuklarından;

a)       Kurumca bildirilen sağlık  tesislerinde   yatırılarak  tedavi  altına alınanların,ilgili hekimin tıbben ve sağlık durumları sebebiyle, göstereceği lüzum üzerine yanlarında kalacak refakatçiye ait ücret ile,

b)       Kurumumuzca   hastalıklarının  tedavisi  için,Sağlık Bakanlığı Sağlık Tesislerinde tedavileri yapılamayarak sevk edilenlerin veya aciliyeti Kurum tarafından kabul edilen ve tedavi masrafları Kurumca karşılananların  tedavileri sırasında ilgili hekimce tıbben ve sağlık durumları sebebiyle, yanlarında refakatçi kalmasına lüzum gösterilmesi halinde, tedavi gördükleri sağlık tesisinin ücret  tarifesine göre tahakkuk ettirilecek refakatçi ücretinin,

            Kurumumuzca karşılanması gerekmektedir.

SİGORTALILAR İÇİN SAĞLIK TESİSLERİNCE GEÇİCİ İŞGÖREMEZLİK BELGELERİ İLE ÇALIŞABİLİR KAĞIDI  DÜZENLENMESİ

Muayene ve tedavi için sağlık tesislerine başvuran sigortalılara , hekimlerce bir gün dahi istirahat verilse kendileri için 07.1000.008.00 (Form 1) (EK 4) örnek işgöremezlik belgesinin düzenlenerek verilmesi gerekmektedir.

Hekimin,tedavi altına aldığı sigortalıya bir defada en çok 10 gün istirahat verilebileceği ve bunu bir defa tekrarlayabileceği, tek hekimden iki defa istirahat almış sigortalının tedavisine devam edilmesi gerektiği takdirde , sigortalının sağlık kuruluna sevk edileceği, sağlık kurulunun ilk vereceği istirahat süresinin, sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak üzere altı ayı geçemeyeceği ,

Buna göre, hastalığı sebebiyle Kurumumuzca tedavi altına alınan sigortalıya tek hekim tarafından bir defada en çok 10 güne kadar istirahat verilmesi,sigortalının kontrol muayenesinden sonra  gerekiyorsa bunun 10 gün daha uzatılması, dolayısıyla tek hekimce verilen istirahat süresinin, hiçbir şekilde toplam olarak 20 günü aşmaması,

Ancak, yatarak tedavilerine lüzum gösterilen sigortalıların sağlık tesislerinde yattıkları günlerin bu istirahat sürelerinin dışında mütalaa edilmesi,

Sözkonusu istirahatin ilk 10 güne kadar olan kısmının, 07.1000.008.00 (C-2010-9) Form-1(EK 4) geçici işgöremezlik belgesi, ikinci 10 güne kadar olan kısmının 07.1000.009.00 (C-2010-10) Form-2 (EK 5) geçici işgöremezlik devam belgesi ile verilmesi,

Ayrıca, yukarıdaki 10 güne kadar ifadesinden, tek hekimce sigortalılara mutlaka 10 gün istirahat verilecek anlamının çıkarılmaması gerekmekte olup, Form-1 örnek geçici işgöremezlik belgesi ile 10 günden az gerekli görülen süre kadar istirahat verilmesi,

Sigortalılara, 07.1000.008.00 (C-2010-9) Form-1 geçici işgöremezlik belgesi ile istirahat süresi 10 günden az olsa dahi yeniden 10 gün veya daha az süreyle istirahatli bırakılmalarına gerek görüldüğünde , ikinci istirahat için 07.1000.009.00 (C-2010-10) Form-2 geçici işgöremezlik devam belgesi düzenlenmesi,

Bu duruma göre, gerek Form-1 gerekse Form-2 belge ile iki defa verilen ve toplam süresi 20 günü aşmayan istirahat süresinin 20 güne tamamlanması amacı ile sigortalılar hakkında ve üçüncü defa Form-2 geçici işgöremezlik devam belgesinin düzenlenmemesi, bu durumda olanların istirahatli bırakılmalarına gerekli görüldüğü takdirde sağlık kuruluna sevk edilmesi ve sağlık kurullarınca düzenlenecek rapora göre işlem yapılması,

Söz konusu Form-1 ve Form-2’in hekimler tarafından bütün hanelerinin eksiksiz, tereddüt edilmeyecek şekilde okunaklı ve el yazısı ile doldurulması, hekim tarafından açık imza ile imzalanması(paraf kullanılmayacaktır.) ve kaşelenmesinden sonra başhekimlikçe de onaylanması, 

Diğer taraftan, sağlık kurullarınca sigortalılar hakkında ilk defa düzenlenecek raporlarla verilecek istirahat sürelerinin , sigortalıların tedaviye alındıkları tarihten itibaren 6 ayı hiçbir surette geçmemesi ,

Tedaviye devam edilirse malüllük halinin önlenebileceği veya önemli oranda azaltılabileceğinin sağlık kurulu raporu ile belirlenmesi halinde istirahatinin uzatılması,

Muayene ve tedavileri, sigortalının başvurduğu Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri veya yapılan sözleşme yada anlaşma gereği doğrudan başvuru imkanı tanınan diğer sağlık tesislerinde yapılmış ve  istirahati de bu sağlık tesisince öngörülmüş ise söz konusu belgelerin bu sağlık tesisince düzenlenmesi,

Sağlık Bakanlığı sağlık tesisince ileri tetkik ve tedavi için Kurumla sözleşme ya da anlaşma yapılan örneğin Üniversite Hastanesine sevk edilen ve bu hastane tarafından tedaviye alınarak istirahat verilen sigortalılara ait Form-1 belgenin sevk eden Sağlık Bakanlığı sağlık tesisince istirahat başlangıç tarihi yazılarak açılması ve üniversite hastanelerince verilen istirahatin Kurumca kabul edilmesi, ayrıca üniversite hastanesince  söz konusu  formların açılmaması,

Sigortalıların doğrudan başvurdukları Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri dışındaki sağlık tesislerinde muayene ve tedavilerini yaptıranların tedavi masrafları Kurumumuz tarafından karşılandığı takdirde Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinin  62 inci maddesine istinaden ayrıca tasdike gerek olmadığından bu sağlık tesislerince verilen raporların aynen kabul edilmesi , söz konusu formların açılmaması,

            Öte yandan, hastalıkları nedeniyle başvurdukları sağlık tesisleri hekimlerince yapılan muayeneleri sonucu istirahatli bırakılmalarına gerek görülmeyen veya Kurumumuzca ayakta 20 günü aşmayan müddetle tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen sigortalılar için müdavi hekimlerce, işyerlerine ibraz etmeleri bakımından 07.1000.005.00 "Çalışabilir Kağıdı" (EK 6) düzenlenmesi,

            İstirahat sağlık kurulu raporu ile verilmişse sigortalının çalışıp,çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp,yapılmayacağı hususunun sağlık kurulu raporunda belirtilmesi,

            Söz konusu çalışabilir kağıtlarına protokol tarih ve numarasının kaydedilerek sigortalılara verilmesi,

Sigortalı ,Sağlık Bakanlığı sağlık tesisince üniversite veya özel bir sağlık tesisine sevk edilmiş ve bu hastanece  istirahat raporu verilmiş ise istirahatin sonunda çalışıp çalışamayacağının belirtilmesi, istirahat verilmemiş ise yapılan tetkik veya tedaviye ait  raporun  Sigorta İl/Sigorta Müdürlüğünce bir örneğinin  tasdik edilerek işverene vermek üzere sigortalıya verilmesi,ayrıca çalışabilir kağıdının düzenlenmemesi,

Kurumumuzca sözleşme yada anlaşma yapan üniversite veya özel sağlık tesislerine doğrudan başvuran sigortalılara, bu sağlık tesislerince istirahat verilmesi durumunda istirahatin ilk 10 güne kadar olan kısmının, 07.1000.008.00 (C-2010-9) Form-1(EK 4) geçici işgöremezlik belgesi ile ,sigortalının  kontrol muayenesinden sonra gerekiyorsa ikinci 10 güne kadar olan kısmının 07.1000.009.00 (C-2010-10) Form-2 (EK 5) geçici işgöremezlik devam belgesi ile verilmesi,

Anılan sağlık tesislerince düzenlenen Form-1 ve Form-2 belgelerin vizite kağıdına bağlı olarak bir liste ekinde yazı ile vizite kağıdında belirtilen işyeri sicil numarasının il-ilçe kodu ile  işyerinin adresi göz önünde bulundurularak bağlı bulunduğu ilgili Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerine gönderilmesi,

 

Gerekmektedir.

SİGORTA VAKALARININ KURUMA BİLDİRİLMESİ

           

            Hastalıkları nedeniyle, gerek Sağlık Bakanlığı Sağlık Tesislerinde, gerekse bu sağlık tesislerince sevk edildikleri diğer sağlık tesislerinde tedavileri sağlanan anılan sağlık tesislerine başvurmaları nedeniyle Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerimizde bu konuda herhangi bir bilgi bulunmayan sigortalıların eş ve geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları, ana ve babaları, Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlarla bunların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları ile Kurumdan haksahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babaların, vak'anın özelliği gereğince uzun süre tedavi göreceklerinin saptanması halinde;

            -İlgili sigortalının, 506 Sayılı Yasa'nın 2 nci maddesine göre, bir hizmet akdine dayanarak işyerinde fiilen çalıştırılıp çalıştırılmadığının,

            -Sözü edilen Yasa'nın 9 uncu maddesi hükmü gereğince, işe giriş bildirgelerinin işverenlerce yasal süresi içinde Kurumumuza verilip verilmediğinin, dolayısıyla haklarında bu Yasa'nın 10 uncu maddesinin uygulanıp uygulanmayacağının,

            -Sigortalılar ile Kurumumuz sağlık yardımlarından yararlandırılan diğer kimselerin hastalıklarının üçüncü kişi veya kişilerin kastı veya suç sayılır hareketleri nedeniyle meydana gelip gelmediğinin, dolayısıyla haklarında 506 Sayılı Yasa'nın 39 uncu maddesi ile genel hükümlere göre işlem yapılıp yapılamayacağının,

            -Sözkonusu Yasa'nın değişik 90 ıncı maddesi ile, genel hükümlerin uygulanabilmesi bakımından, vizite kağıdı veya sağlık belgelerinde işverenin eksik veya yanlış bildirimde bulunup bulunmadığının,

            İncelenmesi gerekmektedir.

            Bu incelemelerin ve gerekli işlemlerin yapılabilmesi için, sağlık tesislerince, sigortalının adı-soyadı, sigorta sicil numarası, hastanın adı-soyadı, sigortalıya yakınlığı, tedavinin başlangıç tarihi ve hastalığın teşhisi de belirtilerek vak'a hakkında ilgili Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerine bilgi verilmesi,

            Sağlık İşleri Sigorta İl Müdürlüklerimizde kurulan fatura tetkik komisyonlarında faturaların tetkikini müteakip gerek Kuruma yük getiren ve uzun süreli tedavilere ait ve gerekse adli vak’alara ait ödenen faturaların ve eki belgelerin birer örneklerinin zaman aşımı süresi içinde geciktirilmeden ilgilinin bağlı bulunduğu Sigorta İl/ Sigorta Müdürlüklerine gönderilmesi,

           

            Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerince, bu bilgilere ve 07.1000.008.00 (Form 1) örnek geçici işgöremezlik belgesine göre, gerekli vak'alarda, 506 Sayılı Kanunun 2, 10, 17, 26, 27, 28, 29, 38, 39, 41, 44, 50, 90, 110 ve 111 inci maddeleri uyarınca inceleme yapılması gerekmektedir.

YOL PARASI VE ZARURİ MASRAF KARŞILIKLARININ ÖDENMESİ

            506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu gereğince, sigortalılar ile bunların hak sahibi kimseleri ve 35,36,40 ve 42 nci maddelerinde sözü edilenlerin anılan Kanunun 102 nci maddesinde sözü edilen durumlarda ilgili uzmanın bulunmaması veya gerekli teşhis ve tedavi vasıtalarının olmaması gibi önemli bir sebeple, başka bir yere gönderilmeleri gerektiği ve sağlık durumları dolayısıyla, bunlara bir başkasının eşlik etmesinin gerekli bulunduğu hekim veya sağlık kurulu raporlarında belirtilmek kaydıyla bunlar ve 15 yaşına kadar (15 yaş dahil) çocuklar ile birlikte gidecek kimseler, yurt içinde ilgili uzmanın, teşhis ve tedavi vasıtalarının bulunduğu en yakın yere gönderilmeleri,

Haklarında Sosyal Sigortalar Kanununun 109. maddesinde belirtildiği şekilde bir rapor düzenlenmesi gerekenler ve bunların yukarıda belirtilen refakatçileri, Kurumca ilgilinin bulunduğu yere en yakın ve bünyesinde sağlık kurulu mevcut olan sağlık tesisine gönderilmeleri ,

Gerekmektedir.

