TTB Merkez Konseyi Sayıştay’ın Sağlık Bakanlığı Denetim Raporu’nu değerlendirdi
Sayıştay’ın geçtiğimiz hafta kamuoyuna açıklanan Sağlık Bakanlığı’na ait 2018 yılı Denetim Raporu’nu inceleyen Türk Tabipleri Birliği (TTB) Merkez Konseyi, raporda ağırlıklı olarak yer alan şehir hastanelerine ilişkin tespitleri değerlendirdi.
Şehir hastanelerine yapılan ödemelerin kayıt dışı kaldığını, şehir hastanelerine ilişkin finansal kiralama işleminin uygun muhasebeleştirilmediği için borcun gizlediğini kaydeden TTB Merkez Konseyi, rapora göre Sağlık Bakanlığı’nın yasaya aykırı şekilde şirketlerin borcunu üstlendiğinin görüldüğünü aktardı.
Sayıştay Raporu’nda yer alan usulsüzlüklere ilişkin olarak TTB’nin aktardığı özet değerlendirme şöyle:
- Şehir hastanelerine yapılan ödemeler kayıt dışı kaldı
Sözleşmesi imzalanarak taahhüde bağlanan şehir hastanelerinden bazılarına ait taahhüt tutarlarının muhasebeleştirilmediği ve kayıt dışı kaldığı görülmüştür. Ayrıca taahhüt tutarlarının üçer aylık dönemler itibarıyla gerçekleşme durumunun da muhasebe sisteminde izlenmediği anlaşılmıştır.
- Şehir hastaneleri finansal kiralamadır, uygun muhasebeleştirilmediği için borç gizlenmektedir
Yap-Kirala-Devret modeli ile edinilen maddi duran varlıklar, finansal kiralama işlemi olarak değerlendirilecektir. Finansal kiralama işlemine konu maddi duran varlıkların gerçeğe uygun değeri ile kira ödemelerinin bugünkü değeri karşılaştırılacak; muhasebeleştirme düşük olan değer üzerinden yapılacaktır. Hizmete giren şehir hastanelerine ilişkin varlık ve yükümlülükler ile envanter işlemlerine ilişkin muhasebe kayıtlarının, mevzuata uygun yapılmaması sonucunda oluşan borç gizlenmektedir.
- Şehir hastanelerinde talep garantisi vardır, ama muhasebe hilesiyle kayıt dışı bırakılmıştır
Şehir hastaneleri sözleşmelerine ek “Ödeme Mekanizması” başlıklı EK-18’de belirlenen ve idare tarafından görevli şirkete taahhüt edilen talep garantilerinin muhasebeleştirilmediği ve bilanço dip notlarında gösterilmediği tespit edilmiştir.
- Sayıştay’dan sözleşmelerin gizlenmesi uluslararası denetim standartlarının ihlalidir
Bakanlıktan şehir hastanelerinin ihale dokümanı ile yatırım ve işletme dönemine ait sözleşme ve ekleri (müşavirlik hizmetleri alımları dâhil) yazılı ve sözlü olarak talep edilmiş olmasına rağmen istenilen şekilde temin edilememiştir.
- Fizibilite analizlerindeki hatalar nedeniyle talep garantilerine yapılan ödemeler kamu zararıdır
Sağlık tesislerinin yüksek doluluk oranlarına ulaşmış olmalarına rağmen miktara bağlı hizmetlerin alt kırılımlarında talep garanti miktarlarının altında kalındığı tespit edildiğinden, planlama aşamasında verilecek garanti miktarlarının ihtiyaç analizi yapılarak belirlenmemiştir.
- Şirketler eksik, kullanışsız, kalitesiz tıbbi alet teslim etti, kabul komisyonları tutanak tutmadı, şirketlere yaptırım uygulamadı
Şehir hastanesi sözleşmeleri kapsamında şirket tarafından hastaneye teslim edilen cerrahi setlerin bir kısmının hekim tespitlerine göre kullanımının mümkün olmadığı, bir kısmının ise kullanıcılar tarafından uygun kalitede bulunmaması nedeniyle kullanılamamaktadır.
- Olmayan birime garanti ödemeleri yapıldı
Elazığ Şehir Hastanesi'nde tüp bebek birimi bulunmamasına rağmen, laboratuvar hizmetleri altında tüp bebek birimi için garanti bedeli ödenmiştir.