Sözkonusu kimselerin  sevk edilmeleri halinde öncelikle mutat vasıta ile seyahatleri esas olup sağlık durumları dolayısıyla başka bir taşıt aracı ile (özel vasıta,ambulans,uçak vs.) seyahat etmeleri gerekenlerin ;

Mutat taşıt aracı dışında başka bir taşıt aracı ile hasta sevki yapılabilmesi için; ilgili doktor tarafından,hastalığın ne olduğu, mutat taşıt aracı ile seyahat edememe ve ambulans veya uygun görülen herhangi bir araçla gitmesinin gerekçelerini belirten ayrı bir rapor düzenlenmesi ve bu raporun başhekim tarafından da onaylanması gerekmektedir.Aksi halde,yol parasının mutat taşıt aracı dikkate alınarak ödenmesi,

Sağlık kurumuna ait ambulans ile mahalli dışına yapılan hasta nakil ücreti ve acil ambulans ücreti kurumumuzca 8.7.2001 tarihli,24456 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan ambulans ile özel ambulans servisleri ve Ambulans Hizmetleri Yönetmeliğinin 29 uncu maddesine göre tespit edilecek ücretler dikkate alınarak ve rayiç bedeli aşmamak üzere ,

-Sağlık tesisinin ambulansı ile gönderilmiş ise sağlık tesisince sigortalı için Kurumumuza fatura edilmesi,

-Özel ambulans ile gidilmesi halinde ise ilgililere ödenmesi ,

-Uçak ile yapılacak sevklerde sağlık kurulu raporu düzenlenmesi,

            Sağlık durumları nedeniyle yalnız seyahat etmeleri mümkün görülmeyen ve kendilerine birden fazla kişinin refakat etmesinin tıbben gerekli bulunduğu ve gerekçeleri yazılı hekim veya sağlık kurulu raporu ile tespit edilenlere, birden fazla refakatçi yol paraları ile zaruri masraflarının,

            7 Yaşını doldurmamış çocukların muayene ve tedavi için bulundukları yerden başka bir yere gönderilmeleri halinde, çocuğun iri yapılı olması veya sağlık nedeniyle koltukta gitmesi gerektiği durumlarda, koltukta seyahat etmesi gerektiğinin gerekçeleri yazılı hekim veya sağlık kurulu raporu ile tespit edilen 7 yaşından küçük çocuklarında (bilet ibrazı şartıyla) yol paralarının karşılanması, ancak zaruri masraflarının ise gidiş-dönüşte, yolda ve gönderildikleri yerde, sağlık tesisine yatırılıncaya kadar geçecek günler ile ayaktan muayene ve tedavi edildikleri günler için,geceyi geçirmek mecburiyetinde olanlara,sigortalılara ödenen miktarın yarısı kadarının verilmesi,         

            Kurumumuz sağlık yardımlarından yararlandırılan sözkonusu kimselerin bulundukları yerlerdeki başvurdukları sağlık tesislerince yapılan muayeneleri sonucu ileri tetkik ve tedavileri için sevk edildikleri yerlere tıbbi durumlarının gerektirdiği vasıta ve sağlık durumları nedeniyle kendilerine başka birinin eşlik etmesinin tıbben gerekli bulunduğu hallerde refakatli olarak sevklerinin yapılması, sosyal amaçlı olarak refakatçiye lüzum  gösterilmemesi ,gösterilmesi halinde yol ve zaruri masraf karşılıklarının ödenmemesi,

            Kurum sağlık yardımlarından yararlanan kimselerin bulundukları yerde tedavilerinin yapılamaması halinde , tedavinin yapılabileceği en yakın sağlık tesisine sevk edilmesi,

            İlgililere Kurumca verilen otobüs yol paralarıyla ilgili olarak, biletlerini ibraz etmelerinin istenilmesi, ancak bilet aranması konusunda ısrar edilmemesi,

            İlgililere yol parası ve zaruri masraf  karşılıklarının hesaplaşması sırasında,sevk belgesinin sevk edildiği sağlık tesisince alınması halinde sevk belgesinin fotokopisinde ilgililerin sevk edildiği sağlık tesisinde muayene ve tedavilerinin yapıldığı kaydının aranması,

            Belli bir program çerçevesinde tedavi gören (kemoterapi,ışın ,diyaliz ve fizik tedavi vbg) kimselerin her gidişleri için sevk belgesi aranmayarak  tedavileri süresince ilk sevk belgesi  ile işlem yapılması,yol ve zaruri masraf karşılıklarının ödenmesi sırasında tedavi gördüğü tarihleri belirtir anılan sağlık tesisince düzenlenecek belgenin dikkate alınması,

            Gerekmektedir.

PROTEZ ARAÇ ,GEREÇLERİ İLE İYİLEŞTİRME VASITALARININ TEMİNİ

I-      PROTEZ ARAÇ VE GEREÇLERİ

Bilindiği üzere;

-506 Sayılı Kanunun 12. maddesinin (D) fıkrası hükmüne göre, sigortalılara geçirdikleri işkazası veya tutuldukları meslek hastalığı sebebiyle, lüzum gösterilen her türlü protez araç ve gereçleri,

-Anılan Kanunun 32 nci maddesinin (B) fıkrası, 34. maddesi ve değişik 36. maddesi ile Ek 32 nci maddesi hükümlerine göre de sigortalılarla Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ile eş ve çocuklarına  iyileşmelerine yarayacak yahut işgöremezliklerini az çok gidermeleri için gerekli görülecek protez araç ve gereçleri,

Kurumumuzca temin edilmektedir.

İnsan vücudunda anatomik maddi bir noksanlık meydana geldiğinde, bu noksanlığı gidermek için tatbik edilen bütün araçlara protez denilmektedir. Buna göre, hareket sistemini ilgilendiren suni kol ve bacak bu gruba girdiği gibi, göz, burun, kulak, diş, meme ve buna benzer uzuvların yokluğunu giderecek araçlar da protezdir.

Ayrıca, vücutta madde noksanlığı bulunmadığı, yalnız fonksiyonel noksanlık bulunduğu, yani o uzvun kendisinden beklenen işi görememesi halinde tatbik edilen ve hastanın hayatı boyunca kullanması gereken cihazlar da protez grubuna girmektedir.

Bu duruma göre;

-Üst ve alt taraf ekstremitelerinin bir veya bir kaçının yokluğu, amputasyonu, dezartikülasyonu veya göz, kulak, burun, diş, meme gibi uzuv noksanlığı hallerinde, uzvun bütünlüğünü sağlamak üzere verilen cihazların,

-Vücutta madde noksanlığı olmamakla beraber, mevcut fonksiyonel noksanlığın telafisi için verilen ve hastaların hayatı boyunca kullanması gereken cihazlar, özetle : Poliomyelit sekellerinde, Mal ve Pot (Tbc.) sekellerinde, paraplejilerde, spastik felçlerde, her türlü Psödo/Artrozlarda, Scolioslarda, Hemiplejilerde, polinevritlerde ve sair hallerde verilen cihazların,

-Görme bozukluğu, işitme bozukluğu, hareket bozukluğu gibi hallerde verilen gözlük, işitme cihazı ve motorsuz veya motorlu sandalye ve arabaların,

Protez olarak kabul edilmeleri  gerekmektedir.

Sözü edilen protez araç ve gereçlerinden olup, temini özellik arzeden bir kısım protezlerle ilgili olarak yapılacak işlemler aşağıda belirtilmiştir.

A-MALÜL ARABALARI

            Yönetim Kurulumuzca alınan kararlara göre;

-Tek ayağından yoksun veya tek ayağı tutmayan sigortalıların, protez, koltuk değneği, destek cihazı v.s. gibi araçlarla yürümelerini sağlayabilecekleri, esasen psikolojik yönden de kişinin protez kullanmayı tercih edeceği cihetle, bu kimselere malül arabası verilmesine mahal bulunmamaktadır.

Diğer taraftan, sağlık kurullarımızca düzenlenen raporlar arasındaki az da olsa, çelişkileri kaldırarak uygulama birliğini sağlamak amacıyla motorlu veya standart tekerlekli (motorsuz) malül arabası verilmesini gerektiren koşullar tespit edilerek aşağıda belirtilmiştir.

Bu duruma göre;

-Motorlu malül arabaları ile standart tekerlekli sandalyelerin kullanma sürelerinin 10 (on) yıl olarak belirlenmesi,

-Hastalık Sigortası kolundan, motorlu  malül arabalarının temininde katılım payı alınması,

-İşkazası ve Meslek Hastalığı ile Hastalık Sigortası kollarından aşağıda (A) bendinde belirtilen koşulların yerine gelmesi halinde standart tekerlekli sandalye, (A) ve (B) bentlerinde belirtilen koşulların yerine gelmesi halinde ise motorlu malül arabası verilmesi,

Uygun görülmektedir.

a)Standart tekerlekli sandalye verilmesini gerektiren hastalık ve arızalar:

           

1) Ayakta durmak ve/veya yürümek için alt ekstremitelerini kullanamayacak hastalığı veya sakatlığı olanlar,

2) Her iki alt ekstremitede medulla spinelis lezyonlarına ve vertebra kırıklarına

bağlı olarak meydana gelmiş paraplejiler,

            3) Polinevrit sekeli (üst ekstremiteler sağlam kalmak şartıyla) paraplejiler,

Her iki alt ekstremitenin fonksiyonlarını yapamayacak derecedeki polio sekelleri,

5) Alt ekstremitelerin çeşitli nedenlere bağlı iki taraflı ve protez kullanılmasına

olanak vermeyen amputasyonları,

6) İki taraflı kalça dezartikülasyonu,

            7) Bir tarafın kalça dezartikülasyonu ile birlikte diğer tarafın herhangi bir seviyeden amputasyonu,

            8) Bir alt ekstremitenin amputasyonu ile birlikte diğer alt ekstremitede mevcut, cihaz ve protez kullanmasına olanak vermeyen pseudo artrozlar,

            9) Serebral palsi (yürüme yeteneğini kazanamayan hastalar),

            10) Menmgomiyolosel sekeli olan hastalar,

            Yukarıda sayılan arıza ve hastalıklardan herhangi birinin mevcudiyetinin, içinde Ortopedi ve Travmatoloji, Genel Cerrahi, Fizik Tedavi, Nöroloji, İç Hastalıkları, K.B.B. ve Göz Hastalıkları uzmanlarının bulunduğu tam teşekküllü sağlık kurullarınca ve ayrıca Sağlık Bakanlığı Meslek Hastalıkları Hastanesi ve Mesleki Rehabilitasyon Merkezlerinde rehabilitasyona tabi tutulan hastalarla sınırlı olmak üzere, bu sağlık tesisleri sağlık kurulunca düzenlenen raporlarla tesbiti halinde işgöremezliğinin az çok giderilmesi için bu sakatlıkları nedeniyle ilgilinin yaşı göz önünde bulundurularak erişkin veya çocuk tipi standart tekerlekli sandalye verilmesi,

            Çocukluk çağı nörolojik hastalıklarda amaç, çocukların etkin fizik tedavi-rehabilitasyon programı ile yürümesini sağlamak olduğundan hastalara başlangıçta tekerlekli sandalye verilmemesi, yürümesi sağlanamayan veya yürüme yeteneğini kaybeden ve 3 yaşından büyük çocuklara standart çocuk tipi tekerlekli sandalye verilmesi,

Yukarıda belirtilen hastalıkların yanında,

            -Üst torokal ve servikal lezyonlarda sırt desteğini gerektiren bası yarası, disrefoksi gibi komplikasyonların bulunması halinde sırtı yatabilen standart tekerlekli sandalye verilmesi,

            b) Motorlu malül arabası verilmesini gerektiren hastalık ve arızalar:

(a)Grubunda belirtilen hastalık veya sakatlıkların yanında;

1) El, ön kol ve kol'un tek taraflı fonksiyonuna mani olan arızalar,

             2) Koroner yetmezliği, geçirilmiş miyokard infarktüsü gibi iskemik kalp-damar hastalıkları,

Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları,

Gibi hastalık ve arızalarının bulunması nedeniyle motorsuz aracı hareket ettirmenin güç olması veya hareket ettirmesi halinde kişinin sağlığının tehlikeye gireceği durumlarda, hastanın fiziksel durumunun, zeka düzeyinin yaşının ve yaşadığı mekan ile psikolojik şartların da ayrıca değerlendirilerek yukarıda esasları belirtilen sağlık kurulu raporuna göre  bir işte çalışabilecek durumda olup, istihdam edilebileceklere benzin motorlu malül arabası

            Verilmesi,

            Sözkonusu malül arabasının kullanılabilmesi için, (H) sınıfı sürücü belgesinin olması ve arabanın 3 ay içinde trafik tescilinin yapılması gerektiğinin teslim sırasında ilgiliye bildirilmesi,

            Ancak, yukarıdaki koşulları taşısalar dahi;

Üst ekstremitelerin (iki taraflı) fonksiyonlarının çeşitli nedenlerle tam olmaması,

Daha önce epilepsi olduğu tesbit edilmiş bulunan vak'alar,

Serebroscleroz ve seniliteler,

Debilite, şizofreni ve siklofreniler,

Trafiğe çıkmasını ve bu yüzden motorlu araç kullanmasını engelleyecek

derecede dekompance kalp yetmezlikleri, renk körlüğü, düzeltilmesi mümkün olmayan görme ve işitme bozukluklarından herhangi birinin bulunması,

            Hallerinde motorlu malül arabası verilmemesi, bu gibi sigortalılara arızalarına göre standart tekerlekli sandalye verilmesi,

            Diğer yandan, tek ayağından yoksun veya tek ayağı tutmayan kimselerin, protez, koltuk değneği, destek cihazı vs. gibi araçlarla yürümelerini sağlayabilecekleri, esasen psikolojik yönden de kişi protez kullanmayı tercih edeceğinden, bu kimselere tekerlekli sandalye verilmesine gerek bulunmadığı,

            506 sayılı Kanunun Ek 32 nci maddesi hükmü gereğince, konu ile ilgili olarak hazırlanan Eş ve Çocuklara Temin Edilecek Protez Araç ve gereçlerine Dair Yönetmeliğin 6 ncı maddesine göre eş ve çocuklara lüzum gösterilse dahi motorlu malül arabası temin edilmemesi,

            Düzenlenecek sağlık kurulu raporlarında sistem muayeneleri ile ilgili bölümlere, EK 1’de açıklanan "Değerlendirme Koşulları"nın yazılması, teşhis hanesine yukarıda belirtilen hastalık ve arızalardan hangileri var ise yazılması ve karar hanesine ise arıza ve hastalık halleri ile değerlendirme koşulları gözönünde bulundurularak kullanmasına lüzum görülecek motorlu malül arabası, tekerlekli sandalyenin (yetişkin veya çocuk için standart tip yada sırtı yatabilen tekerlekli sandalye vb.) açıkca belirtilmesi,

           

            Temin edilecek malül arabalarının uygun durumda olması halinde daha sonra başka malül sigortalıların da istifadesine tahsisi mümkün olan, ya da diğer malül arabalarının onarılması bakımından parçalarından yararlanma cihetine gidilen malül arabalarının teslimi sırasında, kullanma amacının fiilen ortadan kalkması halinde, Kurumumuza geri verileceğine dair bizzat kendisinden, 18 yaşından küçük çocukları için de ebeveyni durumundaki kişiden, EK 2’de bir örneği bulunan taahhütname alınması ,

            Kurumumuzca sağlanan malül arabalarının, ilgililerce kullanımı sona erdikten sonra sözügeçen taahhütnameye istinaden bir yıl içinde  geri alınması,

            Gerekmektedir.

           

            B-ELEKTRONİK KOL PROTEZLERİ İLE  MODULER EL,KOL, AYAK  VE           BACAK            PROTEZLERİ

       Hastalık ve işkazası sigortası kolundan elektronik kol protezlerinin aşağıdaki koşulların yerine getirilmesi halinde sigortalılar ile Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlara temin edilmesi,

       Üst extremite amputasyonu arızası olanlara temini mümkün olan elektronik kol protezlerinin, içinde Ortopedi ve Travmatoloji Genel Cerrahi, Fizik Tedavi, Noroloji, İç Hastalıkları, K.B.B., Göz Hastalıkları ve Psikiyatri Uzmanlarının bulunduğu tam teşekküllü sağlık kurullarınca, ilgililerin yaşı, yaptığı iş, kültür düzeyi ve psikososyolojik durumları da dikkate alınmak suretiyle düzenlenecek sağlık kurulu raporlarına istinaden verilmesi, ayrıca sözüedilen branş hekimlerinin, raporun ilgili hanelerine konu hakkındaki görüşlerini de mutlaka belirtmeleri,

       -Sözkonusu protezlerin tamamlayıcısı olan kavrayıcı, meslekte kazanma gücünü artıracağından sadece çalışan sigortalılara verilmesi,

       "Her iki Extremite Amputasyonu" arızası veya "Tek Üst Extremite Amputasyonu" arızası yanında diğer elin işlevini göremeyecek derecede sakat olduğunun saptandığı durumlarda sigortalının mesleği, zeka düzeyi ve kavrama yeteneğinin uzman heyetçe belirlenmesi sonucu kollardan yalnızca dominant olanı için 4 kanal sistem elektronik kol protezi, diğer kola uygun görülecek mekanik veya 2 kanal sistem elektronik kol protezinin verilmesi,

       Tek üst ektremite Amputasyonu arızası olanlara 2 kanal sistemli elektronik kol protezi verilmesi,

       Ayrıca, sözkonusu protezlerin,

1)       Gelişme çağında olmaları sebebiyle 18 yaşından küçük sigortalılara,

2-Kullanma olanakları olmadığından omuz dezartütülasyonu bulunanlara,

3-Rehabilite edilemeyeceklerinden, gözleri görmeyenlere,

4-Zeka seviyesi rehabilitasyona müsait olmayanlara,

5-Yüksek gerilim altında ve manyetik alanda çalışanlara,

    verilmemesi.

Kullanma süreleri daha önceki uygulamalarda olduğu gibi elektronik kol protezlerinde 10 yıl, elektronik kol protezlerinin tamamlayıcısı olan kavrayıcıda ise 5 yıl olarak belirlenmesi,

Elektronik kol protezlerinin temininde katılım payı alınmaması,

El, kol, ayak, bacak noksanlığı nedeniyle ilgililerin kullanmalarına gerek gösterilen protezlerin temin edilebilmesi için,sağlık tesisleri sağlık kurulunca rapor düzenlenmesi,

Gerekmektedir.

            C-İŞİTME CİHAZLARI

            İlgililere işitme cihazı temin edilebilmesi için ;

            -Kulak,burun,boğaz uzmanının da bulunduğu sağlık kurullarınca düzenlenecek sağlık kurulu raporu ile işitme cihazına luzum gösterilmesi,

-İşitme cihazının tipinin belirlenmesinde tıbbi endikasyonların yanında  sosyal endikasyonların da dikkate alınması. (Örneğin; emekli sigortalılara cep tipi; çalışan sigortalılara kulak arkası, tıbbi endikasyonları olanlara kulak içi işitme cihazı vs.)

            -İşitme Cihazının, İlgili Uzman tabibince, odyoloji merkezi olan sağlık tesislerinde ise, merkez sorumlu hekimince, yapılan kontrolünde bozuk olduğuna ve tamirinin gerektiğine karar verilmesi durumunda, cihazın bu konuda düzenlenecek ve Baştabiplikçe onaylanacak raporla birlikte ilgili firmaya gönderilmesi,

Firma tarafından tamir edilen cihazın, tamirine gerek gösteren Uzman tabip tarafından yapılacak muayenesi sonucu, kullanılabilir durumda olduğuna karar verildikten sonra teslim alınması,

Gerekmektedir.

İşitme Cihazının kullanım süresi 7 yıldır.

            D-KONUŞMA CİHAZLARI

            İlgililere konuşma cihazı temin edilebilmesi için ;

            -Kulak,burun,boğaz uzmanının da bulunduğu sağlık kurullarınca düzenlenecek sağlık kurulu raporu ile konuşma cihazına luzum gösterilmesi,

            -Konuşma cihazının uzman tabibce  yapılan kontrolünde  bozuk olduğuna ve tamirinin gerektiğine karar verilmesi durumunda, cihazın bu konuda düzenlenecek ve Baştabiplikçe onaylanacak raporla birlikte ilgili firmaya gönderilmesi,

Firma tarafından tamir edilen cihazın, tamirine gerek gösteren uzman tabip tarafından yapılan muayenesi sonucu, kullanılabilir durumda olduğuna karar verildikten sonra teslim alınması,

Gerekmektedir.

Konuşma cihazının kullanım süresi 7 yıldır.

E-GÖZLÜKLER

             Bilindiği gibi, sigortalılarla Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu eş ve çocuklarına ve Kurumumuzdan haksahibi olarak gelir veya aylık almakta olan eş ve çocuklara uzman hekimlerce gerek gösterilen uzak (miyop) ve yakın (hipermetrop) gözlük camları temin edilmektedir.

            Diğer taraftan ,astigmatlı hastalara temin edilecek organik cam verilme esasları ve diğer hususlar aşağıda açıklanmıştır.

            Organik Cam,

1)       6 ve 6 Diyoptriden yüksek miyoplara(uzak),

2)       3 ve 3 Diyoptriden yüksek hipermetroplara(yakın),

3)       Astigmatlı hastalarda toplam mutlak değer; miyoplarda 6 Diyoptri ve

            üzerine, hipermetroplarda 3 Diyoptri ve üzerine ulaşıyor ise,

            Uzman hekimlerin gerekçeli açıklamalarına dayanarak organik CR-39 camı verilmesi mümkün bulunmaktadır.

            Sert organik ve H-İndex camların teminine veya bedellerinin ödenmesine imkan bulunmamaktadır.

            Diğer yandan, Katarakt ameliyatı olanların, esas itibarıyla göz kusurları yukarıda belirtilen kriterlere girdiğinden,

            Ayrıca, K.B.B. yönünden normal cam kullanması sakıncalı olanlara da uygulamada rastlanılmadığından, ilgililerin gözlük reçetelerine organik cam yazılmaması ,

            Bifocal Cam-Colormatik Cam,

            Normal numaralı camlara göre bedeli 4-5 kat daha fazla olan bifocal cam temin edildiğinde, yakın veya uzak numaralardan birisinin değişmesi halinde bifocal camın komple değişmesinin gerektiği, bunun da Kurumumuz zararına neden olduğu, ayrıca ilgililerin uzman hekimlerce yapılan muayenelerinde çift gözlük verilmesine gerek gösterildiğinde ayrı ayrı uzak ve yakın gözlük kullanmaları mümkün olduğundan, ilgililerin gözlük reçetelerine "bifocal cam" yazılmaması,

            Tıbbi gerekçesi olmadığından "Colormatik" camların teminine veya bedellerinin ödenmesine imkan bulunmamakta, dolayısıyla gözlük reçetelerine "Colormatik" camların yazılmaması,

.

-Gözlük camlarının numaralarının değişmesi halinde, bunların Kurumumuzca        her zaman temini,

-Gözlük çerçevelerinin kullanılma sürelerinin 4 (Dört) Yıl olarak kabulü,

-Buna göre; Kurumumuzdan gözlük almış olan sözkonusu kimselerin, uzman hekimce yapılan muayeneleri sonunda, gözlük cam numaralarının değişmiş olduğu tespit edildiği taktirde, bu camların belli bir süreye bağlı olmaksızın her zaman Kurumca temini, 4 üncü yılın sonunda ise, değişen cam ile birlikte gözlük çerçevelerinin de değiştirilmesi,

İlgililerin kullandığı gözlük çerçevesinin, kullanma süresi sonunda kullanılamayacak durumda olduğu ve kullanmadan dolayı eskidiği hekim tarafından tespit edildiği takdirde  yeni bir çerçeveye, numarası değişmeyen gözlük camı uymayacağından gözlüğün cam ve çerçeve olarak değiştirilmesi,

            Teleskopik Gözlük,

            İlgililerin gözlük camları ile düzeltilemeyen göz kusurlarının düzeltilmesi için hekimlerce kullanmalarına gerek gösterilen uzak ve yakın teleskopik gözlüklerin de düzenlenecek sağlık kurulu raporuna istinaden temin edilmesi,

            Kontakt Lens ve İntraokuler Lens,

            Sigortalılar ile 506 sayılı Kanun ve Eş ve Çocuklara Temin Edilecek Protez Araç ve gereçlerine Dair Yönetmelik  gereği eş ve çocuklara kontakt lens temin edilmemekte ancak aşağıdaki şartların yerine gelmesi halinde sigortalılar ile çocuklara kontakt lens , Kurum sağlık yardımlarından yararlanan tüm gruplara da intraokuler lensin Kurumumuzca temini mümkün bulunmaktadır.

            1-Kontakt lens uygulamaları;aşağıda belirtilen tıbbi endikasyonların varlığının sağlık kurulu raporu ile tespiti halinde Sağlık Bakanlığı  kontakt lens birimi olan eğitim hastanelerinde yapılacaktır.