- Sağlık Bakanlığı açıkça yasaya aykırı işlemle şirketlerin borçlarını üstlendi
Şehir hastaneleri sözleşmelerinin eklerinde yer alan hükümlerden, görevli şirketlerin, bu projeler nedeniyle finansman sağlayıcılarına ödemekle yükümlü oldukları anapara, faiz ve benzeri giderler için idare tarafından, yetkisi olmadığı halde, üstlenim taahhüdünde bulunulduğu ve bu işlemin mali tablolara yansıtılmadığı görüldü. Şehir hastaneleri sözleşmeleri kapsamında yapılan borç üstlenim taahhütlerinde, 4749 sayılı Kanun’da tarif edilen yetkiye ilişkin sürecin takip edildiğine dair belge sunulamadı.
- Hastane Bilgi Yönetim Sistemlerindeki aksaklıklar zamanında giderilmedi, kabul komisyonları işlerini yapmadı
Sözleşmede Hastane Bilgi Yönetim Sistemi'nin (HBYS), hastanelerin kabul aşamasından üç ay önce devreye alınacağı ve eksikliklerinin hastane açılmadan giderileceği ifade edilmesine rağmen, hastaneler açıldıktan sonra HBYS’nin tüm modülleriyle birlikte sorunsuz bir şekilde kullanılabilir değil.
- İl Sağlık Müdürlükleri ve hastane yöneticileri görmedikleri projenin yürütücülüğünü yapıyor
Hastanelerin uygulama projelerinin taşra teşkilatında bulunmaması nedeniyle, tıbbi alanlar dışında kalan kısımların idare personelince mi yoksa görevli şirket personelince mi kullanılacağının belirlenemediği ve ticari faaliyetlerin yürütüleceği net alanların tespit edilemedi. Sağlık Bakanlığı KÖİ konusunda taşra birimlerine modelin ülkemizde yeni olmasına rağmen, yeterli idari, hukuki ve teknik desteği sağlamadı.
- Şirketler gerekli tıbbi ekipmanı sağlamadı, şirketlere yaptırım uygulanmadı
Hastane yönetiminin elinde bulunan ve görevli şirket tarafından tedarik edilmesi gereken ekipmanların listesi ile görevli şirketin dikkate aldığı listelerin birbirinden farklı. Sözleşme ekinde yer alan tıbbi cihazların bir kısmının nihai kullanıcı olan sağlık personelinin ihtiyacını karşılar nitelikte ve nicelikte değil.
- Şantiyeye ödeme yapılmasının akla uygun açıklaması yok
Adana, Manisa ve Elazığ Şehir Hastanelerinin yer aldığı yerleşkelerin bir bölümünün şantiye halinde olması nedeniyle, idare tarafından kullanılamadığı, bu alanlarda işçi barakaları ile iş makineleri bulunduğu ve bu alanlarda inşaat faaliyetleri dolayısıyla yer ve bahçe bakım hizmetlerinin sunulamadığı ancak bu hizmete ilişkin hizmet bedelinin tam olarak ödendiği görülmüştür.
Hizmete giren şehir hastanelerinde, bazı alanlarda yapım işlerinin devam ediyor. Bazı şehir hastanelerinde TPN ünitesi, KVC ameliyathane bölümü, yanık yoğun bakım ünitesi ve yanık ameliyathane bölümü, gibi doğrudan sağlık hizmeti ile ilgili bölümlerin hastaneler açıldıktan sonra yapım işlerinin devam ettiği yerinde yapılan inceleme ve denetimlerde tespit edildi.
- Şirketi kayıran Sağlık Bakanlığı’nı zedeleyen sözleşme hükümleri yazıldı
Sözleşmenin, tarafların sorumluluk hallerini düzenleyen, “Tazminat ve Sorumluluk” başlıklı 14’üncü maddesinde, birbirine benzer iki durumda şirketin sorumluluğuna gidilmesi için kesinleşmiş mahkeme kararı aranırken, idarenin sorumluluğuna gidilmesi için böyle bir şartın aranmamasının hakkaniyet ve kamu yararına aykırı olduğu değerlendirilmektedir.
- Aslı bulunamayan sözleşmelerin nerede tutulduğu belirlenemiyor
Mülga Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu5 tarafından, denetim ekibine sunulan Yozgat Şehir Hastanesine ait sözleşme nüshasında 66 ve 67’nci maddelerin yer almadığı, ancak mahallinde temin edilen sözleşme nüshasında bu maddelerin bulunduğu görülmüştür. Mahallinden temin edilen Yozgat Şehir Hastanesine ait sözleşme nüshasında, 66’ncı madde “Masraflar ve Giderlere” ilişkin olup, 67’nci madde de “Uygulanacak Hukuk”u düzenlemektedir. Denetim ekibine sunulan sözleşme nüshası ile mahallinde bulunan sözleşme nüshasının farklı olması, hangi sözleşmenin uygulamaya esas olduğu konusunda belirsizliğe sebep olmaktadır.
- Sayıştay denetçilerinin anlayamadığı sözleşme maddelerinde gizlenen nedir?
Sözleşme Ek’in 1’inci Bölümünde “nitelikli değişiklik” tanımında yer alan “Sözleşme’nin 32.4’üncü maddesi uyarınca Yöntem Beyanları’ndaki herhangi bir revizyon Nitelik Değişimi olarak değerlendirilmeyecektir.” ifadesi ile de neyin kastedildiği tam olarak anlaşılamamıştır. Sözleşmenin “Ödeme Mekanizması” başlıklı EK-18’inde, “Öğrenme Eğrisi Döneminde”, “Kullanım Bedeli (KB)” ve “Hizmet Ödemesi”nde uygulanmayacağı belirtilen “revizyonun” mahiyeti anlaşılamamaktadır.
- Şirketlerin Türk Lirası öz sermayelerine döviz cinsinden koruma sağlandı
“Kullanım Bedeli” hesaplanırken, şirket tarafından döviz cinsinden sağlanan kredilerin yanı sıra, sözleşme gereği şirketin sağlamak zorunda olduğu öz kaynak tutarı için de döviz kuru fiyat güncellemesi yapıldığı görülmüştür. Faaliyette bulunan sekiz şehir hastanesinin kullanım bedelleri hesaplanırken, şirketin sağlamakla yükümlü olduğu öz kaynak tutarı için de, yurtiçi fiyat endekslerine göre yapılan güncellemelerin yanı sıra, döviz kuru düzeltme katsayısının da uygulanmasına imkân tanındığı anlaşılmaktadır. Türk parası ile konulan sermaye tutarının döviz kuru artışına karşı da korunmasının genel kamu uygulamalarına aykırı olduğu düşünülmektedir.
- Anlaşmazlıkların çözümünde Londra Tahkimi yetkili, kredi kuruluşları Türk yargısına güvenmiyor
Sözleşmelere ekli "Finansman Sağlayanların Doğrudan Anlaşması" başlıklı EK-6'da, Finansman Sağlayanların Doğrudan Anlaşmasından kaynaklanan veya doğrudan ona ilişkin her türlü ihtilafın tahkim yeri Mersin Şehir Hastanesinde İstanbul, diğer yedi şehir hastanesinde ise Londra olarak belirlenmiştir.
- Hangi oran yüksekse ona göre bedel güncellemesi yapılması hukuka aykırıdır
Şehir hastanelerine ilişkin sözleşmelerde personel giderlerinin toplam maliyet içerisinde az yer kapladığı hizmetler için, ödenecek fiyat farkının yurtiçi fiyat endeksleri yerine yurtiçi fiyat endeksleri ile asgari ücret artış oranından fazla olanı üzerinden hesaplanması yönünde bir değişiklik yapıldığı görülmüştür. Miktara bağlı olmayan hizmetler kapsamındaki bazı işler (örneğin olağanüstü bakım ve onarım hizmetleri, ortak hizmetler yönetimi, mefruşat hizmeti, HBYS, ilaçlama hizmetleri), miktara bağlı destek hizmetleri kapsamındaki işler (çamaşır ve çamaşırhane hizmetleri, yemek hizmetleri ve atık yönetim hizmetleri) ile miktara bağlı tıbbi destek hizmetleri kapsamında gerçekleştirilen bazı işlerin (sterilizasyon ve dezenfeksiyon hizmetleri, tam ve/veya yarı otomatik sistem merkezi kemoterapi ilaç hazırlama, tam ve/veya yarı otomatik sistem merkezi Total Parenteral Nutrition (TPN) hazırlama hizmetleri) gerçekleştirilmesi aşamasında işçilik giderleri toplam giderlerin küçük bir kısmını oluşturmasına ve bu işlemlerde maliyetin büyük kısmının makine ve teçhizat giderleri ile sarf malzemelerinden oluşmasına rağmen, fiyat farkının tamamı, yurtiçi fiyat endeksi farkı ile asgari ücret artışı karşılaştırılarak yüksek olan üzerinden hesaplanmaktadır. Bedeli parça başı hesaplanan çamaşırhane, yemek hizmetleri ve atık yönetimi gibi hizmetlerde fiyatlamaya esas parçaların maliyetinin sadece belli kısmını oluşturan asgari ücretin fiyat farkının tek unsuru olarak dikkate alınması sakıncalıdır. Benzer şekilde temizlik hizmetinin malzeme dâhil olarak sağlandığı göz önüne alındığında, temizlik personelinin yanı sıra temizlik malzemeleri için de asgari ücret artışı oranında fiyat farkı verildiği görülmektedir . Özellikle TPN ve HBYS gibi teknolojiye dayalı ve ağırlıklı olarak makine ve teçhizatların kullanıldığı, personel giderinin hizmet bedeli içinde az yer kapladığı hizmetler ile temizlik hizmetinde olduğu gibi, malzemeler için de ödeme yapılan hizmetlerde kullanılan malzemeler için de asgari ücret artış oranında fiyat farkı hesaplanması hakkaniyete aykırı olduğu gibi sözleşme taraflarının çıkarlarının dengelenmesi açısından da tutarsızlık arz etmektedir.