-Keratokonüsler,

-7 ve 7 diyoptriden yüksek miyopiler ile 3-4 diyoptriden fazla hipermetroplar,

-iki göz sırasında en az 3 diyoptri fark olan anizometroplar,

-Düzeltilemeyen mixt astigmatizmalar,

-Tek taraflı afaki operatuvar vakalar,

-Kornea hastalıklarında (Bülloz keratopati,kornea ülseri),

            2-Lenslerin kullanma ömrü 1,5 (birbuçuk) yıldır.Ancak kurbür ve diyoptri değişimlerinde ve işkazası sonucu lensin harabiyetinin tesbiti halinde bu süreden önce değiştirilmesi mümkündür.

            3-Katarakt teşhisi konulan çocukların altı yaşından önce ameliyat edilmesinin gerektiği ve bu ameliyatın takibinde küçük çocukların gözlük takma imkanı olmadığından ve konjenital veya altı yaştan önceki travmatik kataraktlarda lens takılmadığı takdirde yapılan operasyon fayda sağlamayacağından uygulanan tedavinin yarım kalacağı ve çocuk altı yaştan sonra gözlük taksa da ömür boyu görmesinin 50 cm den parmak sayar derecesinde kalacağı yönüyle sigortalı ve emekli işçilerin katarakt ameliyatı olan altı yaşa kadar çocuklarına bir ayda bir defa olmak üzere altı yaşa kadar daimi, altı yaştan sonra ise günlük tedavi edici ve iyileştirici nitelik taşıyan kontakt lens takılması uygun görülmüştür.

            4-Sigortalılar ile Kurum sağlık yardımlarından yararlanan diğer kimselerin uzman hekimce yapılan muayeneleri sonucu katarakt teşhisi konulup katarakt ameliyatı planlanması halinde intraoküler (Göz içi) lens uygulanması gerekir.Her göz için 1 “bir” tane göz içi lens uygulanacak ve bu durumda sözkonusu lens iyileştirme vasıtası sayılacaktır.

            5-Ayrıca diğer protez araç ve gereçleriyle iyileştirme vasıtalarında olduğu gibi lens kullanılmasına gerek görülen kimselerin lenslerin sağlanmasından önce buna müstehak olup olmadıklarının incelenmesi ve denetlenmesi,lenslerin verildiğinin sigorta müdürlüklerinde tutulan bilgisayar ortamındaki vaziyet kartlarına işlenmesi veya hastanın lensi aldığına dair teslim belgesini imzalaması,

           

            Gerekmektedir.

F-AĞIZ PROTEZLERİ

Bilindiği üzere, geçirdikleri işkazası veya tutuldukları meslek hastalığı sebebiyle dişlerini kısmen veya tamamen kaybeden sigortalılara, 506 sayılı Kanun'un 12 nci maddesinin (D) fıkrası hükmü gereğince, lüzum gösterilen ağız protezleri Kurumumuzca temin edilmektedir.

Hastalık Sigortası Kolundan ise, sigortalılar ile emekli sigortalıların ağız protezleri, 506 Sayılı Kanun'un 2167 sayılı Kanun'la değiştirilen 32. maddesinin (B) fıkrası hükmüne istinaden hazırlanan yönetmelik  esaslarına göre sağlanmaktadır.

Ancak, her iki sigorta kolundan Kurumumuzca sağlanan ağız protezi yardımları, esasta farklılık göstermektedir. Buna göre, İşkazası ve Meslek Hastalığı sonucu dişlerini kaybeden sigortalılara yapılacak ağız protezlerinin masraflarının tamamının Kurumumuzca karşılanması icabetmekte iken, Hastalık Sigortasından  yapılan ağız protezlerinin metal bedelleri ilgililerce karşılanmakta veya kişilere, Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerinde yapılamaması halinde ilgili hekimlere yaptırdıkları ağız protezlerine karşılık, belirli bir miktar ödeme yapılmaktadır.Dolayısıyla, sözkonusu sigorta kollarından yapılan işlemlerin birbirleriyle karıştırılmaması gerekmektedir.

Ağız protezlerinin temininde uygulamalar sırasında şekil yönünden bazı ayrıcalıklar bulunduğundan, uygulamada paralellik, kolaylık ve işlerlik sağlanması ve bir kısım bürokratik işlemlerin azaltılması bakımından, konu yeniden ele alınmış ve her iki sigorta kolundan sağlanması gereken ağız protezlerinin temininde uygulanacak esaslar aşağıda belirtilmiştir.

İşkazaları İle Meslek Hastalıkları Sigortasından Sağlanan Ağız Protezleri

            I- Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerinin Diş Tedavi ve Protez Merkezi veya Kliniği bulunan yerlerdeki sigortalıların, ağız protezlerinin sağlanması için, bu sağlık tesislerine müracaatları gerekmektedir.

            Yapılacak ağız protezlerinde maden yerine plastik protez ile plastik kron ve köprü kullanılacak, ancak, plastik madde ile birlikte maden kullanılmasının da tıbben zorunlu görülmesi halinde, altın ve platin gibi kıymetli madenler dışında metal madde kullanılacak ve buna ait masrafların tamamı Kurumca karşılanacaktır.

            II-Ağız Protezlerinin Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerinde sağlanamadığı yerlerde;

            A) Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerinde diş hekimi bulunuyor ise, yapılacak protezi belirtir raporla gerek gösterilen ağız protezinin temini için sigortalı mahallinde protezin yapılabileceği diğer sağlık tesisi veya üniversite hastanelerinden birine  sevkedilecek ve bu konuda yapılan masrafın tamamı Kurumumuzca karşılanacaktır.

            B) Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerinde diş hekiminin bulunmadığı hallerde, sigortalının başvurduğu bu sağlık tesisinin  başhekim veya yetkilisi tarafından ağız protezine lüzum gösterilecek ve (A) fıkrasında belirtildiği şekilde işlem yapılacaktır.

            C)Ağız protezinin mahallinde sağlanamadığı durumlarda ise, sigortalı protezin yapılabileceği en yakın Sağlık Bakanlığı Diş Tedavi ve Protez Merkezi veya Kliniğine, yahut resmi hastane veya üniversite hastanelerinden birine sevkedilerek protezi yaptırılacaktır.

            Şu kadar ki, sigortalının mağduriyetinin önlenmesi için gittiği yerde protezinin öncelikle yapılması temin edilecektir.

            Diğer taraftan, yapılacak ağız protezlerinde maden yerine plastik protez ile plastik kron ve köprü kullanılması, ancak plastik madde ile birlikte maden kullanılmasının da tıbben zorunlu görülmesi halinde, altın ve platin gibi kıymetli madenler dışında metal madde kullanılması icap ettiği hususunun, sevk sırasında ilgili sağlık tesisine önemle duyurulması gerekmektedir.

            Hastalık Sigortasından Sağlanan Ağız Protezleri

506 Sayılı Kanunun, 2167 Sayılı Kanunun 3. maddesi ile değiştirilen 32. maddesinin (B) fıkrasına istinaden hazırlanan "506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 32. Maddesinin (B) Fıkrasında Belirtilen Ağız Protezleri ile İlgili  Yönetmeliğe göre;

1- Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerinin bulunduğu yerlerdeki sigortalılar ile Kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanların, ağız protezlerinin sağlanması için, bu sağlık tesislerine müracaatları gerekmektedir.

Bu durumda,ilgililere yapılacak ağız protezlerinin bedelleri Bütçe Uygulama Talimatında belirtilen miktarlar üzerinden Kuruma fatura edilecektir.

2-Ağız protezlerinin anılan sağlık tesislerince sağlanamadığı yerlerde;

A)Sözkonusu sağlık tesislerinde diş hekimi bulunuyor ise,yapılacak protezi belirtir raporla lüzum gösterilen ağız protezinin, muayenehanesi olan diş hekimine yaptırılmasını müteakip, sağlık tesisi diş hekimince protezin rapora uygunluğu tespit edilecektir.

B)Sözkonusu sağlık tesislerinde part-time çalışan diş hekiminin lüzum gösterdiği ağız protezini, ilgili dilerse aynı hekime yaptırabilecek bu taktirde, sağlık tesisinde bir başka diş hekimi varsa, protezin rapora uygunluğunun tespiti bu hekim tarafından, başka diş hekimi yoksa, başhekim veya yetkilisi tarafından yapılacaktır.

C)Sözkonusu sağlık tesislerinde diş hekimi bulunmayıp, ancak o mahalde diş hekimi, dolgu ve tedavisi konusunda sözleşmeli diş hekimi varsa, (A) fıkrasında açıklanan esaslara göre sözleşmeli hekim ağız protezine lüzum gösterecektir.

  a)Ağız protezini muayenehanesi olan bir başka diş hekimi yaparsa, lüzum gösteren sözleşmeli diş hekimi protezin rapora uygunluğunu tespit edecektir.

  b)İlgili dilerse protezini, lüzum gösteren sözleşmeli diş hekimine yaptırabilecek, bu taktirde, protezin rapora uygunluğu başhekim veya yetkilisi tarafından tespit edilecektir.

D)Sözkonusu sağlık tesislerinde diş hekiminin, ayrıca o mahalde sözleşmeli diş hekiminin de bulunmadığı hallerde, başhekim veya yetkilisi tarafından ağız protezine lüzum gösterilmesi yeterli görülecek, ancak bu taktirde protezin rapora uygunluğunun kontrolü bakımından muayenehanesi olan diş hekimince, şemada yapılan protez gösterilecek ve rapora uygunluğu yine başhekim veya yetkilisi tarafından tespit edilecektir.

E)İlgililere, kullanmalarına gerek gösterilecek ve sözkonusu sağlık tesisleri dışında yaptırılacak ağız protezleri için, bahsi geçen Yönetmelik esaslarına göre Kurumumuzca yapılacak ödeme miktarı konusunda bilgi verilmesi uygun görülmektedir.

F)Ağız Protezleriyle İlgili Olarak Yapılacak Yardıma Dair Yönetmelik'in 2. maddesi esaslarına göre ödeme yapılabilmesi için, ağız protezinin yaptırıldığı diş hekimi veya sağlık tesisince düzenlenen faturanın ibrazı şarttır.

            Yönetmeliğin 2 nci maddesine göre, Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerinin Diş tedavi ve Protez Merkezi veya Kliniği bulunmayan yerlerde, sigortalılarla Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanlara ve bu kimselerin geçindirmekle yükümlü oldukları eş ve çocukları ile Kurumumuzdan hak sahibi olarak gelir veya aylık almakta olan eş ve çocuklara ağız protezlerinin sözkonusu sağlık tesislerince sağlanamaması hallerinde, ilgililerin sözkonusu sağlık tesisleri hekimlerince gösterilecek lüzum ve bu konuda düzenleyecekleri rapor üzerine anılan sağlık tesisleri dışındaki hekimlere yaptıracakları protez yapım ve onarım türleri için; 1 Haziran 2003 tarihinden itibaren, aşağıdaki tarife üzerinden ödeme yapılması Yönetim Kurulumuzun 8.5.2003 tarih, IX/1053 sayılı kararı ile  uygun görülmüştür.

Kron                                                  14.250.000.-        (Ondörtmilyonikiyüzellibin)TL.

Kron Sökümü                                    2.250.000.-    (İkimilyonikiyüzellibin)TL.

Tam Protez ( Akrilik, tek çene )        101.250.000.-   (Yüzbirmilyonikiyüzellibin)TL.

Bölümlü Protez ( Akrilik, tek çene )  101.250.000.-   (Yüzbirmilyonikiyüzellibin)TL.

Tamir ( Akrilik, protezde kırık            5.625.000.-       (Beşmilyonaltıyüzyirmibeşbin )TL.

 veya çatlak )    

Kron - Köprü tamiri ( Her üye için )   5.625.000.-       (Beşmilyonaltıyüzyirmibeşbin )TL.

            Kronlar ile müteharrik protezlerin birlikte veya ayrı ayrı yaptırılmaları halinde, toplam olarak tek çene için kron dahil 101.250.000 (Yüzbirmilyon ikiyüzellibin)TL. iki çene için 202.500.000 (İkiyüzikimilyonbeşyüzbin)TL. ödeme yapılacak ve bu meblağlar hiç bir şekilde aşılmayacaktır.

            Sözkonusu protez yapım ve onarım türleri ile ilgili ödeme miktarlarının tespitinde fatura tarihi esas alınacaktır.

       G-EŞ VE ÇOCUKLARA TEMİN EDİLECEK PROTEZ ARAÇ VE GEREÇLERİ

Sigortalılar ile Kurumdan sürekli işgöremezlik geliri, malüllük ve yaşlılık aylığı almakta olanların geçindirmekle yükümlü oldukları eş ve çocuklarının ve Kurumdan hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş ve çocukların iyileşmelerine yarayacak yahut işgöremezliklerini gidermeleri için gerekli görülen  protez araç ve gereçleri “506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa Göre Eş ve Çocuklara Temin Edilecek Protez Araç ve Gereçlerine Dair Yönetmelik” esaslarına göre  hangi şartlarla temin edileceği aşağıda belirtilmiştir.