- Hastane zarar gördüğünde sigorta geliri yenilemeye değil şirkete verilecek
Şehir hastanesinin hasar görmesi halinde, sigorta gelirlerinin, tesisin yeniden inşası yerine finansman sağlayanlara aktarılmasına dair hüküm yer almakta, ancak bu aşamadan sonra sözleşmenin devam edip etmeyeceği belirlenmemektedir.
- Sözleşmeyi ihlal eden, işini yapmayan şirkete Sağlık Bakanlığı tazminat ödeyecek
KÖİ modeli kapsamında, şehir hastanesi yapımı ile ürün ve hizmetlerin temin edilmesi işine ait sözleşmelerde, sözleşmenin sona ermesi halinde İdare’nin ödeyeceği tazminata ilişkin düzenlemeler, “Sona Ermede Tazminat” başlıklı EK-23’te yapılmıştır. Söz konusu ekte; şirketin Sözleşme hükümlerini ihlal etmesi neticesinde, sözleşmenin feshedilmesi ile şirketin sözleşmeyi haksız şekilde feshetmesi hallerinde, İdare tarafından ödenecek tazminat da düzenlenmiştir. Buna göre erken fesih sonucunda maruz kalınan her türlü ceza ve masrafın geri ödemesini karşılayacak tutar, tazminat olarak şirkete ödenecektir. İdarenin, şirketin sözleşme hükümlerini ihlal etmesi veya sözleşmeyi haksız fesh etmesi halinde doğan ceza ve masraf gibi giderleri neden ödemek zorunda olduğu anlaşılamamıştır.
- Trijenerasyon üniteleri ve heliportlar teslim edilmedi, ancak bedelden bu eksiklikler düşülmedi
Hastane inşaat işlerine ilişkin olarak düzenlenen ve mahallinde temin edilen kabul tutanaklarında, “Süre Uzatımı Verilmemiştir” ibaresi bulunmasına rağmen, bu tesislerin fiilen hizmete girmemiş olmasından dolayı sözleşme ve eklerindeki hükümler uyarınca, idarece geç teslim nedeniyle yaptırım uygulanması, trijenerasyon tesisi sayesinde elde edilecek elektrik gideri tasarrufunun şirketçe tazmini ve yapımı tamamlanmayan trijenerasyon ile heliport tesislerine ait bedelin “Kullanım Bedeli”nden düşülmesi gerektiği değerlendirilmektedir.
- Şehir hastanesi alanına şirketler kendileri için ticari alan yapıyor
Faaliyete geçen bazı şehir hastanelerinde, sağlık tesisi kampüsü içerisinde yer alan taşınmazlar üzerinde, şirket tarafından ticari amaçlı binaların yapılmaya başlandığı ve inşaatlarının devam ettiği tespit edilmiştir. Mahallinde yapılan denetimlerde, söz konusu arsaların Hazine adına tescilli olduğu ve sözleşmeyi imzalayan özel amaçlı şirket lehine, sözleşme hükümleri uyarınca tapuda üst hakkı verildiği anlaşılmıştır. Şirket tarafından inşasına devam edilmekte olan binaların sağlık tesisi içerisinde ticari faaliyet yürütmek maksadıyla yapıldığı ve ilgili belediyelere de bu amaçla ruhsat başvurusunda bulundukları görülmüştür.