                  

İşitme cihazı

İşitme cihazının Kurumca temin edilebilmesi için sağlık kurulunca düzenlenecek raporlarda eş ve çocuğun işitme cihazı kullanmasına lüzum gösterilmesi,

            İşitme cihazının kullanma süresi eşler için yedi yıl, çocuklar için beş yıl olup, bu süreler dolmadan onarılmaması ve yenilenmemesi,

            Ancak, temin edilen işitme cihazının kullanma süresi dolmadan ilgilinin işitme durumunda değişiklik olması veya ilgililerin kusuru olmaksızın arızalandığı veya kullanılamaz hale geldiğinin Kurumca tesbit edilmesi halinde, düzenlenecek sağlık kurulu raporu ile lüzum gösterilecek işitme cihazının onarılması, yenilenmesi mümkün bulunmaktadır.

            Standart Tekerlekli Sandalye

            Kurumca malül arabası temin edilebilmesi için, eş ve çocuğun her iki ayağından yoksun veya iki ayağının da tutmaması ve sağlık kurulunca düzenlenecek raporda malül arabası kullanmasına lüzum gösterilmesi ve niteliğinin belirltilmesi,

            Motorlu malül arabası temin edilmemesi gerekmektedir.

           

            Malül arabasının kullanma süresi on yıl olup,

            Ancak, temin edilen malül arabasının kullanma süresi dolmadan çocuğun yaşı itibariyla malül arabasını kullanma durumunda değişiklik olması halinde, sağlık kurulu raporu ile lüzum gösterilecek yeni malül arabası verilmesi, eskisinin geri alınması,

            Malül arabasının eş ve çocuğun kusur olmadan arızalandığı veya kullanılmaz hale geldiği, Kurumca tespit edilmesi halinde onarılması veya yenilenmesi,

           

            Mümkün bulunmaktadır.

            El , kol, ayak, bacak protezi

            El, kol, ayak, bacak noksanlığı nedeniyle protez temin edilebilmesi için, sağlık kurulunca düzenlenecek raporlarda eş ve çocuğun protez kullanmasına lüzum gösterilmesi gerekmektedir.

            El, kol, ayak, bacak protezlerinin kullanma süreleri beş yıl olup,

            Elektronik el, kol protezi temin edilmemesi,

            Ancak, çocuklarda kullanılamayacak derecede kısalan, daralan ve tıbben sağlığa zararlı olacağı sağlık kurulunca tespit edilen protezin kullanma süresinden önce yenilenmesi,

            Temin edilen, el, kol, ayak, bacak protezinin beş yıllık kullanma süresi dolmadan, eş ve çocuğun kusuru olmaksızın eskidiği veya kullanılamayacak hale geldiği sağlık kurulunca tespit edildiği takdirde, bunlar kullanma süresinden önce onarılması veya  yenilenmesi,

            Mümkün bulunmaktadır.

            Gözlük cam ve çerçevesi

            Gözlük cam ve çerçevesinin Kurumca temin edilebilmesi için, protokol kapsamındaki sağlık Bakanlığı sağlık tesislerince veya anlaşma yada sözleşme yapılmış sağlık tesisleri ilgili hekimince düzenlenecek reçete eş ve çocuğun gözlük kullanmasına lüzum gösterilmesi,

            Gözlük cam ve çerçevesinin kullanma süresi dört yıl olup,

            Temin edilen gözlük cam ve çerçevesinin kullanma süresi dolmadan yenilenmemesi,

            Ancak, Kurumdan gözlük almış olan eş ve çocuğun, ilgili uzman hekimince yapılan muayenesi sonunda gözlük cam numarasının değişmiş olduğu tespit edildiği takdirde cam belli bir süreye bağlı olmaksızın Kurumca tespit edilmesi halinde düzenlenecek sağlık kurulu raporuna göre gözlük çerçevesinin  onarılması veya yenilenmesi,

            Mümkün bulunmaktadır.

            Konuşma Cihazı

            Konuşma cihazının Kurumumuzca temin edilebilmesi için, sağlık kurulunca düzenlenecek raporlarda eş ve çocuğun konuşma cihazına lüzum gösterilmesi,

            Konuşma cihazının kullanım süresi eş ve çocuklar için 7 yıl olup, bu süre dolmadan onarılmaması ve yenilenmemesi,

            Ancak temin edilen konuşma cihazının kullanım süresi dolmadan ve ilgililerin kusuru olmadan arızalandığı ve kullanılamaz hale geldiğinin Kurumca tespit edilmesi halinde düzenlenecek sağlık kurulu raporlarına göre konuşma cihazının onarılması ve yenilenmesi,

            Mümkün bulunmaktadır.

           

            Ağız protezleri

            Ağız protezinin temin edilebilmesi için  ilgili hekimlerce düzenlenecek raporlarda eş ve çocuğun ağız protezi kullanmasına lüzum gösterilmesi,

            Ağız protezlerinin sağlanamadığı yer ve hallerde 18.8.1978 tarihli ve 16381 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan 506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 32. Maddesinin (B) fıkrasında Belirtilen Ağız Protezleri İle İlgili Olarak Yapılacak Yardıma İlişkin Yönetmelik esaslarına göre Genel Müdürlükçe tespit edilecek tarife üzerinden ödeme yapılması,

            Ağız protezlerinin kullanma süreleri en az 4 yıl olup, bu süre sonunda Kurumun ilgili hekimince lüzum görülmesi halinde ağız protezi onarılması veya yenilenmesi,

            Mümkün bulunmaktadır

II-DİŞ TEDAVİLERİ

 Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerinin Diş Tedavi ve Protez Merkezi veya Kliniğinin ve anlaşmalı diş hekiminin bulunmadığı, dolayısıyla diş tedavilerinin sözkonusu sağlık tesislerinde  sağlanamadığı yerlerdeki sigortalılar ile Kurum sağlık yardımlarından yararlanan diğer kimselerin, diş tedavilerinin temini için, bulundukları yerdeki Üniversite Hastanelerine sevk edilmeleri, tedavinin anılan sağlık tesislerinde de sağlanamaması halinde, en yakın Sağlık Bakanlığı sağlık tesisleri ile sözleşme yada anlaşma yapılan diğer sağlık tesislerine sevk edilmeleri gerekmektedir.

III-İYİLEŞTİRME VASITALARI

506 sayılı Kanunun 33 üncü maddesi hükmüne istinaden sigortalılar ile kurumumuzdan sürekli işgöremezlik geliri,malüllük veya yaşlılık aylığı alan kimseler ile aynı Kanunun 35, değişik 36., ve 42 nci maddeleri hükümleri uyarınca, sigortalıların eş ve geçindirmekle yükümlü oldukları çocukları ana ve babaları ile Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri, malüllük veya yaşlılık aylığı almakta olanların geçindirmekle yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babaları, Kurumdan hak sahibi olarak gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalara bahis konusu Kanunun 33. maddesi (C) fıkrası hükmüne istinaden gerekli iyileştirme vasıtaları temin edilmektedir.

Buna göre, ilgililerin geçici bir süre için kullanmalarına lüzum gösterilen ve aşağıda belirtilen iyileştirme vasıtalarının sağlanması mümkün bulunmaktadır.

-Ayak, ayak bileği ve parmakları hastalıklarında, konjenital deformitelerinde, felçlerinde ve travmalarında verilen her türlü düzeltici atel ve cihazlar ile Dennis, Brown ateli, ortopedik bot ve ayakkabılar (tarafı iki santimden kısalıktan aşağı olanlara verilmeyeceğinden, bu hususun raporda belirtilmesi) her çeşit somel ortopedikler ve sair cihazlarla kısalık olmamasına rağmen, bilhassa çocukların içe veya dışa basmaları halinde düztabanlık gibi ayak deformitelerinde de verilen bot veya ayakkabılar,

-Diz ve oynağı hastalıklarında, konjenital deformitelerinde felçlerinde ve travmalarında bot ile birlikte verilen her türlü düzeltici ve destekleyici cihazlar,

-Kalça ve oynağı hastalıklarında, konjenital deformitelerinde ve travmalarında bot ile birlikte verilen her türlü, yükten kurtarıcı, destekleyici ve düzeltici cihazlar (Thomas cihazı, kalça atelleri, Hohhmann apareyi, Forrester-Brown ateli, Jordan ateli, Pergel ponseti cihazı vesaire gibi araçlar)

-Bel kemiği hastalıklarında konjenital deformitelerinde ve travmalarında  verilen her türlü, yükten kurtarıcı, destekleyici, düzeltici ve destekleyici cihaz ve korseler (Lombostat korse, çelik korseler, taylor korsesi, Milvauke skolyoz korsesi,sellüloid korseler, plastik minerva tipi boyun korseleri, boyun Colları "Düz veya ayarlı" vesaire gibi araçlar)

-Kol, dirsek, ön kol, el bileği ve parmakları hastalıklarında, konjenital deformitelerinde, travma ve felçlerinde verilen her türlü düzeltici ve destekleyici atel ve cihazlar,

-Ayrıca, koltuk değnekleri, kanadiyen tipi değnekler, üçlü veya dörtlü yürümeye yardımcı değnekler, dizlik ve bileklikleri, varis çorapları, kasık bağları (çocuklarda) suspansuvarlar, idrar ve gayita torbaları, batın korseleri ve sair araçlar,

-Peroneus felçlerinde bot ile birlikte aksak fonksiyonları normal hale getirmek maksadıyla düzeltici olarak verilen spiral atel, mold, kısa yürüme cihazı ve correctıon yapılan ayaklara verilen Saint Germain ateli,

-İyileştirme gayesiyle düşünülüp yapılan ameliyatlardan sonraki nekahat devrinde veya correction için verilecek cihaz ve protezler (Örneğin, O Bein, X bein, yumuşak doku ve kemik ameliyatlarını müteakip verilen cihazlar),

-Vücutta madde noksanlığı olmamakla beraber, mevcut fonksiyonel noksanlığın telafisi için bot ile birlikte verilen cihazlar özetle poliomyeliz sekellerinde, mal de pot (Tbc.) sekellerinde, paraplejilerde, spastik felçlerde, her türlü pseudoartrozlarda, scoliozlarda, hemiplejilerde, polinevritlerde, ve sair hallerde verilen cihazlar,

Ancak, sözkonusu cihazlar sekel hallerinde veya hayat boyunca devamlı olarak kullanılmayı gerektiren durumlarda protez olarak kabul edildiklerinden sözügeçen kimselere temin edilmesi mümkün bulunmamaktadır.

Diğer taraftan, doğuştan olma veya sonradan meydana gelen kalp ve damar hastalıklarında kullanılan damar greftleri, kalp kapakları,otomatik implante kardiyoverter-defibrilatör(AICD), pace maker (pil) kemik defektlerinde kullanılan sun'i kemik greftleri, sun'i mafsallar,oksijen konsantratörü,nebulizatör,cpap-bıpap-autocpap,cochlear implant,nörositimilatör,oksijen tüpü,desferal pompası,havalı yatak vbg. endo-protezler, iyileştirme vasıtaları arasında sayıldıklarından, bunların da   ilgililere Kurumumuzca temini ,

Gerekmektedir.

IV-ORTAK KONULAR

Temin Şekli:

Protez araç ve gereçleriyle iyileştirme vasıtaları ve ortopedik malzemelerden;

-Motorlu ve motorsuz malül arabaları ile hasta sandalyeleri,

-Biyo-elektrik, elektromekanik ve sinamatik protezler,

-Dıştan tatbik edilen pil (pace-maker) ler,

-Miadından evvel bozulduğu iddia edilen protez araç ve gereçleri ile iyileştirme vasıtalarından yenisinin verilmesi uygun görülenler,

-Her türlü işitme ve konuşma cihazları,

- Implante kardiyoverter-defibrilatör(AICD), pace maker (pil)

-Oksijenkonsantratörü,nebulizatör,cpap,bıpap,autocpap,cochlearimplant,nörositimilatör,oksijen tüpü,desferal pompası,havalı yatak,teleskopik gözlük,

-İşkazası ve meslek hastalığı hallerinde estetik mülahazalarla, sosyal endikasyon ve psişik yönden verilmesi lüzumlu görülen protezler meyanındaki, estetik el (süs eldiveni), kulak kepçesi, sun'i tırnaklar, sun'i meme ve peruklar,

Sağlık Kurulunca düzenlenecek rapora istinaden;

-Yukarıda sayılanların dışında kalan protez araç ve gereçleri ile iyileştirme vasıtaları ilgili branş mütehassıs hekiminin raporuna istinaden ve reçeteye yazılmak suretiyle,

Temin olunacaktır.

Kullanma Süreleri

Tıbbi endikasyonlara istinaden Kurumumuzca temin edilmekte olan ve yaygın olarak kullanılan protez araç ve gereçleriyle ortopedik malzemelerin kullanma süreleri ile kimlere temin edileceği  EK 3’de belirlenmiştir.