- Şirketlerin ödemesi gereken Damga Vergisini de Sağlık Bakanlığı ödedi
“Kullanım Bedeli” ve “Hizmet Ödemeleri”ne ilişkin olarak görevli şirket tarafından ödenmesi gereken damga vergisi tutarının, idare tarafından ödenmesi sonucunu doğuracak şekilde, görevli şirkete yapılan ödemeden kesilmesi yerine eklendiği görülmüştür.
- Aynı hizmet her şehir hastanesinde farklı fiyata
Mahallinde yapılan denetimlerde, miktara bağlı hizmetlerin temininde, hizmet ödemelerine ilişkin alt kalemler oluşturularak her bir alt kalem için garanti miktar ve tutarlarının belirlendiği görülmüştür. İşletme dönemine geçmiş sekiz şehir hastanesine ait harcama belgeleri (ödeme emri belgeleri ve eki hakedişler) üzerinden yapılan inceleme ve denetimlerde, hizmet ödemeleri kapsamında miktara bağlı olarak birim fiyat üzerinden ödemesi gerçekleştirilen atık, sterilizasyon, çamaşırhane, yemek ve görüntüleme hizmetlerinin temin ve hizmet ödemelerine ilişkin alt kalemlerin belirlenmesinde, sınıf ve çeşit açısından belirlenmiş bir standardın bulunmadığı ve buna bağlı olarak ödeme kalemlerinin farklılaştığı görülmüştür. Her ne kadar sekiz şehir hastanesinin büyüklük ve kapasiteleri farklı olsa da, yukarıda belirtilen miktara bağlı hizmetlerin nitelikleri değişmemektedir. Fakat söz konusu aynı nitelikteki hizmetlerin ödemeleri ve garanti miktarları, farklı sayı ve isimde alt kalemler belirlenerek gerçekleştirilmektedir.
Tıbbi atık alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %830 fark olduğu; tıbbi olmayan atık alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1849 fark olduğu görülmektedir.
Ameliyat çarşafları alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1506 fark olduğu; kişisel hasta kıyafetleri alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %659 fark olduğu; diğer alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %785 fark olduğu; perdeler alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %942 fark olduğu, personel üniforması alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %551 fark olduğu; yatak çarşafı alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1114 fark olduğu görülmektedir.
Ameliyat seti alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1268 fark olduğu; ameliyathane sterilizasyonu alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %3469 fark olduğu görülmektedir
Kemoterapi ilaç hazırlama alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %35599 fark olduğu; Kemoterapi İlaç Uygulama alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %552 fark olduğu görülmektedir.
TPN ilaç hazırlama hizmeti için, Eskişehir ve Elazığ Fethi Sekin Şehir Hastaneleri tek kalem ve birim fiyat üzerinden ödeme gerçekleştirmektedir. Adana, Mersin, Yozgat ve Isparta Şehir Hastanelerinde ise, bu hizmet için; kapalı sistem neonatal set, TPN torbası, TPN transfer set ve selektör valve olmak üzere 4 alt kalem ve birim fiyat belirlenmiştir. Kayseri ve Manisa Şehir Hastanelerinde ise TPN ilaç hazırlama hizmeti alınmamaktadır.
Kapalı sistem neonatal set alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %644 fark olduğu; Selektor valve alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %1178 fark olduğu; TPN torbası alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %622 fark olduğu; TPN transfer set alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %215 fark olduğu görülmektedir.
Akşam yemeği alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %171 fark olduğu; gece alt kalemi için en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %295 fark olduğu; ikindi alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %295 fark olduğu; kahvaltı alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %211 fark olduğu; kuşluk alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %295 fark olduğu; öğle yemeği alt kalemi için, en düşük birim fiyat ile en yüksek birim fiyat arasında %153 fark olduğu görülmektedir.
- Dağıtım şirketinin yapmadığı trafoyu Sağlık Bakanlığı yaptı, bedelini tahsil etmedi
Enerji müsaadesi alınabilmesi için elektrik dağıtım şirketince yapılması gereken trafo kurulumları ve diğer ilk yatırım giderlerinin bütçeden ödendiği, söz konusu giderlerin dağıtım firmalarından talep edilmediği görülmüştür.