Yenileme Şartları

Kurumumuzca temin olunacak protez araç ve gereçleriyle ortopedik malzemelerin tespit edilen kullanma sürelerinden önce kurumca yenilenmeleri mümkün olmadığından ilgililerin bunları azami dikkat ve itinayı göstermek suretiyle kullanmaları gerekmektedir.

Diğer taraftan, kullanma süreleri sonunda kullanılabilecek durumda bulunan mevzuubahis ortopedik malzemelerle protez araç ve gereçlerinin de Kurumumuzca yenilenmesi sözkonusu değildir.

-Ancak protez araç ve gereçleriyle ortopedik malzemelerin, belirlenen sürelerden önce bahsi geçen kimselerin kusuru olmaksızın eskidiği veya kullanılamayacak hale geldiği yahut bir işkazası sonucu kullanılamaz hale geldiği Kurumumuzca tespit edildiği taktirde bunların kullanma sürelerinden önce de yenilenmeleri veya onarılmaları mümkün bulunmaktadır.

-Ayrıca, kullanma süreleri içinde ilgililerin kusuru olmaksızın kullanılmaz hale geldiği Kurumca tayin olunacak teknik ekip tarafından, Kurumun teknik ekibi olmayan yerlerde ise, resmi kuruluş teknik heyeti tarafından tespit olunan malül arabalarının da Kurumumuzca yenilenmesi mümkündür.

Bu durum karşısında motorlu ve motorsuz malül arabalarının tamir, bakım ve onarımları ile, normal kullanma süreleri içerisinde ve kullanım süreleri dışında değiştirilmeleriyle ilgili olarak aşağıda belirtilen esaslara göre işlem yapılması gerekmektedir.

-Sözkonusu araçların yenilenmeleri için aracın kullanılmaz hale gelmesinde ilgilinin kusuru olup olmadığının tespitinde yine varsa Kurumumuz kuruluşları, yoksa resmi kuruluşların teknik elemanlarınca düzenlenecek rapor esas alınacaktır.

  Ayrıca, malül arabalarının da kullanılmasını ve çalışmasını sağlayan lastik ve akülerinin kullanılamaz duruma gelmesi halinde onarılmaları, yani çalışır hale getirilmeleri ve bu husus sağlanamadığı takdirde değiştirilmeleri mümkün bulunmaktadır.

Bu itibarla, sağlık tesisleri sağlık kurullarınca sigortalıların kullanmalarına lüzum gösterilen motorlu ve motorsuz malül arabalarının eskiyen lastikleri ile motorlu arabaların akülerinin ilgililerin kusuru olmaksızın, kullanılamayacak duruma geldiğinin tespiti halinde, Kurumumuzca onarılması, yani tamiri mümkün ise, bunun temini, mümkün olmadığı taktirde de, bu malzemelerin değiştirilmesi suretiyle aracın çalışır hale getirilmesi icap etmektedir.

ANALIK SİGORTASI UYGULAMALARI

            Bilindiği üzere, bugüne kadar Analık Sigortasından yalnız sigortalı kadın ile sigortalı erkeğin sigortalı olmayan karısı 506 sayılı Kanunun 43 üncü maddede sayılan  A, B, C, D, E  bentlerinde belirtilen yardımlarından yararlanırken,  eklenen  fıkra gereğince bundan böyle Kurumdan gelir veya aylık almakta olan kadın sigortalı ile gelir veya aylık alan erkek sigortalının sigortalı olmayan karısı da A)“Gebelik muayenesinin yaptırılması ve gerekli sağlık yardımlarının sağlanması”, B) “Doğumda gerekli sağlık yardımlarının sağlanması”, C) “Emzirme yardımı parası verilmesi” ve E) “Analık hali sebebiyle gerekirse yurt içinde başka bir yere gönderilmesi”  yardımlarından yararlandırılmaları,

            Sözkonusu kimselerin doğum sağlık yardımları Kurumumuzca karşılanacağı gibi, doğum sağlık yardımlarının Kurumca doğrudan sağlanamadığı yerlerde doğum yapanlara 506 sayılı Kanunun 46 ve 47 nci maddelerinde belirtilen maktu gebelik ve doğum para yardımları ile emzirme yardımı yapılması,

 

            İlgililere maktu gebelik ve doğum yardımları ile emzirme yardımı bugüne kadar sigortalılar için uygulanan esas ve miktarlara göre yapılması,

            506 sayılı  Kanunun 46 ncı maddesinin birinci fıkrasında yapılan değişiklik ile doğum sağlık yardımlarının doğrudan doğruya sağlandığı yerler içine Kurumumuzca sözleşme yada protokol yapılan sağlık tesislerinin bulunduğu yerlerde dahil edilmiş olup  “Sağlık Bakanlığı-SSK Sağlık Hizmetleri Protokolü “ 20.02.2005   tarihinde yürürlüğe girdiğinden;

                                                                                                                                              

            Bundan böyle, bu protokol kapsamında doğum sağlık yardımlarının yapılabildiği Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerinin bulunduğu yerler, Kurumumuzca analık sağlık yardımlarının aynen yapıldığı yer kabul edilecek ve 506 sayılı Kanunun 46 ncı maddesinde belirtilen maktu gebelik ve doğum para yardımı yapılmaması,

            Kurumca bildirilen sağlık tesislerinde doğum sağlık yardımlarının aynen sağlanamadığı yerlerde Kurumumuzla sözleşme yada protokol yapılan sağlık tesisinde (Sağlık Bakanlığı  Hastanesi v.s.) doğum sağlık yardımı yapılmış ise o yerde bundan böyle maktu gebelik ve doğum para yardımı yapılmaması, anılan sağlık tesisinde yapılan ve Kurum mevzuatına uygun masrafların Kurumumuzca karşılanması,

            506 sayılı Kanunun 49 uncu maddesinin birinci fıkrası 4857 sayılı İş Kanununun 74 üncü maddesi paralelinde;

            “Kendisi için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün analık sigortası primi ödenmiş bulunan sigortalı kadının analığı halinde, doğumdan önceki ve sonraki sekizer haftalık sürede, çoğul gebelik halinde ise, doğumdan önceki sekiz haftaya iki haftalık süre ilave edilerek çalışmadığı her gün için geçici işgöremezlik ödeneği verilir.

            Kadın sigortalının isteği ve doktorun onayı ile doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışılması halinde, çalışılan süreler kadın sigortalının doğum sonrası sürelerine eklenir.”

            Şeklinde değiştirilmiştir.

            Buna  göre, sözkonusu madde hükmünde yapılan değişiklik nedeniyle kadın sigortalıların doğum öncesi 8 haftalık (çoğul gebelik  halinde 10 Haftalık sürede) ve doğum sonrası 8 haftalık süreleri için düzenlenecek 07.1000.008.00 (C-2010-9) örnek geçici işgöremezlik belgesi ile durumunun doğumdan önceki 3 haftaya kadar çalışmasının uygun olduğuna dair sağlık raporunun protokol kapsamındaki Sağlık Bakanlığı sağlık tesislerince düzenlenmesi,

            Sigortalılara doğumdan önceki 8 hafta (çoğul gebelik halinde 10 hafta) doğum sonrası 8 hafta ve doğumuna 8 hafta kaldığı yada 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan sigortalının doğum sonrasına ilave edilen süreye ait geçici işgöremezlik ödeneklerinin Sigorta İl/Sigorta Müdürlüklerimizce ödenmesi,

            - Doğum öncesi istirahate ayrılan, ancak doğumu 56 veya 70 günden sonra olan sigortalılara 8 (56 gün) veya 10 (70 gün) haftadan fazla gebelik geçici işgöremezlik ödeneği ödenemiyeceğinden aşan sürenin hastalık sigortası kapsamında değerlendirilmesi,

            Maddenin ikinci fıkrası ile sigortalı kadının, doğumuna üç hafta kalıncaya kadar işyerinde çalışabilme ve çalıştığı sürelerin doğum sonuna ilave edilmesi imkanı getirilmiş olup,  ancak bu fıkradan yararlanabilmek için sağlık durumunun doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışmasına uygun olduğuna dair sağlık raporunun olması,

            Sigortalı kadının hekim raporuna istinaden çalıştığının ve doğum öncesi izninin başlama tarihinin tespiti için düzenlenecek raporda “Gebelik normal/çoğul gebeliktir. Doğuma …. hafta kalmıştır. Sağlık durumu ,  doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışmasına uygundur.” İfadelerine yer verilmesi ve mutlaka rapora düzenlenme tarihi ile poliklinik protokol numarası  yazılması,

            Bu duruma göre, raporun düzenlenme tarihi, doğum öncesi  izninin (8 veya 10 haftanın) başlama tarihi kabul edilmesi,

            - Sigortalı kadının doğum tarihinin, herhangi bir sebeple doğru olarak saptanamaması nedeniyle, doğum öncesi 56 veya 70 günlük istirahatine geç başlaması yada doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor olmaksızın işyerinde çalışmaya devam etmesi halinde ise, gebelik geçici işgöremezlik ödeneğinin işyerinde çalışmadığı tarihten itibaren 56 veya 70 günden daha az verilmesi,

                                                                                                                                        

            Bu durumda,  doğum öncesi kullanamadığı sürelerin doğum sonrasına ilave edilmemesi,

           

            -Doğumuna 8 (çoğul gebelik halinde 10) hafta kaldığı ve 3 hafta kalıncaya kadar çalışabileceğine dair rapor alan sigortalı kadının doğum öncesinde çalışmadığı sürelerin doğum sonrasına ilave edilebilmesi için ayrıca rapor almasına gerek bulunmamakta, geçici işgöremezlik ödeneği ödenirken Sigorta İl/Sigorta Müdürlüğümüzce işverenin sigortalının işyerinde çalışmadığına dair düzenlediği 07.1000.019.00 (C-2010-50) Örnek belgenin esas alınması,

            Gerekmektedir.

İŞKAYBI TAZMİNATI ALANLARA YAPILACAK YARDIMLAR

           

            Özelleştirme Uygulamalarının Düzenlenmesine ve Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair 24.11.1994 tarih, 4046 sayılı Kanunun 21. maddesinde, bir hizmet akdine dayalı olarak çalışırken bu Kanuna göre özelleştirme kapsamına alınan kuruluşlarda çalışanlardan tabi oldukları iş kanunları ve toplu iş sözleşmeleri gereğince tazminata hak kazanacak şekilde hizmet akitleri sona erenlere kanunlardan ve yürürlükteki toplu iş sözleşmelerinden doğan tazminatları dışında ilave olarak "iş kaybı tazminatı" ödeneceği bu tazminata ait primlerin (tüm sigorta kollarına ait) İş ve İşçi Bulma Kurumu tarafından fesih tarihinden geçerli olmak üzere hizmet akdi kesintisiz en az 550 günden beri devam edenlere 90 gün, 1100 günden beri ödeme devam edenlere 120 gün, 1650 günden beri devam edenlere 180 gün ve 2200 günden beri devam edenlere 240 gün süre ile yatırılacağı öngörülmektedir.

            İş kaybı Tazminatı almaları nedeni ile Türkiye İş Kurumu tarafından adlarına Sosyal Sigortalar Kurumu primi yatırılanlar kendileri ve bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babalarının hastalıkları halinde, 506 sayılı Yasanın Hastalık ve Analık Sigortalılarının ilgili maddelerinden yararlanmaları gerekmektedir.

            İş kaybı Tazminatı alanlara işyerlerinin bulunduğu yerdeki Türkiye İş Kurumu tarafından örneği ekli kimlik belgesi ve vizite kağıdı yerine geçecek fotoğraflı,mühür ve imzalı İş kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi düzenlenecektir

            Sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babalarının hastalıkları nedeniyle, Kurumumuzca çeşitli tarihlerde çıkarılan genelgelerde açıklandığı şekilde adlarına düzenlenecek sağlık karnesi ve Türkiye İş Kurumunca düzenlenen İş Kaybı Tazminatı Kimlik belgesi ile birlikte sağlık tesislerimize başvurularında gerekli muayene ve tedavilerinin sağlanması, ayrıca sigortalı kadınlar ile sigortalı erkeklerin sigortalı olmayan eşlerinin de analık sağlık yardımlarından yararlandırılmaları gerektiğinden,

            İş kaybı tazminatı alanlar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimselerinin sağlık tesislerine, kendilerine Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenerek verilen İş Kaybı Tazminatı Kimlik Belgesi ile kurumumuzca düzenlenerek verilen sağlık karnesi ve resimli kimlik belgesi ile başvurmaları,

            Diğer taraftan, bu durumda olan kimselerin 506 sayılı Kanunun 40 ıncı maddesine istinaden iş kaybı tazminatının bitim tarihinden itibaren 6 ay süreyle hastalık sigortası yardımlarından ,aynı kanunun 51 inci maddesine istinaden 300 gün içinde çocukları doğarsa analık sigortası yardımlarından yararlanmaları ancak işgöremez durumda olamayacaklarından geçici işgöremezlik ödeneğinin ödenmemesi,

            Gerekmektedir.

İŞSİZLİK ÖDENEĞİ ALANLARA YAPILACAK YARDIMLAR

                       

             4447 sayılı İşsizlik Sigortası Kanununa istinaden Türkiye İş Kurumunca işsizlik ödeneği ödenen sigortalılar ile bunların geçindirmekle yükümlü olduğu kimselerinin sağlık tesislerine, kendilerine Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenerek verilen İşsizlik Ödeneği Kimlik ve Sağlık Belgesi ile kurumumuzca düzenlenerek verilen sağlık karnesi ve resimli kimlik belgesi ile başvurmaları gerekmektedir.

           

            Buna göre; 28.2.2002 tarihinden itibaren sigortalılık niteliği sona eren ve işsizlik ödeneği almaya hak kazanan sigortalılar 1.3.2002 tarihinden itibaren sözkonusu Kanunun 50 nci maddesine istinaden hastalık ve analık sağlık yardımlarından yararlanacaklarından,

            I- 506 sayılı Kanuna tabi olarak çalışmakta iken daha sonra işsizlik ödeneği  almaya hak kazanan;

            A) Sigortalı işsizlere işsizlik ödeneği ödendiği sürece, hastalık ve analık sigortasına ait primleri Kurumumuza yatırılan sigortalı işsizin kendisine, 506 sayılı Kanunun Hastalık ve Analık sigortası kollarında belirtilen tüm yardımların (geçici işgöremezlik ödeneği yardımları hariç) yapılması,

            B) Sigortalı işsizin eşi ile bakmakla yükümlü olduğu çocukları, ana ve babasına Hastalık sigortasından; 506 sayılı Kanunun 40 ncı maddesi hükmü gereğince bu kimselere aynı Kanunun 32 nci maddesinde belirtilen “Sağlık  yardımı yapılması” ile “Gerekli hallerde muayene ve tedavi için yurt içinde başka bir yere gönderilmesi” yardımlarının, sigortalılık niteliğinin sona erdiği tarihten itibaren 6 ay süre ile verilmesi bu süreden sonra işsizlik ödeneği alınması halinde, sözkonusu kimselere bu yardımların verilmemesi,

            C) Sigortalı işsiz erkeğin sigortalı olmayan karısına, Analık sigortasından; 506 sayılı Kanunun 51 nci maddesi hükmü gereğince, bu Kanunda yazılı Analık Sağlık ve Emzirme yardımlarından veya aynı Kanunun 46 ncı maddesinde yazılı Maktu para yardımından sigortalılık niteliğinin sona erdiği tarihten itibaren 300 gün süre ile verilmesi,

            D) İşsiz sigortalıya Hastalık ve Analık sigortasından kaynaklanan geçici işgöremezlik ödeneğinin ödenmemesi,

            II-506 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesine tabi olup,işsizlik ödeneği alan sandık personeline ise sözkonusu yardımların, bağlı bulunduğu sandık tarafından yapılması,

            Gerekmektedir.

TARIM SİGORTASINDAN YAPILACAK YARDIMLAR

            2925 sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa tabi olarak tarım işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışanlar işkazası,meslek hastalığı,hastalık sigortası yardımlarından yararlanmaktadırlar.

            İşkazaları ile Meslek Hastalıkları Sigortası

            Tarım sigortalısı işkazaları ile meslek hastalıkları halinde;

            a-Sağlık yardımı yapılması,

            b-Sürekli işgöremezlik hallerinde gelir verilmesi,

            c-Protez araç ve gereçlerinin sağlanması,takılması,onarılması ve yenilenmesi,

            d-Cenaze masrafı karşılığı verilmesi,

            e-Sigortalının ölümünde hak sahiplerine gelir bağlanması,

            Yardımlarından yararlandırılmaktadırlar.

            Bu yardımlardan yararlanabilmeleri için işkazasının olduğu tarihten en az üç ay önce sigortalının tescil edilmiş olması ve sigortalılığının sona ermemiş bulunması gerekmektedir.

            Hastalık Sigortası

            Sigortalıya işkazaları ile meslek hastalıkları sigortası kapsamı dışında kalan hastalıklarında;

            a-Sağlık yardımı yapılması,

            b-Ağız protezleri dışındaki protez araç ve gereçlerinin sağlanması,takılması,onarılması ve yenilenmesi,

            Yardımları yapılmaktadır.

            Sağlık yardımı sigortalının ;

            a-Hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik ve laboratuar muayenelerinin yaptırılmasını ve tedavisinin sağlanmasını,

            b-Teşhis ve tedavi için gerekirse sağlık tesisine yatırılması,

            c-Tedavisi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması,

            Hallerini kapsamaktadır.

            Tarım sigortasının hastalık sigortası yardımlarından sigortalının;

            a-Karısı,çalışamayacak durumda malül veya 55 yaşını doldurmuş kocası,

            b-18 yaşını veya orta öğrenim yapıyorsa 20 yaşını, yüksek öğrenim yapıyorsa 25 yaşını doldurmamış kız ve erkek çocukları,

            c-18 yaşını doldurmuş olup da çalışamayacak durumda malül çocukları,

            Yararlanmaktadır.

            Sigortalılar Tarım Sigortasının Hastalık Sigortasından sağlanan yardımlardan sağlık yardımı ve ağız protezi dışındaki protezlerden yararlandıkları halde eş ve çocukları yalnız sağlık yardımlarından yararlanmakta olup kendilerine protez araç ve gereçleri temin edilmemektedir.

           

            Sigortalılar ile eş ve çocuklarının bu yardımlardan yararlanabilmesi için, hastalığın anlaşıldığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 120 gün  prim ödenmiş olması şarttır.

            Analık Sigortası

            2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununda analık sigortası bulunmadığından sigortalı ile eşine bu kanun çerçevesinde analık sağlık yardımlarının sağlanması mümkün bulunmamaktadır.

            Bu genelge,Sağlık Bakanlığı-Sosyal Sigortalar Kurumu Sağlık Hizmetleri Protokolü’nün bildirim başlıklı 25 inci maddesine göre hazırlanmış olup, sözkonusu hususlarla ilgili olarak bugüne kadar çıkarılmış ve iptal edilmemiş genelge ve genel yazılar da halen yürürlükte olduğundan ,Sağlık Tesislerince tereddüte düşülen konularda Sigorta İl/Sigorta ve Sağlık İşleri İl Müdürlüklerince gerekli açıklamalar yapılacaktır.

            Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederiz.

                                               Dr.Özkan DALBAY                                            Sait ERSOY

                                          Genel Müdür Yardımcısı V.                                     Genel Müdür

                                                                                                                       Kurum Başkan V.

DAĞITIM:

GEREĞİ                                                                    BİLGİ:

-SSK Başkanlığı Sigorta ve Sağlık İşleri                    -Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığına

 Genel Müdürlüklerine Bağlı Merkez ve                   -Sağlık Bakanlığına

 Taşra Ünitelerine

EK 1

                               STANDART TEKERLEKLİ                       BENZİN MOTORLU

                               SANDALYE VERİLECEKLERDE             MALÜL ARABASI     

                               ARANACAK ASGARİ                               VERİLECEKLERDE

                               KOŞULLAR                                               ARANACAK KOŞULLAR

Alt Ekstremite             Ayakta durmak                                              Ayakta durmak

     Kullanımı                     ve/veya                                                        ve/veya

                                    Yürümek için                                                Yürümek için           

                                    Alt ekstremite kullanım                                 Alt ekstremite kullanım

                                    durumlarının açıklanması                             durumlarının açıklanması

                                    (A grubundaki durumlar)                              (A,B grubundaki durumlar)

 

Yaş                                      3 (üç) veya                                          18 (onsekiz) veya

                                  daha büyük yaşta olmak                               daha büyük yaşta olmak

     Efor

Kapasitesi                                -                                                                         -

Zeka Düzeyi                             -                                                                    Uygun

Görme   Düzeyi                        -                                                                    Yeterli

Koordinasyon                           -                                                                    Yeterli

Kol Kuvveti                               -                                                                    Yetersiz

                                                                                                              (Ancak motorlu arabayı

                                                                                                                kullanmaya yeterli)

Verilebilecek               Standart tekerlekli                                               Benzin Motorlu

    Malül                              sandalye                                                       Malül  arabası

    Araba                      (Bu koşulları taşımayanlar için,

                                     hiçbir tipte tekerlekli sandalye

                                     verilemez)

EK 2

TAAHHÜTNAME

            Sosyal Sigortalar Kurumunca sağlığı ve çalışma gücünü yeniden kazanma, ihtiyaçlarını görme yeteneğini artırma, iyileşmelerini sağlama ve işgöremezliklerini giderme yahut azaltma amacıyla tarafıma/çocuğuma protez araç ve gereci olarak ariyeten verilen ve aşağıda vasıfları belirtilen bir adet ............................................. nı iyileşme veya işgöremezlik durumunun ortadan kalkması halinde derhal Kuruma iade etmeyi, ölüm vukuunda mirasçıların hiçbir hak iddia etmeyeceklerini ve iade ile yükümlü olacaklarını peşinen kabul ve taahhüt ederim.

                                                                                                                      /    /

                                                                                                           Taahhüt Edenin

 Adı Soyadı, İmzası

1-Sigortalının / Emekli Sigortalının

Adı Soyadı                 :

Sicil Numarası           :

Tahsis Numarası        :

Çocuğunun

Adı Soyadı                :

II-Verilen Aracın Vasıfları  :

III-İkametgah Adresi   :

EK 3

                          PROTEZ KODLARI 

                                                                      

                                   MIAD  MIAD                       SİG.  EMEK

   KOD  PROTEZ ADI                 YIL    AY   SİG  EŞ  CC  AA  BB  KAT.  KAT.

   ---  -------------------------  ----  ----  ---  --  --  --  --  ----  ----

     1  UZAK-DAİMİ CAM ÇERÇEVE        4     0  E    E   E             20    10

     2  YAKIN CAM ÇERÇEVE             4     0  E    E   E             20    10

     3  UZAK DAIMI CAM                0     0  E    E   E             20    10

     4  YAKIN CAM                     0     0  E    E   E             20    10

     5  UZAK KONTAKT LENS             0    18  E        E             20    10

     6  YAKIN KONTAKT LENS            0    18  E        E             20    10

     7  INTRAOKULER LENS              0     0  E    E   E   E   E      0     0

     8  MOTORLU MALÜL ARABASI        10     0  E                      20    10

     9  MOTORSUZ MALUL ARABASI       10     0  E    E   E              0     0

    10  İŞİTME CİHAZI                 7     0  E    E                 20    10

    11  İŞİTME CİHAZI                 5     0           E             20     0

    12  KONUŞMA CİHAZI                7     0  E    E   E              0     0

    13  ELEKTRONİK KOL PROTEZİ       10     0  E                       0     0

    14  MEKANİK KOL PROTEZİ           5     0  E    E   E              0     0

    15  MEKANİK EL PROTEZİ            5     0  E    E   E              0     0

    16  MEKANİK AYAK PROTEZİ          5     0  E    E   E              0     0

    17  YÜRÜME CİHAZI                 2     0  E    E   E   E   E      0     0

    18  ORTOPEDİK AYAKKABI            0     6  E    E   E   E   E      0     0

    19  ORTOPEDİK TERLİK              1     0  E    E   E   E   E      0     0

    20  ORTOPEDİK TAKUNYA             1     0  E    E   E   E   E      0     0

    21  TABANLIK                      1     0  E    E   E   E   E      0     0

    22  KUMAŞ KORSE                   1     0  E    E   E   E   E      0     0

    23  SELLÜLOİD KORSE               3     0  E    E   E   E   E      0     0

    24  ÇELİK KORSE                   2     0  E    E   E   E   E      0     0

    25  VARİS ÇORABI                  1     0  E    E   E   E   E      0     0

    26  KASIK BAĞI                    2     0  E    E   E   E   E      0     0

    27  LASTİK DİZLİK-BİLEKLİK        0     6  E    E   E   E   E      0     0

    28  KOLTUK DEĞNEĞİ                0     0  E    E   E   E   E      0     0

    29  SERVİKAL BOYUNLUK             0     0  E    E   E   E   E      0     0

    30  EL SPRİTİ                     0     0  E    E   E   E   E      0     0

    31  TOPUKLUK                      0     0  E    E   E   E   E      0     0

    32  DİŞ                           4     0  E    E   E             20    10

    33  OKSİJEN KONSANTRATÖRÜ         0     0  E    E   E   E   E      0     0

    34  NEBULİZATÖR                   0     0  E    E   E   E   E      0     0

    35  CPAP-BIPAP-AUTOCPAP          10     0  E    E   E   E   E      0     0

    36  ICD DEFİBRİLATÖR              0     0  E    E   E   E   E      0     0

    37  COCHLEAR İMPLANT              0     0  E    E   E   E   E      0     0

    38  NÖROSİTİMİLATÖR               0     0  E    E   E   E   E      0     0

    39  OKSİJEN TÜPÜ                  0     0  E    E   E   E   E      0     0

    40  DESFERAL POMPASI              0     0  E    E   E   E   E      0     0

    41  HAVALI YATAK                  0     0  E    E   E   E   E      0     0

    42  TELES.G.YAK.CAM ÇER           4     0  E    E   E             20    10 

    43  TELES.G.YAK.CAM               4     0  E    E   E             20    10 

    44  TELES.G.UZ.CAM ÇER            4     0  E    E   E             20    10 

    45  TELES.G.UZAK CAM              4     0  E    E   E             20    10 

    99  DİGERLERİ                     0     0  E    E   E   E   E      0    


 

İŞ GÖREMEZLİK  BELGESİ

(FORM 1)

EK 4                                                                                                                                                                                                                                Birinci Sayfe

                                                                                                                                                                                                                           (Ön  yüz)

(1) SAĞLIK TESİSİ:

 

 

(5)DÜZENLEYEN POLİKLİNİK:

 

(6) POLİKLİNİK TARİHİ:

 

(2) SİGORTA SİCİL NO :

 

(7) POLİKLİNİK DEFTER NO:

 

(3) TC. KİMLİK NO       :

 

(8) DOĞUM YERİ VE YILI:

 

(4) ADI SOYADI

( 9) BABA ADI  :

 

(10) İŞ KAZASI                      

                                                            

MESLEK HASTALIĞI   

 

HASTALIK  

 

  
 

ANALIK       

(11)

EV   ADRESİ:…………………………………………………..        ………………………………………………….........................

TEL NO        : …………………………………………………

(12)TEŞHİS:

 

(13)

 …..../….../…..      den   …..../….../…..  tarihine kadar istirahatlidir

 …..../…..../..…      tarihinde çalışır / kontrol

 

(13)

Hastaneye Yatış Tarihi      : .….../…./……

Hastaneden çıkış Tarihi     : ….../…./…….

 

(14)                                        DÜZENLEYEN       HEKİMİN

                                                                         İMZASI    :

ADI SOYADI:                                                          

SİCİL NO      :

 

(15)                                       BAŞHEKİMLİK ONAYI           

İSİM KAŞESİ:

MÜHÜR         :

İMZA              :

 

       

Bu form bir kerede ilk 10 güne kadar verilecek  istirahat için düzenlenecektir.                            Kısa Vad. Sig.Kod.No:   07.1000.008.00                                                                                                                    

AÇIKLAMA (Form 1)

Bu form ayaktan İlk defa bir kerede 10 güne kadar verilecek istirahatlerde kullanılacaktır.

A-        1 )  İstirahatin verildiği sağlık tesisinin isim kaşesi basılacak.

2,3,4,8,9 ) Sigortalının, Sigorta Sicil No, T.C.Kimlik No,Ad, Soyadı, Doğum yeri ,yılı ve Baba adı yazılacak.

           5  ) Raporun düzenlendiği Polikliniğin kaşesi    basılacak. (Dahiliye 1 gibi)

           6  )  Poliklinik tarihi yazılacak.

           7  )  Poliklinik Defter Sıra No yazılacak.

         10 ) İstirahat hangi sigorta kolundan verildi ise o bölüme (x) işareti konulacak.

         11  ) Ev Adresi ve Telefon no yazılacak

         12) stirahat verilmesi gereken teşhis, okunaklı ve açık şekilde yazılacak.

         13 ) Hastanede yatış varsa yatış ve çıkış tarihleri ile istirahat süresini belirtir tarihler yazılacak.İstirahat süresi sonunda çalışacak ise kontrol kelimesi,   kontrolü istenmiyorsa kontrol kelimesi çizilecektir.

         14 ) Raporu düzenleyen hekimin İsim ve Sicil No kaşesi basılıp açık imza ile imzalanacak, paraf kullanılmayacaktır.

         15 ) Gerek S.S.K. Sağlık tesislerinde Gerekse. S.S.İ. Yönetmeliğinin 62 nci maddesine istinaden Kurum dışı sağlık tesislerinde düzenlenen formlarda bu bölüm Başhekimlikçe İsim kaşesi bastırılıp  Mühürlenerek  imzalanacaktır.

B-              Bu form iki nüsha düzenlenecek, birinci nüsha sigortalıya verilecek ikinci nüsha Vizite kağıdı   ile birlikte yazı ekinde Sigorta İl/ Sigorta Müdürlüğüne gönderilecektir.

C-                Geçici İşgöremezlik Ödeneği birinci nüshanın ibrazı halinde ödenecektir.

 

 

Birinci sayfa

(Arka Yüz)

 

İŞ GÖREMEZLİK  BELGESİ                              

(FORM 1)                                                               İkinci Sayfa

                                                                                                                                                                                                               (Ön Yüz)

(1) SAĞLIK TESİSİ:

 

 

(5)DÜZENLEYEN POLİKLİNİK:

 

(6) POLİKLİNİK TARİHİ:

 

(2) SİGORTA SİCİL NO :

 

(7) POLİKLİNİK DEFTER NO:

 

(3) TC. KİMLİK NO       :

 

(8) DOĞUM YERİ VE YILI:

 

(4) ADI SOYADI

( 9) BABA ADI  :

 

(10) İŞ KAZASI                       

                                                            

MESLEK HASTALIĞI   

 

HASTALIK  

 

  
 

ANALIK       

(11)

EV   ADRESİ:…………………………………………………..        ………………………………………………….........................

TEL NO        : …………………………………………………

(12)TEŞHİS:

 

(13)

 …..../….../…..      den   …..../….../…..  tarihine kadar istirahatlidir

 …..../…..../..…      tarihinde çalışır / kontrol

 

(13)

Hastaneye Yatış Tarihi      : .….../…./……

Hastaneden çıkış Tarihi     : ….../…./…….

 

(14)                                        DÜZENLEYEN       HEKİMİN

                                                                         İMZASI    :

ADI SOYADI:                                                          

SİCİL NO      :

 

(15)                                       BAŞHEKİMLİK ONAYI           

İSİM KAŞESİ:

MÜHÜR         :

İMZA              :

 

       

Bu form bir kerede ilk 10 güne kadar verilecek  istirahat için düzenlenecektir. Kısa Vad. Sig.Kod.No:   07.1000.008.00

İkinci Sayfa

 

(Arka Yüz)

GÜNLÜK ÖDENEKLER

Verilen Günlük Ödenekler

Kontrol

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Yazan

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TOPLAM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Günde

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Günler

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

Tarihine

Kadar

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tarihinden

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ödeme

Tarihi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

İŞ GÖREMEZLİK DEVAM BELGESİ

( FORM 2)

EK 5                                                                                                                                                               Birinci Sayfa                                                           

                                                                                                                                                                                                                           (Ön  yüz)

 

(1) SAĞLIK TESİSİ:

 

 

(5)DÜZENLEYEN POLİKLİNİK:

 

(6) POLİKLİNİK TARİHİ:

 

(2) SİGORTA SİCİL NO :

 

(7) POLİKLİNİK DEFTER NO:

 

(3) TC. KİMLİK NO       :

 

(8) DOĞUM YERİ VE YILI:

 

(4) ADI SOYADI

( 9) BABA ADI  :

 

(10) İŞ KAZASI                      

                                                            

MESLEK HASTALIĞI   

 

HASTALIK  

 

  
 

ANALIK       

( 11)

EV   ADRESİ:…………………………………………………..        ………………………………………………….........................

TEL NO        : …………………………………………………

(12)TEŞHİS:

 

(13)

 ……/…..../..….     tarihinden itibaren istirahatlidir.

 …..../….../…..       tarihinden itibaren istirahatin devamına

 …..../…..../..…      tarihinde çalışır / kontrol

 

(13)

Hastaneye Yatış Tarihi      : .….../…./……

Hastaneden çıkış Tarihi     : ….../…./…….

(14)                                        DÜZENLEYEN       HEKİMİN

                                                                         İMZASI    :

ADI SOYADI:                                                          

SİCİL NO      :

 

(15)                                       BAŞHEKİMLİK ONAYI           

İSİM KAŞESİ:

MÜHÜR         :

İMZA              :

 

       

Bu form istiratin devamı olarak ikinci defa 10 güne kadar verilecek  istirahat için düzenlenecektir.

                                                                                                                                                                                                                                                           Kısa Vad.Sig.Kod.No:          07.1000.009.00

                                                                                           Birinci sayfa

                                 (Arka  yüz Boş)

İŞ GÖREMEZLİK DEVAM BELGESİ

( FORM 2)

İkinci sayfa

 (Ön yüzü)

(1) SAĞLIK TESİSİ:

 

 

(5)DÜZENLEYEN POLİKLİNİK:

 

(6) POLİKLİNİK TARİHİ:

 

(2) SİGORTA SİCİL NO :

 

(7) POLİKLİNİK DEFTER NO:

 

(3) TC. KİMLİK NO       :

 

(8) DOĞUM YERİ VE YILI:

 

(4) ADI SOYADI

( 9) BABA ADI  :

 

(10) İŞ KAZASI                       

                                                            

MESLEK HASTALIĞI   

 

HASTALIK  

 

  
 

ANALIK       

( 11)

EV   ADRESİ:…………………………………………………..        ………………………………………………….........................

TEL NO        : …………………………………………………

(12)TEŞHİS:

 

(13)

 ……/…..../..….     tarihinden itibaren istirahatlidir.

 …..../….../…..       tarihinden itibaren istirahatin devamına

 …..../…..../..…      tarihinde çalışır / kontrol

 

(13)

Hastaneye Yatış Tarihi      : .….../…./……

Hastaneden çıkış Tarihi     : ….../…./…….

(14)                                        DÜZENLEYEN       HEKİMİN

                                                                         İMZASI    :

ADI SOYADI:                                                          

SİCİL NO      :

 

(15)                                       BAŞHEKİMLİK ONAYI           

İSİM KAŞESİ:

MÜHÜR         :

İMZA              :

 

       

Bu form istiratin devamı olarak ikinci defa 10 güne kadar verilecek  istirahat için düzenlenecektir.

                                                                                                                                   Kısa Vad.Sig.Kod.No:     07.1000.009.00

İkinci sayfa

 (Arka yüzü)

AÇIKLAMA (Form 2)

Bu form ayaktan birinci 10 günülük istirahatin devamı durumunda   İlk defa bir kerede 10 güne kadar verilecek istirahatlerde kullanılacaktır.

A-        1 )  İstirahatin verildiği sağlık tesisinin isim kaşesi basılacak.

2,3,4,8,9 ) Sigortalının, Sigorta Sicil No, T.C.Kimlik No,Ad,Soyadı, Doğum yeri ,yılı ve Baba adı yazılacak.

           5 )  Raporun düzenlendiği Polikliniğin kaşesi basılacak. (Dahiliye 1 gibi)

           6  )   Poliklinik tarihi yazılacak.

           7  )   Poliklinik Defter Sıra No yazılacak.

         10 ) İstirahat hangi sigorta kolundan verildi ise o bölüme (x) işareti   konulacak.

         11 )  Ev Adresi ve Telefon no yazılacak

         12) İstirahat verilmesi gereken teşhis, okunaklı ve açık şekilde yazılacak.

         13 ) Hastanede yatış varsa yatış ve çıkış tarihleri ile istirahat süresini belirtir tarihler yazılacak. Birinci satıra ilk on günlük istirahatin başlangıç tarihi, satıra ikinci on günlük istirahatin başlangıç tarihi, Üçüncü satıra istirahatin bitiş tarihi yazılarak istirahat  süresi sonunda çalışacak ise kontrol kelimesi, kontrol istenmiyorsa çalışır kelimesi çizilecektir.

         14 )  Raporu düzenleyen hekimin İsim ve Sicil No kaşesi basılıp  açık imza ile imzalanacak, paraf kullanılmayacaktır.

         15 )  Gerek S.S.K. Sağlık tesislerinde Gerekse. S.S.İ.

                 Yönetmeliğinin 62 nci maddesine istinaden Kurum dışı

                 sağlık tesislerinde düzenlenen formlarda bu bölüm

                 Başhekimlikçe İsim kaşesi bastırılıp  Mühürlenerek imzalanacaktır.

B-             Bu form iki nüsha düzenlenecek, birinci nüsha sigortalıya verilecek ikinci nüsha Vizite kağıdı   ile birlikte yazı ekinde Sigorta İl/ Sigorta Müdürlüğüne gönderilecektir.

C-     Geçici İşgöremezlik Ödeneği birinci nüshanın ibrazı halinde ödenecektir.